气管切开术

颈部安全 三角
环甲膜穿刺
4
气切术周围毗邻重要结构
右内侧 ：头臂干、 右头臂静脉和气 管、食管
外侧 ：中斜角 肌和臂丛
左内侧 ： 左锁骨下动 脉、左头臂静脉、气 管、食管、胸导管和 左喉返神经等
前： 前斜角肌、锁骨 下动脉、膈神经、迷 走神 经、锁骨下静脉、 胸导管
5
气管切开应注意
注意事项 切口位于前正中位
手术方法
6．创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切 口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。切口过长时也可于上下端适当
缝合1-2针，但不宜缝合过紧，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之
间。
永久性气管切开术
术后如需长期带管，为了减少感染，切口处
肉芽生长及瘢痕形成，可切除部分气管环软骨，

轻者症状不明显，一般均有胸痛。重者呼吸短促，听诊心音低而远， 叩诊心浊音界不明。X线片检查显示纵膈影像变宽，侧位像可见心与 胸壁之间的组织内有条状空气阴影。

轻度纵隔气肿无需治疗。气肿严重有纵膈压迫症状并影响呼吸循环时
应施减压术，将气体放出。
术后并发症
4、出血

可分为手术早期出血及中后期出血。
早期出血多由手术止血不充分引起。多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。 一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗 血。少量出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血， 要防止血液流入呼吸道引起窒息。应用抗凝药物者应在停药后24小时 再行手术为宜。

应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通
畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，根据病情予适当 的治疗。皮下气肿一般不需特殊治疗。因伤口缝线过紧引起的应拆除缝线
并开放伤口。轻度皮下气肿一般可在一周左右自行吸收。
术后并发症
2、气胸

右胸膜顶较高，以儿童为甚。若手术分离偏向右侧，位置较低，易伤 及胸膜顶引起气胸。若双侧胸膜顶均受损伤，形成双侧气胸，病人可 立即死亡。

经气管套管的非生理性呼吸可引起支气管炎、肺炎等
并发症。有时可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺
不张。故在气管切开后，加强护理，随时吸出呼吸道 分泌物是极重要的。若只给抗菌素及氧气，不但无效 而且会延误抢救时机。
术后并发症
8、气管食管瘘




较少见。多发生于术后2～10周内，见于以下两种情况： 1、手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染 后形成瘘管。 2、气管套管位置不合适，套管压迫及摩擦气管后壁，引起局部溃疡 及感染。 气管食管瘘的主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引 起吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸的分泌物内有食物残渣，应当高度怀 疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检查 确诊。 治疗：轻者更换短的气管套管；下鼻饲管，使糜烂处及瘘口处的刺激 减少得以休息，同时加强营养，待其自愈。重者需行手术缝合及肌肉 修补术。

气胸的症状比较明显，如呼吸困难、胸廓运动减退、听诊呼吸音低、 叩诊呈鼓音、心浊音界向对侧移位。拍摄X线片检查可明确诊断。

轻度气胸可密切观察。张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出
空气或行胸腔闭式引流。
术后并发症
3、纵膈气肿

小儿较常见。多因剥离气管前筋膜过多所致。重度呼吸困难并有咳嗽 者更易发生。若纵隔的壁层胸膜破裂，则可由纵隔气肿转为气胸。纵 隔气肿的轻重有很大不同。
水肿。患者出现渐进性加重的呼吸困难，两侧肺底有水泡音。

治疗方法可在气管套管上接一单向活瓣的“Y”形管，呼气时使气体 通入一水瓶增加呼气的阻力即增加肺泡内呼气的压力。吸气时则通过 另一管直接吸入新鲜空气并无阻力，然后将水瓶内的水量逐渐减少， 二月内使呼气阻力完全解除。
术后并发症
7、肺部感染及肺不张
套管的位置，或换一较短的套管，若发现套管引起刺激性咳嗽或
有少量鲜血咯出，亦应立即换管； 使用带气囊的气管套管者，应间断放松气囊，防止气管局部缺 血感染坏死； 争取早日拔管。
术后并发症
5、窒息或者呼吸骤停

儿童多见。 小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪可引起窒息。


在长期阻塞性呼吸困难的患者，呼吸中枢靠高浓度的二氧化碳的刺激
来维持呼吸。当气管切开后，突然吸入大量的新鲜空气，血氧增加， 二氧化碳突然减少。呼吸中枢没有足够的二氧化碳刺激，因而呼吸表
浅以致骤停。

此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧的混合气体吸入，注射兴奋剂及 纠正酸中毒。
术后并发症
6、急性肺水肿

