产房质量检查标准 (终版)
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产房护理质量检查评分标准
5、无菌物品、一次性无菌物品定点、分类放置。一处不符合扣1分。有过期物品，一处不符合扣2分。
6、医疗废物按<<医疗废物管理办法>>等国家相关要求分类收集、管理。一处不符合扣1分。
姓名：
职称：
工作年限：
9、产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。一处不符合扣.0.5分。
10、为产妇提供个性化的母乳喂养知识。询问母亲产后是否接受过母乳喂养指导，一处不符合扣0.5分。
11、混合喂养新生儿可使用小勺、奶杯加奶。询问混合喂养的产妇如何加奶。一收不处不符合扣0.5分。
姓名：
职称：
工作年限：
消毒隔离
1、室内、产床及治疗车保持整洁无尘、舒适安全,物品放置有序。一处不符合扣0.5分。
2、感染产妇与非感染产妇分室，对HBsAg阳性或疑有性病的产妇，应进行隔离，所接触物品需特殊处理。一处不符合扣1分。
3、无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求。一处不符合扣1分。
4、严格执行消毒隔离，探视制度，患有感染性疾病者不得进入。未经医务人员同意，非工作人员不得随意入室。一处不符合扣0.5分。
XXXX医院产房护理质量检查评价标准
科室：检查时间：检查者：得分：
项目
评价内容与标准
扣分原因
扣分
护士
护士素质
1、护士着装符合要求，指甲短，佩戴胸牌。一处不符合扣1分。
2、工作严谨，关心产妇，不做与工作无关的事情。一处不符合扣1分。
姓名：
职称：
工作年限：
专科护理管理
1、严格执行查对制度及安全措施，确保母婴安全。一处不符合扣1分。
2、严密观察产妇生命体征及心理状态，观察产程、胎心音及时、准确。遇有特殊情况及时报告值班医生，记录完整。一处不符合扣1分。
6、医疗废物按<<医疗废物管理办法>>等国家相关要求分类收集、管理。一处不符合扣1分。
姓名：
职称：
工作年限：
9、产房观察期间要尽可能保证母婴在一起。一处不符合扣.0.5分。
10、为产妇提供个性化的母乳喂养知识。询问母亲产后是否接受过母乳喂养指导，一处不符合扣0.5分。
11、混合喂养新生儿可使用小勺、奶杯加奶。询问混合喂养的产妇如何加奶。一收不处不符合扣0.5分。
姓名：
职称：
工作年限：
消毒隔离
1、室内、产床及治疗车保持整洁无尘、舒适安全,物品放置有序。一处不符合扣0.5分。
2、感染产妇与非感染产妇分室，对HBsAg阳性或疑有性病的产妇，应进行隔离，所接触物品需特殊处理。一处不符合扣1分。
3、无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求。一处不符合扣1分。
4、严格执行消毒隔离，探视制度，患有感染性疾病者不得进入。未经医务人员同意，非工作人员不得随意入室。一处不符合扣0.5分。
XXXX医院产房护理质量检查评价标准
科室：检查时间：检查者：得分：
项目
评价内容与标准
扣分原因
扣分
护士
护士素质
1、护士着装符合要求，指甲短，佩戴胸牌。一处不符合扣1分。
2、工作严谨，关心产妇，不做与工作无关的事情。一处不符合扣1分。
姓名：
职称：
工作年限：
专科护理管理
1、严格执行查对制度及安全措施，确保母婴安全。一处不符合扣1分。
2、严密观察产妇生命体征及心理状态，观察产程、胎心音及时、准确。遇有特殊情况及时报告值班医生，记录完整。一处不符合扣1分。
产房质量检查标准 (终版)
2、帐物相符 3、执行床旁身份核对制度
4、按照相关文件办理出生医学证明首次签发和补发，不弄虚作假。 1、做到100%告知 2、按照操作要求采集血样标本
八、新生儿遗传 代谢病筛查
3、电脑录入新生儿遗传代谢病筛查信息率100% 4、及时报送已采集血样标本的新生儿信息给所管辖的保健院
5、记录本记录完整
九、新生儿听力 筛查
查看资料 查看资料 现场查看 查看资料 查看资料 查看资料 查看资料 现场查看
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
制度、处置预案与工
作流程。
