安全管理理论模型集锦
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安全管理模式集合.doc
安全管理模式总集1.“11440管”理模式其内涵是：1——行政一把手负责制为关键；1——安全第一为核心的安全管理体系；4——以党政工团为龙头的四线管理机制；4——以班组安全生产活动为基础的四项安全标准化作业（基础管理标准化，现场管理标准化，岗位操作标准化，岗位纪律标准化）；0——以死亡、职业病和重大责任事故为零的管理目标为目的。
2.“0123管”理模式1989年由鞍山钢铁公司创立，并经专家论证通过获得“国家劳动保护科学技术进步奖”。
其内涵是：0——重大事故为零的管理目标；1——第一把手为第一责任；2——岗位、班组标准化的双标建设；3——开展三不伤害活动（不伤害他人，不伤害自己，不被别人伤害）。
3.“01467管”理模式这是燕山石化总结的一种安全管理模式。
其内涵是：0——重大人身、火灾爆炸、生产、设备交通事故为零的目标；1——第一把手抓安全，是企业安全第一责任者；4——全员、全过程、全方位、全天候的安全管理和监督；6——安全法规标准系列化、安全管理科学化、安全培训实效化、生产工艺设备安全化、安全卫生设施现代化、监督保证体系化；7——规章制度保证体系、事故抢救保证体系、设备维护和隐患整改保证体系、安全科研与防范保证体系、安全检查监督保证体系、安全生产责任制保证体系、安全教育保证体系。
4.“0457管”理模式由扬子石化公司创建，其内容是：围绕一个安全目标——事故为零；以“四全”——全员、全过程、全方位、全天候为对策；五项安全标准化建设——安全法规系列化、安全管理科学化、教育培训正规化、工艺设备安全化、安全卫生设施现代化为基础；七大安全管理体系——安全生产责任制落实体系、规章制度体系、教育培训体系、设备维护和整改体系、事故抢救体系、科研防治体系。
5.“三化五结合”模式由抚顺西露天矿创立，其内容是：三化——行为规范化、工作程序化、质量标准化；五结合——传统管理与现代管理相结合、反三违与自主保安全相结合、奖惩与思想教育相结合、主观作用与技术装备相结合、监督检查与超前防范相结合。
科普安全管理理论模型
桂扬安全管理—2、常教育
认真做好安全生产宣传教育，营造安全生产浓厚氛围，是增强安全意 识的基础和前提。既要定期进行安全生产教育，严格落实好“三级安全教 育”制度，又要根据不同人员、不同时段和不同工作任务性质和特点，随 时随地有针对性地进行安全教育，既要突出常见事故预知识的引导，又要 抓好突发性事故的教育，尤其要抓好警示教育，不断强化员工的安全生产 意识。
安全管理 理论模型
HSE：蔚永亮 2017.6.14
桂扬安全管理—应知应会安全工作十二“常”字诀
桂扬安全管理—1、常预测
“凡事预则立，不预则废”，安全生产工作尤是如此。要坚持“安全 第一，预防为主”的方针，严格落实安全生产形势分析制度，始终保持清 醒的头脑，经常查找安全生产中的不安全因素和各类事故隐患苗头，及时 采取针对性整改措施，防患于未然，这是增强安全意识的基本方法。
桂扬安全管理—7、常讲评
班组会、员工大会管理表大会要有安全工作讲评，每一项工作、每 一阶段工作完成后要有安全意识讲评，该表扬的表扬，该批评的批评;讲 评不要留情面，指名道姓，严肃认真，不轻描淡写。要贯彻赏罚分明的 原则，奖优罚劣，重奖严罚，确使员工众在心灵上收到触动，增强做好 安全生产工作的主动性。
桂扬安全管理—3、常培训
要严格落实安全生产的各项培训制度，坚决做到不培训不上岗。既抓 好新员工的岗前培训，又要落实好特殊岗位人员的定期培训制度，还要抓 好新工艺、新技术、新材料、新设备、新产品岗位人员的培训，及时做好 待岗复工、转岗人员的培训工作，提高其安全生产意识和技能，坚决杜绝 出现漏洞和空白区。
桂扬安全管理—应知应会安全管理理论模型
桂扬安全管理—应知应会安全管理理论模型
桂扬安全管理—应知应会安全管理理论模型
桂扬安全管理—应知应会安全管理理论模型
个经典安全管理模型及详解页课件 (一)
个经典安全管理模型及详解页课件 (一)随着信息技术的不断发展，信息系统安全问题越来越受到人们的关注。
为了维护信息系统的安全性，需要对安全管理进行科学有效的规划和实施。
本文将详细介绍几个经典的安全管理模型，以及详解它们的特点和优点。
一、传统安全管理模型传统安全管理模型是指传统的安全管理方式，包括安全操作、安全培训、安全检查等，以及防病毒、防火墙等技术手段控制安全风险。
这种模型适用于小型企业或个人用户，具有简单、易实施、低成本的优点。
但是，这种模型存在的问题是反应速度慢、被动防御，对于复杂的安全攻击、内部威胁等难以有效应对。
二、风险管理模型风险管理模型包括风险评估、风险分析、风险控制等环节，针对企业的核心业务和关键设备进行风险分析和评估，制定安全策略和安全计划，并通过技术和管理手段降低风险程度。
在此基础上，风险管理模型采用定期的安全演练来提高安全意识和应急能力。
风险管理模型具有整体性、前瞻性和主动防御的优点，能够提前预警和阻止安全事故的发生。
