胸腔积液的诊断和鉴别诊断.ppt
合集下载
2024胸腔积液ppt医学课件
胸腔积液ppt医学课件contents •胸腔积液概述•胸腔积液检查方法•胸腔积液诊断思路•常见胸腔积液疾病及治疗原则•并发症预防与处理措施•总结回顾与展望未来发展趋势目录01胸腔积液概述定义与分类定义胸腔积液是指胸膜腔内积聚了过多液体的现象，正常状态下胸膜腔内含有少量润滑液。
分类根据积液的性质可分为渗出液和漏出液；根据病因可分为感染性、非感染性和恶性胸腔积液。
发病原因及机制发病原因感染（如细菌、病毒、真菌等）、非感染因素（如自身免疫性疾病、心衰、肝硬化等）、恶性肿瘤等。
发病机制涉及胸膜毛细血管静水压增高、胸膜毛细血管通透性增加、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低、壁层胸膜淋巴回流障碍等方面。
临床表现与诊断临床表现呼吸困难、胸痛、咳嗽、发热等；大量积液时可能出现心悸、呼吸急促、甚至休克等表现。
诊断方法通过病史询问、体格检查、影像学检查（如X线、CT等）和实验室检查（如胸腔积液常规、生化、细胞学检查等）进行综合诊断。
02胸腔积液检查方法少量积液中等量积液大量积液外高内低的弧形积液影，积液量越多弧度越大。
患侧胸腔呈致密影，纵隔向健侧移位，肋间隙增宽。
0302 01肋膈角变钝，可能伴有胸膜增厚或粘连。
后胸壁内侧与胸膜平行的高密度影，呈新月形或半圆形。
少量积液胸腔后下部大片均匀的高密度影，上缘呈外高内低的弧形。
中等量积液胸腔内弥漫性高密度影，纵隔向健侧移位，肺组织受压。
大量积液中等量积液胸腔内片状或带状高信号影，边界清晰。
少量积液T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号。
大量积液胸腔内弥漫性高信号影，纵隔移位明显。
超声检查少量积液液性暗区位于胸腔底部，呈新月形或不规则形。
中等量积液液性暗区范围扩大，可占据胸腔的大部分空间。
大量积液液性暗区充满整个胸腔，肺组织被压缩至一侧。
03胸腔积液诊断思路病史询问与体格检查病史询问详细询问患者症状，如咳嗽、胸痛、呼吸困难等，了解病程、诱因及伴随症状。
体格检查观察患者面色、呼吸频率、胸廓形态等，检查有无压痛、叩诊浊音等异常体征。
胸腔积液课件PPT课件
单向瓣
SC
肺泡
微绒毛
胸水循环的新机制
壁层胸膜
胸膜腔
脏层胸膜
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34
29
胸腔内负压﹣5 胶体渗透压﹢5
静水压﹢24
29 胶体渗透压﹢ 34
29
35-29=6
29-29=0
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O)
病因
胸膜毛细血管静 水压
毛细血管管壁 通透性
结核性胸膜炎
鉴别诊断
癌性胸腔积液
➢ 胸水多血性、量大、生长迅速 ➢ 患者年龄偏大，胸痛明显 ➢ 胸水LDH、CEA可能增高，ADA降低 ➢ 肺部X线和CT检查、纤支镜检、胸膜活检
治 疗 treatment
一、结核性胸膜炎
1、一般治疗 2、胸腔排液 注意事项 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用
1 首次排液量不超过700ml。
病原体 (pathogeny)
1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；
2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。
蛋白质(protein)
渗出液(extravasate，leakage)： 胸水/血清>0.5, 蛋白质含量 >30g/L, Rivalta试验阳性;
漏出液(transudation)： 蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;
实验室检查
laboratory examine
外观
1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 <1.016~1.018。
2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。
SC
肺泡
微绒毛
胸水循环的新机制
壁层胸膜
胸膜腔
脏层胸膜
静水压﹢30