2、护理人员掌握患者跌倒、坠床等意外事件的处理流程。
3、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
提问2名护士
是
否
现场查看Βιβλιοθήκη 是否4、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 5、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥85%。 6、对患者的跌倒、坠床有总结分析并完善防范措施，保障患者安全。
类别 检查项目
检查主要质量要素
检查方法 判断结果
七、消毒 隔
(消一毒)严隔格离执制行度，
离管理 为医务人员 1、按照《医疗废物管理条例》处理各类废物。
提供符合国家
标准的消毒防
护用品，并按
照管 例《理 》医处条疗 理废废物物。2完、整医、务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置
充足，便于医务人员获取和使用。
检查方法 现场查看 现场查看
现场查看
现场查看 现场查看
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产房质量检查标准终版
四、重点环节管 理
检查主要质量要素
1、对急救（ 新生儿复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞、妊娠高血压疾病等）、锐器伤、火灾、停 电、停水、仪器故障等安全管理有应急预案 2、相关岗位护理人员均知晓 3、每年有应急预案的培训和演练
4、护理人员配制化疗药、锐器处理、 为隔离患者实施接生时防护措施到位
五、定期开展满 意度调查，不断 改进服务流程和
质量 六、护理文件书
写
七、出生医学证 明管理
八、新生儿遗传 代谢病筛查
九、新生儿听力 筛查
1、定期对孕产妇进行满意度调查
2、对孕产妇及家属提出的意见，有分析与整改，进一步优化服务流程
1、护理记录客观、真实、及时、准确、完整 2、护理记录符合产科专科病情需要，能动态反映孕产妇情况 1、证章分开专人管理 2、帐物相符 3、执行床旁身份核对制度 4、按照相关文件办理出生医学证明首次签发和补发，不弄虚作假。 1、做到100% 告知 2、按照操作要求采集血样标本 3、电脑录入新生儿遗传代谢病筛查信息率 100% 4、及时报送已采集血样标本的新生儿信息给所管辖的保健院 5、记录本记录完整 6、没有遗漏送检血样标本 1、做到100% 告知 2、有符合条件的测听室 3、电脑录入新生儿听力筛查信息率 100% 4、发放听力筛查结果报告单 5、听力筛查结果异常者及时告知家属复查时间及地点 6、记录本记录完整 7、及时报送听力筛查结果的信息给所管辖的保健院
实施
3、制定各级各助产人员岗位职责。
4、建立建全产房各项工作制度、专科疾病护理、专科常用护理技术操作规程， 并及时修订。
5、 对岗位职责、工作制度、专科护理常规等有培训与考核。
6、 科室对工作制度、护理常规、操作规程及各级人员岗位职责等落实情况有自查、分析、反馈 及整
检查主要质量要素
1、对急救（ 新生儿复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞、妊娠高血压疾病等）、锐器伤、火灾、停 电、停水、仪器故障等安全管理有应急预案 2、相关岗位护理人员均知晓 3、每年有应急预案的培训和演练
4、护理人员配制化疗药、锐器处理、 为隔离患者实施接生时防护措施到位
五、定期开展满 意度调查，不断 改进服务流程和
质量 六、护理文件书
写
七、出生医学证 明管理
八、新生儿遗传 代谢病筛查
九、新生儿听力 筛查
1、定期对孕产妇进行满意度调查
2、对孕产妇及家属提出的意见，有分析与整改，进一步优化服务流程
1、护理记录客观、真实、及时、准确、完整 2、护理记录符合产科专科病情需要，能动态反映孕产妇情况 1、证章分开专人管理 2、帐物相符 3、执行床旁身份核对制度 4、按照相关文件办理出生医学证明首次签发和补发，不弄虚作假。 1、做到100% 告知 2、按照操作要求采集血样标本 3、电脑录入新生儿遗传代谢病筛查信息率 100% 4、及时报送已采集血样标本的新生儿信息给所管辖的保健院 5、记录本记录完整 6、没有遗漏送检血样标本 1、做到100% 告知 2、有符合条件的测听室 3、电脑录入新生儿听力筛查信息率 100% 4、发放听力筛查结果报告单 5、听力筛查结果异常者及时告知家属复查时间及地点 6、记录本记录完整 7、及时报送听力筛查结果的信息给所管辖的保健院
