心肾综合征的诊治进展_叶平

Scr每↑0.5 mg/dl，死亡率↑15%; eGFR每↓10ml/min, 死亡率↑7%。
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
心肾综合征的定义
Cardiorenal Syndrome, CRS
CRS：指心脏或肾脏对另一器官的功能损害不能 代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终加速心 脏和肾脏功能的共同损害和衰竭。 CRS包括不同的临床急慢性心脏或肾脏功能衰竭 ，2008年欧洲学者进一步划分为5个亚型。
↑Thrombosis (↑Plt activity, thrombin) ↑HTN (ET↑, ADMA↑) ↑Oxidative Stress (Fe) ? Mortality
Hb 11 g/dL to 13 g/dL
Tojo MK, etal, Hyertens Res 2004;27:79-84; Scalera F, J Am Soc Nephrol 2005;16:892-8.; Tobu M, et al, Clin Appl Thromb Hemost. 2004;10:225-32)
2
1.5
1
**
0.5
0 Baseline Follow-up
Silverberg et al Kidney Blood Press Res 2005
CKD 、CHF纠正贫血的Hb目标值?
↑Quality of Life ↑Physical Functioning ↓LVH ↓CHF ↓CVE ?Morbidity ?Mortality
能不全
Eur Heart J 2003, 24:442–463.
ADHERE: 274 所医院105,388 的HF住院中 30% 慢性肾脏功能不全病史 20% 血清肌酐水平在2 mg/dL以上
Am Heart J 2005, 149:209–216
心肾之间的关系
炎症反应 免疫功能下降 容量负荷增加
All-cause death
CVD
McCullough PA, Lepor NE. The deadly triangle of anemia, renal insufficiency, and cardiovascular disease: implications for prognosis and treatment. Rev Cardiovasc Med. 2005 Winter;6(1):1-10.
EPO治疗对贫血, CHF和CKD患者的益处
NYHA Class I-IV 4
3.5 3
**
2.5 2
1.5 1
0.5 0 Baseline Follow-up
**p<0.01 vs baseline
Hospitalisations/year 4
3.5
3
2.5
Baseline Hb 10.2 g/dl Final Hb 13.5 g/dl
Circulation, 2002,105:1348
利尿剂
最适宜于在水负荷过重时使用 根据下述情况调整袢利尿剂的剂量:
肾功能 收缩压 长期使用利尿剂
大剂量利尿剂可能会引起耳鸣
利尿剂抵抗的治疗
查找原因：钠盐摄入过多，使用NSAIDs, 钠的再吸收 增多, 血容量不足, 低血压
持续静脉注射小剂量利尿剂 袢利尿剂与阿米洛利、美托拉宗或噻嗪类合用 与多巴胺或多巴酚丁胺合用 减少ACEI的剂量, 或使用小剂量 ACEI 考虑血液净化治疗
造影剂肾病史、肾功能恶化史 失代偿性心衰史、肺动脉高压、严重的舒张性心衰 严重感染，使用肾脏毒性药物 肾动脉狭窄
利尿剂对肾功能的不良影响
Diuretic Therapy Significantly Decreases GFR
N=16; NYHA II (19%) and III (81%) Mean baseline CrCl: 108 ± 51 μg/mL. *GFR estimated using 7-hour CrCl.
