2018年1月病历检查通
医院医疗质量控制简报【范本模板】
XXX市人民医院质控分析简报（2018年1—6月)一、医疗服务能力评价（一）2018年1—6月我院与云南省二级甲等综合医院DRGs统计对比表错误!未定义书签。
出院人数我院出院人数低于云南省二级综合医院平均出院人数。
表 2 CMI我院CMI略高于云南省二级综合医院平均CMI。
表 3 平均住院费用我院平均住院费用1-6月均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 4 平均药品费用我院平均药品费用1—6均低于云南省二级综合医院平均水平。
表 5 耗材费占比我院耗材占比高于云南省二级综合医院平均耗材占比。
表 6 时间指数我院时间指数低于云南省二级综合医院平均水平。
表7 费用指数我院费用指数低于云南省二级综合医院平均水平。
(二）XXX州二级综合医院2018年1—6月DRGs统计报表医院名称出院人数DRG总量CMI平均住院天数平均费用平均药费平均耗材低风险死亡率组数时间指数费用指数县人民医院县医院县人民医院县人民医院市人民医院县人民医院县人民医院县人民医院县人民医院县第二人民医院县人民医院在XXX州11家二级综合医院中，我院出院人数排第五,为15172人。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRG总量排第五，为14683.62。
在XXX州11家二级综合医院中，我院CMI排第三，为0。
9678。
在XXX州11家二级综合医院中,我院平均住院天数排第三,为7。
05天。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均费用最高，排第十一,为4143.04元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院平均药费最高,排第十一，为1037.98元.在XXX州11家二级综合医院中，我院平均耗材排第六，为347。
66元。
在XXX州11家二级综合医院中，我院DRGs组数排第三，为440。
在XXX州11家二级综合医院中，我院时间指数与大姚县人民医院并列第三，为0.96.在XXX州11家二级综合医院中,我院费用指数排第十，为0。
88。
(三）我院2018年1-6月DRGs统计表（医院各科室）2018年1—6月我院所有临床科室中DRG总量最高为内一科（呼吸重点专科)，其次为內二科、外二科。
7日病历归档率PDCA
对策三
对策名称 主要原因
规范病历归放 出院病历无固定位置放置 对策实施：全体医生及护士 负责人：杨继芹 实施时间：2018年1月-6月
改善前：病历混放，可以出科的病历 未及时出科。 对策内容：科内告知病历归档流程， 制作病历归放筐及标签。
P D 对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 持续维持。 A C 对策效果确认： 病历7天归档率由改善前99％， 提升至改善后100％。
项目 主题选定 现状把握 目标设定 解析 对策实施 效果确认 标准化
优点
今后努力方向
紧贴临床，从目前存在的问题中抓住重 努力提高医疗质量，提 点 高科室在医院的竞争力 客观、准确 继续加强病历质量管理
具体、明确能让科室人员共同发挥集体 将不足之处继续进行持 的智慧，努力达到 续改进 善于用QCC手法进行详尽的分析，把握 重点 加强对头脑风暴的运用
进步率=（改善后-改善前）/改善前×100% =（68.28-29.6）/29.6×100% =130%
患者入院 医生 患者身份识别、病历记录、首程、病程记 录、化验及检查单黏贴、病案首页、出院小 结等 患者出院 护士
患者入院风险评估、体温 单、护理记录等
医生完善出院病历 护士完善出院病历 指控医生、护士签字，出科 病历归档
D
A C 对策效果确认： 病历7天归档率由改善前84％， 提升至改善后94%。
对策二
对策名称 主要原因
授权医生签字 科主任及科室医生不能及时签字
对策实施：全体医生及护士 改善前：由于科主任及上级医生不在 时,签字未能及时,至病历不能及时归档。 负责人：杨继芹 对策内容： 实施时间：2018年1月-6月 1.医生每日早晨交班后对已办理完成的 出院病历进行签字。 2.由科主任当天进行审核签字，护士整 理，交由病案室归档。 3.授权医师在科主任不在时签字,提高 办事效率。 P D 对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 持续维持。 A C 对策效果确认： 病历7天归档率由改善前75％， 提升至改善后79%。
2018出院小结督导检查记录
2 .将出院小结书写规范制订成册，科室留档。
3 .定期开展质量管理会议，抽检运行病历，并找出病历小结不足，同时修改，并记录。
列出常犯、易范错误，重点注意，修改。
4 .质量小组每月记录科室质量管理总结报告。
