经皮气管切开术
经皮气管切开术
气囊直径
20 24 30 30 30 30 30
成年女性气管平均直径18mm，建议使用7.5~8.0的气切导管； 男性气管最大直径可达28mm，建议使用8.0~8.5的气切导管；
气切导管使用注意事项
气切术后48h内切忌更换导管；
气囊压力应在15~25cmH2O之间；
为避免蜂窝组织炎和皮肤破裂， 造瘘口至少 每8h就要进行消毒清洁， 并根据需要及时清 洁； 每24h应调整固定带一次，以固定带与病人 颈部刚能插入1-2指为佳；
经皮式气管切开术发展史:
1953 年Seldinger介绍了经皮放置多种血管内导丝导管技术;1955 年 Sheldon 引用了相同的技术来进行气管切开术的操作
1969 年 Toye & Weinstein 进一步规范经皮方式气管造口术,即单纯导引扩 张术：先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管内,然后穿刺部位皮肤切 一小口,经扩张器将气管套管插入气管内。
经皮式气管切开术操作步骤
一、患者常规准备
备皮 消毒 铺巾
经皮式气管切开术操作步骤
二、调整气管插管位置
1、吸痰； 2、当气管内有气管插 管时，要调整气囊位置 到声带上方（约17cm) ；以免穿刺困难、损伤 气管插管。
经皮式气管切开术操作步骤
三、确认解剖标志和穿刺点
建议选用2-3软骨环之间为穿刺点，穿刺部位过高增加气道 狭窄风险；穿刺部位过低则增加损伤血管风险
第六步：使用小弯血管钳扩张通道入气管
改良型经皮式气切操作步骤
第七步：将扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入 气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张
改良型经皮式气切操作步骤
第八步：打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况 下移去扩张钳
经皮气管切开术应急预案
一、背景经皮气管切开术是一种紧急医疗措施，用于解除患者呼吸道阻塞，保障患者呼吸通畅。
由于手术操作复杂，风险较高，为确保手术安全，特制定本应急预案。
二、适用范围本预案适用于医院内所有经皮气管切开术，包括但不限于以下情况：1. 急性呼吸道阻塞；2. 重度喉头水肿；3. 喉部肿瘤；4. 重度烧伤；5. 重度昏迷；6. 呼吸机依赖患者。
三、组织架构1. 成立经皮气管切开术应急小组，由麻醉科、呼吸科、急诊科、ICU等相关科室专家组成。
2. 应急小组组长负责协调各部门工作，确保手术顺利进行。
3. 各部门设立应急联系人，负责本部门应急工作的组织实施。
四、应急预案1. 术前准备（1）评估患者病情，明确手术指征。
（2）备齐手术器械、药品及耗材。
（3）对患者进行必要的生命体征监测。
（4）对患者进行术前谈话，告知手术风险及可能发生的并发症。
2. 手术过程（1）患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，充分暴露颈部。
（2）术者位于患者右侧，助手位于患者左侧，进行皮肤消毒、铺巾。
（3）局部麻醉，注射含1:100000肾上腺素的利多卡因。
（4）穿刺点位于第2、3气管环处，垂直向下作1cm长皮肤切口。
（5）将气管插管撤至顶端位于声带下。
（6）将气管穿刺针以45度角斜向尾端刺入气管前壁，直至抽出大量气体。
（7）将尖端呈J形的导丝及导管插入气管，引导扩张器扩张气管开口。
（8）将气管插管通过扩张器及导丝和导管插入气管。
（9）撤出扩张器、导丝及导管，将插管缝于皮肤上。
3. 术后处理（1）密切观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸等。
（2）保持气道通畅，必要时进行吸痰。
（3）观察切口情况，如有出血、感染等，及时处理。
（4）做好术后护理，防止并发症发生。
五、应急演练1. 定期组织应急演练，提高医护人员应对经皮气管切开术的能力。
2. 演练内容包括术前准备、手术操作、术后处理等环节。
3. 演练结束后，对演练情况进行总结，查找不足，及时改进。
六、附则1. 本预案自发布之日起实施。
经皮气管切开术