35 胶体渗透压﹢ 34
29
胸腔内负压﹣5 胶体渗透压﹢5
静水压﹢24
29 胶体渗透压﹢ 34
29
35-29=6
29-29=0
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比 (cmH2O)
病因
胸膜毛细血管静 水压
毛细血管管壁 通透性
结核性胸膜炎
鉴别诊断
癌性胸腔积液
➢ 胸水多血性、量大、生长迅速 ➢ 患者年龄偏大，胸痛明显 ➢ 胸水LDH、CEA可能增高，ADA降低 ➢ 肺部X线和CT检查、纤支镜检、胸膜活检
治 疗 treatment
一、结核性胸膜炎
1、一般治疗 2、胸腔排液 注意事项 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用
1 首次排液量不超过700ml。
病原体 (pathogeny)
1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；
2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。
蛋白质(protein)
渗出液(extravasate，leakage)： 胸水/血清>0.5, 蛋白质含量 >30g/L, Rivalta试验阳性;
漏出液(transudation)： 蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主 Rivalta试验阴性;
实验室检查
laboratory examine
外观
1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 <1.016~1.018。
2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。
胸腔积液诊断和鉴别诊断PPT课件
经验教训与总结
诊断经验
总结在诊断过程中的经验教训，提高诊断准 确率。
患者管理
探讨如何更好地管理患者，提高患者满意度。
治疗经验
总结在治疗过程中的经验教训，提高治疗效 果。
学术交流
分享病例，促进学术交流与合作。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
02 胸腔积液的鉴别诊断
漏出液与渗出液的鉴别
漏出液
多为淡黄色清亮液体，比重较低，蛋白质含量较低，一般不 超过20g/L。常见于心功能不全、低蛋白血症等。
渗出液
多为黄色浑浊液体，比重较高，蛋白质含量较高，一般超过 20g/L。常见于感染、肿瘤、结核等。
良性胸腔积液与恶性胸腔积液的鉴别
良性胸腔积液
血沉和C反应蛋白
评估炎症反应程度，有助 于诊断结核性胸膜炎等感 染性疾病。
胸腔积液检查
对胸腔积液进行常规、生 化、免疫学和细胞学等检 查，以明确积液性质。
影像学检查
X线胸片
MRI检查
初步了解胸腔积液量、胸膜病变情况， 有助于诊断肺部肿瘤、结核等。
对于某些特殊类型的胸腔积液，如乳 糜胸，MRI有助于明确诊断。
胸腔积液诊断和鉴别诊断ppt课件
目录
• 胸腔积液概述 • 胸腔积液的鉴别诊断 • 胸腔积液的诊断方法 • 胸腔积液的治疗与预防 • 病例分享与讨论
01 胸腔积液概述
定义与分类
定义
胸腔积液是指胸膜腔内积聚的液体， 正常胸腔积液量为5-15ml，起润 滑作用。
分类
根据病因可分为漏出液和渗出液 ，根据发病机制可分为恶性胸腔 积液、结核性胸腔积液等。
实验室检查
血常规、生化等检查结果及分 析。
病例分析与讨论
胸水的鉴别诊断ppt课件
。 • 相关检查（+++） ：
血常规白细胞及中性粒细胞计数增高 胸部CT提示肺炎诊断明确，且炎症程度与胸水程度一 定相关。 胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主 胸水化验提示漏出液 • 治疗效果（++++）：经抗炎治疗胸水完全消退 • 结论：有相当证据支持，但亦存在不支持证据。
-
10
结核
• 不明原因胸水中占重要地位。 • 临床表现（+）：有明确的发热，乏力、盗汗表现
血沉快，CRP增高，但缺乏特异性。 自身抗体谱阴性，免疫球蛋白正常。 • 治疗效果（-）:未给予相关药物 • 结论：没有明确证据支持。
-
12
肺栓塞
• 30%-50%肺栓塞患者可出现胸水。 • 临床表现（-）：无明显咯血、胸痛、呼吸困难等表现。 • 相关检查（-） ：