科室负责人签字:督查人员签字:督查时间：年月日科室整改措施:科主任签名：整改日期：年月日整改落实医务人员重视程度有了提高，实现了出院记录管理有了持续的改及追踪效进，提高了医疗质量和安全。
保证出院小结100%符合病历书写规果评价范。
追踪日期：年月日追踪人：科室签收：医务科：年月日年月日1、组织学习了《出院病例讨论制度》、《出院、随访制度》。
2、病历质控员加强对出院记录的监督。
3、确定主管医生是病历书写的第一责任人。
4、科主任不定期抽查病历书写，尤其是出院记录书写情况。
科室负责人签字:督查时间：年 月日科室整改措施: 科主任签名： 整改日期： 年 月日 整改落实-1.运行病历检查中缺项漏项和拷贝现象基本杜绝 ------------------ 及追踪效2.归档病历中出院记录质量有了大幅度提升 果评价追踪日期：年月日 追踪人：整改措施 督查人员签字:医务科:年 月日 -联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管记录表科宰辞收: 年月日 本表一式二1 •抽查30份病历中，大部分出院小结书写规范，仅有1例书写较差， 不符合规范（规范率为97- 9%）,表现在出院小结主 要内容 记录 不完整，遗漏主要诊疗经过。
2 .其他问题表现为3份病历的出院小结中未注明具体复查时间，仅 有“异常随诊、有特殊情况复查”等字样，而无明确复查时间。
3・1份病历中复查时间记录为“每周一次，共8次，每月一次，共3 次，三月一次，共4次”，表述不明确，容易引起歧义。
职能部门: 督导科室: 督查内容 1 •患者出院小结记录主要内容是否完整。
2 .患者出院小结与住院病历记录内容是否保持一致。
3 .相关医务人员主动向是否患者告知出院记录中的主要内容。
2018病历书写规范评分标准及单项否决
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
月经史、婚育史、
入
院记录
晋江市医院住院病历评分标准
上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。
中医治疗应遵循辩证论治的原则
晋江市医院住院病历评分标准
38
交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
晋江市医院住院病历评分标准
救
的、必须进行的检
晋江市医院住院病历评分标准
项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。
抢救
医嘱应及时补记。
晋江市医院住院病历评分标准
目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
晋江市医院住院病历评分标准
及一
上级医师对患者是
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
晋江市医院住院病历评分标准
点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
晋江市医院住院病历评分标准
（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
晋江市医院住院病历评分标准
或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。
2018病历书写基本规范
2018病历书写基本规范在医疗领域，病历的书写是一个非常重要的环节，它不仅仅是医生记录病情和治疗过程的手段，更是医疗质量管理和医疗纠纷处理的重要依据。
2018年的病历书写基本规范已经颁布，为医生们规范了病历书写的标准，下面我们来了解一下这些规定。
一、基本信息病历总体分为三个层次，第一层是基本信息，主要内容包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、就诊日期和科别等信息。
这些信息非常重要，可以明确患者的身份和病历记录的时间，是病历的起始点。
二、主诉第二层是主诉，主要是患者自己陈述的症状和不适，这是医生进行初步诊断的重要依据。
在书写主诉时，需要注意语言简洁、明确、具体、客观，并避免使用模糊、含糊和不规范的词语，如“疼痛”、“不舒服”、“严重”等。
三、现病史第三层是现病史，主要是医生根据患者主诉进行的详细询问和检查，包括病程、症状、体征、辅助检查结果等，是医生进一步明确诊断和制定治疗方案的重要资料。
在书写现病史时，需要遵循详实、准确、客观的原则，同时要注意避免冗长、重复和不必要的内容。
四、既往史第四层是既往史，主要是患者以往的疾病史、手术史、过敏史、病因等。
这些资料可以帮助医生进行系统性的分析和判断，并制定出最适合该患者的治疗方法。
在书写既往史时，需要遵循简明、完整、准确、客观的原则，同时要注意避免遗漏和混淆。
五、体格检查第五层是体格检查，主要是医生对患者进行各项生理和功能检查的结果，包括神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统和皮肤等。