适应证 利用扩张器经皮气管切开术只适用于选 择性病例。其适应证与传统的选择性气管切 开术基本一致。经皮气管切开术的相对禁忌 证包括年龄较小(小于16岁)，无法触及正常 喉部软骨和环状软骨，甲状腺肥大，气管环 钙化，以及凝血机制障碍。需要紧急气管插 管或气管切开时绝对禁止行经皮气管切开 (Anderson和Bartlett，1经皮气管切 开术的优点、局限性及可能发生的并发症， 良好对照的前瞻性研究极少。近来，我们正 对经皮气管切开和传统气管切开进行随机对 照。 文献报告经皮气管切开术的安全性各不 相同。有些作者报告了成功的经验(Hazard等， 1988；Ciaglia等，1985；Schachner等， 1989)。我们初步的经验与另一些作者相同， 术中并发症包括穿刺失败、气胸和死亡 (Wavey等，1992)。迄今为止，我们大学附 属医院记载的100例经皮气管切开术，并发 症发生率与传统的气管切开术相同。
经皮气管切开术 经皮气管切开术由Toye和Weinstein于 1969年首次介绍，并在1986年再次提出。 1985年以后专用器械投放市场(Shiley lnc， Cook,Inc．)。手术方法由经皮肾插管造口术 演化而来(Ciaglia等，1985)。这种方法的优 点是迅速、有效，相对于在手术室进行气管 切开的统方法来说，本法节省花费。但是， 大量并发症发生的报告使得最初希望所有医 生都能广泛应用此法的热情受到了打击 (Wavey等，1992)。
手术方法 学习这种手术技术最好是通过观察和帮助有经 验的医师具体操作。手术者必须精通传统的气管切 开方法，一旦经皮气管切开不成功即可改为手术切 开。 病人体位、皮肤消毒及铺单与传统的气管切开 相同。Cook Inc．提供的经皮导入器械(Bloomington， IN)，包括成套的气管穿刺针和把穿刺孔扩大到合适 直径的扩张器，事先应准备好气管切开托盘和插管 设备。第2、3气管环处的皮肤注射含1：100000肾上 腺素的利多卡因浸润麻醉。从环状软骨下缘起垂直 向下作1cm长皮肤切口。将气管插管撤至顶端位于 声带下。将气管穿刺针以45度角斜向尾端刺入气管 前壁，直到可抽出大量气体。把尖端呈J形的导丝及 导管插入气管，以之引导，用直径逐步增大(12— 36Fr)的扩张器扩张气管开口，直到达到合适大小(图 16-3)。然后将气管插管通过扩张器及导丝和导管插 入气管。撤出扩张器、导丝及导管，把插管缝于皮 肤上。有关术后护理与传统的气管切开术相同。
经皮气管切开术在神经重症医学科中的临床应用
经皮气管切开术在神经重症医学科中的临床应用经皮气管切开术（PTracheostomy）是指利用一种特殊的前切口，腔内无需隔断气道，通过外科手术在患者气管颈前植入并安固一个气管插管（非常小的胸膜止血器）的技术，经皮气管切开术可以提供有效的切口通气，对于一些重症患者，其优势可以比传统气管切开术更为明显。
一般而言，由于其简单、安全、快速等优势，经皮气管切开术在神经重症医学科的临床应用越来越受到重视，临床上，经皮气管切开术可以用于神经重症患者的颅脑损伤综合征（例如：腰椎间盘突出，脑血管畸形等）、低氧血症、脑肿瘤介入术后的支持，以及特殊的慢性休克病症，都可以使用经皮气管切开术来支持和治疗。
除经皮气管切开术常规的应用外，它还可以用于心律失常的紧急治疗，例如：心绞痛、心跳停搏等。
此外，经皮气管切开术还可以用于一些婴儿神经重症患者的狭窄性气管支气管炎，成人晚期中枢神经系统病变后的支持治疗，其中在婴儿患者中，经皮气管切开术的安全性更加明显，可以使患者比较快速的康复。
经皮气管切开术的实施也是一项技术活，需要有丰富的技术熟练度，以确保其可以安全而顺利的实施。
另外，还需要了解复合气管插管术技术，特别是在慢性休克患者中，需要专业权威的工作人员来指导及负责操作，以确保病患能够安全、顺利康复。
总之，经皮气管切开术是一项重要的干预措施，可以广泛应用于神经重症患者的支持治疗中。
虽然经皮气管切开术对使用技术比较高，但也有许多的优势，能够帮助患者在研究状态下比较快速的康复和改善。
因此，在神经重症医学科的治疗中，经皮气管切开术是一项广泛被重视的技术，需要大家不断提高技术水平和考虑清楚实施评估，来使经皮气管切开术发挥最大的效用并起到最好的效果。
经皮气切操作图解
定位和消毒
定位：选择合适的气管切开部位， 通常在喉结下方，胸骨上窝上方
切开方式：根据具体情况选择合适 的切开方式，如横切、纵切等
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
消毒：对切开部位进行严格的消毒， 以减少感染的风险
切开后处理：及时清理呼吸道分泌 物，保持呼吸道通畅
切开和分离
切开：使用手术 刀在气管切开部 位做一个切口
监测生命体征：密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等，及时发现异常情况并处 理。
预防感染：注意伤口护理，保持伤口清洁干燥，预防感染。
