多发伤ppt课件
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多发伤患者护理1ppt课件
术前准备：急救时即应做好急诊术前准备，如皮试、备血、备皮等，以免延误手术。
心理护理：外伤后神志清醒者，护士应关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。
相关护理
常见的护理问题及护理措施
组织灌注量改变（体液不足心输出量减少） 与出血导致血容量减少有关
常见的护理问题及护理措施
（1）将患者置于抢救室，尽量减少患者的搬动，置于休克卧位，以减少出血。 （2）遵医嘱迅速建立三条静脉通道补充血容量及应用血管活性药物。（3）给患者进行持续面罩吸氧，氧流量8 L/min，维持血氧饱和度在90%以上。 （4）严格遵医嘱用药，记录出入量。 （5）密切观察病情的变化：监测生命体征，观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。 （6）必要时保暖，应提高室温至20 ℃，用被子保暖，不能用热水袋。
头颅伤 颅骨骨折，颅内血肿，脑挫裂伤，颌面部骨折 。
胸部伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤、心脏及大血管损伤、气管损伤、膈肌破裂。
凡具备下列伤情两项或两项以上者可确定为多发伤
1
4.腹部伤
腹腔大出血或内脏器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。
2
5.骨盆等多处骨折
由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。
措 施
常见的护理问题及护理措施 二、气体交换受损 与多发肋骨骨折及肺挫伤有关
常见的护理问题及护理措施
措 施
（1）评估观察病人的呼吸、形态、频率等并记录 （2）注意病人的神志变化 （3）给予半卧位 （4）指导病人呼吸，尽量顺应呼吸机频率
常见的护理问题及护理措施 三、疼痛 与出血刺激脑膜脑水肿及全身多处损伤有关
多发伤患者的护理
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多发伤--急诊医学PPT课件
可降低其发生率
早期快速有效救治
是减少创伤患者死亡的关键!!!
.
18
• GOLD HOUR 黄金一小时 ----美国Maryland州Baltimore的
Shock and Trauma Center 首先提出
• 白金十分钟 ----何忠杰教授
.
19
多发伤的救治
早期
中期
晚期
抢救生命 复苏 损伤控制
.
25
根本性治疗（一）
• 要求：决定多发伤治疗的顺序、不遗 漏任何一处损伤、治疗顺序是在C/R稳 定后，优先控制颅内压，其次三治疗 血运障碍/除去感染。
.
26
根本性治疗（二）
• 呼吸管理：不能确保其道开放的气管、 支气管损伤；不能维持肺换气功能的 肺破裂；大咯血的肺挫裂伤；各级破 裂；
• 循环管理：张力性气胸；急性心脏压
文献资料表明：对单一部位创伤者可用
AIS说明其严重程度，而多发伤者必须使用ISS
评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一
个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临
床和研究工作。
.
15
两个概念区别:
①复合伤——两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两 种作用，使机体造成的损伤。
• 原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、爆炸伤也常常 造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。
3 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、 颈椎骨折。 （易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈 髓高位截瘫。）
.
8
4 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫 伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌 破裂、连枷胸或心包填塞。
（易出现呼吸功能障碍→低氧血症→
心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→ 心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能 ↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）
早期快速有效救治
是减少创伤患者死亡的关键!!!
.
18
• GOLD HOUR 黄金一小时 ----美国Maryland州Baltimore的
Shock and Trauma Center 首先提出
• 白金十分钟 ----何忠杰教授
.
19
多发伤的救治
早期
中期
晚期
抢救生命 复苏 损伤控制
.
25
根本性治疗（一）
• 要求：决定多发伤治疗的顺序、不遗 漏任何一处损伤、治疗顺序是在C/R稳 定后，优先控制颅内压，其次三治疗 血运障碍/除去感染。
.
26
根本性治疗（二）
• 呼吸管理：不能确保其道开放的气管、 支气管损伤；不能维持肺换气功能的 肺破裂；大咯血的肺挫裂伤；各级破 裂；
• 循环管理：张力性气胸；急性心脏压
文献资料表明：对单一部位创伤者可用
AIS说明其严重程度，而多发伤者必须使用ISS
评分；AIS-ISS评分确能反映伤员伤情，是一
个较好的院内评分方案，目前已广泛应用于临
床和研究工作。
.
15
两个概念区别:
①复合伤——两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两 种作用，使机体造成的损伤。
• 原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、爆炸伤也常常 造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤。
3 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、 颈椎骨折。 （易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈 髓高位截瘫。）
.
