血浆的循证输注

血浆的循证输注随着输血技术的不断进步，成分输血已成为临床用血的常规，但在临床实践中成分输血的应用是否完全遵循循证医学的原则，实际情况不容乐观。

在参考发达国家关于临床用血指南的基础上，现就血浆输注指征作一概述。

总体而言，血浆输注多用于以下几种临床情况下：在进行较大手术，大量输血后补充凝血因子和血容量，以防止出血加重或为了纠正出血；纠正华法林过量引起的出血；纠正凝血因子缺乏等。

血浆输注的主要指征是当患者存在凝血因子缺乏伴有活动性出血且无特定凝血因子浓缩物时，输注血浆纠正凝血因子缺乏，从而达到止血目的。

血浆的种类和特征新鲜冰冻血浆（fresh-frozen plasma，FFP）是指在采集全血后 8 h 内分离或通过成分采血所得到并冻存的血浆；24 h 血浆（FP24）指在采集血液后 24 h 内分离、冻存的血浆；二者的不同在于冷沉淀可从 FFP 中制备，而无法从 FP24 中产生，在临床上FP24 和 FFP 可以交替使用，但目前常用的是 FFP。

FFP 中含有稳定的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，Ⅷ 因子的活性至少保持原有水平的 70%，不稳定的凝血因子和天然凝血抑制物的含量也与Ⅷ 因子水平相似。

临床上应用的 FFP 未必含有足够量的抗红细胞抗体，但为了安全起见，FFP 应放置至少 4 个月以上。

患者在应用 FFP 输注前，应做血型鉴定，ABO 血型必须与献血者相匹配，但 Rh 血型无需相容。

FFP 必须在 30～37 ℃ 的水浴箱或其它确保温度可控的系统中解冻，一旦解冻，应尽快使用，如果贮存在（42℃）冰箱中，应在 24 h 内使用，解冻了的 FFP，不能再冻存。

推荐的治疗量为 FFP（10～15 ) mL/kg 体重，但应用剂量取决于临床情况和实验室检査的结果。

在临床实践中应用 FFP 的情况1. 外科手术或创伤在术前检査发现 PT 轻度延长，为了避免手术出血并发症，而预防性输注血浆，其决策建立为基础：PT/INR 轻度延长（INR < 1.7），估计手术可能导致出血并发症，术前输注血浆将纠正 PT/INR 延长，预防性输注将减少出血并发症的发生，但上述的假设与循证医学的证据不符。

当凝血因子的水平下降到正常 70% 以下，PT 和 AFTT 开始上升至正常值上限。

当 INR 升高至 1.3～1.5，维生素 K 依赖的凝血因子仍然在正常的 50%，即使 INR 在 1.8～2.0，这些凝血因子仍可维持在正常值的 30%。

这就解释了为何 PT/INR 轻度升高并不总是与自发性出血有关，在进行常规侵入性操作时出血风险并不增加。

PT 和 APTT 并不能预测出血，在严重创伤或大手术时血小板计数减少或血小板功能降低出血风险更大。

当患者 INR < 1.7，在进行侵入性操作而时，研究资料显示出血风险与正常 INR 无差别。

总之，当患者 INR 轻度延长时，血浆输注纠正 INR 的作用不大，因为正常献血者的 INR 可高达 1.3，当患者的 INR < 1.7 时，血浆输注的作用不大。

2. 抗凝药物过量时 FFP 的应用对于抗凝剂应用过量而导致的 INR 显著延长，美国胸内科医师学会（ACCP）针对应用华法林过量提出了以下指南（表 1）。

表 1 为 ACCP 华法林过量治疗指南对于择期手术患者最佳措施是在术前 3～5 d 停用华法林。

表现为轻度出血的患者，暂停下一次华法林给药，并给予口服维生素K；当应用维生素 K 替代治疗时，在给药后的 6～12 h 起效，36 h 后药物的作用消失。

INR 显著增高的患者颅内出血的风险增大，应在补充维生素 K 的同时予以输注血浆。

英国血液学会的指南指出：对于华法林过量者，如果没有严重出血，FFP 并非最佳选择，不推荐用于逆转抗凝剂过量，而且在这种情况下凝血酶原复合物（PCC，50 U/kg）的选择优于 FFP，除非有严重出血且无 PCC 时，可考虑输注 FFP。