并发症及处理方法
感染：使用抗生素和定期换 药
出血：压迫止血或使用止血 药物
皮下气肿：轻度的可自行吸 收，严重时应立即就医
气管狭窄：定期扩张气管， 严重时可进行手术治疗
套管固定方法三：缝线固定
套管固定方法四：硅胶固定
经皮气切操作案例 分析
案例一：经皮气切在重症肺炎治疗中的应用
患者情况：患者因重症肺炎导致呼吸困难，需进行经皮气切手术 手术过程：医生在患者颈部切开一个小口，插入套管针，建立人工气道 术后护理：定期清洗气道，保持呼吸道通畅，监测患者生命体征 治疗效果：患者呼吸困难得到缓解，肺炎得到有效治疗
汇报人：XX
案例二：经皮气切在COPD急性加重期的应用
患者情况：患者老年男性，长期吸烟史，诊断为COPD急性加重期
操作过程：在床旁进行经皮气切操作，手术过程顺利，无并发症发生
治疗效果：术后患者呼吸困难症状明显改善，血氧饱和度上升 结论：经皮气切在COPD急性加重期中具有较好的应用效果，能够快速改善患者呼吸困难症 状，提高生活质量
优势：操作简便、快速建立人工气 道、减少并发症等
改良气管切开术的操作流程
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19
缝合切口
• 纵行切口仅缝合套管上方的切口，套管下 方切口不予缝合，以免发生皮下气肿
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20
术后护理
• 保持气管套管通畅：应随时吸出气管内分 泌物及痰液；根据分泌物多少定期冲洗消 毒内管，一般4~6小时一次。
• 室内保温及保湿：室温应保持在22℃左右， 湿度应超过90％。
• 维持下呼吸道通畅
• 保持颈部切口清洁
• 防止套管阻塞或脱出
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术后并发症
1.出血：常见，分为原发性和继发性 2.皮下气肿：常见，通常无需特殊处理 3.纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流 4.气管套管脱出：需及时重新插管 5.气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤 6.伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用 7.拔管困难：原因及处理
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22
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扩张气管
明确气管后，一般于第3～4气管环处，用 穿刺针穿刺入气管，回抽可见气泡，植入 导丝，逐级扩张气道，再用扩张钳扩张气 道。
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17
插入气管套管
• 以止血钳或气管扩张器，撑开气管切口， 插入大小适合，带有管芯的气管套管，插 入外管后，迅速取出管芯，即有分泌物咳 出，用吸引器吸除，放入内管，并检查有 无出血。
• 如无分泌物咳出，可用少许棉絮置于管口， 视其是否随呼吸飘动，如无飘动，则套管 不在气管内，应拔出重新插入
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18
固定套管
• 气管套管以带子系于颈部，打成外科结以 牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。
• 松紧度 以能插入一个手指为宜 ,太紧会压迫 颈部 ,太松套管会 滑出 , 引起窒息或磨损血 管致大出血。
• Ⅱ度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸 困难，活动时加剧，但无躁动不安表现。
经皮气管切开术操作步骤
经皮气管切开术操作步骤经皮气管切开术啊，这可是个挺重要的操作呢！咱先说说准备工作吧，就像要去打仗得先把武器弹药准备好一样。
得把各种器械都摆好，什么扩张钳啊、气管套管啊，都得乖乖在那等着。
然后呢，就是确定好切开的位置，这可得看准了，不能有偏差呀，不然那可就麻烦大了。
就好像射箭得瞄得准准的，才能射中靶心嘛。
接下来，就该动手啦！先在皮肤上切个小口，这就像是打开一扇小窗户。
然后呢，用专门的工具慢慢把组织分开，一层一层地，就跟剥洋葱似的，得小心翼翼的。
再之后，就是关键的一步啦，把气管暴露出来。