8
4 胸部创伤 多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫 伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌 破裂、连枷胸或心包填塞。
（易出现呼吸功能障碍→低氧血症→
心脏损伤→心肌供血供氧受限→乏氧代谢→ 心肌收缩力↓→传导阻滞→心律失常→心功能 ↓→心力衰竭→心源性休克或心跳停止。）
多发伤的急救护理PPT课件
。
• （四）留置导管
•
抢救过程中及时留置尿管。留置尿管，观察患者尿液的颜
色、量、性质，了解患者有无泌尿系统损伤、肾功能、有效循
环血量及抗休克效果。疑有空腔脏器损伤的患者应及时留置胃
管并予以胃肠减压，观察引流液的色、质、量。疑有胸腔脏器
损伤的患者应及时留置胸腔闭式引流，观察引流液的色、质、
量，改善肺通气状况。
应激反应重，伤情变化快，死亡率高
病情复杂，容易漏诊、误诊
六
处理复杂，常易顾此失彼
大
临
伤后并发症多，感染率高
床
特 点
伤情重，常有严重低氧血症， 休克发生率高
临床特点（三）
• 三大死亡高峰：
1
出现在伤后数分 钟内，为即时死 亡。死亡原因主 要为脑、脑干、 高位脊髓的严重 创伤或心脏主动 脉等大血管撕裂 ，往往来不及抢 救。
结语
•
随着社会、经济的快速发展 ，交通的日剧发达，超高层
建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测
性，使得创伤发生率有增无减，并且致伤因素的动能明显加大，
严重创伤和多发伤的比例显著增加。创伤已经成为当今人类死
亡的主要原因之一，仅次于心血管疾病和肿瘤，在人口死因构
成中列第4位，而在36岁以下人群死因中居第1位，给社会带
1. 头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷的颅内血肿、脑挫伤
2. 颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤
3. 胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈、 心脏、大血管 和气管破裂
4. 腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿 5.泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，
尿道断裂，阴道破裂
临床特点（四）
《多发伤患者护理》课件
具体操作
案例效果
迅速评估患者伤情，启动紧急救治流程， 组织多学科专家进行会诊和协作，确保患 者得到及时、有效的治疗和护理。
患者最终康复出院，未留下任何后遗症。
案例二：多发伤患者的心理护理实践
01
总结词
心理疏导、人文关怀
02
03
04
详细描述
针对多发伤患者常见的心理问 题，采取了一系列心理护理措 施，包括心理疏导、人文关怀 等。
患者及家属的心理支持
提供心理疏导
多发伤患者及家属可能面临巨大 的心理压力，护理人员应及时提 供心理疏导，帮助其缓解焦虑、 恐惧等情绪。
健康教育
向患者及家属介绍病情、治疗方 案及护理措施，提高其对疾病的 认知，增强其治疗信心。
医护人员的专业能力要求
急救技能
多发伤患者病情复杂、变化快，医护人员需具备扎实的急救技能，以便在第一时 间实施有效的抢救措施。
团队协作
加强医护人员之间的沟通与协作 ，提高护理效果。
学科交叉
引入其他学科的知识和技能，丰富 护理手段和方法。
资源整合
整合医疗、康复、心理等多方面的 资源，提供全方位的护理服务。
06
典型案例分享
案例一：重症多发伤患者的急救与护理
总结词
紧急救治、多学科协作
详细描述
介绍了一例重症多发伤患者的急救与护理 过程，强调了紧急救治和多学科协作的重 要性。
特点
多发伤具有伤情严重、休克发生率高、低氧血症发生率高、处理 复杂等特点，需要紧急救治和护理。
病因与病理机制
病因
多发伤的常见病因包括交通事故、高 处坠落、挤压伤、爆炸等，其中交通 事故是最主要的病因。
病理机制
多发伤的病理机制涉及多个系统，包 括创伤反应、炎症反应、凝血与纤溶 系统等，这些系统相互作用，影响患 者的病情发展和预后。
《多发伤急救》课件
伤情的初步评估
评估意识状态
通过呼唤、拍打等手段判断患者 是否有意识障碍。
检查生命体征
监测患者的呼吸、脉搏、血压等 指标，评估伤情严重程度。
检查伤口出血情况
观察伤口出血是否严重，判断是 否需要紧急止血。