D-二具体 血气分析欠缺 • 治疗效果（-）:未给予抗凝药物 • 结论：没有证据支持，可除外。
典型表现 • 相关检查（-）：
心脏彩超EF值 缺少BNP • 治疗效果（-）:未给予相关药物。 • 结论：没有证据支持
-
15
总结
• 就此患者，在各项胸水原因中，肺炎导致胸水的可能性最 大，低蛋白血症在其中有一定作用。
• 但仍不能解释为什么胸水化验提示“漏出液”。
-
16
-
8
恶性肿瘤
• 老年人胸水的常见原因，亦最可怕的原因。 • 临床表现(-):无胸痛、咯血、喘憋等典型症状。 • 相关化验(-)：肿瘤标记物阴性
胸水液积细胞检查阴性 多次胸部CT未见肿瘤 • 治疗效果(-)：短时间内完全消退 • 结论：无证据支持肿瘤诊断。
-
9
肺炎
• 胸水的最常见病因。 • 临床表现（++）：有明确的发热，但咳嗽、咯痰不明显
血常规白细胞及中性粒细胞计数增高 胸部CT提示肺炎诊断明确，且炎症程度与胸水程度一 定相关。 胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主 胸水化验提示漏出液 • 治疗效果（++++）：经抗炎治疗胸水完全消退 • 结论：有相当证据支持，但亦存在不支持证据。
-
10
结核
• 不明原因胸水中占重要地位。 • 临床表现（+）：有明确的发热，乏力、盗汗表现
血沉快，CRP增高，但缺乏特异性。 自身抗体谱阴性，免疫球蛋白正常。 • 治疗效果（-）:未给予相关药物 • 结论：没有明确证据支持。
-
12
肺栓塞
• 30%-50%肺栓塞患者可出现胸水。 • 临床表现（-）：无明显咯血、胸痛、呼吸困难等表现。 • 相关检查（-） ：
D-二具体 血气分析欠缺 • 治疗效果（-）:未给予抗凝药物 • 结论：没有证据支持，可除外。
典型表现 • 相关检查（-）：
心脏彩超EF值 缺少BNP • 治疗效果（-）:未给予相关药物。 • 结论：没有证据支持
-
15
总结
• 就此患者，在各项胸水原因中，肺炎导致胸水的可能性最 大，低蛋白血症在其中有一定作用。
• 但仍不能解释为什么胸水化验提示“漏出液”。
-
16
-
8
恶性肿瘤
• 老年人胸水的常见原因，亦最可怕的原因。 • 临床表现(-):无胸痛、咯血、喘憋等典型症状。 • 相关化验(-)：肿瘤标记物阴性
胸水液积细胞检查阴性 多次胸部CT未见肿瘤 • 治疗效果(-)：短时间内完全消退 • 结论：无证据支持肿瘤诊断。
-
9
肺炎
• 胸水的最常见病因。 • 临床表现（++）：有明确的发热，但咳嗽、咯痰不明显
胸腔积液鉴别PPT课件
胸腔积液
大量 中量 少量
包裹性积液
叶间积液
CT表现
少量胸腔积液易发现。 可以鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。 鉴别局限性积液与其他病变。 参考CT值估计胸腔积液的性质。
MRI表现
易发现胸腔积液 对含血、乳糜较多的胸腔积液，MRI有定 性价值。
病例分析
男，52岁，左侧胸痛1月。 病史：患者男性，52岁，左侧胸痛1月。图1 为CT定位片，图2-3为CT平扫肺窗，图4-6为CT 平扫纵隔窗
左侧胸壁可见一凸向肺野的半圆形或扁丘状阴影，其上下缘与胸 壁的夹角呈钝角，密度均匀，近似水样密度，边缘清楚，双肺纹 理走行、分布未见异常，双肺野清晰，双肺门不大，大支气管分 支通畅。心、大血管影清晰，未见纵隔淋巴结肿大 鉴别诊断： 1、局限型胸膜间皮瘤：半圆形或扁丘状软组织肿块，边缘光滑锐利 ，基底部较宽，与胸膜相交多呈钝角，均匀一致的强化。 2、胸膜转移瘤：有原发肿瘤病史，多来源于肺癌、乳腺癌、胃癌及 纵隔恶性肿瘤等，经血循环、淋巴道或肺肿瘤的直接侵犯胸膜表 面，常表现为大量血性胸水，发展迅速；也可表现为结节状肿块 。增强扫描可见实质转移灶强化。
鉴别诊断： 1、肺不张：多为阻塞性肺不张，不张近肺门侧可见肿块 或结节影。在胸片上可见叶间裂向有不张的肺叶移位， 而不会呈梭形外凸表现。 2、右中肺炎：边界模糊不清，右侧心下缘模糊（半影征 阳性）。加大摄片条件可见空气支气管征。 3、胸膜转移瘤：常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜所致，胸 液多呈血性、大量、增长迅速。两侧肋膈角区首先受累 ，且有肿瘤病史。
完 毕
胸腔积液医学影像科 病因 病理改变 临床表现 影像学表现
病因
胸膜炎、肾病、心力衰竭、低蛋白血症、 外伤、胸膜恶性肿瘤等。