这时候可得特别小心，不能伤到气管呀，气管可是很重要的呢，就像家里的水管一样，不能随便弄破。
接着就是扩张气管啦，把通道扩大一些，好让气管套管能顺利进去。
这就好比给路拓宽一点，让车能更顺畅地通过。
然后把气管套管放进去，这就像给气管安了个新家一样。
一定要放得稳稳的，不能摇摇晃晃的。
最后呢，固定好气管套管，可不能让它乱跑呀。
这就像给东西打个结，让它稳稳地在那。
哎呀，你说这经皮气管切开术是不是很神奇呀？每一步都得特别仔细，不能有一点马虎。
就好像走钢丝一样，得稳稳当当的，不然一不小心就会出问题呢。
医生们在做这个的时候，那可真是全神贯注，一点都不能分心。
这可不是开玩笑的事儿，每一个细节都关乎着病人的生命安全呢。
所以呀，做这个操作的人都得是高手，技术得过硬。
你想想，如果操作不当，那后果得多严重啊！所以呀，这真的是个很严肃很重要的事情呢。
大家可别小看了这个经皮气管切开术，它可是能在关键时刻救人性命的呀！就像一个隐藏的英雄，平时不显眼，关键时候能发挥大作用。
总之呢，经皮气管切开术是个很专业很精细的操作，每一步都得特别小心谨慎，不能有丝毫差错。
这可真是一门技术活呀！。
经皮气管切开术
• 气管旁嵌入 6.0 1.8 0.4 • 感 染 1.0 0 1.5 • 气囊破裂 0 9.6 0 • 改手术切开 0 4.4 0.2 • 术中死亡 1.0 0.9 0.4
• 总发生率 14.0 23.1 7.7
中国急救医学2000年12月第20卷第12期 唐广宁, 杨兴易
PDT并发症
PDT组（55例）OT组（65例）
穿刺部位皮肤切一小口,经扩张器将气管套管插入气管内。
• 1986年改进：使用套管针及把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一起，
操作时间大为缩短。
• 1 9 8 5 年 Ciaglia首次报道采用 Cook 连续式扩张器施 行经皮气管切开术。 至今经过大量的临床应用，证明其简单易行、快速安全 ，能够替代标准外科气管切开术。
• 文献报道并发症包括出血、气切套管错位、气管损伤(如 气管后壁穿孔)、气管狭窄、永久性气管皮肤瘘、气切套 管气囊破裂及死亡等发生率与常规气管切开术相似。
• 经皮扩张气管造口术23例：2例造口部位出血,1例气管内出血 (气道分泌物中带血持续4ｄ),但皆无需特殊处理。没有 出现严重的气管损伤或纵膈气肿。
1、空针筒抽半管 生理盐水； 2、以 14G 套管 针穿刺气管针稍 向头部倾斜，进 针直到气泡抽出 ； 3、拔出穿刺针， 留置套管于原位 。
带套管穿刺气管针
七、置入导丝
置入导丝：
1、用导丝引导器将导丝送入套管内 ，导丝 进入到第一标记位于皮肤平面即可.
2、撤出套管，留导丝于原位.
置入导丝
手术的关 键是准确 将导丝置 入气管, 气管前组 织的扩张 和气管套 管的置入 必须顺导 丝走向进 行。
中国急救医学2000年12月第20卷第12期 唐广宁, 杨兴易
100例经皮气管造口术并发症发生率比较
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在急危重病人中应用的优点
与气管插管比较优势：
更小的镇静需求； 病人感觉更舒适（移动、口腔卫生等）； 降低长期插管导致喉部损伤的风险； 降低气道阻力，减轻呼吸做功； 更好的咳嗽反射； 早期脱机； 缩短ICU住院日。
经皮气管切开适应证
各种病因所致需要长期机械通气 减少死腔促进脱机 需要保持畅通静镇痛程度
经皮气管切开禁忌症
无绝对禁忌证，相对禁忌症包括：
① 凝血功能异常 ② 短颈（颈周＞46cm，环状软骨至胸骨上切际＜2.5cm） ③ 肥胖
④ 甲状腺腺体以及峡部肿大
⑤ 颈部软组织感染 ⑥ 无法扩张颈部 ⑦ 切开部位存在搏动性血管 ⑧ 局部恶性肿瘤 ⑨ 颈部手术或气管切开史 ⑩ 颈部区域4周内有放疗史
1、一次性手术刀
2、 14G穿刺针，套管，注射器
3、导丝和推送架 4、皮肤扩张器 5、扩张钳 6、带有孔内芯气管套管 7、固定带
使用前检查气切组套： 1.膨胀套管气囊，检测 气囊是否漏气，确定套 管管芯可自由移动。确 定无误后，将囊完全消 气，避免套管插入时损 伤。再将套管固定翼扣 好. 2.检测导引钢丝可否自 由通过扩张钳和套管管 芯。
1. 用导丝引导器将导丝送入套管内 ，导丝进入到第 一标记位于皮肤平面即可。
2. 撤出套管，留导丝于原位。
八、扩张皮肤软组织及气管壁
1、沿导丝送入短小皮 肤扩张器； 2、扩开皮下组织，抵 达气管前壁后，旋转推 进进入气管，扩开气管 前壁； 3、重复扩张数次； 4、撤出扩张器，留导 丝于原位.
