辛玲二甲医院评审细则护理部分解读
二级医院评审标准细则学习理解护理管理与质量持续性改进
三、即使全院职工努力，仍不能得到的分数，如科室人员结构，放 弃。
四、很多资料首先要解决有没有的问题，只要有，就能得到一定分 数，而没有则扣分较多；然后才解决好不好的问题。
五、扣分灵活性较大，尽量减少扣分。如扣1-3分，尽量只被扣1分。
等级医院创建存在的问题及对策
对策：由等级办清理工作职责，各部门定 期完成。
等级医院创建存在的问题及对策
宣传不到位：只有部分员工知道医院创等级， 其他人漠不关心，甚至是冷嘲热讽，好像事不 关己，高高挂起。对策：宣传动员，将创等级 医院与每个职工的利益挂钩，要人人知晓，人 人参与。
奖惩不力：对不能按时完成工作的，没有处罚 措施，不良思潮蔓延。对干得好，没有奖励甚 至是鼓励，职工积极性受影响。对策；领导准 确引导，多鼓励、关心，多关注职工工作。及 时开会，支持鼓励。
参与、公平公正 。 评审方针：以评促建、以评促改、评建
并举、重在内涵。 重点围绕：围绕“质量、安全、服务、
管理、绩效”，体现“以病人为中心”。
医院评审概念
医院评审特点 体现以病人为中心的理念；体现持续性
改进目标。
医院评审概念
医院评审要达到的目标
“三个转变”，即：在发展方式上、在
管理模式上、在投资方向上。
应当直接判定再次评审结论为不合格。 再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调
低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上
级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处 分。
医院评审概念
中止评审：
时考试。病历质量书写不规范、格式不统一的， 培训其严格按照卫生部病历书写规范执行。
二级甲等医院评审标准与评价细则
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
二级甲等医院评审标准与评价细则
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3 查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。
2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
二级临床科室：内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。
3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。
1.5 同上。
每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于20 张扣0.5 分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2 分。
5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。
0.5 同上。
每缺一室扣0.5 分。
2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
1 查资料。
超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。
4 听汇报、查资料。
了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。
病床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。
3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
二甲医院评审标准和评价细则
3
查年度工作规划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分；②年度计划落实不好扣1分。
3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职责，职工熟悉本职工作。
3
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168分）
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
创建部门
部门负责人
主管领导
（一）科室设置(10分)
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3
查人事资料和职工花名册。
①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。
无规划扣0.5分，无预算扣0.5分，无专职管理人员和岗位职责扣0.5分，无规章制度和操作规程扣0.5。
2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。
无制度或制度未落实扣2分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判定结果
扣
分
得
分
扣分
原因
（六）信息管理(20)
1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。
二级中医医院等级评审细则解析 第六章 中医护理
无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。
护理部、供应室有完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求（从接收—发出各环节均有登记、各消毒指示卡、空气培训等）。
2
现场考核2名护士。
护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分；内容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。）
科室提供开展的具有中医药特色的康复和健康指导内容,根据内容考核护士。
6
第五章护理质量管理（35分）
评价指标
评价方法
评分细则
资料提供
分值
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）
护理部提供“以病人为中心”的整体护理实施方案，体现护理人员工作中的责任制。结合患者实际考核护士。
3
5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。
查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。
无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。
护理部提供危重患者护理常规，科室有专科危重患者护理常规。到床头查看护理安全措施是否到位（标示、腕带、警示卡、床档、重症记录单等）。