实施
3、制定各级各助产人员岗位职责。
4、建立建全产房各项工作制度、专科疾病护理、专科常用护理技术操作规程， 并及时修订。
5、 对岗位职责、工作制度、专科护理常规等有培训与考核。
6、 科室对工作制度、护理常规、操作规程及各级人员岗位职责等落实情况有自查、分析、反馈 及整
产房质量标准
产房护理工作质量标准1．环境⑴布局合理，标识清楚，出入室符合要求，人流、物流不逆流。
⑵环境安静、整洁、舒适。
待产室、产房、手术间保持恒温、恒湿，温度为22～25℃，相对湿度为50%～60%。
⑶各室物品放置整齐、有序。
⑷保持室内空气清新。
2.医院感染控制管理⑴有健全的消毒隔离制度，对有乙肝或疑似传染病的孕妇需在隔离产房分娩，各种用物使用后分类处置。
⑵不同区域的清洁、消毒物品应分开使用。
⑶每月对空气、物体表面、医护人员的手、无菌物品等进行微生物学监测一次，监测结果符合要求，并做好记录。
⑷每周彻底清扫室内外环境卫生一次。
⑸物品、器械消毒管理①保持无菌敷料室清洁，用物排列整齐、标识明确。
②无菌包大小适宜，分类放置，均在有效期内，灭菌、失效日期书写符合规范，无潮湿、破损、失效等现象。
③手术敷料一人一用一洗，包布无破损、无污渍，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌。
④器械无污渍、锈渍。
⑤手术后器械能按消毒技术规范要求处理，手术器械密闭运送。
⑥一次性卫生材料一人一用一处置，处置符合规范。
⑦特殊感染患者严格按照医院感染控制相关要求进行处理，一般感染患者按标准预防措施处理，手术后废弃物按照《医疗废物管理条例》处理。
3.管理⑴基本设备、抢救设备、刷手设备齐全，功能良好，保持整洁。
手术室/产房各门开启灵活，关闭严密。
⑵接生的助产士有“母婴保健技术合格证”。
⑶护理人员熟悉专科抢救程序及新生儿窒息抢救技术，熟练掌握抢救用药的药理作用、用法、剂量，能够熟练配合抢救。
⑷抢救物品、药品、设备完好、备用，做到“六固定”（定人、定数、定位、定期检查、定期消毒、定期维修），完好率100%，班班严格交接有记录，护士长每周检查1次有签字。
⑸毒麻药品专人专柜双锁保管，固定基数，护士交接班时详细交接处方与药品数量之和与基数相吻合，并做好记录。
护士能够及时、准确遵医嘱使用毒麻药品，如有残余量时严格按照医院的相关规范进行处置，并做好使用登记及残余量的处置记录。
产房护理质量评价标准
抢救中执行口头医嘱时，应向医生复述，双方确认无误方可执行。
1
查看现场或提问，不符合要求扣0.5分
落实查对制度、护理安全管理制度、不良事件报告制度。
2
查看现场和资料，一项不符合要求扣0.5分
有“危急值”登记本，记录符合要求。
1
查看资料，记录不完善扣0.5分
有安全防护措施，护栏、约束带等使用正确，无并发症。
2
查看现场，一项不符合要求扣0.5分
护
理
工
作
质
量
34
分
做好产前健康教育和母乳喂养指导。
2
查看现场，一项不符合要求扣0.5分
做好分娩前各项准备；新生儿娩出后按脚印及母亲大指拇印，新生儿系有腕（脚）带和胸卡（基本情况信息卡）；做好婴儿早吸吮。
3
查看现场，一项不符合要求扣0.5分
基础护理、晨晚间护理落实，做到一床一巾；床单位整洁，床下无杂物，便器、脸盆放置规范；床头柜台面、柜内物品放置有序，食品与物品分开放置，无变质食品与存药；协助产妇进食；个人卫生符合要求、无异味，体位正确、舒适；接触患者的导线、电极等洁净。
负责护士对产妇做到“十知道”，护士长对病区做到“九知道”。
2
询问护士、护士长，一处不符合要求扣0.5分
有针对性地对产妇实施心理护理，开展与落实产前访视、产后回访。
2
询问或电话访问患者，一项不符合要求扣0.5分
医
院
感
染
控
制
20
分
设立科室院感控制小组及兼职监控员，负责产房院感管理，有资料备查。
2
查看资料，无控制小组及兼职监控员扣1分，未履行职责扣0.5分