体格检查是医生判断疾病状况和制定治疗方案的重要依据，因此在书写时需要遵循分部、点位、概要、清晰的原则。
六、辅助检查第六层是辅助检查，主要是医生对患者进行各项生化、影像学、病理学、微生物学等检查的结果。
在书写辅助检查结果时，需要注意数据的准确性、具体性、科学性和可比性，同时也要遵循简明、客观、概要、清晰的规则。
七、初步诊断第七层是初步诊断，主要是根据患者主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查等所有信息综合判断所得出的初步诊断结果。
医院出院病历归档管理规定
医院出院病历归档管理规定一、我院实行病历7 日归档制度。
即病历在病人出院后7 日之内归入病案室。
二、病案归档方式为：病案室工作人员每日14：00 到病区收取出院病历，并在病历交接本签字。
病案室负责对未在规定时间归档病历执行催收。
要求注明病历未能及时归档原因，除特殊原因外一并计入惩罚制度。
病区接到催收病历电话后需在 2 日内将未及时归档的病历送至病案室。
病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后第 2 日送交病案室。
三、病历要求：1、完整性及排列顺序。
应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15 个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照附件“归档病历排列顺序”进行排列。
2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。
病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。
3、保证检查及化验报告单的完整。
病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。
4、保证护理记录文书的完整。
病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。
四、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。
待报告单出来后，当日送到病案室。
五、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。
病历启封后，科室应整理病历再进行归档。
六、本规定自2018 年1 月1 日起施行。
深圳天伦医院病案室2017 年12 月28 日附件：出院（归档）病历排序（一）住院病历首页（二）出院记录（死亡记录、24h 内入出院记录、24h 内死亡记录）（三）入院记录（再次或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）1、首次病程记录、日常病程记录术前小结产前检查胎动图催产素点滴记录表分娩记录及产程图（有手术者按照以下顺序）手术记录手术安全核查表手术风险评估表麻醉术前访视记录麻醉记录麻醉术后访视记录（五）知情同意书1、授权委托书2、手术知情同意书3、麻醉同意书4、输血治疗知情同意书5、特殊检查知情同意书6、病危（重）通知书7、其它知情同意书（按时间顺序排）8、自动出院告知书（六）辅助检查报告单（顺序排）1、病理报告单2、医学影像检查报告（包括超声、X 线、CT、磁共振、内镜、核素、造影、心电图等检查报告单）3、化验报告单4、输血检验报告单（七）医嘱单（顺序排）1、长期医嘱单2、临时医嘱单（八）护理记录（顺序排）（九）体温单（顺序排）（十）住院病历评分表（十一）新生儿记录（十二）其他资料。
2018年病历质控检查评分标准病历质量部分
5.未记录扣2分，内容有缺陷或记录不完整 扣1分。
1.非患者本人签署的医疗文书，须由患者签署授权委托书，患 1.非患者或法定代理人签署医疗文书，缺
者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要 授权委托书的扣5分/项，授权书重大缺陷
注明与患者的关系。
而无效，视为缺失。授权书不规范扣1分。
2.非手术患者72h内病情谈话记录及时，内容符合规范。由于
量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。 录、检查资料不完整扣1分/次。
2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确， 2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明
每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见， 确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、
有反馈和改进措施。
反馈或无整改措施扣1分/次。
3.抗菌药物开具权限、输血申请医师资质采用记录医师姓名，由医院提供依据进行核查的方式进行。