许多临床疾病可出现获得性凝血功能异常（表 2），常涉及多种血浆凝血因子缺乏，比遗传性血浆凝血因子缺乏常见，后者一般涉及单个凝血因子缺陷。

表 2 为获得性凝血性疾病所涉及的凝血因子异常3. 纠正凝血因子缺乏的血浆或血制品用量血浆输注的目的之一是提高某些凝血因子的水平至 30% 以上。

一般每袋 FFP 可提高凝血因子的水平 2%～3%、纤维蛋白原 8mg/dL，（10～15）mL/kg 体重血浆量可增加凝血因子水平 8%～10%，（30～35）mL/kg 体重血浆量可增加凝血因子 30%～35%。

在输注血浆前后应复査 PT 和 aPTT，如果 PT 和 aPTT 仍然持续延长，提示需要更多的血浆量。

对于先天性凝血因子缺乏的患者，如果没有特异性的浓缩物供临床使用，FFP 是 1 个治疗选择。

当血浆纤维蛋白原 < 1 g/L 时有输血指征，最常采用的是血浆制品为冷沉淀。

4. 大量输血后补充凝血因子凝血因子缺乏是大量输血后出现凝血障碍的主要原因。

大量输注红细胞、晶体或胶体溶液补充血容量的同时稀释了凝血因子。

血浆纤维蛋白原首先下降，当失血超过 1.5 倍血容量时，血浆纤维蛋白原降至 1.0 g/L 这一危机值，当失血超过 2 倍血容量时不稳定的凝血因子活性降至正常的 25%。

当 PT 和 aPTT 延长超过正常上限的 1.5 倍时，凝血障碍的风险增大。

为了纠正凝血因子缺乏，使之维持在危机值以上，需要输注大量的 FFP，由于存在消耗因素，输注疗效受到影响。

在大量失血时虽然推荐输注 FFP，并在临床上广泛应用，但缺乏基于随机对照临床研究的证据。

如前所述，纠正凝血因子和血浆纤维蛋白原缺乏时需要较大量的 FFP，但如果血浆纤维蛋白原 < 1.0 g/L，还应考虑补充冷沉淀物。

5. 先天性凝血因子缺乏的输血治疗（表 3）当无凝血因子浓缩物可供使用时，为了控制出血或预防有创操作出血，可输注 FFP，凝血因子浓缩物的应用国际上有较为详细的指南。

用于先天性凝血因子缺乏的血浆量取决于凝血因子缺乏的程度和因子的半衰期。

除了 V 因子和Ⅶ 因子，上述的其它因子的半衰期均 > 12 h，因此，替代治疗间隔时间无需短于每 12 h 输注 1 次。

对于成年患者使用的方式如下：（1）如果需要手术，则在术前给予初始负荷量 4 个单位血浆；（2）其后每 12 h 2 U；（3）输血浆 24 h 后测定凝血因子水平；（4）再按需调整血浆用量。

对于有凝血障碍和持续出血患者，在接受大量输血（超过 1 个血容量）时，也如前述，需要补充血浆，血浆和红细胞大量输注时的比例为 1：1。

表 3 为先天性凝血因子缺乏的输血治疗6. 其它少见疾病的血浆输注（1）血栓性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血尿毒综合征（HUS）主要的治疗方案是持续输注血浆或进行血浆置换，可使患者的病死率降至 22%，而单纯输注 FFP 可使病死率下降至 37%。

但血浆持续输注并不推荐，因有容量过载的风险。

单次血浆置换（可替换患者 60% 的血浆量），常需要血浆 10～12 U。

在症状出现 24 h 内开始血浆置换，在得到缓解后至少还需维持 2 d。

（2）遗传性血管性水肿患者进行口腔手术时预防性输注血浆，可防止血管神经性水肿，该病常在牙科和头颈手术时激发。

推荐在术前 1 d 和手术前分别输注 2 U FFP。

虽然 FFP 推荐用于预防性治疗，但在神经血管性水肿发作时的应用尚不确定，且血浆中含有补体因子 C2 和 C4，可加剧疾病的发作，应此，FFP 仅用于危及生命的发作。

