精神疾病分类与诊断标准

一．精神疾病相关概念精神疾病（或称精神障碍，mental disorders）：在各种生物学，心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知，情感，意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。

包括传统概念中的精神病、神经症、人格障碍与精神发育迟滞。

二、精神疾病的病因学生物医学的基本假设之一是还原论，即认为所有疾病均可线性地还原到某一病因或发病机制。

在这一观点指导下，人们将那些“有明确病因的”，“有组织形态改变或明确发病机制的”疾病归于器质性疾病，而将那些未能找到肯定的病因和形态学改变的一类疾病归于功能性疾病。

然而，新的医学模式认为人类不但是生物学的人，同时还是心理的人和社会的人，生物-心理-社会医学模式的兴起，使人们认识到包括功能性疾病和器质性疾病在内的任何疾病的发生都可能是生物，心理和社会环境中某一因素为主的多因素综合影响的结果。

（一）生物因素1.遗传因素：一般认为，功能性疾病患者遗传到的是亲代的易感素质，不但包括同种疾病的易患趋向，也包括病理心理和生理素质。

2．理化生物性因素全身性的特别是累及中枢神经的感染，中毒，外伤，癌瘤，缺氧，代谢障碍与内分泌疾病，营养缺乏，血管与变性疾病等，以及高温中暑，放射线损伤均可直接或间接损害人脑的正常结构与功能，引起精神障碍。

例：梅毒螺旋体如进入脑内可致神经梅毒→神经系统退行性变,如痴呆、精神病性症状及麻痹。

人类免疫缺陷病毒(HIV)进入脑内→产生进行性的认知行为损害。

3．素质因素（1）心理素质：是气质和在其背景上形成的性格，其本身不是致病因素，但不良或易感的心理素质，在有害的外界致病因素冲击下，易于出现精神障碍。

例：表演型性格的人容易罹患癔症，具有强迫性格的人容易罹患强迫症，分裂样人格障碍者易患精神分裂症。

（2）生理素质4．机体的功能状态本身不是发病原因，但不良的功能状态可能诱使疾病发生。

儿童神经症，青年期的癔症，经前期紧张与月经周期性精神障碍，产褥期精神障碍，更年期神经症与精神障碍，老年期精神障碍等的发生，与不同性别，年龄的特殊功能状态密切相关。

（二）心理社会因素1．心理因素：指个性，认知与价值系统，情感态度，行为方式以及社会支持等在疾病过程中的作用。

2．社会因素：指政治与社会制度，经济状况，社会生活条件，医疗水平等在疾病过程中的作用。

常见与健康有关心理社会因素是外在的生活事件和内在的需要受挫与动机冲突。

三．精神疾病的分类（郝伟.精神病学。

2001）（一）概述必要性：大多数精神疾病的发生尚未找到明确的主要原因，其中既有遗传与素质因素作为远因或素质性因素，又有生物性或社会，心理因素作为近因或促发因素，以及当时削弱了的功能状态或诱发因素。

这是由大脑本身的复杂性和外界环境的复杂性两方面决定的。

这决定了精神疾病分类不同于其他临床疾病。

近20年来，精神障碍分类与诊断标准的制定，是精神病学领域中重大进展之一，它极大促进了学派间的相互沟通，改善了诊断不一致的问题。

作为定势的诊断工具，诊断标准不仅用于有关的科研，也广泛用于临床实践，在探讨各种精神障碍的病理生理和病理心理机制和心理因素对各种躯体疾病的影响，以及新药研制，临床评估和合理用药等方面，发挥了重要作用。

