缺血性脑卒中急性期的抗血小板治疗
缺血性脑卒中双抗治疗--指南汇总2018
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。
综述：多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。
MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。
SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。
COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。
CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。
阳性结果入选条件：40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者发病 24h 内方案：①阿司匹林75mg/d×90d②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。
两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。
为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。
《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h时间定义）或轻型卒中（NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d 。
此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ， A ）。
对急性缺血性脑卒中溶栓与抗血小板治疗的思考
施， 或许 能从 根本 上 提高治 疗 的疗 效 。
１ ． ２ 关 于美 国 国 立 卫 生研 究 院卒 中量 表 （ ＮＩ Ｈ Ｓ Ｓ ） 评分 中轻 型脑卒 中 患者纳－ 入溶栓 适应 证 在 临床 工
患 者在 脑梗 死发 生后 ， 应得 到有 效治 疗 的最长 时 间 。 对 于溶栓 时间窗 的确 定 ， 究 竟是 发病 ３ ｈ内、 ３ ～４ ． ５ ｈ还 是 ６ ｈ ， 是基 于考 虑应 用 ｒ ｔ — Ｐ Ａ 的临 床获 益 与风
目前 ， 静脉 ｌ ： ｔ — Ｐ Ａ溶栓均基 于临床和平 扫 Ｃ Ｔ 检查 结果 而选 择患 者 ， 对 于在 同一 时问窗 内， 不 同病 变部 位 、 是否存 在 大血管 的 闭塞 或狭 窄 、 侧 支血 管情 况如何 ， 均未作 进 一 步评 价 ， 因此 ， 其 静 脉 溶栓 的获 益 风 险 不 同 。有 研 究 提 出 ， 溶 栓前 应 行 颅 脑 Ｃ ＴＡ 或 ＭＲＡ 等无创 脑 血 管 成像 ， 以排 除 近段 颅 内血 管 狭窄 或 闭塞 ， 如 果颅 内血 管存在 狭窄 或 闭塞 ， 则 需改 变静 脉溶 栓方案 ， 采 用 选 择性 的动 脉 溶 栓 或机 械 取
析， 患 者处 于 哪 个 病 变 阶 段 ， 而 采 用 不 同 的 治 疗 措
２ ０ １ ３年 ＡＨＡ／ ＡＳ Ａ 制定 的 ＡＩ ｓ的早 期治 疗 指南 明 确提出， ＡＩ Ｓ患 床 和 平 扫 Ｃ Ｔ检查 结 果 ， 选 择符 合 适 应证 的患 者 ， 推荐 应 用 静
脑卒中的抗血小板治疗
脑卒中的抗血小板治疗脑卒中是一种常见、多发疾病，已成为中国居民死亡的首要原因。
抗血小板治疗在非心源性缺血性脑卒中患者中得到广泛应用。
然而，如何规范使用抗血小板药物仍然存在许多问题。
本文结合近年的指南及专家共识，探讨了血小板使用中常见的问题。
一、缺血性卒中的抗血小板治疗1）急性期：对于不符合溶栓适应证且无禁忌症的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予口服阿司匹林150－300mg/d(I,A)。
对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板药物（Ⅲ，C）。