三、安全管理体系模型安全管理体系模型是指以ISO 27000系列标准为基础，以信息系统安全风险管理为核心，通过管理体系建设、执行和监控来实现信息安全管理。
该模型主要包括《信息安全管理体系要求标准》和《信息安全管理体系指南》，以PDCA循环过程为核心，从检查安全问题主题、评估安全问题等不同方面推进体系运转，确保安全管理持续有效。
该模型适用于各类企业，具有规范化、标准化和可持续性的优点，但需要付出较高的成本和时间。
四、安全行为管理模型安全行为管理模型是指建立规范管理和奖惩机制，策划有效的安全教育、宣传、培训和反馈管理，促使员工形成科学的安全思想和良好的安全习惯，减少因人为因素引起的安全问题。
该模型具有实效性强、针对性强、社会影响大的优点，但需要付出较高的成本和精力。
总之，选择适合自己企业的安全管理模型，应该根据企业实际情况、安全需求和前景发展方向，综合考虑成本、效果和实施周期等因素，维护信息系统的安全是信息化建设中不可忽视的重要环节。
安全管理理论模型集锦
安全管理理论模型集锦
目录
安全管理理论模型概述 常见的安全管理理论模型 安全管理理论模型的应用 安全管理理论模型的未来发展
安全管理理论模型的定义和作用
定义：安全管理理论模型是一种系统化的方法，用于指导组织如何有效地实现安全管理的目标。 作用：安全管理理论模型有助于组织识别、评估和控制风险，提高员工的安全意识和行为，降低事故发生的概率，保障人员和财产的安全。
风险矩阵法
风险评估模型
风险指数法
风险图法
风险排序与筛选法
安全管理体系模型
内容：安全管理体系模型是一种综合性的安全管理体系，旨在确保组织的安全管理工 作的系统性和有效性。
组成：安全管理体系模型通常包括安全方针、组织与职责、风险管理、安全管理体 系文件、安全管理体系审核和管理评审等要素。
目的：通过建立安全管理体系模型，组织可以更好地识别和管理潜在的安全风险，并 采取有效的措施来预防和减少事故的发生。
构成要素：包括安全承诺、安全行为、安全意识、安全管理制度和安全防护措施等。
作用：提高员工的安全意识，培养安全行为习惯，促进组织的安全文化建设，降低事故发生 的风险。
应用范围：适用于各类组织，特别是需要高度关注安全生产的行业和领域，如化工、能源、 交通等。
安全人机工程模型
定义：安全人机工程模型是研究人、机器和环境之间相互作用，确保人机系统安全和高 效的模型。
人工智能在安全管理中的 应用
物联网技术在安全管理中 的发展
区块链技术在安全管理中 的潜力
云计算在安全管理中的创 新应用
安全管理理论模型的发展趋势
智能化：利用大数据、人工智能等技术提升安全管理效率 跨学科融合：整合不同领域的理论和方法，形成更全面的安全管理体系 定制化：针对不同行业和企业的特点，制定个性化的安全管理方案 持续改进：不断优化和完善现有理论模型，以适应不断变化的安全管理需求
目录
安全管理理论模型概述 常见的安全管理理论模型 安全管理理论模型的应用 安全管理理论模型的未来发展
安全管理理论模型的定义和作用
定义：安全管理理论模型是一种系统化的方法，用于指导组织如何有效地实现安全管理的目标。 作用：安全管理理论模型有助于组织识别、评估和控制风险，提高员工的安全意识和行为，降低事故发生的概率，保障人员和财产的安全。
风险矩阵法
风险评估模型
风险指数法
风险图法
风险排序与筛选法
安全管理体系模型
内容：安全管理体系模型是一种综合性的安全管理体系，旨在确保组织的安全管理工 作的系统性和有效性。
组成：安全管理体系模型通常包括安全方针、组织与职责、风险管理、安全管理体 系文件、安全管理体系审核和管理评审等要素。
目的：通过建立安全管理体系模型，组织可以更好地识别和管理潜在的安全风险，并 采取有效的措施来预防和减少事故的发生。
构成要素：包括安全承诺、安全行为、安全意识、安全管理制度和安全防护措施等。
作用：提高员工的安全意识，培养安全行为习惯，促进组织的安全文化建设，降低事故发生 的风险。
应用范围：适用于各类组织，特别是需要高度关注安全生产的行业和领域，如化工、能源、 交通等。
安全人机工程模型
定义：安全人机工程模型是研究人、机器和环境之间相互作用，确保人机系统安全和高 效的模型。
人工智能在安全管理中的 应用
物联网技术在安全管理中 的发展
区块链技术在安全管理中 的潜力
云计算在安全管理中的创 新应用
安全管理理论模型的发展趋势
智能化：利用大数据、人工智能等技术提升安全管理效率 跨学科融合：整合不同领域的理论和方法，形成更全面的安全管理体系 定制化：针对不同行业和企业的特点，制定个性化的安全管理方案 持续改进：不断优化和完善现有理论模型，以适应不断变化的安全管理需求
传统生产安全管理模型大全
个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
时间
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主体 部分！
露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象
系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