心肾综合征的诊治进展
解放军总医院 叶平
前言
慢性充血性心力衰竭(CHF)在人群中的发生率 约2%，但在年龄大于65岁的人群可达5%，年 龄大于80岁的人群可达10%
Cardiol Clin 2001;19:547－555
尽管近年来CHF的治疗有了很大进展，但是 Framingham 研究显示，男性一年的死亡率仅 从1950年-1969年的30%降至1990年-1999年的 28%
ventricular dilation/ cognitive dysfunction
target organ damage microalbuminuria
cardiovascular
risk
nephron
factors underdosing
Fetal programming
macroproteinuria
IV 型心肾综合征
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
V型心肾综合征
V型CRS（继发性CRS）：急性或慢性全身性 疾病所致的心肾功能不全。
诱发疾病：败血症、糖尿病、淀粉样变、红 斑狼疮和类癌样变 急性严重败血症最为常见
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
尿液:
NGAL、IL-18、KIM-1
CRS
的 治 疗
传统的动脉粥样硬化的危险因素
高血压 脂代谢紊乱 吸烟 糖尿病 老年
男性 肥胖 运动减少 绝经 左心室肥厚
传统的动脉粥样硬化危险因素是心肾功能损伤共同的因素
早期开始预防心血管病的各种危险因素
CV event
MI ; stroke
N Engl J Med 2002;347:1397－1402
前言
CHF的高死亡率原因
➢ 与CHF时出现的复杂的病生理状况有关，如心-肾 综合征
➢ 与缺乏强有力的干预措施有关
Lancet 2002;360:1631－1639 J Am Coll Cardiol 2003;41:56－61
EuroHeart Failure survey program： 115 医院的 11,327 HF 病人中18%发生肾功
其他药物应用
ACEI/ARB：治疗心衰的基础用药，延缓肾脏病进 展，无持续肾功能恶化和高钾血症，继续使用
β受体阻断剂：一般不会加速肾功能恶化，在急性 失代偿性心衰时不宜使用
他汀：具有肾脏保护功能
新的探索
脑利钠肽(Nesiritide) 腺苷受体拮抗剂（GB9719) 血管加压素拮抗剂(tolvaptan) 促红细胞生成素及铁剂
➢ Nesiritide对心肾综合征 患者GFR、肾血流量、 尿量和尿钠分泌无显著 影响。
➢ 较大剂量Nesiritide （0.01ug/kg/ml~0.03ug/ kg/ml）有增加肾功能 恶化的风险。
➢ 等待FUSION-II (Follow-Up Serial Infusions of NesiritideII)试验结果。
Circulation. 2002;105:1348-1353
新的探索
脑利钠肽(Nesiritide) 腺苷受体拮抗剂（GB9719) 血管加压素拮抗剂(tolvaptan) 促红细胞生成素及铁剂
血管加压素V2受体拮抗剂对CHF患者血流 动力学影响
•国际多中心、随机双盲研究 181例CHF晚期患者，在标准抗 心衰治疗基础上，随机分为4组： •tolvaptan 15mg •tolvaptan 30mg •tolvaptan 60mg •安慰剂
Nesiritide 奈西立得（hBNP）
➢ Nesiritide扩张血管、降 低血压和心室充盈压、 增加心输出量，排钠和 利尿。
➢ 小剂量Nesiritide （0.005ug/kg/ml0.0025ug/kg/ml），收缩 压无明显下降，肾功能 改善。
➢ 小剂量Nesiritide对CRS 可能有保护作用。
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
II型心肾综合征
II型CRS（慢性CRS）：慢性心脏功能不全使 慢性肾脏病进行性恶化(25%)
年龄、高血压、糖尿病和急性冠脉综合征是 II型CRS的独立危险因素。
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
congestive heart failure/
dementia
GFR loss
Cardiovascular end-stage death renal disease
CV risk renal risk
查找CRS的易感因素
大剂量利尿对肾脏的影响 近期血清肌酐进行性升高——肾脏疾病和心衰的 影响 CRS的高危患者：
致死性三角 Deadly Triangle
CKD
EPO deficiency Chronic disease (HTN、DB)
Elevated cytokines
Malnutrition
Anemia
LVH HF morbidity/mortality
MI mortality PCI complications
Circulation. 2006;113:671678.)
CKD患者CVE的风险
CVE随CKD严重程度而增高
AMI患者病死率随Ccr下降而增高
N Engl J Med. 2004;351(13):1296-1305
Ann Intern Med. 2002;137(7):563-570.9
随着肾功能恶化，死亡率增加
V型心肾综合征
J Am Coll Cardiol, 2008, 52:1527-39
HF早期诊断的指标