对于接受溶栓治疗的患者，抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用(I,B)。
2）恢复期及二级预防：一般在2周左右，患者进入恢复期。
对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，抗血小板药物选择以单药治疗为主。
新指南推荐了4种药物：阿司匹林（50－325 mg/d，最佳剂量75－150 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）都可以作为首选药物。
阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）bid或西洛他唑（100mg）bid也可以作为替代方案(Ⅱ,B)。
二、哪些情况下需要双抗？指南推荐：1）对于发病24小时内的高危TIA（ABCD2评分≥4）或者轻型卒中（NIHSS≤3）患者，建议使用氯吡格雷（300mg负荷+次日后75mg/d）联合阿司匹林（150－300mg负荷+次日后75～100mg/d）21天，之后单用氯吡格雷90天。
(CHANCE 2013)2）对于发病30天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70－99％）的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予氯吡格雷(75mg/d)联合阿司匹林(100mg/d )90天，之后单用(Ⅱb,B)。
(SMAPRRIS 2013,CHANCE亚组2014)其他情况下需要双抗的患者包括：3）有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术（3－6m）的患者。
4）伴有主动脉弓粥样硬化斑块（≥4mm）、或移动血栓/斑块证据的缺血性卒中或TIA患者、6cm内非致残性脑梗死的患者。
缺血性脑卒中(IS)短暂性脑缺血发作(TIA)的抗栓治疗进展
1.新型抗凝药物Dabigatran是针对Ⅹa因子的抗凝药物。
针对凝血酶的。
否
2.IS/TIA急性期抗血小板治疗，要根据病人情况决定是单药治疗还是联合用药。
如果是动脉源性栓塞，主张是联合使用抗血小板药物，而且首次剂量加大。
是
3.西洛他唑能抑制花生四烯酸代谢。
（磷酸二酯抑制剂）否
4.高血压脑病是慢性脑血管病的一种特殊形式。
否（急性）
5.IS/TIA急性期治疗，针对病因—病理生理机制治疗包括：血管再通（血运重建）、维持血容量、脑保护剂、净化血液、保护血脑屏障，减轻脑水肿。
6.脑卒中是我们最常见的一种脑血管病的亚型。
是
7.IS/TIA急性期抗凝治疗，不推荐IS/TIA患者早期进行普通肝素、低分子肝素或肝素类似物治疗（IA级）。
是
8.从病因及发病机制考虑，IS/TIA的治疗是不同的。
如果是由于动脉到动脉栓塞导致的，应谨慎降压或停止降压。
否（低灌注/栓子清除障碍）
9.血管内皮、血小板、凝血抗凝系统、纤溶系统、细胞因子、粘附因子等均是是血栓形成的要素。
是
10.潜在可改变的IS/TIA的危险因素包括高血压、吸烟、偏头疼、代谢综合征、饮酒、药物滥用、睡眠障碍、高同型半胱氨酸血症、脂蛋白a增高、高凝状态、炎症和感染。
否。
（高血压、吸烟是可改变的。
）
另外3必修在网上都可以找到答案。
还有一门没有留。
非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗
㊃综述㊃基金项目:国家自然科学基金(81671167和81171084);广东省自然科学基金(2014A 030313384);广州市科技计划项目(2014Y 2-00505和201508020004)资助㊂通信作者:徐安定,E m a i l :t l i l @jn u .e d u .c n 非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗杨 冰,董大伟,赵 颖,辛秀峰,张玉生,徐安定(暨南大学附属第一医院神经内科,广东广州510632) 摘 要:非心源性缺血性卒中(n o n -c a r d i o g e n i c i s c h e m i c s t r o k e ,N C I S )是一种高发病率㊁高病死率㊁高致残率的神经系统疾病,已成为全球性公共卫生问题㊂基于既往的研究和荟萃分析结果,抗血小板治疗已奠定了在缺血性脑卒中急性期及长期二级预防治疗中的基石地位㊂抗血小板药物的选择及治疗方案的制定成为近年研究的热点㊂本文就各种抗血小板药物的作用机制,及其在N C I S 急性期和二级预防的疗效和安全性方面进行概述,探讨各种抗血小板药物及治疗方案在未来临床应用中的潜力㊂关键词:卒中;缺氧缺血,脑;血小板聚集抑制剂中图分类号:R 743 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)01-0082-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.01.021 脑卒中是全球发病率较高的疾病之一,可分为出血性和缺血性脑卒中两大类,其中缺血性脑卒中占75%以上[1]㊂非心源性缺血性卒中(n o n -c a r d i o ge n i c i s c h e m i c s t r o k e ,N C I S )是以动脉粥样硬化㊁动脉闭塞及其他因素所致的缺血性脑血管病,具有高复发率㊁致残率和致死率的特点㊂抗血小板治疗已成为N C I S 二级预防的重要治疗措施之一,长期治疗可使血管事件(心肌梗死㊁脑卒中和血管性死亡)发生率降低22%[2]㊂本文将重点阐述目前抗血小板治疗的研究进展及其在二级预防中的作用㊂1 抗血小板治疗在非心源性缺血性卒中二级预防中的作用非心源性缺血性卒中的血栓形成过程是动脉粥样斑块的破裂或侵蚀,引起血小板的激活㊁黏附㊁聚集及内源性凝血系统的激活㊂2014年发表的‘中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南“(后简称 中国卒中二级预防指南 )及‘美国心脏协会/美国脑卒中协会(A H A /A S A )卒中和短暂性脑缺血发作(T I A )二级预防指南“(后简称 美国A H A /A S A 卒中二级预防指南 )均肯定了抗血小板治疗在N C I S 二级预防中的地位㊂两指南中对于N C I S 或T I A 患者,均推荐口服抗血小板药物而非抗凝药物,以预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生(I 级推荐,A 级证据)[3-4]㊂2016年中国卒中学会发布的‘高危非致残性缺血性脑血管事件(H R -N I C E )诊疗指南“对非心源性H R -N I C E 患者给予了相似建议(Ⅰ级推荐,A 级证据)[5]㊂多项大型临床试验和m e t a 分析的结果也证实抗血小板药物可降低脑卒中㊁血管事件再发风险㊂近年随着新型抗血小板药物的研发和治疗方案的优化,N C I S 患者的预后将得到进一步的改善㊂2 当前常用的抗血小板药物抗血小板的治疗主要是针对血小板黏附㊁聚集㊁释放等过程进行干预,以达到抗血小板聚集的目的㊂2.1 环氧化酶-1(C O X -1)抑制剂 阿司匹林主要通过抑制C O X -1的活性,减少血栓素A 2(T X A 2)的产生,从而达到抑制血小板活化和聚集的目的㊂2014年C o c h r a n e 协作网的系统回顾中对8项临床研究(n =41483)进行m e t a 分析㊂结果显示,在脑卒中发作48小时内开始口服阿司匹林160~300m g/d ,可显著降低23%的缺血性脑卒中复发风险(P <0.001)[6]㊂另一项阿司匹林与安慰剂相比用于长期二级预防治疗的m e t a 分析提示可显著降低脑卒中(出血性或缺血性脑卒中)风险达15%[7]㊂有数据显示6%~26%的患者存在阿司匹林抵抗 或 阿司匹林无反应 ,其发生致死性或非致死性血管事件的风险可提高约4倍[8],因此,联合应用其他抗血小板药物是合乎逻辑和有希望的方法㊂2.2 二磷酸腺苷(A D P )P 2Y 12受体拮抗剂2.2.1 氯吡格雷 属于噻吩并吡啶类药物,是一种前体药物㊂氯吡格雷活性代谢产物与血小板表面的A D P 受体不可逆结合,从而抑制血小板聚集㊂C A P R I E 研究表明[9],氯吡格雷75m g /d 治疗后的血管事件(缺血性脑卒中㊁心肌梗死或血管性死亡)发生率显著低于阿司匹林325m g/d (P =0.043),但脑卒中亚组分析结果显示,两治疗组间差异无统㊃28㊃‘临床荟萃“ 2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2017,V o l 32,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.