亚当斯事故因果连锁理论
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
现场失误
事故 伤害或损坏
领导者在下 述范围决策 错误或没做
决定
政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
安技人员在 下述范围管 理失误或疏
忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致因模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
意外事 故发生
根据瑞士奶酪模型改编
事故致因模型
良好的工地管理能避 免意外事故发生
安全管理理论模型集锦
显性失效
意外伤害
Ja 1
事故因果关系图
随意顺序
高层l决策人员
中级管理人员，设计人员，计划人员等
涉及到人
具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因
中级管理 一线操作人员，维修人员，司
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致ห้องสมุดไป่ตู้模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
行为安全管理
与不安全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势
安全管理理论模型
总有一款适合你
1
目录
常见
杜邦
事故因果
管理理论模型 经典管理理论 连锁理论模型
蝴蝶结模型 （BowTie）
事故致因理论
HSE管理体系 相关理论
2
PART 常见管理理论模
1
海因里希法则 冰山
海因里希法则
1 29 300 1000
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐
海因里希法则
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
意外伤害
Ja 1
事故因果关系图
随意顺序
高层l决策人员
中级管理人员，设计人员，计划人员等
涉及到人
具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因
中级管理 一线操作人员，维修人员，司
频繁失误 包括不安全操作
控制与系统保护
当地事故起因 技术性失误 典型状况 环境状况等
事故发生机会的有限窗口
事故
事故致ห้องสมุดไป่ตู้模型
设备缺陷 工作环境 管理制度 个人行为
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
行为安全管理
与不安全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势
安全管理理论模型
总有一款适合你
1
目录
常见
杜邦
事故因果
管理理论模型 经典管理理论 连锁理论模型
蝴蝶结模型 （BowTie）
事故致因理论
HSE管理体系 相关理论
2
PART 常见管理理论模
1
海因里希法则 冰山
海因里希法则
1 29 300 1000
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐
海因里希法则
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
安全管理理论模型集锦(赵志超)
事故
效果
控制措施防护层次理论
消除
替代
削减
隔离
程序
PPE
警告
PART 8
事故调查常用模型
鱼骨图 鱼骨图 小要因
人
特性
细要因
其他
方法
机器
鱼骨图案例
隔板变形
物料
盛 具 破 损 支撑变形
机器
顶升故障 夹 具 故 障
人员
疲劳操作 精 神 不 佳
隐形伤 来 料 不 合 格 装箱，盛具造成 铜垫松动不平 设 备 气压不稳 叉车技能 运 输 造 成
3000… —— 人的不安全行为和物的不安全状态
冰山理论
对伤亡者的治疗、赔偿 对损坏设备的修理、更换 应急的费用 事故调查的花费 替换伤亡者的花费 加班工资 时间损失的报酬 停产的费用 保险费用的增加 清理现场的费用 员工士气低落 商业和信誉损失 政府的罚款 ···
事故 直接经济损失
1
8-11
事故 间接经济损失
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件 不安全行为 不安全状况 露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔 冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象 的损坏
良好的管理制度能避 免意外事故发生
良好的人体工学设 计和良好的个人行 为能避免意外事故 发生
根据瑞士奶酪模型改编
PART 5
蝴蝶结模型（BowTie）