病理改变
• 渗出液 • 脓液 • 血液 • 漏出液或乳糜性。
胸腔积液鉴别诊断 ppt课件
18
漏出液病因
• 充血性心力衰竭 • 肝硬化 • 肾病综合征 • 腹膜透析 • 胸膜淀粉样变 • 上腔静脉阻塞综合征
• 缩窄性心包炎 • 肺不张 • 粘液性水肿 • 肺栓塞 • 尿液胸（Urinothorax） • 麦格（meig’s）综合
征
19
渗出液病因（1）
感染
–肺炎旁胸腔积液 –结核性胸膜炎 –霉菌性胸膜炎 –病毒性胸膜炎 –寄生虫性胸膜炎 –腹腔脓肿
或开胸胸膜活检
41
• 以下征象往往提示恶性胸液：
• 1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病 史者
• 2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症 状者
• 3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位 • 4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现纵隔淋巴结肿大 • 5).血性胸腔积液或乳糜胸 • 6).胸液量大，抽液后很快增长 • 7).胸液中发现大量间变细胞 • 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 • 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透明质酸酶、酸性
① 蛋白定量：胸腔积液/血浆比值 >0.5
② LDH:
胸腔积液/血清比值 >0.6
③ 胸腔积液中的 LDH 大于正常血清 LDH 的2/3上限（胸腔积液 LDH > 200IU/L）
17
区别漏出液和渗出液的指标
目前诊断渗出液的新标准有：
胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水/血清>0.3）。 白蛋白： 血清—胸腔积液差值 <12g/L
磷酸酶检查异常者。
42
三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率
闭式胸膜活检
胸腔积液细胞学
漏出液病因
• 充血性心力衰竭 • 肝硬化 • 肾病综合征 • 腹膜透析 • 胸膜淀粉样变 • 上腔静脉阻塞综合征
• 缩窄性心包炎 • 肺不张 • 粘液性水肿 • 肺栓塞 • 尿液胸（Urinothorax） • 麦格（meig’s）综合
征
19
渗出液病因（1）
感染
–肺炎旁胸腔积液 –结核性胸膜炎 –霉菌性胸膜炎 –病毒性胸膜炎 –寄生虫性胸膜炎 –腹腔脓肿
或开胸胸膜活检
41
• 以下征象往往提示恶性胸液：
• 1).40岁以上患者，大量吸烟，既往有肿瘤病史或有家族肿瘤病 史者
• 2).出现持续性胸痛、咯血，短期内出现消瘦、乏力、杵状指症 状者
• 3).胸片显示内高外低的积液以及大量胸液不伴有纵隔移位 • 4).B超、CT或MRI发现胸膜不规则增厚，CT发现纵隔淋巴结肿大 • 5).血性胸腔积液或乳糜胸 • 6).胸液量大，抽液后很快增长 • 7).胸液中发现大量间变细胞 • 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 • 9).胸液LDH2明显增高者，胸液CEA、染色体、透明质酸酶、酸性
① 蛋白定量：胸腔积液/血浆比值 >0.5
② LDH:
胸腔积液/血清比值 >0.6
③ 胸腔积液中的 LDH 大于正常血清 LDH 的2/3上限（胸腔积液 LDH > 200IU/L）
17
区别漏出液和渗出液的指标
目前诊断渗出液的新标准有：
胸腔积液中的胆固醇水平大于60mg%（胸水/血清>0.3）。 白蛋白： 血清—胸腔积液差值 <12g/L
磷酸酶检查异常者。
42
三种检查对恶性胸腔积液诊断的阳性率
闭式胸膜活检
胸腔积液细胞学
呼吸内科教学查房胸腔积液PPT医学课件
氧疗与呼吸支持
根据患者病情选择合适的氧疗方式，如鼻导管吸 氧、面罩吸氧等，必要时给予机械通气支持。
治疗原发病
针对导致呼吸衰竭的原发病进行治疗，如控制感 染、减轻肺部炎症等。
05
患者教育与心理支持工作 部署
知识普及和健康教育内容设计
01
胸腔积液的基本知识
向患者和家属介绍胸腔积液的 定义、病因、症状、诊断和治
04
并发症预防与处理措施
肺部感染预防措施
严格执行无菌操作