计学意义(P=0.26)㊂一项m e t a分析结果显示,氯吡格雷较安慰剂降低32%脑卒中复发风险,但复发率仍有8.5%[10]㊂其原因可能与氯吡格雷抵抗相关,其发生率高达31%[11]㊂亚洲人群中C Y P C19慢代谢型的携带率远远高于欧美人群㊂2.2.2普拉格雷属于噻吩并吡啶类药物,为一种前体药物㊂普拉格雷活性代谢产物与P2Y12受体不可逆的结合以达到抗血小板聚集的作用㊂普拉格雷的抗血小板作用强于也快于氯吡格雷,但其出血风险较高(P=0.03)[12]㊂T R I T O N-T I M I38研究中对脑卒中/T I A亚组人群分析显示,普拉格雷较氯吡格雷提高主要终点事件(包括心血管死亡㊁非致死性脑卒中或非致死性脑卒中)发生的倾向(P= 0.15)[12]㊂目前,普拉格雷尚缺乏在缺血性脑卒中患者中进行的大型临床研究,仅在欧美获准用于急性冠脉综合征(A C S)患者㊂2.2.3替格瑞洛属于环戊基三唑嘧啶类(C P T P)药物㊂替格瑞洛与血小板膜表面的P2Y12受体可逆性结合,抑制A D P介导的血小板聚集,且不受C Y P2C19基因型的影响㊂在与氯吡格雷比较抗血小板效应的O N S E T/O F F S E T研究中,替格瑞洛起效更快㊁作用更强,一旦撤药后血小板功能恢复更快的优势[13]㊂目前,替格瑞洛用于N C I S患者的证据仍十分有限㊂在P L A T O研究的脑卒中/T I A亚组(n =1152)分析中,替格瑞洛较氯吡格雷有降低主要终点事件(19%v s21%,P=0.84)和死亡(8%v s 13%)的倾向[14]㊂2016年S O C R A T E S研究显示替格瑞洛与阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中或T I A患者的主要终点事件(包括出血性脑卒中或缺血性脑卒中㊁心肌梗死及死亡)发生率差异无统计学意义(P=0.07)㊂但在次要终点探索分析中中,替格瑞洛显著降低缺血性脑卒中复发13%(P= 0.046)[15]㊂2.2.4坎格雷洛是一种静脉给药的可逆的P2Y12受体拮抗剂,适用于需行急诊手术尤其是急诊冠脉搭桥的A C S患者㊂目前,其尚缺乏用于缺血性脑卒中二级预防的大型临床试验,因此其疗效和安全性有待研究证明㊂2.3血小板糖蛋白(G P)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂作为血小板活化和聚集反应的最后通路,活化后G P Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合,从而使血小板相互联结㊂现有的血小板G PⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要有替罗非班㊁依替巴肽和阿昔单抗㊂2015年‘中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南“中建议对取栓后再闭塞或者急性支架内血栓形成的患者,可选择动脉或静脉途径使用G PⅡb/Ⅲa受体抑制剂[16]㊂2.3.1阿昔单抗是F a b片段的重组体㊂2014年C i c c o n e等[17]对4项研究阿昔单抗治疗急性脑卒中患者的数据进行了m e t a分析㊂结果显示,其未能降低远期的死亡率及致残率(O R=0.97),且增加了症状性颅内出血的风险(O R=4.6)㊂2.3.2依替巴肽属于肽类拮抗剂㊂P a n c i o l l等[18]证实急性缺血性脑卒中患者联合静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂(r