蝴蝶结模型（BowTie） 人因失误类型 人因失误屏障
蝴蝶结模型（BowTie）
危险 威胁 主动屏障 威胁 主动屏障 顶上 事件 后果
90个最新安全管理理论模型
认识
对危险的显现有警告吗？
感觉
感觉到了这警告吗？
Y
N
认识到了这警告吗？
YN
危险
知道如何避免危险吗？ Y N
输出
决定要采取行动吗？
YN
行为响应
能够避免吗？
Y
Y N
N
无伤害
伤害或损害
安德森模型
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程
Y
1.过程是可控制的吗？
YN
2.过程是可观察的吗？
3.察觉是可能的吗？Y
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患
海因里希法则
1 29 300
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的 数量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
人因失误类型
High
Knowledge-Based Error
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误率
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
High
PART 6
事故致因理论
事故因果论
瑟利模型
其它
环境
方法
侧
较 高
围 碰 划
伤
5 Whys 模型
为什么 为什么 为什么 为什么 为什么
原因
结果
原因
结果
问题 Why 原因 Why 原因
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海因里希法则
1 29 300
3000……
海因里希法则 是美国著名安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）提出的1:29:300法则，是经过统计事故的 数量得到的比例关系。
1 —— 重伤、死亡或重大事故 29 —— 轻伤 300 —— 未遂事故
3000… —— 人的不安全行为和物的不安全状态
能量转移致因理论 轨迹交叉理论
安德森模型 综合原因论
事故因果论
A1
连锁型
A2
A3
A4
事故
B
A
事故
E
C
D
多因致果型
瑟利模型
人、机和环境
感觉
对危险的构成有警告吗？
感觉到了这警告吗？
YN
认识
认识到了这警告吗？
YN
危险
知道如何避免危险吗？
YN
构成
决定要采取行动吗？
YN
行为响应
能够避免吗？
YN
YN
无危险
迫近的危险
安全管理理论模型
总有一款适合你
目录
常见
杜邦
事故因果
瑞士奶酪
管理理论模型 经典管理理论 连锁理论模型
பைடு நூலகம்
模型
蝴蝶结模型 （BowTie）
事故致因理论
HSE管理体系 相关理论
事故调查 常用模型
PART 1
常见管理理论模型
海因里希法则 冰山理论 马斯洛需求层次理论
海因里希法则
1 29 300 1000
重伤亡事故 轻伤害事故 未遂事件 事故隐患
人因失误类型
High
Knowledge-Based Error
（知识型失误）
十分之一的失误率
关
注 度
Rule-Based Error
百分之一的失误率
（规则型失误）
Low Low
千分之一的失误率
Skill-Based Error （技能型失误）
熟悉度
High
PART 6
事故致因理论
事故因果论
瑟利模型
行为安全管理
与不安全行为有关的因素 人员反应
个人防护装备 人员位置/姿势
工具和设备 工作环境与秩序
伤害比率 14% 12% 30% 28% 12%
可以看出：导致工伤和事故的主要原因是人员的不安全行为。
PART 3
事故因果连锁理论模型
海因里希多米诺骨牌模型
博德事故因果连锁理论 损失起因模型
亚当斯连锁理论
冰山理论
死亡 损工伤害 医疗处理 急救事件
不安全行为 不安全状况
隐藏成本是直接成 本的8-11倍！
需要关注冰山主体 部分！
露出水面的冰山顶 —伤害的直接成本 医疗费用 工资补赔 索赔
冰山的主体 —伤害的间接费用 设备和产品的损坏 产量和质量的损失 工艺中断、单耗增减 人员替代、加班 诉讼 客户关系和公众形象
保
要
障
求
管
与
理
危害辨识与风险评估
培
训
事故/事件管理
应急管理与响应
监测与纠正预防
PDCA循环图
预防措施
A AP CD
CD
纠正措施 纠正
规定的水平
• 策划
P
• 执行
D
A
• 纠正
C
• 检查
控制措施防护层次理论
危险源
Step 01 消除：消除工作中的危险源 Step 02 替代：用其它低危险源的材料、设备等替代高危险源的材料、设备 Step 03 削减：削减作业活动量和活动范围，减少员工在风险下的暴露时间 Step 04 隔离：用距离/屏障/护栏防止员工接触危险源 Step 05 程序：用规定降低风险 Step 06 PPE ：个人防护装备 Step 07 警告：设置警告牌 Step 08 观察：行为安全观察与沟通
