简述血液透析充分性的评价指标

简述血液透析充分性的评价指标
血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。

对于血液透析患者而言，透析充分性是影响其预后的重要因素。

由于不可能常规测定所有尿毒症毒素，所以，目前主要以测定尿素(小分子) 的变化来反映单次血液透析的充分性。

2015 年更新的KDOQI 指南同样指出，小分子物质的清除是目前评价血液透析充分性最佳的指标，建议使用正规的尿素动力学模型，即采血测定尿素清除的方法测量血液透析剂量。

每周3 次透析患者建议计算单室尿素清除指数(spKt/V)，作为评估透析充分性的首选方法；《中国血液透析充分性临床实践指南》推荐spKt/V≥ 1.2。

spKt/V 和 eKt/V
spKt/V
20 世纪80 年代初期，美国透析研究协作组提出尿素动力学模型，并开始用（Kt/V）来量化透析剂量，制定血液透析治疗方案。

Kt/V 中的 K 指的是透析器的尿素清除率 (L/min)，t 是单次透析时间 (min)，V 指的是尿素分布容积 (L)。

单次透析达到Kt/V = 1.2 意味着单次透析体液被清除1.2 遍。

Daugirdas 根据透析过程中单室尿素动力学模型发明了 Kt/V 计算公式，用于计算单次血液透析实现的 Kt/V，即 spKt/V。

其公式如下：
spKt/V =-In（R- 0.008t）（4-3.5R）x∆BW/BW，R 为透后尿素氮 / 透前尿素氮，t 为治疗时间，∆BW 为超滤量，BW 为透后体重。

eKt/V
上述公式是是使用单室尿素动力学模型进行计算。

有两个因素会导致公式偏高：
①常规采血方法是在降低血泵速度后 15 秒，此时心肺再循环尚未消除，会导致透析后血尿素浓度偏低。

使用中心静脉插管患者不存在
心肺再循环。

②尿素反跳，透析结束后如果在1 h 内连续采血可观察到血尿素浓度先快后慢的上升。

这个尿素的上升有3 部分组成心肺再循环(3 min 后消失)、尿素再分布 (1 h 后完成) 和尿素产生 (一直在产生)。

如果透析结束后 1 h 才采血，得到的就是尿素分布平衡状态下的Kt/V(eKt/V)，但是实际工作中难以实现。

如果透析结束3 min 后采血，则可避免心肺再循环，又因为尿素再分布有其规律性，因此，可用 spKt/V 估计 eKt/V。

因使用中心静脉插管者，不存在心肺再循环，所以导致计算eKt/V 的公式根据血管通路的不同有两个。

《中国血液透析充分性临床实践指南》也提到，为了更加精确地评估尿素清除率，考虑到血液透析治疗后中心池尿素水平的反跳，也可以采用平衡后Kt/V（eKt/V）方法进行评估，但最为常用仍为spKt/V。

公式计算 Kt /V 所需的尿素数据需采血化验得到，且对于透析前后抽血的时间、部位、血流速度等有明确的规定，临床工作中容易出现采样不规范导致的结果误差; 而且影响该值的因素较多；另外采血法所得Kt /V 不具有连续性、实时性，无法在当次透析过程中进行有针对性的透析医嘱调整。

在线尿素清除率监测
针对采血法所得 Kt /V 的不足，一些在线透析充分性监测方法也逐渐被开发应用，其中比较有代表性的是 OCM 。

其原理是基于尿素与钠清除率之间的直接关系，通过两个电导度传感器对透析器前、后透析液电导度测量来测定血液钠离子的变化，根据机器测量步骤的程序化，直接反映钠离子的清除率，从而得出尿素氮清除率。

OCM 法不需要多次抽血，不受外通路再循环、心肺再循环以及尿素再分布的影响，且能够实时监测透析过程中的 K 与 Kt/V 的动态变化。

国内外的相关研究提示，它和采血法 Kt /V 具有良好的相关性。

但OCM 是间接反映尿素下降情况，可能会受到一定的干扰因素
影响; 同时 OCM 不适用于前稀释 HDF 及单纯血液滤过 ( HF) 治疗; 另外，OCM 的连续性监测是非完全连续性监测，存在约 12. 5 min 的间隔时间。

Adimea 系统是另一种在线尿素清除率监测系统，它的工作原理是通过治疗过程中特定波长紫外线吸收率与尿素分子量特异性关联的原理来测量尿素清除率，是针对尿素氮的直接、连续测量。

研究显示它和采血法Kt /V 也具有良好的相关性。

国内一项针对167 例维持性血液透析患者的临床研究显示，采血法 spKt /V 值为 ( 1. 47±0. 26) ， spKt /V-Adimea 值为( 1. 47±0. 27) ，两者具有显著的相关性 ( P＜0. 001) 。

说明 spKt /V-Adimea 可以准确反映血透患者单次透析的尿素清除率。

但该研究也出现了采血法spKt /V 同样的问题，即遇到体型特殊患者时，可能高估或者低估患者实际的 Kt /V 值，而且论文中也提到，Adimea 是否与 OCM 方法一样不适用于前稀释 HDF 和单纯 HF 治疗；如果患者血液中存在紫外线吸收率与尿素接近的物质时，是否会导致测量结果的误差等问题还需要进一步的研究加以探讨。

不足之处
随着透析技术的发展，Kt/V 公式作为充分性评估指标是否合适也颇受争议，《Kidney International》杂志曾刊发题为Once upon a time in dialysis: the last days of Kt/V? 的文章，文中列举了多条以Kt/V 尿素作为充分性评估指标的不足之处。

见下图：
但作者也承认 Kt/V 作为评估透析充分性最低达标剂量的参数仍有意义，特别是透析刚开始阶段或者纵向追踪阶段观察清除率方面是必要的参数指标。

因此，Kt/V 应视为最低透析剂量的保障，但同时，要考虑其他与 Kt/V 同样重要的各方因素。

另一方面，无论是公式计算 Kt/V 还是在线尿素清除率监测的方式评价透析充分性都是选择小分子毒素尿素氮作为主要衡量指标，但是中、大分子毒素，血磷水平及水分清除对于评价透析充分性和提高长期生存率同样非常重要。

尽管临床实践指南已开始重视非小分子毒素在透析充分性评价的地位，但目前尚未找到可以量化的理想指标。

所以，期待着未来能有新的技术方案出现，弥补现有血液透析充分性评价方法的不足。

策划 | 静姝
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参考资料：
[1] 盛晓华, 汪年松. 美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议工作组血液透析充分性临床实践指南 (2015 年更新版) 解读 [J]. 世界临床药物(8 期):508-512.
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