优先处理原则
优先处理危及生命的伤情
如窒息、大出血等，确保患者生命安全。
优先处理开放性伤口
开放性伤口容易引发感染，应优先处理。
急救处理
保持呼吸道通畅，控制颅内压，预防感染，必要 时进行手术治疗。
腹部损伤
腹部损伤的分类
根据腹部损伤的原因，可分为开放性损伤和闭合性损伤。
诊断要点
观察患者是否有腹痛、恶心、呕吐等症状，以及腹部压痛、反跳 痛等体征。
急救处理
保持呼吸道通畅，控制出血，预防感染，必要时进行手术治疗。
脊柱、脊髓损伤
脊柱、脊髓损伤的分类
鼓励和组织志愿者参与急救技能培训，建立急救志愿者队伍，以便在突发事件中迅 速开展急救工作。
针对不同人群的需求，制定个性化的急救技能培训计划，如儿童、老年人、运动员 等特定人群的急救技能培训。
急救设备与设施的完善
在公共场所和交通枢纽等关键 区域设置急救箱、急救站等设 施，提供必要的急救设备和药 品。
提高救治成功率
专业的急救知识和技能可以提高救 治成功率。
02
多发伤的识别与评估
如何识别多发伤
观察患者症状
多发伤患者通常会出现意 识障碍、呼吸急促、面色 苍白、脉搏细速等严重症 状，应高度怀疑。
检查伤口情况
多发伤患者通常会有多个 伤口，且伤口位置可能较 为隐蔽，需要仔细检查。
询问病史
了解患者是否有其他疾病 或受伤史，有助于判断是 否为多发伤。
《多发伤教学》课件
心脏并发症
如心梗、心衰等，需密切 监测心电图和心功能，及 时处理。
肾脏并发症
如肾衰等，需注意维持水 、电解质平衡，必要时进 行透析治疗。
05
多发伤的预防与康复
预防措施与健康教育
总结词
预防措施和健康教育是减少多 发伤发生的关键。
提高公众安全意识
通过宣传教育，提高公众对安 全问题的重视，减少意外伤害见的 危急情况，需及时进 行液体复苏和输血治 疗。
早期识别休克征象， 及时采取措施，可提 高复苏成功率。
监测生命体征，维持 呼吸道通畅，保持呼 吸循环功能稳定是复 苏的关键。
其他并发症及处理
01
02
03
肺部并发症
如肺炎、肺不张等，需保 持呼吸道通畅，加强排痰 ，预防性使用抗生素。
认知行为疗法
社会支持
通过认知行为疗法，纠正患者的不良认知 和行为习惯，提高应对能力和自我调节能 力。
鼓励患者积极参与社会活动，建立良好的 社交网络，增强社会支持系统。
感谢您的观看
THANKS
对于明显的出血，应迅 速止血，防止失血过多
导致休克。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道异物， 保持呼吸道通畅，防止
窒息。
快速转运
在救治过程中，应尽快 将患者转运至医疗机构 ，以便进行进一步的治
疗。
优先处理顺序
危及生命的损伤优先处理
对于危及生命的损伤，如脑外伤、大出血等 ，应优先处理。
先止血后包扎
对于明显的出血，应先止血，再行包扎。
多发伤具有突发性、损伤多部位 、伤情严重复杂、并发症多等特 点，往往给患者带来严重的生命 威胁。
分类与分级
总结词
多发伤可以根据致伤因素、损伤部位、伤情严重程度等进行分类。同时，国际上常用简化的重伤评分标准（ISS ）和创伤严重度评分标准（TRISS）进行分级。
多发伤 PPT课件
• 二、休克发生率高 创伤失血性休克占60% • 三、感染发生率高 创伤感染所致死亡率占全部死
亡率的78%
• 四、多器官功能衰竭（MODS），死亡率 高
• 五、误诊和漏诊率高 • 六、低氧血症
• 急救三步法： • 一、初步评估： • 1、颈椎制动，气道维持 • 2、检查呼吸和通气 • 3、检查循环，控制出血,建立循环 • 4、神经系统状况评估，观察意识，瞳孔 • 5、暴露患处，环境控制
多发伤的临床特点
一、不同部位不同表现：
• 1 颅脑创伤 颅内血肿、脑挫裂伤、颅 底骨折者。（易出现颅内高压→脑疝→ 脑干功能衰竭→呼吸心跳停止。昏迷）
• 2 颌面创伤 颌面部开放性骨折并大出 血。（易出现失血性休克，气道堵塞→ 窒息。）
• 3 颈部创伤 颈部创伤并大血管损伤、 创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血 性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓 高位截瘫。）
多发伤的急救护理
多发伤定义
• 多发伤：在同一致伤因素作用下，机体同 时或相继出现2处或2处以上的解剖部位或 脏器严重损伤，且至少有一处是致命的。
区别多发伤
• 复合伤是指两个或者两个以上的致伤因素 同时或相继作用于机体引起的损伤。
• 多处伤是指同一脏器或解剖部位有2处以上 的损伤，与致伤因素无关。