01
在医疗过程中，医护人员需严格遵守无菌操作规范，减少外源
性感染的风险。
加强患者教育
02
教育患者注意个人卫生，如勤洗手、戴口罩等，以降低感染发
生的可能性。
合理使用抗生素
03
根据患者病情和病原菌种类，合理选择抗生素，避免滥用导致
菌群失调和耐药性增加。
胸腔穿刺抽液检查
肺功能检查
直接获取积液样本进行生化、细胞学及病 原学检查，明确积液性质及病因。
评估呼吸系统功能状态，了解呼吸功能受 损程度。
03
胸腔积液鉴别诊断与治疗 原则
漏出液与渗出液鉴别要点
漏出液外观清澈透明，无色或淡黄色； 渗出液外观多浑浊，可为黄色、脓性、
血性或乳糜性。
漏出液蛋白定量常低于30g/L，渗出液蛋 白定量常高于30g/L。
疗等方面的基本知识。
02
生活方式调整建议
提供针对性的饮食、运动、作 息和呼吸练习等方面的建议，
帮助患者改善生活质量。
03
并发症预防和处理
教育患者如何预防和处理胸腔 积液可能带来的并发症，如呼
吸困难、肺部感染等。
04
治疗方法和效果
详细解释所采用的治疗方案、 药物使用方法和预期效果，增
根据患者病情选择合适的氧疗方式，如鼻导管吸 氧、面罩吸氧等，必要时给予机械通气支持。
治疗原发病
针对导致呼吸衰竭的原发病进行治疗，如控制感 染、减轻肺部炎症等。
05
患者教育与心理支持工作 部署
知识普及和健康教育内容设计
01
胸腔积液的基本知识
向患者和家属介绍胸腔积液的 定义、病因、症状、诊断和治
04
并发症预防与处理措施
肺部感染预防措施
严格执行无菌操作
01
在医疗过程中，医护人员需严格遵守无菌操作规范，减少外源
性感染的风险。
加强患者教育
02
教育患者注意个人卫生，如勤洗手、戴口罩等，以降低感染发
生的可能性。
合理使用抗生素
03
根据患者病情和病原菌种类，合理选择抗生素，避免滥用导致
菌群失调和耐药性增加。
胸腔穿刺抽液检查
肺功能检查
直接获取积液样本进行生化、细胞学及病 原学检查，明确积液性质及病因。
评估呼吸系统功能状态，了解呼吸功能受 损程度。
03
胸腔积液鉴别诊断与治疗 原则
漏出液与渗出液鉴别要点
漏出液外观清澈透明，无色或淡黄色； 渗出液外观多浑浊，可为黄色、脓性、
血性或乳糜性。
漏出液蛋白定量常低于30g/L，渗出液蛋 白定量常高于30g/L。
疗等方面的基本知识。
02
生活方式调整建议
提供针对性的饮食、运动、作 息和呼吸练习等方面的建议，
帮助患者改善生活质量。
03
并发症预防和处理
教育患者如何预防和处理胸腔 积液可能带来的并发症，如呼
吸困难、肺部感染等。
04
治疗方法和效果
详细解释所采用的治疗方案、 药物使用方法和预期效果，增
简述胸腔积液诊断与鉴别诊断ppt课件
-
14
2019
漏出液为Ⅰ型,部分不含析出物的渗出液也可为Ⅰ 型;Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型多为渗出液,其中Ⅳ型为血性胸 腔积液和脓胸的典型表现。另外,胸腔积液邻近胸膜 有增厚者、合并有肺组织实变者也提示可能为渗出
液。
-
15
2019
影像学检查 影像学检查对渗出液和漏出液的判 断有一定的辅助意义,但常需结合胸腔积液的检查结 果综合判断。
。
-
30
2019
总之,认为结核性胸腔积液是结核菌感染后炎症反 应所产生的,故ＣＲＰ的浓度明显增高,但癌性胸腔积 液不是以感染为产生的主要因素,故ＣＲＰ的浓度较 低.
-
31
2019
故测定胸腔积液的ＣＲＰ浓度对于鉴别结核性胸
腔积液和癌性胸腔积液有较大的临床意义,胸积液Ｃ ＲＰ浓度越高,则提示感染的可能性越大,肿瘤的可能 性越小。
-
25
2019
结核性胸膜炎间皮细胞减少的因是:(1)机体对结核 杆菌蛋白成分呈高敏状态,膜充血,大量纤维素覆盖于 胸膜表面,间皮细胞不进入胸腔。(2)结核病变侵犯胸 膜时,游离于胸液的间皮细胞转化为巨噬细胞或纤维 细胞。而癌性液中间皮细胞数则明显增多,其原因是 恶性肿瘤犯胸膜,使间皮细胞脱落,导致胸液中间皮细 胞增。
Ａ125高,因为成人体腔上皮和胸膜间皮都能产生ＣＡ 125,癌性胸腔积液时胸膜受侵犯使血清ＣＡ125增加 。
-
46
2019
Cyfra21-1
Cyfra21-1是从肺癌患者血清中发现的细胞角蛋白 19(cytoker-atinl9,CKl9)片段抗原,被认为是诊断非小 细胞肺癌最敏感的肿瘤标志物。其是构成细胞骨架 的中间丝成分,当细胞癌变时,血-清中的Cyfra21-1水平 明显升高。