t-P A)和依替巴肽较单用r t-P A 的安全性良好,但需要Ⅲ期临床试验进一步验证其有效性㊂2.3.3替罗非班属于非肽类拮抗剂,与G PⅡb/Ⅲa受体可逆性结合㊂S E T I S研究显示,在美国国立卫生研究院脑卒中量表(N I H S S)评分为5~25分的急性脑卒中患者中,替罗非班相较于阿司匹林并未增加患者颅内出血的风险,也未进一步改善患者预后[19]㊂L i等[20]在急性缺血性卒中患者静脉注射r t-P A后早期联合替罗非班的研究显示,联合r t-P A和替罗非班似乎是安全的,并具有潜在的有效性,但需进一步的临床试验去验证㊂2.4磷酸二酯酶抑制剂通过抑制磷酸二酯酶活性,升高血小板环磷酸腺苷的水平,从而抑制血小板聚集,代表药物有双嘧达莫㊁西洛他唑等㊂2.4.1双嘧达莫在缺血性脑卒中二级预防中的应用主要是与阿司匹林的联合应用㊂E A R L Y研究结果提示,与脑卒中/T I A发生7天后启动缓释双嘧达莫联合阿司匹林治疗相比,24小时内早期启动治疗有降低血管事件风险的趋势(10%v s15%,P= 0.20)[21]㊂2.4.2西洛他唑 C A S I S P研究结果发现,西洛他唑较阿司匹林降低各种脑卒中发生的趋势(P= 0.185)[22]㊂由于西洛他唑缺乏在非亚洲人群中的研究,因此美国A H A/A S A卒中二级预防指南并未推荐西洛他唑㊂而中国卒中二级预防指南则明确推荐其可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗[3]㊂2.5蛋白酶激活(P A R s)受体-1拮抗剂 P A R-1受体是凝血酶的主要受体,可介导凝血酶活化血小板等多种生物学效应㊂T R A2ʎP-T I M I50研究显示, V o r a p a x a r可显著降低缺血性脑卒中发生的风险(P< 0.001),但增加出血性脑卒中的风险(P= 0.049)[23]㊂3非心源性缺血性卒中抗血小板二级预防的策略:单用v s联合尽管抗血小板在N C I S和T I A急性期及二级预㊃38㊃‘临床荟萃“2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2017,V o l32,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.防治疗的作用十分突出,但由于抗血小板效力不足或抵抗等问题,总体预防疗效并不理想㊂而血小板的激活有多种途径,因此双联抗血小板治疗有望减少缺血性血管事件的发生㊂对于N C I S患者抗血小板二级预防到底是单用还是联合仍是当前热点㊂目前被中国和美国A H A/A S A卒中二级预防指南推荐用于非心源性缺血性卒中患者的双联抗血小板治疗方案包括:阿司匹林+氯吡格雷;阿司匹林+缓释型双嘧达莫[3-4]㊂3.1氯吡格雷联合阿司匹林V S阿司匹林或氯吡格雷现已有多项随机对照研究比较了氯吡格雷联合阿司匹林与阿司匹林或氯吡格雷单药用于脑卒中二级预防的疗效和安全性㊂C HA N C E研究结果发现,在高危急性非致残性脑血管事件人群中,氯吡格雷联合阿司匹林较阿司匹林单药治疗可显著降低90天的脑卒中复发风险(P<0.001),而不增加中㊁重度出血发生率(P=0.73)[24]㊂皮质下小脑卒中二级预防(S P S3)研究中,氯吡格雷联合阿司匹林(325m g/d)与阿司匹林单药治疗组的缺血性脑卒中(P=0.13)㊁致残或致死性脑卒中(P=0.79)的复发率无明显差异,但联合组的出血(P<0.001)和死亡(P=0.004)风险均显著增加[25]㊂MA T C H研究显示在近期缺血性脑卒中/T I A 高危患者中,随访3.5年后发现后阿司匹林联合氯吡格雷的主要终点事件(包括缺血性脑卒中㊁心肌梗死㊁血管性死亡和因急性缺血事件再住院)与氯吡格雷单药治疗差异无统计学意义(P=0.244),但却增加了大出血(P<0.0001)和致命性出血(P< 0.0001)的风险[26]㊂系统分析数据表明,短程阿司匹林联合氯吡格雷较单药治疗疗效更显著且不增加出血风险[27]㊂因此中国和美国A H A/A S A卒中二级预防指南中均推荐,N C I