特别注意：
二、调整气管插管位置
1、吸痰； 2、当气管内有气管插 管时，要调整气囊位置 到声带上方（约17cm)； 以免穿刺困难、损伤气 管插管。
三、确认解剖标志和穿刺点
建议选用2-3软骨环之间为穿刺点，穿刺部位过高增加气道 狭窄风险；穿刺部位过低则增加损伤血管风险
三、确认解剖标志和穿刺点
在手术过程中应保持 患者的头、颈在正中位 置并维持气道通畅,可减 少手术并发症。
局部解剖
PORTEX钳扩式经皮气切技术
PORTEX钳扩式经皮气切技术（PCT） 使用 “Seldinger Technique”， 利用特殊设计 的扩张钳撑开气管，沿导引钢丝，将气切插管置 入气管。创伤小，感染少，手术切口美观、操作 迅速。
操作过程及并发症
PORTEX钳扩式经皮气切完整包装
PDT并发症
出血 感染 创口蜂窝织炎 皮下气肿 导管误放 呼吸机相关性肺炎（VAP） 气管狭窄
十、置入气切套管
沿导丝放入带内芯的气切插管， 拔出内芯和导丝，留气切插管 于原位，气囊充气并固定。
十一、撤离导丝并固定气切套管
1、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯 ； 2、吸掉分泌物，连接呼吸管路； 3、气囊充气固定气切套管。
气切导管使用注意事项
气切术后48h内切忌更换导管；
气囊压力应在15~25cmH2O之间；
四、局部麻醉并诊断性穿刺
五、切开穿刺点皮肤
1. 穿刺点做1.5~2.0厘米 水平或垂直皮肤切口；
2. 钝性分离皮下组织进一 步明确解剖标志。
六、套管针穿刺
1、空针筒抽半管生理盐 水；
2、以 14G 套管针穿刺 气管针尾稍向头部倾斜， 进针直到气泡抽出；
3、拔出穿刺针，留置套 管于原位 。
七、置入导丝
经皮气管切开术
优点
经皮气管切开术(PDT)与传统气切比较优点：
可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作； 手术创伤小、操作迅速、时间短、并发症少；无需逐层切开、止血、确 认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。 安全简便、成功率高、并发症少、感染少 ； 操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌 握其基本操作方法； 避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。 可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。
在扩张前应该上下拉动导丝， 使导丝顺直，避免导丝曲折， 扩张到不应该扩张的组织。
九、扩张钳扩张软组织、气管前壁
1、将内侧开槽的专 利扩张钳夹在导丝上， 沿导丝将扩张钳滑入 气管前壁；
2、张开钳子使气管 前壁前方的软组织扩 张；
3、在保持扩张钳打 开的状态下移去扩张 钳；
重复使用扩张钳扩张组织
1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。 2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩 张钳尖端进一步进入气管内。 3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。
完整包装：包含专利的扩张钳
一、患者常规准备
经皮式气管切开术操作步骤
提高吸氧浓度(100%)并 密切监护
1、仰卧，头颈部呈过伸位；
2、寻找解剖标志， 确定适合的穿刺部位： 甲状软骨 环状软骨 气管软骨环 胸骨角
一、患者常规准备
病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位
一、患者常规准备
备皮 消毒 铺巾
为避免蜂窝组织炎和皮肤破裂， 造瘘口至少每8h 就要进行消毒清洁， 并根据需要及时清洁；
每24h应调整固定带一次，以固定带与病人颈部 刚能插入1-2指为佳；
气切导管使用注意事项
气管切开套管必须至少每个月更换一次； 第一次气管切开套管的更换的时间应在开放性切
开术 7 天以内， 经皮气管切开术可在第 14 天；