• 三、再评估
• 重点：腹膜后脏器损伤，如十二指肠破裂胰 腺损伤，隐性大出血，胸内腹内出血等
多发伤的急救要点
• VIPCO： • V：通气 • I：输液抗休克 • P：心肺复苏 • C：控制出血 • O：手术
多发伤的抢救护理
• 1、保持呼吸道通畅，及时充分给氧。迅速处理呼吸道阻塞， 取出口腔内活动性假牙、碎牙、血块等异物，痰液多者给予 吸痰，吸净呼吸道分泌物。予鼻导管或面罩吸氧，氧流量 4~6L/min。必要时气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气
多发伤的护理PPT课件
支气管
2
胸廓的正常解剖图
2024/7/7
简史要病
患者：谢招君、男性60岁因外伤后致头部胸部疼痛伴左耳道出血3小时 入院。
当时无恶心呕吐呼之能应感左胸部疼痛明显，伴左耳道流血无抽搐。无 呼吸
急促，急诊相关检查后拟”脑挫伤，多发肋骨骨折伴血气胸，左锁骨骨 折“于2012年7月9号17;20分送入我科。入院时神智清。P69次/分、
2024/7/7
多发伤的急救
• 2.2 科学规范的急救护理程序 • 规范化、程序化的护理措施，使抢救工作急而有序，行之有效。我们抢救室
制定了多发伤的急救护理流程，由主班护士负责调度分配各人的工作并负责 对外联络。规范化、程序化护理措施简明扼要，易于掌握，使抢救工作忙而 不乱，为抢救病人赢得时间。 • 2.3 快速、敏捷的应急能力与急救技术 • 护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。在早 期抢救过程中，一切抢救护理措施按照规范化程序，快速准确到位。首要的 是解除呼吸道梗阻，迅速作好气管插管准备，备好呼吸机，熟悉呼吸机使用 方法与故障排除，掌握气管内吸痰技巧，保证呼吸道通畅。休克复苏时，快 速建立多条静脉通道，并迅速扩充血容量，对稳定循环起到非常重要的作用 。还必须掌握各种监测仪器的使用方法，对病情做到严密观察，发现问题， 及时处理，对提高医疗工作质量起到了重要作用。 • 2.4 重视心理支持，提高急救护理效应 • 随着医学模式转变，实行整体护理已越来越受到重视。多发伤患者伤情重、 变化快，随时都可能发生生命危险，又面临着肢体伤残、外貌毁损，在躯体 和心理上都有创伤。我们要以从容镇定的态度、熟练技术、稳重姿态，给患 者及家属增加信任和安全感。及时提供抢救信息，力求减轻家属心理负担， 取得理2解02与4/7支/7 持，保证墙救工作顺利进行。
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安医大一附院急诊科
多发伤的临床特点
• • • • • 1.伤情变化快、死亡率高 2.伤情严重、休克率高 3.伤情复杂、容易漏诊 4.伤情复杂、处理矛盾 5.抵抗力低、容易感染
安医大一附院急诊科
多发伤的三个死亡高峰
• 第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为 即时死亡。 • 第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一 时间称为抢救的“黄金时间”。 • 第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周。
•
【4】郝江，等.多发伤外周血白细胞变化与全身炎性反应综合征[J].2002，12(10):765-766
安医大一附院急诊科
TNF
•
1.14±0.40ng／ml（放射免疫法）在机体 的抗感染免疫应答中发挥着重要作用
安医大一附院急诊科
• •
Hct≈30%——安全 （Hct男40～52，女37～48）
安医大一附院急诊科
致伤因素
1. 机械性的钝力
包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事 故、水浪和气浪及挤压伤。 2.利器伤 多为刀刺伤和锐器伤，战时常见于枪弹伤和 爆炸伤。
安医大一附院急诊科
简明损伤定级标准（abbreviated injury scale， AIS ）：将人体划为头、面、颈、胸、腹和盆 腔、颈椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、体表 等11个部位。
糖原分解 胰岛素分泌 血糖
【3】孙余省，等.
多发伤早期血糖值和白细胞计数与损伤严重度的相关性研究 [J] .浙江创伤 外科,2009,14(5):434-436.