S患者早期短程使用阿司匹林联合氯吡格雷,此后长期阿司匹林或氯吡格雷单药治疗[3-4]㊂3.2阿司匹林联合双嘧达莫V S阿司匹林对6项临床研究的荟萃分析证明[28],阿司匹林与双嘧达莫联合组的血管性死亡㊁非致死性脑卒中或非致死性急性心肌梗死的复发风险降低18%,但联合治疗组有较多患者无法耐受不良反应(主要是头痛)而终止治疗㊂迄今为止,双嘧达莫单药治疗并未被指南推荐用于N C I S的二级预防治疗㊂中国和美国A H A/A S A卒中二级预防指南均推荐,阿司匹林(25 m g)+缓释型双嘧达莫(200m g)2次/d作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物[3-4]㊂4结语对于非心源性缺血性卒中患者而言,从急性期的静脉溶栓㊁血管内治疗以及长期的二级预防诸多情况下均面临着抗血小板药物的选择及单药抗血小板或双联抗血小板方案的制定㊂对于急性期静脉溶栓后的抗血小板用药方案,尚无指南推荐;血管内治疗及长期二级预防,指南均有明确推荐㊂非心源性缺血性卒中患者复发率较高,可能与抗血小板药物单药效力不足㊁患者应答不佳及现行的抗血小板治疗策略选择局限有关㊂未来需要寻求更高效㊁低风险的治疗方案,如研发新型抗血小板药物;发现合理的配伍联合方案;建立血小板功能检测的全球公认指标等㊂近年来涌现了不少新型抗血小板药物,如替罗非班,有望弥补r t-P A静脉溶栓后抗血小板药物选择的空窗期,以减少再发血栓的概率和增加良好预后比例,但需要更多的循证依据;替格瑞洛则有望成为缺血性脑卒中患者特别是亚洲人群的新选择㊂期待更多大型的R C T研究,有助于发现新型抗血小板药物在非心源性缺血性卒中二级预防中的价值㊂参考文献:[1]J u n g K H,L e eS H,K i m B J,e t a l.S e c u l a r t r e n d s i n i s c h e m i cs t r o k e c h a r a c t e r i s t i c s i nar a p i d l y d e v e l o p e dc o u n t r y:r e s u l t sf r o m t h e K o r e a n S t r o k e R eg i s t r y S t u d y(s e c u l a rt r e n d si nK o r e a n s t r o k e)[J].C i r cC a r d i o v a s cQ u a lO u t c o m e s,2012,5(3):327-334.[2] A n t i t h r o m b o t i c T r i a l i s t s C.C o l l a b o r a t i v e m e t a-a n a l y s i s o fr a n d o m i s e dt r i a l s o f a n t i p l a t e l e tt h e r a p y f o r p r e v e n t i o n o fd e a t h,m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n,a n ds t r o k e i nh i g hr i s k p a t i e n t s[J].B M J,2002,324(7329):71-86.[3]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):258-273. 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缺血性脑卒中急性期抗血小板治疗
病 死 率和致 残 率与 对 照 组 比较 有 下 降趋 势 ， 差 异 但
无 统 计学 意义 。据 此 ２ ０ ０ ７年指南 推 荐 ： 大部 分急 绝
性 缺血 性脑 卒 中患 者 ２ ￣４ ４ ８ｈ内 口服 阿司 匹林 （ 起
始 剂量 ３ ５ｍｇ Ｉ级 推 荐 ， 级 证 据 ） 与 ２ ０ ２ ， Ａ 。 ０ ５年 指 南 相 比 ， 指 南 依 据 ＩＴ 结 果 增 加 了起 始 剂 量 该 Ｓ ３ ５ｍｇ的推荐 ， ２ 而根 据 中 国 的 Ｃ Ｔ 研 究 ， 者 认 ＡＳ 作 为 １ ０ｍｇ起 始剂 量 可 能也 是 一 种选 择 。需要 注 意 ６