2
查看现场，不符合要求扣0.5分
刷手间：设于限制区，洗手池设非手触式水龙头及冷、热水系统，并配无菌毛巾擦手及手消毒设施。
1
查看现场或提问，不符合要求扣0.5分
落实查对制度、护理安全管理制度、不良事件报告制度。
2
查看现场和资料，一项不符合要求扣0.5分
有“危急值”登记本，记录符合要求。
1
查看资料，记录不完善扣0.5分
有安全防护措施，护栏、约束带等使用正确，无并发症。
2
查看现场，一项不符合要求扣0.5分
护
理
工
作
质
量
34
分
做好产前健康教育和母乳喂养指导。
2
查看现场，一项不符合要求扣0.5分
做好分娩前各项准备；新生儿娩出后按脚印及母亲大指拇印，新生儿系有腕（脚）带和胸卡（基本情况信息卡）；做好婴儿早吸吮。
3
查看现场，一项不符合要求扣0.5分
基础护理、晨晚间护理落实，做到一床一巾；床单位整洁，床下无杂物，便器、脸盆放置规范；床头柜台面、柜内物品放置有序，食品与物品分开放置，无变质食品与存药；协助产妇进食；个人卫生符合要求、无异味，体位正确、舒适；接触患者的导线、电极等洁净。
负责护士对产妇做到“十知道”，护士长对病区做到“九知道”。
2
询问护士、护士长，一处不符合要求扣0.5分
有针对性地对产妇实施心理护理，开展与落实产前访视、产后回访。
2
询问或电话访问患者，一项不符合要求扣0.5分
医
院
感
染
控
制
20
分
设立科室院感控制小组及兼职监控员，负责产房院感管理，有资料备查。
2
查看资料，无控制小组及兼职监控员扣1分，未履行职责扣0.5分
2
查看现场，不符合要求扣0.5分
刷手间：设于限制区，洗手池设非手触式水龙头及冷、热水系统，并配无菌毛巾擦手及手消毒设施。
产房工作质量考核标准
3．消毒液浓度不符合标准扣1分。
4．杀菌机不按规定清洗消毒漏1次扣1分。
5．其他1处不合格扣1分。
6．操作不规范1处扣2分。
7．无监测缺少1次扣2分。对不达标的监测结果未及时查找原因1处扣1分。
护理文书书写
1、产程记录
（1）用蓝黑或碳素墨水笔记录。
（2）文字工整，字迹清晰，不得涂改。
（3）修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。
7．输血、用药严格遵医嘱并须经两人核对，并在输血单上签全名。
8．产程中出现异常情况，助产士应及时通知值班医生并做好记录。
10
1．无安全制度扣5分
2．安全措施落实不到位1处扣1分。
项目
标准与要求
分值
扣分标准
检查记录
得
分
分娩室安全管理
9．病理标本送检要有登记并签名。
10．协议助产士必须在老师的指导下完成各项工作，指导老师及时签字。
3．产妇熟悉值班助产士姓名。
4．入科介绍能够满足产妇要求，解除产妇紧张、恐惧心理。
5．产妇了解产程中应注意的问题，如何配合产程进展。
6．助产士及时鼓励产妇，帮助产妇树立分娩信心。
7．指导产妇合理饮食，正确用力。
8．产妇掌握母乳喂养知识及产后注意事项。
5
1．科室无健康教育指南扣5分。
2．病人无健康教育计划1人扣3分。
11．消防器材定点放置，有使用说明卡，人人掌握操作规程，
12．安全通道通畅、整洁无杂物，钥匙定点放置，标记明显。
13．人人皆知火警号。
14．人人熟知各项突发事件应急处理预案。
15．急救、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。
16．督促医生签写分娩室相关协议书，如阴道分娩协议书等。
4．杀菌机不按规定清洗消毒漏1次扣1分。
5．其他1处不合格扣1分。
6．操作不规范1处扣2分。
7．无监测缺少1次扣2分。对不达标的监测结果未及时查找原因1处扣1分。
护理文书书写
1、产程记录
（1）用蓝黑或碳素墨水笔记录。
（2）文字工整，字迹清晰，不得涂改。
（3）修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。
7．输血、用药严格遵医嘱并须经两人核对，并在输血单上签全名。
8．产程中出现异常情况，助产士应及时通知值班医生并做好记录。
10
1．无安全制度扣5分
2．安全措施落实不到位1处扣1分。
项目
标准与要求
分值
扣分标准
检查记录
得
分
分娩室安全管理