FFP 输注指征1. 纠正先天性凝血因子缺乏或获得性多种凝血因子缺乏而无特定的浓缩物时输注指征推荐等级如下：（1）肝病患者出现持续性出血（推荐等级 1C +）；（2）肝病患者在手术或侵入性操作时，为了预防出血（推荐等级 2C）；（3）应用维生素 K 拮抗剂治疗的患者，出现严重出血、颅内出血或拟行急诊或限期手术，但无凝血酶原复合物浓缩制剂（首选）时（推荐等级 1C +）；（4）急性 DIC 出现活动性出血（推荐等级 1C +），应联合输注 FFP、血小板和冷沉淀物，如果没有明显出血，不管实验检査的结果如何，无输注指征，预防性输注血小板或血浆是否获益没有证据；（5）接受大量输血的患者出现微小血管出血，在适当的时间内如果 PT 和 aPTT 的结果尚未出来，为了纠正出血，可以输注 FFP （推荐等级 1C +）；（6）单个凝血因子缺乏患者在进行手术或侵入性操作时，出现活动性出血或为了预防出血，但无特定的浓缩制剂（如因子 V 缺乏）时（推荐等级 1C +）。

2. 血栓性微血管病（如血栓性血小板减少性紫癜、溶血 - 尿毒综合征、溶血性贫血伴肝酶增高和血小板减少综合征）进行血液单采治疗（推荐等级1A）。

3. 血浆置换治疗时用于补充血液成分（推荐等级 2C）。

4. 由于 C1 酿酶灭活物缺乏导致的遗传性血管性水肿，当无特定的血浆衍生物时（推荐等级 2C +）。

不适当应用 FFP包括：1. 补充血容量；2. 低蛋白血症；3. 纠正免疫缺陷；4. 补充营养；6. 在无出血时，纠正先天性或获得性凝血因子缺乏，或慢性肝病无明显出血时纠正凝血功能异常。

血浆输注的注意事项在治疗无明确凝血障碍的出血或手术后、大量输血后，不推荐FFP 应用于扩容或作为营养补充，必须记住输注 FFP 并非没有风险，作为血液成分，FFP 输注最常与输血相关的急性肺损伤相关，后者是目前最常见的致死性输血反应之一。

因此 FFP 输注应权衡利弊。

禁忌证及不良反应相对禁忌：心功能衰竭或肺水肿；绝对禁忌：已经肯定患者对FFP 或其中的成分不能耐受及先天性免疫球蛋白 A 缺乏且血液中存在抗 Ig-A。

血浆输注的不良反应1. 过敏反应轻度（荨麻疹）：发生率 1%～3%，严重的过敏反应罕见，发生率 < 1/105。

2. 输血相关的急性肺损伤在输注 FFP 4～6 h 后出现非心源性肺水肿，表现为低氧血症、肺水肿，X 线检査可见「白肺」，有时可出现低血压和发热，在临床上与成人呼吸窘迫综合征或其它肺损伤等难以区分，症状在几天后缓解，体征至少持续 1 周以上。

这种并发症可通过使用来自未曾接受过输血的男性献血者或未生育、未曾接受过输血的女性献血者来避免。

3. 发热反应接受 FFP 输注时的发热反应发生率少于 1%，而接受血浆置换者发生率高达 10%。

4. 柠檬酸中毒发生于快速输注大量血浆后，对于婴儿和肝病患者尤其应注意。

5. 输血相关感染血浆在冻存过程中灭活了细菌，细菌污染、生长和释放内毒素最可能发生于冻存前。

虽然病毒感染或其它未知或无法检出的病原体感染的风险很小，但依然存在感染风险。

6. 移植物宿主病（GVHD）目前无 FFP 相关 GVHD 报道，冻存血浆时可导致淋巴细胞溶解，因此血浆照射没必要。