置物术前谈话中应记明可能选择的类型。
录 危急值报告制
扣1分。
1.危急值的报告时间、结果、临床意义、是否处置、处置措施 1.缺危急值处理记录扣4分，记录不全面扣
度
（
、效果观察等需要在病程记录中体现。
0.5分/处。
4分）
1.符合围手术期抗菌药物应用原则，依据充分，记录完整，给 1.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣1～2
2.缺知情告知记录扣5分/项。记录不规范
诊断未明、基础疾病等原因入院后手术准备时间超过5天，须
诊疗知情同意
或缺陷，扣1分。
行知情告知记录。
制度
（8
3.特殊检查、特殊治疗、手术等的知情同意书中要有医疗替代 3.缺相应的知情同意书、病情告知记录、
医疗质量检查分析、总结、反馈的工作记录
为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析,总体上看,医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高。
但是在检查中也发现了许多问题。
本月主要对住院病历进行了检查,现将分析情况通报如下:一、存在的问题:1、个别病历首页填写存在缺项及误填:如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全,系统回顾未填写,体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。
大病历首页缺乏患者签名认可。
确诊诊断、补充诊断不及时。
3、首次病程记录中体格检查内容繁琐,重点不突出;诊断依据不充分鉴别诊断不规范(如:初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等)。
辅助检查分析不全,使用抗生素依据不足。
到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝,内容类同的现象。
4、三级医师查房记录不全,只体现了二级查房,缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。
上级医师查房记录存在缺陷(对于诊断依据的分析没有重点突出,缺乏特征性,而是简单的复制现病史及体格检查,缺乏对鉴别诊断的分析意见)。
5、上级审核把关不严,仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象,长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。
6、运行病历除存在上述情况外,还普遍存在:病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来,所以病历夹中看不到纸质病历,或者打印出来的病历无医师的手签名,要等到出院时才补签字。
另外病程记录不能及时书写,有缺漏现象。
二、整改措施1、加强科内医务人员对《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,各负其责,层层把关,提高病历书写质量。
7日病历归档率PDCA
累积百分比
护士未整理
1.主题选定
PDCA
计 划 Plan
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定 实 施 Do 7.对策实施与检讨
8.效果确认
确 认 Check 9.标 准 化
处 置Act
10.检讨与改进
努力完成“三乙”医 院标准，加 油！！！
120.0% 100.0% 80.0%
治本问题
1.主题选定
PDCA
计 划 Plan
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定
实 施 Do 7.对策实施与检讨
8.效果确认
确 认 Check 9.标 准 化
处 置Act
10.检讨与改进
改进方案
问题 病案室未建立催交机 制 奖惩不到位 重视程度不高，书写 不及时，责任心不强 医师签名不及时，科 主任审查签名时间过 长 培训不到位 对策 制定完善病案归档催交机制 制度里增加奖惩及经费保障 加强管理，科主任要求主管医师在患者出院当日完成病 历的书写并签字 1.医生每日早晨交班后对已办理完成的出院病历进行签 字。 2.由科主任当天进行审核签字，护士整理，交由病案室 归档。 3.授权医师在科主任不在时签字,提高办事效率。 制定培训计划，进行院科两级培训学习。 可行性评价计 分 82 78 76 负责人 朱洪征 王庆涛 王洪雷
应用PDCA管理工具提高病案归档率
沂南县人民医院医务科 2018年7月
1.主题选定
PDCA
计 划 Plan
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定 实 施 Do 7.对策实施与检讨
2018年医院感染现患率感染病例调查分析情况