9．病理标本送检要有登记并签名。
10．协议助产士必须在老师的指导下完成各项工作，指导老师及时签字。
3．产妇熟悉值班助产士姓名。
4．入科介绍能够满足产妇要求，解除产妇紧张、恐惧心理。
5．产妇了解产程中应注意的问题，如何配合产程进展。
6．助产士及时鼓励产妇，帮助产妇树立分娩信心。
7．指导产妇合理饮食，正确用力。
8．产妇掌握母乳喂养知识及产后注意事项。
5
1．科室无健康教育指南扣5分。
2．病人无健康教育计划1人扣3分。
11．消防器材定点放置，有使用说明卡，人人掌握操作规程，
12．安全通道通畅、整洁无杂物，钥匙定点放置，标记明显。
13．人人皆知火警号。
14．人人熟知各项突发事件应急处理预案。
15．急救、常规器械、设备分类定点放置，性能完好处于应急备用状态。
16．督促医生签写分娩室相关协议书，如阴道分娩协议书等。
产房卫生检查标准
产房卫生检查标准
序号
标准
分值
扣分标准
得分
1
准时上下班，坚守岗位，服从领导，完成领导临时指派的任务
15
不按时上下班扣5分，脱岗（超过半小时）扣10分，与同事争吵不得分
2
保持产房所属场所六面光
20
地面不清洁扣5分，发现蜘蛛网一处扣0.5分，所属场所内发现一处不清洁扣2分
3
保持产房内无影灯、壁橱及所有台面无灰尘
8
未列出问题等问题出现后酌情扣分
10
10
发现一处不洁扣2分
4
每次生产后彻底清理地面、擦洗产床、器械台，保持清洁无血迹
20
未按要求清洁产房扣5分，发现有血迹扣5分
5
保持产房内物品摆放整齐，及时归位
15
物品摆放不整齐扣2分，未及时归位扣2分
6
每晚9—10时，需清理一次产房及产科病房走廊垃圾
10
未清理扣10分
7
每周一次大卫生（产房）
10
未执行不得分
序号
标准
分值
扣分标准
得分
1
准时上下班，坚守岗位，服从领导，完成领导临时指派的任务
15
不按时上下班扣5分，脱岗（超过半小时）扣10分，与同事争吵不得分
2
保持产房所属场所六面光
20
地面不清洁扣5分，发现蜘蛛网一处扣0.5分，所属场所内发现一处不清洁扣2分
3
保持产房内无影灯、壁橱及所有台面无灰尘
8
未列出问题等问题出现后酌情扣分
10
10
发现一处不洁扣2分
4
每次生产后彻底清理地面、擦洗产床、器械台，保持清洁无血迹
20
未按要求清洁产房扣5分，发现有血迹扣5分
5
保持产房内物品摆放整齐，及时归位
15
物品摆放不整齐扣2分，未及时归位扣2分
6
每晚9—10时，需清理一次产房及产科病房走廊垃圾
10
未清理扣10分
7
每周一次大卫生（产房）
10
未执行不得分
产房质量检查标准(终版)
有害气体控制
产房内空气中的甲醛、苯等有害 气体含量不得超过国家相关标准 ，确保母婴健康。
温度与湿度标准
温度控制
产房温度应保持在24-26摄氏度之间 ，以确保母婴舒适。
湿度调节
产房相对湿度应控制在50%-60%之间 ，有利于维持良好的空气质量和防止 细菌滋生。
噪音控制标准
噪音限制
产房内噪音应不超过45分贝，以避免对母婴造成不良影响。
医疗器械消毒与灭菌标准
严格消毒流程
所有与分娩相关的医疗器械，如产钳、 吸引器等，必须经过严格的清洗、消 毒流程，确保无菌状态。
定期监测
一次性用品管理
对于一次性使用的医疗器械和用品， 应确保从正规渠道采购，使用前检查 包装完好性，用后及时处理。
对消毒后的器械进行定期微生物监测， 确保消毒效果达标。
药品及耗材管理标准
对于新入职或转岗的医护人员， 应进行针对性的专业技能培训 和考核，确保其能够胜任相应 的工作岗位。
医德医风建设及患者沟通技巧培训
医院应加强医德医风建设，培养 医护人员的职业道德和责任意识，
提高医疗服务质量。
医护人员应尊重患者的知情权和 隐私权，保护患者的合法权益。
医院应组织患者沟通技巧培训， 提高医护人员的沟通能力和服务
器械管理
检查医疗器械的存放、使用及保养情况，确保器械不受到污染和 损坏。
06
母婴安全保障措施落实情况检 查
待产室、分娩室布局合理性评估
空间布局
待产室与分娩室应当分开设置，确保空间宽敞、通风良好，提供舒 适的待产和分娩环境。
医疗设备配置
检查待产室、分娩室的医疗设备是否齐全、先进，满足临床需求， 确保母婴安全。
医院应定期对产房的无菌操作规范执 行情况进行检查，发现问题及时整改。