一个合理而又统一的分类，对临床诊断治疗，科研，教学，开展社会防治，作好卫生统计和医疗行政工作都有重要意义。

几个常用术语命名法：分类层次的最低层为病型，如精神分裂症的紧张型；上一层是病种，如精神分裂症；再上一层是病类，如器质性精神病。

分类：将纷繁复杂的精神现象，根据已拟订的标准加以分门别类的过程。

目的：把种类繁多的不同疾病按各自特点和种属关系划分为病类，病种和病型，并归成系统。

意义：彼此间相互交流，合理的治疗和预防及预测疾病的转归。

（二）精神疾病分类的基轴.1.疾病分类的基轴有多种，如病因，解剖部位，病变性质，症状特点，处理手段，病程预后等。

精神障碍多数病因与发病机制不明，缺乏实验室诊断手段，加上学派众多，观点不一，较难形成统一的分类和诊断标准。

2.对疾病按病因，病理改变进行诊断与分类，是医学各科遵循的基本原则。

但整个精神障碍的分类和诊断不能全部贯彻病因学分类的原则。

3.目前分类的基轴主要根据症状表现。

4.最重要的的病因学分类，是将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的；最重要的症状学分类，是将精神障碍分为精神病性与神经症性。

（三）诊断与分类原则1．病因学诊断与分类方向：（1）系指疾病都按病因进行诊断与分类。

在精神病学中，病因已明的外源性精神病，即由感染，中毒，脑外伤，脑瘤，脑血管疾病，脑变性病，内分泌疾病及其他躯体疾患所致之精神障碍，基本上可按病因学方向进行分类，但它们在专科临床所诊断的病例中，只占10%左右。

（2）特点：A.虽然症状可以经常发展变化，病因诊断始终不变。

B.病因性诊断保持不变，有利于研究发病机制，概括不同的症状表现，病程，预后，加深对疾病本质的认识。

C.病因性诊断保持不变，有利于探索针对病因的治疗方法，有利于长期随访观察。

2．症状学诊断与分类方向90%精神疾病病因未明，只能主要按临床症状表现，结合病程与预后来进行症状学分类。

但依据症状诊断只能说明疾病当时所处的状态，如果症状改变，特别是主要症状改变，诊断可能随之改变。

而且，相同诊断不可避免包括了病因不同而症状相似的各种性质的疾病。

但症状学分类有利于对症治疗。

特点：A.将症状相同的病例集中在一起，不论病因是否相同，根共同的主要症状命名，建立诊断。

B.诊断只说明疾病当时所处的状态，在病程中随着主要症状的变换，诊断亦随之改变。

C.同一病因诊断的疾病，因不同的症状群出现，可以分解成为几个互不相关的症状学诊断。

D.症状学诊断有利于对症治疗，如抗抑郁药物治疗各种病因的抑郁性障碍。

3.最重要的的病因学分类，是将全部精神障碍划分为器质性的与功能性的；最重要的症状学分类，是将精神障碍分为精神病性与神经症性。

彻底的病因学分类系统，无法处理一大组病因不明的疾病，必须以症状学分类为辅助工具；而症状学分类系统也继续保留了一些病因学的分类，都难于自始至终使用唯一标准的分类学原则。

四．精神疾病的诊断（一）取得完整准确的资料是获得正确诊断的基础，此外还必须有正确的分析和思维，一般的诊断原则是：1。

对于具体病理，首先应考虑躯体疾病有无，注意删除器质性原因。

2．其次，在诊断范围上，进行由广到窄的分析和鉴别，如先确定是精神病还是神经症，在精神病中，先鉴别是器质性还是功能性精神病，然后根据病人的年龄，性别，临床症状，病程规律等来进行疾病单元的分类。

3．最后，要优先考虑常见病，多发病，然后才考虑罕见病。

（二）诊断流程在诊断过程中要根据等级诊断1.首先确定病人是否有器质性因素，只有排除了器质性问题，才考虑“功能”性精神障碍。

2.在诊断“功能”性精神障碍的过程中，要考虑是精神病性（有幻觉，妄想，现实检验能力丧失等）的，还是非精神病性的（神经症性，没有上述重性精神病的特征）3.同时还要考虑人格因素和心理应激因素与疾病的关系（三）由于大部分精神障碍无确切的客观指标作为诊断依据，不同的医师对不同的疾病有着不同的理解和认识。