张 茁
关 键 词 ： 缺 血 ； 血 管 意 外 ； 小板 聚 集 抑 制 剂 脑 脑 血
●
中 图 分 类 号 ： ４ ． Ｒ７３ ３
文献标识码 ： Ａ
文 章 编 号 ：０ ９０ ２ （０ ８ １－８ １０ １０ —１ ６ ２ ０ ）２０ ８ —２
脑 卒 中 的高病 死率 和 高致残 率是 对 神经 科 临床
中华 老 年心 脑 血管 病 杂志 ２ ０ ０ ８年 １ ２月 第 １ Ｏ卷 第 ｌ ２期
Ｃ ｉ Ｇ ｒｔ Ｈｅｒ Ｂａ ｓｅ ＤｓＤ ｃ２ ０ ， ｏ ０ Ｎ ． ２ ｈｎＪ ｅｉｒ ａｔ ｒｉ Ｖｅｓｌ ｉ，ｅ ０ ８ Ｖ ｌ１， ｏ １ ａ ｎ
．
述 评 ．
缺 血性 脑 卒 中急 性 期 抗 血 小 板 治疗
中的相关 问题 作 一 简述 ， 望 对 缺血 性脑 卒 中急 性 希
期 的抗血 小板 治疗 起 到促 进 和规 范 的作 用 。
１ 单一 口服 抗血 小板 药 物
雷（ Ⅲ级 推荐 ， 证 据） 同时 学术 委员 会 呼 吁尽 快 ｃ级 ，
缺血性脑卒中患者抗血小板治疗疗效观察
中３ ０ 例， 并与血栓通治疗 ３ Ｏ 例作对照， 报告如下。
１ 资料与方法
１ ． １ 纳入标准
符合全国第四届脑血管病学术会议修订的各类脑血管
疾病的诊断标准ｌ ＿ ２ ］ ， 并经头颅Ｃ Ｔ检查证实。 排除： 出血性脑 梗死者； 有出血倾向或凝血功能障碍者 ； 未控制的高血压； 收 缩压大于 １ ８ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ （ １ ｍ ｍ Ｈ ｇ ＝０ ． １ ３ ３ ｋ Ｐ ａ ） 和／ 或低血压 者； 合并严重心肺肝肾功能不全者； 严重心律不齐者。
・１ ５ ０・
Ｐ ｒ ｏ ｃ ｅ ｅ ｄ ｉ ｎ ｇ ｏ ｆ Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， Ｆ ｅ ｂ ． ２ ０ １ ３ 。 Ｖｏ ｌ ２ ２ Ｎｏ ． ２
文章编号 ： １ ６ ７ １ —８ ６ ３ １ （ ２ ０ １ ３ ） Ｏ ２ —０ １ ５ Ｏ —Ｏ ２
血 性 脑 卒 中患 者 ６ Ｏ例 ， 随机 分 为 治疗 组 和对 照组 各 ３ Ｏ例 。 对照组给予注射用血栓通 ０ ． ２ ５ ｇ加 入 ５ ％葡 萄 糖 液 或 生 理 盐水 ２ ５ ０ ｍＬ， 静脉滴注 ， 每 日 １次 ， ２周 为 １个 疗 程 。 治疗组在对照组治疗基础上 ， 加用奥扎格雷纳氯化钠液 ２ ５ ０ ｍＬ，
关键词 缺血性脑卒 中； 奥扎格雷钠 ； 血栓通 ； 临 床 观 察
文献标识码 ： Ｂ 中 图分 类 号 ： Ｒ７ ４ ３ ． ３
缺血性脑卒中是神经系统常见病， 但有效治疗药物不 多。 循证医学证明抗血小板聚集药物是缺血性脑卒中急性期 和二级预防的有效药物之一ｌ ＿ １ ］ 。但临床上对其认识尚不普 及， 其规范化应用程度不够， 临床研究较少。２ ０ １ ０ 年２ 月一
双抗在缺血性卒中的应用
试3）验作纳入用了消年失龄时≥间40:岁且作携用带消LO失F基时因间的也轻型更卒短中，或仅TI需A患者3～，5在症天状。发作24小时内按1:1随机将患者分 组4），代第一谢组途患径者:接不受同给予于替氯格吡瑞格洛雷（第，1替日1格80瑞mg洛，第经2由~90日CY每P3日A两4 次代，谢每，次不90m受g）C和Y氯P2吡C1格9雷基安因慰剂型的 治影疗响，，另因一此组，接受根氯据吡最格新雷的（第C1H日A3N0C0Em-g2，第研2究~90，日可每以日一作次为，对每于次75CmYgP）2C和1替9 格等瑞位洛基安因慰剂缺治失疗患；者
吲哚布芬
独特“双抗”之一：抗血小板
➢ 选择性：抑制血小板COX-1，使血栓素 A2生成减少；较低抑制内皮前列环素的 生成，胃肠反应更少。
➢ 可逆性：可逆抑制血小板聚集，停药24 小时恢复血小板功能。
➢ 多途径：同时抑制二磷酸腺苷(ADP)、肾 上腺素、血小板活化因子(PAF)、胶原和 花生四烯酸（AA）。
时停药即可进行外科手术。
阿司匹林仍是目前心脑血管疾病一/ 二级预防的首选。
