重型颅脑损伤

枕骨大孔疝
• 在压力差的作用下，小脑扁桃体向下移动，疝 入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝(transforamen magnum herniation)。由于枕骨大孔前部容纳延 髓，脑疝发生时小脑扁桃体向前挤压延髓，导致 延髓腹侧的呼吸和心血管中枢受累。故小脑扁桃 体疝病情发展较快，而意识障碍多不明显，临床 上并无特殊表现和先兆，突然发生呼吸衰竭，病 人往往因抢救不及而死亡。因此，对颅后窝血肿 患者，应适当扩大手术指征，并密切观察病情变 化，最好在ICU病房中进行监护。
2.头痛和呕吐
• 头痛一般见于所有神志清楚的颅脑损伤患者，可以由头皮或颅 骨损伤所致，也可由颅内出血和颅内压升高引起。头痛可为局 限性的，通常多见于外力作用部位，是由于局部组织损伤及其 继发的炎症反应造成的；也可为弥漫性的，常由于脑组织损伤 或颅内压升高所致。头痛与病情严重程度并无一定的关系，患 者诉头痛，但疼痛位置表浅而局限，且神志清楚，CT未见明显 异常，通常是由于颅外组织创伤所致。除对症止痛治疗外，无 须特殊处理。如患者全头剧烈胀
小脑幕切迹疝
• 小脑幕切迹疝(transtentorial herniation) 当出现幕上血肿或严重脑水肿时，幕上压 力升高，推移小脑幕缘旁的上述结构向幕 下移动。移动过程中压迫行经脚间池的动 眼神经、同侧大脑脚和大脑后动脉，出现 明显的临床症状。脑疝发生早期，由于动 眼神经的副交感支位于神经表面，最先受 累，表现为同侧瞳孔最初缩小，旋即扩大， 光反应迟钝或消失。随着脑疝进一步发展， 同侧大脑脚受压，表现为对侧肢体偏瘫， 病理征(+)。大脑后动脉受压，引起枕叶 皮质梗死。由于中脑受压，影响网状结构 上行激活系统功能，患者出现昏迷。脑疝 晚期则表现为双侧瞳孔散大，固定，深度 昏迷伴有双侧病理征(+)和阵发性去大脑 强直，脑干由于长期移位和受压，发生继 发性损伤，患者生命体征出现紊乱。
脑.血管和神经的损伤。
• 脑损伤
• 1.脑震荡
• 2.脑挫裂伤
• 3.颅内血肿：硬膜外
•
硬膜下
•
脑内
一.临床表现：
• 1.意识障碍：
• 意识障碍是颅脑损伤患者伤后最为常见的症状，伤后 立即出现的意识障碍通常称为原发性意识障碍。如患 者伤后存在一段时间的清醒期，或原发性意识障碍后 意识一度好转，病情再度恶化，意识障碍又加重，称 为继发性意识障碍。继发性意识障碍的出现往往提示 颅内继发性损伤的发生，包括脑水肿、脑缺血及全身 系统性并发症的存在，但颅内血肿却是继发意识障碍 的最常见原因。
4.眼底改变
• 颅脑损伤后早期眼底改变不常见，如存在明显脑 挫裂伤，蛛网膜下腔出血时，眼底检查可见到玻 璃体下火焰状出血。当出现脑水肿、颅内血肿或 脑缺血时，颅内压显着增高，可以见到双侧视盘 水肿，表现为视盘生理凹陷消失或隆起，边界不 清，动静脉直径比例＜2∶3。头痛、喷射性呕吐 和视盘水肿是颅内
• 痛，且逐渐加重，并伴有反复的呕
• 吐，应高度警惕颅内血肿的
• 发生。伤后早期呕吐可以由迷走或
• 前庭结构受损伤引起，但颅内压升
• 高是颅脑损伤患者伤后头痛的主要
• 原因。反复的喷射性呕吐是颅内高
• 压的特征性表现。
3.瞳孔改变
• 瞳孔由动眼神经的副交感支和交感神经共同支配。 伤后立即出现一侧瞳孔散大，光反应消失，而患者 神志清楚，可能为颅底骨折导致动眼神经损伤所致 的动眼神经原发性损伤。若伤后双侧瞳孔不等大， 一侧瞳孔缩小，光反应灵敏，同时伴有同侧面部潮 红无汗，眼裂变小(Horner综合征)，在排除颈部交感 神经受损的可能后，应考虑是否存在脑干的局灶性 损伤。如双侧瞳孔缩小，光反应消失，伴有双侧锥 体束征和中枢性高热等生命体征紊乱症状，表示脑 干受损范围较广，病情危重。如伤后头痛、呕吐加 重，意识障碍逐渐加深，伴有一侧瞳孔逐渐散大， 光反应迟钝或消失，应考虑颅内血肿和小脑幕切迹 疝的存在。若双侧瞳孔散大，光反应消失，则已属 于脑疝晚期。一般来说，患者清醒状态下，双侧瞳 孔均等地扩大和缩小，而光反应正常，并无病理意 义。
•
不同程度的意识障碍往往预示转或恶化。因此，
了解不同程度意识障碍的表现非常重要。
意识障碍的分级：
• ①嗜睡：表现为对周围刺激的反应性减退，但患者可被
唤醒，能基本正确地回答简单问题，停止刺激后很快又入 睡。各种生理反射和生命体征正常。
• ②昏睡：对周围刺激的反应性进一步减退，虽能被较响的
• 5.锥体束征
• 锥体束行程中任何部位的损伤都会表现出锥体束 征。 主要表现是运动神经的受损，在医生的查体 中较为重要。
6. 脑 疝
• 脑疝(brain herniation)是指颅内压升高后，颅内 各腔室间出现压力差，推压部分脑组织向靠近的 解剖间隙移位，引起危及病人生命的综合征。常 见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。
颅内压（ICP）是指颅腔内容物对颅腔壁所
产生的压力。
• 成人正常颅内压为0.7~2.0kpa(70~200mmH2O)
• 儿童正常颅内压为0.5~1.0kpa(50~100mmH2O)
• 我科常见颅内压增高的原因有：（1）脑组织损伤. 炎症.缺血缺氧.中毒等导致脑水肿。（2）高碳酸 血症时，PaCO2增高，脑血管扩张，脑血流量增 多。（3）脑积水。
重型颅脑损伤 及护理
ICU：何 德 伟
定义：
• 各种原因（交通，工矿，坠 落，跌倒及器物）对头部的 损伤，包括头皮损伤，颅骨 骨折，脑损伤。
• 头皮损伤： • 1.头皮血肿 • 2.头皮裂伤 • 3.头皮撕脱伤 • 后两者出血多。可引起失
血性休克
• 颅骨骨折 • 1.颅盖骨折 • 2.颅底骨折 • 意义：骨折所引起的脑膜.
言语唤醒，但不能正确回答问题，语无伦次，旋即又进入 昏睡。生理反射存在，生命体征无明显改变。
• ③浅昏迷：失去对语言刺激的反应能力，但疼痛刺激下可
有逃避动作，此时浅反射通常消失，深反射减退或消失， 生命体征轻度改变。
• ④深昏迷：对外界的一切刺激失去反应能力，深浅反射消
失，瞳孔光反射迟钝或消失，四肢肌张力极低或呈强直状 态，生命体征也出现紊乱，病人病情危重，预后不良。