安医大一附院急诊科
• 伤后 1 . 5 ～ 3 h 白细胞可达反 应峰值 , 2 ～ 3 d 降至正常 ,严重 多发伤者需 4 ～ 6 d 。 • 当白细胞大于20 X 109/L时患者更容易发生 休克及其它严重并发症【4】
*正常血液占体重比率——男7.6 女7 .2 （7%）
安医大一附院急诊科
休克诊断标准
1、有诱发休克的原因。 2、有意识障碍。 2 3、脉搏细速，超过100次/分钟或不能触知。 4、四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性，皮肤 有花纹，粘膜苍白或紫绀，尿量少于30ml/h或 尿闭。 5、收缩血压低于10.7kPa(80mmHg) 1 6、脉压差小于2.7kPa(20mmHg)。 7、原有高血压者，收缩血压较原水平下降 30%以上。
安医大一附院急诊科
1、颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂 伤、颌面部骨折 2、颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤 3、胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气 管、纵膈、横膈和大血管损伤 4、腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿 5、脊柱骨折伴有神经损伤 6、骨盆骨折伴有休克 7、上肢长骨干、肩胛骨骨折 8、下肢长骨干骨折 9、四肢广泛撕脱伤 10、泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴 道破裂。
瞳孔变化
• 是诊断颅内压增高和脑疝的指标。 • 双侧瞳孔缩小：中、延脑损伤。 • 单侧瞳孔大：同侧有硬膜下、外血肿或小 脑幕切迹疝 。 • 严重缺氧休克瞳孔可散大固定，眼外伤眶 内血肿瞳孔也可变化，注意鉴别。
安医大一附院急诊科
休克指数
• • • • • • 休克指数＝脉搏/收缩压， 0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％* >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%
安医大一附院急诊科
• 问：受伤时间、致伤原因、外力的方向、 受伤部位、伤后表现和初步处理，有无既 往病史，如患者不能主诉受伤情况，应尽 可能询问目击者或陪送人员 • 初级创伤救治PTC
安医大一附院急诊科
名称 血清钙 Ca2+ 血乳酸 LAC 血糖 GLU 白细胞 WBC 肿瘤坏死因子 TNF 红细胞压积 HCT 正常值
[J]. 创伤外科杂志,2010,12(1):1-3
安医大一附院急诊科
病情判断
1、紧急评估 2、生命体征 3、收集病史
4、实验室检查
5、影像学检查 6、诊断性穿刺 7、创伤评分系统
安医大一附院急诊科
急救护理
1、基本急救措施：监护、气道、通道、尿道 2、动态观察 3、对症处理 4、术前准备 5、详细记录 6、沟通：角色转换、语气、措辞 7、VIPC0 8、安全防护
安医大一附院急诊科
多发伤
安医大一附院急诊科
安医大一附院急诊科
大纲
• 定义 • 病情观察 • 急救护理
安医大一附院急诊科
定义
指机体在单一机械致伤因素作用下,同时或相 继遭受2个或2个以上解剖部位的损伤,其中至 少有1处损伤可危及生命或肢体。【1】 注意和“复合伤”区别！
【1】张连阳.多发伤的紧急伤情评估策略
2.10～2.55mmol/L <2.4mmol/L 3.9～6.0mmol/L
创伤时改变
4.0～10.0×109／L
1.14±0.40ng ／ ml （放射免疫法） 男性 40%～54% 女性 37%～47%
安医大一附院急诊科
•
严 重 创 伤
肾 小管对钙的重吸 收
钙泵功能障碍 膜 通 透 性改 变 P T H 与血钙 浓度间 反 馈调 节紊乱【2】
安医大一附院急诊科
•
同时或相继遭受两种以上（含两种）不 同性质致伤因素作用而引起的复合损伤称 为复合伤 • 最常见：放射复合伤、烧伤复合伤
安医大一附院急诊科
生命体征
• 氧和 • 瞳孔 • 休克指数
安医大一附院急诊科
血氧分;40
80% 70%
安医大一附院急诊科
安医大一附院急诊科
安医大一附院急诊科
– 损伤严重度分级(AIS-ISS) – 急性生理学及既往健康评分(APACHEⅡ)
安医大一附院急诊科
• 即刻液体复苏 • 延迟液体复苏
• 通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流 灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机 制和内环境。
安医大一附院急诊科
脑代谢 脑细胞耗氧量
Ca2+
【2】叶方，等.137例多发伤临床诊治分析【J】.中华全科医学，2011,9（5）:736-737
安医大一附院急诊科
低血容量 致组织细胞灌注低 高儿茶 酚胺血 症致血管收缩
无氧代谢
血乳酸
安医大一附院急诊科
当血糖值大于10mmol/l时患者更容易发生休 克及其它严重并发症，高血糖可作为判断 创伤预后的诊断指标。【3】