只有在患者不耐受阿司匹林或存在阿 司匹林禁忌证时，才考虑换用吲哚布芬或 其它抗血小板药物治疗。
Hale Waihona Puke 氯吡格雷1）机制: 氯吡格雷经过 CYP450 酶代谢后，生成的活性代谢产物可以不可逆抑制 ADP 与血小板 P2Y12 受体的结合，从而抑制血小板的聚集。 2）起效时间: 氯吡格雷的起效时间为 2～8 小时，由肝脏代谢，半衰期为 8 小时。 3）功能恢复时间: 同阿司匹林类似，血小板正常功能的恢复速度与血小板的更新一致，约7～10 天。 4）代谢途径: 氯吡格雷部分经由肝脏代谢，经 CYP2C19 代谢为活性产物。根据已经鉴定的基因型， CYP2C19 基因通常被归类为超强代谢（*1/*17，*17/*17），快代谢（*1/*1），中等代谢（*1/*2， *1/*3）及弱代谢（*2/*2，*2/*3）。 因此，对于携带 *17 等位基因的患者，应该注意其出血风险；对于中等代谢的患者，可以考虑增加 剂量或者换用其他药物；对于弱代谢的患者，可以考虑直接换用其他药物。 5）合并用药: 由于氯吡格雷经由 CYP2C19 代谢，因此，应该避免与 CYP2C19 抑制剂合用，如: 质 子泵抑制剂（奥美拉唑、埃索美拉唑）、抗真菌药（氟康唑、伏立康唑）、抗癫痫药（卡马西平、 奥卡西平）、抗抑郁药（氟西汀、氟伏沙明、吗氯贝胺）、抗血栓药（氯苄吡啶）、抗组胺药（西 咪替丁）以及抗生素（环丙沙星、氯霉素）。 患者如果需要使用质子泵抑制剂，可以使用泮托拉唑、兰索拉唑，也可使用除西咪替丁以外其他抑 制胃酸分泌的药物。
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・
综述 ・
缺血性脑卒 中急性期 的抗 血小板治疗
郑伟城 肖卫 民 石 铸
【 摘要 】 血小板 粘附 、激活 和聚集是栓 塞性疾病 的主要环节 ，缺血性脑卒 中急性期 的抗血小
ａ ｓ ｔ ｈ ｅ ｉ ｒ Ｒ ＣＴｓ ｅ ｖ ｉ ｄ ｅ ｎｃ ｅ ｓ ．
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板治疗也因此扮演 了极为重要 的角色 。近年来 ，随着实验室水平 的提 高以及 多项 大型临床试 验结 果 的揭盲 ，人们对抗血小板药物有 了更深一步的 了解 。本文就各种抗血小板药 物 、相关 实验室研究 以
及 临床试 验进行综述。
【 关键词 】 抗血小板治疗 ； 缺血性脑卒 中 ； 急性期
பைடு நூலகம்
２ ０ １ ０年 ６月 １ ９日第 １ ７届 世 界 心 脏 病 学 大 会 然 而 ，即使 是 在 急诊 医学 相对 发达 的美 国 ，能够 实 年会 暨第 三届 国际脑 卒 中学术 会 议 中 ，世 界 心脏 病 施 静 脉溶 栓 治疗 的患 者也 仅 占 ５ ％ 左 右 ；大 多数 患 联 盟 发 布 最 新 的调 研 数 据 ：在 过 去 ４ Ｏ年 间 ，脑 卒 者就诊时间常常在卒 中发病的急性期。出于研究 目 中 的发生 率在 发展 中 国家 增长 了一倍 ，而在 发达 国 的不 同 ， 目前 国内外学 者 对脑 卒 中急性 期 的时 间划 家则 降低 了 ４ ２ ％。这一 数据 首 次显示 ，脑卒 中在 发 分 尚无 一 致 的意 见 ，从 临 床处 理 的角度 一般 指 发病 展 中国家 的发 生率 和死 亡率 均高 于发 达 国家 。目前 ， 后 ２周 内。急 性缺 血性 脑 卒 中的处 理 同样强 调 早期 每年 全 球 有 １ ５ ０ ０万 人 发 生 脑 卒 中 ，中 国每 年 新 发 诊断 、早期治疗 、早期康复和早期实施二级预防。 卒 中约 １ ３ ０万人 ，７ ５ ％ 的存 活 者遗 留不 同程 度 的残 对于 不符 合溶 栓 适应 证 而又 无禁 忌证 患者 ，抗 血小 疾 。脑卒 中是现 阶段 我 国卫 生健 康 事业 所 面临 的最 板治疗 则 成 为不 二 之选 。近 年来抗 血 小板 药物 以及 大挑 战之 一 。 各 种 形式 的联 合 治疗 策 略层 出不穷 ，本文 就缺 血性
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