所以，有了统一的分类并不等于彼此间诊断一致。

诊断一致性不高一直是限制功能性精神病研究的重要因素。

如在20世纪70年代以前，有的医生按照E。

Bleuler提出的4A症状，即联想障碍，情感淡漠，矛盾意向，孤独等为精神分裂症的诊断依据，显然依此标准诊断精神分裂症是很重视阴性症状的，但这四个症状中究竟要出现几个才可确诊一直没有一致的认识；而另一些医生很少考虑阴性症状的诊断价值，强调Schneider首级症状或阳性症状对诊断精神分裂症的重要意义。

（四）精神疾病诊断的相关概念（一）诊断标准：将不同疾病的症状表现按照不同的组合形式, 以条理化形式列出的一种标准化的条目。

当代精神病学要求每一诊断类别分别有描述性的诊断标准，以便于交流医疗经验，便于教学和科学研究。

一般地说，精神障碍每一类别的诊断要符合4种标准：1 症状标准：必备指标和伴随指标2 严重程度标准:(1)社会功能受损的程度 (2)精神功能受损的程度 (3)自知力受损的程度 (4)精神痛苦的强烈程度可从4个不同方面加以评定。

一般来说，社会功能的评定比精神功能为重要。

对于多数精神障碍的诊断，这两者只要评定社会功能也就够了。

但是有些特殊情况却必须评定精神功能才不至于漏诊。

如退休男人的痴呆，由于病人没有工作学习任务，也不担任任何家务，甚至个人生活多年来一直受到配偶无微不至的照料，社会功能受害程度的评定可能很困难，这就必须评定病人的记忆，理解，判断等精神功能才不至于漏诊。

最后两项有时隐藏在症状标准内。

如妄想这个症状本身就包含自知力丧失，神经症性情绪障碍如烦恼，必须病人感到精神痛苦且难以摆脱才能视为症状。

3 病程标准：不包括症状轻微的前驱期。

如，精神分裂症规定的3个月，躁狂发作规定的一星期，抑郁发作规定的两星期，都是从符合症状标准或严重程度标准的时候开始计算。

4 排除标准前3项总称之为阳性诊断标准，排除标准又叫阴性标准。

例：神经症（参照CCMD-3）[症状标准]至少有下列1项：A恐惧B强迫症状C惊恐发作D焦虑；E躯体形式症状；F躯体化症状G疑兵症状H神经衰弱症状[严重标准]社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

[病程标准]符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。

[排除标准]排除器质性精神障碍，精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍，各种精神病性障碍，如精神分裂症，偏执性精神病及心境障碍等。

（五）诊断和鉴别诊断的几个问题（杨德森，精神病学基础）1．神经症与精神病（轻性与重性精神障碍）（1）神经症包括恐惧症，焦虑症，强迫症，躯体形式障碍，神经衰弱等一组疾病。

它们的特点是：A 主要症状基本上都是主观感觉方面的，功能性的，是完全可逆的。

没有严重而持久的精神失常。

B 有自知力，迫切要求治疗。

但无论在体格检查还是神经系统检查方面，均无相应阳性发现。

C 社会适应能力较好。

（2）精神病的特点A 患者的认识，情感，意志和行为等各个心理过程均可出现较持久的明显异常。

B 无自知力，不主动求治，甚至拒绝治疗。

C 不能正常地适应社会生活。

（3）当精神病同时存在某些神经症症状或某些神经症患者出现一过性精神异常时，则可造成诊断上的混淆。

2．功能性与器质性精神病（1）功能性精神病是指目前用病理解剖学和组织学方法尚不能发现有特殊的脑结构改变的一类精神病，如精神分裂症等。

特点是：A 只有感知觉，思维，情感，意志和行为的障碍，而没有意识，记忆和智能的障碍。

B 体格检查，神经系统检查和一般实验室检查均无特定的阳性发现。

C 经过适当的治疗，相当一部分病人的病情可好转或痊愈。

（2）器质性精神病是指以明显的脑结构改变为其病理基础的精神障碍，依起病和病程缓急分为急性与慢性两类。