不安全行为 不安全状态
伤亡事故 损坏事故 无伤害事故
对人 对物
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因
学校教育的原因 社会的原因 历史的原因
间接原因 技术的原因 教育的原因 身体的原因 精神的原因 管理的原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
伤害
PART 4
瑞士奶酪模型
瑞士奶酪模型
事故因果关系图
事故致因模型
系统原因
程序不妥或未被遵守
缺乏控制
管理系统的缺陷
损失起因和事故调查模型
引发事故
亚当斯事故因果连锁理论
管理体制
目标 组织 机能
管理失误
现场失误
事故 伤害或损坏
领导者在下 述范围决策 错误或没做
决定
政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予
安技人员在 下述范围管 理失误或疏
忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动
认识
对危险的显现有警告吗？
感觉
感觉到了这警告吗？
Y
N
认识到了这警告吗？
YN
危险
知道如何避免危险吗？ Y N
输出
决定要采取行动吗？
YN
行为响应
能够避免吗？
Y
Y N
N
无伤害
伤害或损害
安德森模型
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程
Y
1.过程是可控制的吗？
YN
2.过程是可观察的吗？
3.察觉是可能的吗？Y
个人承诺 个人价值 自主管理 自我保护能力 和习惯 自我约束
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
时间
自然本能 法治监督 自我管理 团队文化
Incidents
金字塔理论
操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵 上，死亡
操作工滑了一下，摔倒在地， 腿摔断了
操作工滑了一下，扭伤脚 操作工滑了一下，但 没摔倒 泵旁边泄漏的润滑 油未及时清理
不安全 行为
（人的原因）
事故 现象
肇事人
自己
受
害 人
他人
基础原因
间接原因
直接原因
事故过程
事故现象
PART 7
HSE管理体系相关理论
HSE管理体系系统图
PDCA循环图
控制措施防护层次理论
HSE管理体系系统图
安全健康环境理念与方针
工作场所 生产用具
生产
职业健
环境
行为
组
管理
管理
管理
康系统
保护
管理
能
织
力
间接 原因
不安全行为
不安全状态
直接 原因
能量或危险 物质意外释
放
事故
轨迹交叉理论模型
物的原因 不安全状态
安全管理缺陷
本质原因 间接原因
直接原因
人的原因 不安全行为
物（包括环境）
起因物
致害物
人（包括肇事人和受害人）
事故现场
接 触 伤 害
人
轨迹交叉理论模型
社会因素
安全缺陷
物的原因
不安全状态
不安全行为
隐患3
制
屏
障
隐患…
隐患n
危险源
顶上 事件
后果1
后果2
补
救
后果3
屏
障
后果…
后果n
简图 BowTie模型
人因失误屏障模式
管理屏障 组织屏障
(工作环境)
制度屏障
(工作过程)
个人屏障
个人失误包括
•知识 /技能欠缺 •经验不足
始发事件
重大事件
“纵深防御模式”
组织的潜在不足 包括 •程序编写低劣
•工作过程屏障失效 / 不存在 •管理不善
独立
个人知识, 承诺, 和标准 内在化 个人价值 关注自我 实践, 习惯 个人得到承认
互助
帮助别人遵守 留心他人 团队贡献 关注他人 集体荣誉
布莱德利曲线
伤害率
布莱德利 杜邦安全文化曲线
依赖人的本能 以顺从为目标 主要仰仗安全 管理人员 管理层参与欠缺
管理承诺 雇佣条件 纪律约束 规则程序 监督控制
瑞士奶酪模型
危险源
隐形失效
设立保护、控制屏障，即：预 防事故发生的硬件或管理程序
显性失效
意外伤害
James Reason 瑞士奶酪模型 1990年 《Human error》
事故因果关系图
随意顺序
高层l决策人员
中级管理人员，设计人员，计划人员等
涉及到人
具有隐患的决策 隐蔽性失误 事因
中级管理 一线操作人员，维修人员，司机等
N
YN
4.对信息的理智处理是可能的吗？
YN
5.系统产生行为波动吗？
6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？Y
7.能把系统修改成另一个更安全 的等价系统吗？ 8.属于人的决策范围吗？
YN YN
N
系统良好
客观的危险
Y=是 N=否
为何使人 遇到危险
瑟利模型
能量转移致因理论
管理失误
基本
原因
个人原因、环境原因
人的原因
基础原因 间接原因
直接原因
安全管理方面的缺陷： 本质原因
起因物 肇事人
致害物 受害人
接
事故
触
事故经过
综合原因论事故模型
社会因素
经济
文化
社
学校教育
会
因
素
民族习惯
社会历史
法律
管理因素
生产中的 危险因素 （事故隐患）