产房内空气中的甲醛、苯等有害 气体含量不得超过国家相关标准 ，确保母婴健康。
温度与湿度标准
温度控制
产房温度应保持在24-26摄氏度之间 ，以确保母婴舒适。
湿度调节
产房相对湿度应控制在50%-60%之间 ，有利于维持良好的空气质量和防止 细菌滋生。
噪音控制标准
噪音限制
产房内噪音应不超过45分贝，以避免对母婴造成不良影响。
医疗器械消毒与灭菌标准
严格消毒流程
所有与分娩相关的医疗器械，如产钳、 吸引器等，必须经过严格的清洗、消 毒流程，确保无菌状态。
定期监测
一次性用品管理
对于一次性使用的医疗器械和用品， 应确保从正规渠道采购，使用前检查 包装完好性，用后及时处理。
对消毒后的器械进行定期微生物监测， 确保消毒效果达标。
药品及耗材管理标准
对于新入职或转岗的医护人员， 应进行针对性的专业技能培训 和考核，确保其能够胜任相应 的工作岗位。
医德医风建设及患者沟通技巧培训
医院应加强医德医风建设，培养 医护人员的职业道德和责任意识，
提高医疗服务质量。
医护人员应尊重患者的知情权和 隐私权，保护患者的合法权益。
医院应组织患者沟通技巧培训， 提高医护人员的沟通能力和服务
器械管理
检查医疗器械的存放、使用及保养情况，确保器械不受到污染和 损坏。
06
母婴安全保障措施落实情况检 查
待产室、分娩室布局合理性评估
空间布局
待产室与分娩室应当分开设置，确保空间宽敞、通风良好，提供舒 适的待产和分娩环境。
医疗设备配置
检查待产室、分娩室的医疗设备是否齐全、先进，满足临床需求， 确保母婴安全。
医院应定期对产房的无菌操作规范执 行情况进行检查，发现问题及时整改。
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检查方法
判断结果
是 否
七、消毒 (一)严格执行消 隔 毒隔离制度， 1、按照《医疗废物管理条例》处理各类废物。 离管理 为医务人员 提供符合国家 标准的消毒防 护用品，并按 照《医疗废物 管理条 2、医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、 例》处理废物。 充足，便于医务人员获取和使用。 3、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴 手套
是
是 是 是
否
否 否 否
查看现场和资料
4、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 5、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥85%。 6、对患者的跌倒、坠床有总结分析并完善防范措施，保障患者安全。 现场查看 查看资料
是
是 是
否
否 否
检查项目
检查主要质量要素 1、对急救（新生儿复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞、妊娠高血压疾病等）、锐器伤、火灾、停电、停 水、仪器故障等安全管理有应急预案
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类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方法 现场查看 提问1名助产士 现场查看
判断结果 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
提问1名助产士
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六、专科护 理服务质量 和安全管理