护理部、科室有符合医院、科室实际情况的分级护理制度，具体内容。护士人人掌握。
4
5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。
查阅近1年相关资料，并实地考查。
未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。
科室有对分级护理落实情况进行定期检查的制度，并有检查记录及整改追踪。
3
5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
中医院二甲等级评审护理部分
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25
6.护理差错报告和管理制度。 （3分）
检查内容：2.完善专项护理质量管理制度，如各类 导管脱落、病人跌倒、压疮等。（1分）
检查要点： 1、专项护理质量管理制度（压疮处理报告制度、
制度、防各类导管脱落管理制度、各类导管意外脱 落处理报告、防坠床/跌倒管理制度、跌倒/坠床处 理处理报告制度、患者跌倒/坠床应急预案、各类 导管滑脱应急预案、气管插管意外拔管处理预案 （程序） 2、患者跌倒/坠床登记申报表、患者跌倒/坠床风 险告知知情书、管路滑脱登记申报表、压疮管理申 报表。及压疮登记记录。
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4.临床护理管理。（10分）
检查内容：5.体现人性化服务，体现患者知情同意 与隐私保护的责任，提供心理护理服务。(0.5分）
检查要点： 1、上述所有操作人性化服务的体现特别是隐私权
的保护和告知义务的履行情况 2、上述专科病历10份及运行病历5份中的各种告
知记录是尊重患者知情同意权的体现 注意：护理病历不但护理专家要看，医疗组提供的
检查要点： 1、护理质量管理组织结构图。成立（调整）
护理质量管理委员会的红头文件（近三年） 及相关的工作制度
2、质量管理委员会工作记录（要有业务院 长参加）
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4
1．护理管理组织。 （3分）
3.检查内容：护理管理部门实行目标管理责 任制，职责明确。 （1分）
检查要点： 1、医院有与护理部主任签订的目标责任书。 2、护理部有与护士长签订的目标管理责任
各种病历（包括手术、输血、危重、急诊留观病历） 中护理记录医疗专家同样进行考评 ，重点靠平时 告知记录的内容
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4.临床护理管理。（10分）
二甲医院评审标准与评价细则
①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名）
①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。
缺1项会议制度扣1分，会议决议不落实1项扣0.5分；行政查房缺1项纪录扣1分，发现问题无整改措施或落实不好扣1分。
6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使民主权力。
2
查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。
未成立职代会扣0.5分，未对重大事项实行民主决策扣1分，内容不符流于形式扣1分。
2.临床科室:一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。
4
查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录）
职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣
分
得
分
扣分
原因
（三）依法执业(20分)
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
二级中医院评审护理部分指标解读
二级中医院评审护理部分指标解读二级中医医院评审标准解读——护理部分中医护理护理质量管理第六章中医护理（60 分）时间要求：前三年—2011—2012-2013近一年—目前至去年同期本年度--2013上年度--20126.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。
（22分）6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。
检查、评分方法：查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况;无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。
准备要点：2011、2012、2013年医院和护理部年度工作计划医院中医护理发展规划落实《指南》的具体措施6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。
检查、评分方法：查阅相关资料。
护理管理部门的职能不明确，扣1分；主管院长、护理部主任、护士长的职责不明确，每人扣0.5 分。
准备要点：护理部管理职能各级护理管理人员工作职责护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。
检查、评分方法：实地考查，并抽查近3个月护理人员排班表；病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。
准备要点：全院实际开放床位数全院护理人员总数及病房护理人员总数随机抽查1个病区排班6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。
检查、评分方法：检查、评分方法：准备要点：护理人员中医药知识与技能培训计划护理人员中医药知识与技能培训课程安排表接受中医药知识与技能培训护理人员名单护理人员中医药知识培训课件护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。
检查、评分方法：抽查2个科室，查阅相关资料并实地考查；医院未开展中医护理技术操作，不得分；科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。
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? （五）护士人力 ? 1.有护理单元护理人员人力配置的依据 ? 2.有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案 ? 3.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，
合理调配人力资源
? （六）护士培训 ? 1.有护理人员在职继续教育培训和考评 ? 2.落实专科护理培训要求，培养专科护理人才 ?