多发生于呼吸困难较久的病人。

气管切开后，肺内压力骤降，肺内毛细血管通透性增高，因而发生肺
治疗：要寻找拔管困难的原因加以治疗，多数均可拔管，瘢痕狭窄者 可用喉及气管扩张器反复扩张或作喉气管成形术。

术后并发症
10、顽固性气管皮肤瘘管

见于戴管久者及喉气管恶性肿物放射治疗后。其颈部皮肤
沿创口周进入气管。拔管后可形成气管瘘，其周围皮肤因 放射或损伤，修复能力较差。可先用锐利刮匙刮除瘘管口 上皮，蝶形粘膏拉紧，促进瘘口自行封闭。如不成功则需 行瘘管缝合术。
要避免损伤或者牢固结扎：
甲状腺最下动脉
甲状腺下静脉
甲状腺奇静脉丛 小儿胸腺 左头臂静脉
上纵隔的结构
6
气切中重要的出血血管
甲状腺最下动脉（10%）
奇静脉丛
适应证
（1）喉阻塞：急性喉炎、喉水肿、喉或下咽部肿瘤、喉白喉、喉异物、两侧声 带外展麻痹、喉气管瘢痕狭窄，以及邻近器官疾病压迫或累及喉及气管造成呼吸 困难者。
纵切口
横切口
手术方法
2、切开皮下组织：将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。
用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、切断皮下组织内的较大浅 静脉。在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中
出血，影响手术。
颈前静脉丛
手术方法
3、分离气管前组织：
纵行切开白线；
血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲
气管切开术
陈钢钢
山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科
一、应用解剖
颈部区域特点

器官结构多
缺乏硬性保护 层次复杂


颈部的体表标志
舌骨 颈动脉结节 甲状软骨 环状软骨
气管
胸锁乳突肌 胸骨上窝
锁骨上大窝
锁骨上小窝
3
气管切开的层次

皮肤、浅筋膜
颈筋膜浅层 胸骨上间隙 舌骨下肌群 气管前筋膜 气管前间隙
成一圆洞，并将颈部切口皮肤略加游离后，用丝 线缝于气管切口圆洞周围的黏膜层，与气管内黏 膜愈合，形成以永久性瘘道。
紧急气管切开术
1、摸清气管部位 3、用食指确认气管 5、撑开气管切口，插入套管 2、切开皮肤及皮下组织 4、切开气管
切开皮下组织，探摸气管
切开气管
旋转刀柄，扩开气管切口
插入胶皮导管
环甲膜切开术
术后并发症
1、皮下气肿

最常见。皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部。 其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有握雪感。听诊有捻发

音或小爆破音。

发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸 气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。也可由纵隔气肿蔓延至颈部。
术后注意事项
1.室内保持清洁，空气新鲜，温度在22℃左右，相对湿度50%左右。 每日更换两层湿盐水纱布遮盖套管口，防止灰尘及异物吸入，防止干
痂形成。
2.根据需要向气管内滴入抗生素、α糜蛋白酶和蒸气吸入15分钟，每 日3～4次。体位不宜变动过度，翻身时，头、颈、躯干保持在同一
轴线转动，避免套管活动或脱出造成的刺激或呼吸困难。小儿或神志
对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼 吸困难缓解后，再作常规气管切开术。
环甲膜切开术的手术要点：
1．于甲状软骨和环状软骨间作一长约2-4厘米的横行皮肤 切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切
口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。
2．手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。 3．环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。 4．对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入 声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰 当，防止刺入气管后壁。
气管前间隙；
U瓣可缝于皮下，作为气管引导。万一气切后不久即 脱管，可沿此引导很快找到气管并重新插入套管，保证 呼吸。 切口圆润，插管过程中损伤气囊的几率大大降低
因气管切开面积较大，视野开阔，更易放入套管
手术方法
5、插入气管套管 切开气管前壁软骨环
后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开
气管切口，随即插入带芯气管套管。如病 人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸 引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放 入内套管。证实套管已插入气管内后，方 可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔 出气管套管。重新放置。
手术方法
4、切开气管环：用尖刀在气管前正中线切开气管的第3-4软骨环，切 开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以2-3mm为宜 。当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，因此，应趁咳 嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。
手术方法
目前临床更常用的是倒“U”气管瓣切开气管环 优点： 艾力斯钳夹起U瓣，在放置套管时可防止置套管插入
气管切开术的缺点
发声功能丧失
失去对空气的加温加湿作用
失去声门关闭作用
术后可能引起严重并发症，甚至死亡
术前准备
征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。