(一)爱婴医院管理规 1、有《促进母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》并执行。 范 2、对护理人员进行培训并考核。 (二)分娩时新生儿的 1、有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度、新生儿抢救制度及新生儿复苏流程。 安全管理 2、每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。 3、对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录。 4、有新生儿科主治医师以上医生进入产房协助处理高危妊娠分娩和主持新生儿复苏 5、科室对全体助产人员每年1次的新生儿窒息复苏标准进行再培训与考核合格，并有相应的记录。 6、科室每月定期检查新生儿窒息复苏记录，对问题与缺陷有改进措施。 7、考察新生儿窒息率及复苏成功率。 (三)正确使用催产 素，确保用药安全。 1、有催产素使用规范。 2、有控制给药速度的设备，保证催产素给药速度的准确性。 3、每年至少一次培训，有书面的培训记录。
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类别
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检查主要质量要素
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判断结果 是 是 是 否 否 否
三、规章制 (一)有完善的制度、 度及工作流 员岗位职责，专科疾 1、有院科护理核心工作制度， 程 病护理，专科常用护 理技术操作规程，并 2、护理人员掌握并落实各项护理核心制度。 实施 3、制定各级各助产人员岗位职责。 4、建立建全产房各项工作制度、专科疾病护理、专科常用护理技术操作规程，并及时修订。 5、对岗位职责、工作制度、专科护理常规等有培训与考核。 6、科室对工作制度、护理常规、操作规程及各级人员岗位职责等落实情况有自查、分析、反馈及整 改。 四、护理质 (一)成立质量控制管 1、科室成立护理质量控制小组，有明确职责。 量管理 理小组 2、建立质控标准，并按质控标准定期进行检查，有记录。 (二)有不良事件的 防范机制、应急预案 1、有不良事件的管理制度及各种突发事件的应急预案。 及上报制度 2、组织护理人员进行培训与考核。 3、有护理人员主动报告不良事件的激励机制。 3、每月召开护理安全会议，对质量检查情况进行反馈、分析与整改。
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分娩质量与安全指标。
（每月统计，全年汇总数据）
1、会阴侧剪率 2、产后出血率 3、新生儿窒息率 4、新生儿窒息复苏成功率 5、新生儿锁骨骨折发生率 6、新生儿肩难产发生率
类别
检查项目
检查主要质量要素
检查方式 查看资料 提问一名护士 查看资料 查看现场或提 问一名护士 查看资料 查看资料 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 现场查看 查看资料 查看资料 现场查看 查看资料 现场查看
判断结果 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否
七、出生医学证 明管理
2、帐物相符 3、执行床旁身份核对制度 4、按照相关文件办理出生医学证明首次签发和补发，不弄虚作假。 1、做到100%告知 2、按照操作要求采集血样标本
八、新生儿遗传 代谢病筛查
3、电脑录入新生儿遗传代谢病筛查信息率100% 4、及时报送已采集血样标本的新生儿信息给所管辖的保健院
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(二)药物贮藏管理
2、备用药品账物相符，最低量备药。
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(三)给药管理
抽查两名患者用药医嘱及给药 记录、提问两名患者
提问1名助产士 是
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类别 五、药物管 理和使用相 关评审要素
检查项目 四：疫苗管理
检查主要质量要素
检查方法 现场查看
判断结果 是 否
1、疫苗应保存在2-8℃冰箱里，标识清楚，帐物相符。 2、助产士知晓各种疫苗的适应症和禁忌症。 3、实行疫苗接种前告知、自愿制度。 4、疫苗现用现拿，在室温下保存不超过30分钟。 5、疫苗接种后观察30分钟，并做好接种记录。 6、卡介苗安瓿及其注射针头消毒液浸泡30分钟后再处置。 现场查看 现场查看 是 是 否 否