2018年医院感染现患率感染病例调查分析情况为了解我院医院感染基本情况，进一步落实医院感染监控措施，更好地为开展目标性监测提供依据，院感科采用床傍调查和查阅病历的形式，于10月21日对全院三个临床科室进行了一次医院感染现患率调查。
本次调查住院患者共104例，在准确获取医院感染率的同时，对医院感染重点部位、各科室医院感染情况、抗菌药物合理使用、病原学送检率等数据进行了全面统计。
现将调查结果报告如下：一、调查结果（一）本次调查从10月21日早上8时开始，应查住院患者104例，实查104例（内儿科44例，外科35例，妇产科25例），调查率为100%（要求调查率≥96%）。
通过医生床旁查体，结合查阅在架病历，依据《医院感染诊断标准》进行分析、讨论并征求专家意见，最终调查结果：无发现医院感染病例，医院感染现患率为0。
（二）抗菌药物使用情况：1.当日全院住院患者抗菌药物使用人数61人，平均使用率为58.65%，其中内儿科47.72%，外科80%，妇产科48%（住院病人抗菌素使用率≤60%）；治疗性抗菌药物使用人数27例，其中（内儿科21例、外科6例）应用抗菌药物前病原送检人数3例，送检率11.11%（病原标本送检率≥30%）；抗菌药物预防性用药34例，其中外科22例，用药超5天的16例，超10天的2例；妇产科12例，用药时间3-4天（抗菌药物预防性用药≤3天）2. 抗生素联用情况：一联用药32例（其中内儿科6例，外科19例，妇产科7例），构成比为52.47%；二联用药28例（其中内儿科15例，外科8例，妇产科5例），构成比为45.9%；三联用药1例（外科1例），构成比为1.6%。
（三）手术情况：1.手术例数：16例其中外科6例，妇产科10例，手术率为26.66%。
2.手术切口情况：Ⅰ类切口：3例（外科3例）；Ⅱ类切口：13例（外科3例、妇产科10例）。
二、分析原因医院感染病例监测是控制医院感染的主要内容之一，切实做好医院感染现患率调查工作能如实反映出医院感染的目前现状。
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2018年1月病历检查通报
一、2018年1月病案管理委员会对全院13个临床科室在架运行病历进行了分组检查。
现将检查情况通报如下：1.仍存在没及时书写、打印病历情况；2.有首次无舌脉象；3.部分病历对辅助检查结果不记录、不分析，异常结果该处理没及时处理；4病程记录书写不详细认真，未完整反映病情；5.病程记录书写时间错误或错别字；6.病史、查体与诊断不符；7.上级医生各种审签不及时，包括手术记录、病危病程记录等；
8.原模板未删除。
二、归档病历质控专家组及质控办对全院临床科室12月每位管床医生的归档病历进行随机抽查，2份乙等病历，无丙等病历。
存在主要问题：1.三级医生查房内容复制粘贴，重点不突出，没体现三级医生水平；2.重要的辅助检查病程不记录、不分析、不处理，也未补充诊断；
3.48小时内无主治查房标题，直接为科主任查房，未体现三级查房；
4.偶有未按危重2天或普通病程3天一次规范书写病程记录；
5.三级手术无术前讨论；
6.病程记录未记录完整；
7.委托书、谈话记录书写不完整、规范；首次无舌脉象；
8.病程有中医无医嘱；
9.医嘱未手签名。
三、专项检查
质控办对运行病历进行了不定期抽查，对危重病人、手术病人进行专项抽查；存在以下问题：
1.仍有部分手术后病人，安全核查表、手术记录等主刀没签名；
2.
偶有病程记录未及时书写；3.病危病人上级医生未及时审签；4.上级医生查房中医内容不足；5.病历只有打印签名，书写医生未及时
手签名。
四、处理
1.运行病历及归档病历各科存在的具体问题将通过运行病历抽查情况复印件及质控通报发到各科室，希望各科室组织学习、整改，问题严重的（受处罚的）科室根据自己科室存在问题提出相应的整改措施并在收到质控通报1周内以书面形式交到质控办。
2..依据病案管理委员会的奖惩规定，对2017年第4季度运行病历检查每月均被抽查而未受到过处罚的医生和科主任进行奖励，具体名单如下：
医生：付如祥、代朝、伍汉宁、罗海冰、丁建彬、刘俊波、袁渊、童超、何义波、陈磊、吴瑜梅、马仕兵、余利红、唐燕、文白丁、张波、周亚楠、郑红彬、曾先国各奖励200元。
3. 突出问题给与以下处罚：
4.
科
下
月病历质控重点：
病情变化病程记录的书写问题；中药医嘱的书写问题；医嘱变化病程分析记录问题；三级查房规范化书写及内涵问题；病情无明显好转科室讨论问题和与患者或家属沟通及记录问题；规范化用药问题；原模板删除问题；及时书写打印问题。
五、出院病历及时归档情况
病案室对10月（统计时间：11月10日）没及时归档的病历进行统计，
统计和处罚情况如下：
六、病案管理委员会工作情况
本月病案管理委员会运行病历质控小组及病案管理委员会归档病历
质控小组各位主任专家均参加了本月的质控工作。
部分专家主任未在归
定时间内完成，经过反复催促后才完整；部分在质控中不认真仔细、希
望在今后的质控工作中按《中医病历书写基本规范》及时、认真、仔细
完成当月工作，如不认真按时完成者将按照病案管理委员会的要求通报。
质控办
2018.2.12.。