5、通过与科主任医生访谈 了解护理质量是否提升？ 护士是否观察病情变化？ 护士能力水平 是否能达到临床需要？ 他们放心不放心？
护理检查内容及方法
? 一、护理组检查人员及分工安排 ? 1、护理组共二人检查，检查时间为二天半。 ? 2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、
重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监 护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物 资供应
? 1. 有护士分级管理制度、岗位说明书与岗位职责 相符
? 2. 有统一管理的护理人员定期考核管理档案 ? 3. 按照目标管理对护士长、科护士长实行年度考
核。（开放床位＞ 300 张，执行三级护理管理组 织体系。
? （二）实行护理目标管理责任制
? 对科室护理管理目标、护理质量监管有定期的检 查、评价、分析、反馈，有整改措施
护理检查内容及方法
? 3 、二人分工： ? 甲：内科系统随机两个科或儿科、、重症医学科、
小儿重苏室；
消毒供应中心； ? 根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计
财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试。
护理检查内容及方法
? 时间安排 ? 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检
? 5．1．2．1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
? 【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行二级（医院 科室）护理管理。
? 【Ｂ】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系完善， 有效运行。
? 【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调 机制。（至少每半年一次）
护理评价涵盖章节
?涵盖了第五章护理管理 59 款 ?其他章节有 79 款与护士密切相关，尤其是第三章
的安全管理、患者身份识别、手术核查、跌倒、 坠床、圧疮、药事管理和输血管理，专科中的急 诊、门诊等护士知识技能等 ?第四章 第九节、重症医学科管理与持续改进危 重症患者及管理
护理部—7 项
? （一）实施护理人员分级管理，落实责任制
? （三）制度、流程、操作规范、护理常规 ? 1. 有护理常规、操作规程等
2. 有各项护理规章制度及工作流程 ? 3. 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度 ? 4. 定期开展护理管理制度的培训，有培训记录
? （四）护理安全 ? 1. 有安全管理的制度、流程、规范和预案 ? 2. 有压疮、跌倒 / 坠床、脱管的统计指标 ? 3. 有主动报告不良事件与缺陷的制度与激励
度）专题研究护理管理工作，实施目标管理。（查阅医院文件、办公 会记录、院长查房记录） ? 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员， 岗位职责明确。 ? 【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标， 对各层次护理管理 者有考核。 ? 【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。
? 5．1.1．2医院有护理工作中长期规划、年度计 划和年度总结。（发展规划体现护理）
?（七）护士长 科护士长管理
? 护理部政策、计划知晓并能贯彻
? 根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有 护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
? 根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务 目标和落实措施
? 常规、规范的制定、核心制度的执行、护理质量 有督察、反馈、提高人员与培训
? 绩效考核公平，护士满意
确立护理管理组织体系
5.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协 调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.5.1.1 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工 作实施目标管理
? 【Ｃ】 ? 1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期 （每季
2012年1月6日
检查主要方式
? 传统检查方法
? 访谈法
? 追踪法（个案追踪法、系统追踪法）
?
相结合
重点： 1、通过看排班 是不是扁平化包病人？ 是不是责任到护士？ 2、通过询问病人 是不是护理到位？ 是不是护士做护理工作？
重点： 3、通过了解责任护士 对病人病情掌握 查看护理质量怎么样？ 4、通过护士长和护士 了解医院护理管理怎样？
? 对开放床位＞300 张的医院，应执行三级（护理部-科护士 长-护士长）护理管理组织体系。
?5.1 ．2．2按照《护士条例》的规定，实施护理 管理工作。
? 【Ｃ】
? 1 ．按照《护士条例》的规定，制定相关制度， 实施护理管理工作。
? 2 ．依法执行护理人员准入管理。 ?【Ｂ】符合“ C”，并主管部门对《护士条例》执
查内外各一个科； ? 2、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其
他各科室检查追踪检查； ? 3、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计
指标； ? 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项
目； ? 4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写
检查总结。
检查内容及方法
? 第五章 护理管理与质量持续改进 ? 第一节、确立护理管理组织体系10 项 ? 第二节、护理人力资源管理13 项 ? 第三节、临床护理质量管理与改进13 ，核心项目1项 ? 第四节、护理安全管理10 项 ? 第五节、特殊护理单元质量管理与监测12 项
【Ｃ】
1 ．有护理工作年度计划，与医院总体规划和护理 发展方向一致。
2 ．相关人员知晓计划的主要内容。
?【Ｂ】符合“ C”，并有措施保障落实护理工作中 长期规划，有效执行年度计划并有总结。
?【Ａ】符合“ B”，并有对规划和计划落实情况的 追踪分析，持续改进护理工作。
? 5.1 ．2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂 直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。