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4、每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，有能力与安全评 价的记录。
5、助产人员有继续教育培训计划和执行记录。
查看资料 现场查看 (二)合理配置护理人 1、每2张待产床应配1名助产士，每张产床应配备3名助产士。 力资源，能满足工作 2、助产士专业技术职称聘任人符合医院聘任制度规定。 需求。 3、在岗助产士中具有大专及以上学历者≥50%。 4、按照护理人员的学历、资历、技术水平和工作能力分配岗位，排班实行新老搭配。 5、分层次管理助产士，岗位职责明确。 6、有紧急护理人力资源调配预案。 提问1名助产 士 查看资料 查看资料 查看资料
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4、有分娩质量与安全指标。
5、会阴侧切率应低于50%。 (六)正确识别新生儿 1、有新生儿护理常规和身份识别制度。 身份。（★） 2、新生儿实行双腕带管理（同侧手足），信息正确，标识清晰。 3、产房与病房有新生儿交接记录，严格三方（助产士、护士、家属）核对。新生儿转科时做好转科 记录。 4、对新生儿身份识别制度进行培训和考核。 5、使用带有可扫描自动识别条形码“腕带”识别新生儿身份。
5、记录本记录完整
6、没有遗漏送检血样标本 1、做到100%告知 2、有符合条件的测听室 3、电脑录入新生儿听力筛查信息率100% 九、新生儿听力 筛查 4、发放听力筛查结果报告单 5、听力筛查结果异常者及时告知家属复查时间及地点 6、记录本记录完整 7、及时报送听力筛查结果的信息给所管辖的保健院
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六、专科护 (四)助产士对孕产妇 理服务质量 产程观察到位，及时 1、有产程观察护理常规。 和安全管理 发现并处理异常产程 。 2、助产士知晓并执行。 3、产程观察记录及时准确。 4、异常产程及时报告医生并及时处理。 5、注意保护产妇隐私。 6、分娩时有医生在场。 7、 实施心理护理，鼓励和帮助产妇顺利分娩。 (五)正确实施助产技 术，确保母婴安全。 1、产房抢救物品、药品及设备齐全完好，能正常使用。 2、助产士正确实施助产技术。 3、每年定期对助产技术进行再培训与考核。
四、重点环节管 理
2、相关岗位护理人员均知晓 3、每年有应急预案的培训和演练 4、护理人员配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施接生时防护措施到位
五、定期开展满 意度调查，不断 改进服务流程和 质量 六、护理文件书 写
1、定期对孕产妇进行满意度调查 2、对孕产妇及家属提出的意见，有分析与整改，进一步优化服务流程 1、护理记录客观、真实、及时、准确、完整 2、护理记录符合产科专科病情需要，能动态反映孕产妇情况 1、证章分开专人管理
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查看资料并提问1名 助产士 查看资料 查看资料 查看资料 查看资料 现场查看 查看资料 查看资料 查看资料 4、对护理不良事件进行分析、讨论。
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5、护理不良事件的案例分析与讨论结果，修订和完善各工作制度和流程，并落实培训。 (三)有患者跌倒、 坠床等意外事件报告 1、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。执行率≥85%。 制度、处置预案与工 作流程。 2、护理人员掌握患者跌倒、坠床等意外事件的处理流程。 3、医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 现场查看 提问2名护士 现场查看
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