住院病案首说明培训课件
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病案首页培训课件
病案首页培训课件一、引言病案首页是医疗质量和病案管理的重要组成部分，它记录了患者的就诊信息、诊断结果、治疗过程等关键信息。
病案首页的准确性和完整性对医疗机构的运营、医疗质量评估和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了提高病案首页的填写质量和效率，本课件将介绍病案首页的基本概念、填写规范和注意事项。
二、病案首页的基本概念病案首页是医疗病案的第一页，也是最重要的一页。
它是一份法律文件，具有法律效力，是医疗机构对患者进行诊断、治疗和护理的重要依据。
病案首页通常包括患者的基本信息、就诊信息、诊断结果、治疗过程和出院情况等内容。
三、病案首页的填写规范1.患者基本信息填写规范：患者的基本信息包括姓名、性别、年龄、联系号等。
填写时要注意准确无误，字迹清晰可辨。
2.就诊信息填写规范：就诊信息包括就诊时间、就诊科室、就诊医生等。
填写时要注意准确记录就诊时间，避免出现漏填或重复填写的情况。
3.诊断结果填写规范：诊断结果包括初步诊断和最终诊断。
填写时要注意准确记录诊断结果，避免出现错别字或漏填的情况。
4.治疗过程填写规范：治疗过程包括药物治疗、手术治疗、护理措施等。
填写时要注意详细记录治疗过程，包括药物的名称、剂量、用药时间等。
5.出院情况填写规范：出院情况包括出院时间、出院诊断、出院医嘱等。
填写时要注意准确记录出院情况，避免出现漏填或错误填写的情况。
四、病案首页填写的注意事项1.准确性：病案首页的填写要准确无误，避免出现错别字、漏填或重复填写的情况。
填写时要仔细核对患者的基本信息、就诊信息、诊断结果和治疗过程等。
2.完整性：病案首页的填写要完整，不得遗漏任何重要信息。
填写时要详细记录患者的就诊过程和治疗过程，包括药物的名称、剂量、用药时间等。
3.规范性：病案首页的填写要规范，字迹清晰可辨，不得涂改或擦拭。
填写时要按照规定的格式和标准进行，确保病案首页的整洁和美观。
4.及时性：病案首页的填写要及时，避免出现延误或拖延的情况。
《住院病案首页填写》PPT课件
4. 医政司--《卫生部医政司关于报送临床路径管理
工作有关信息的通知》（卫医政疗便函〔2011〕
205号） ---《中国临床路径网》 5. 医政司--《单病种质量控制指标》 6. 《卫生部医政司关于开展医院病种调查工作的通 知》（卫医政疗便函[2013]31号）
7. 国家重点专科评审……
医 院
• 医院、科室、个人管理 • • 授权管理(手术分级) 绩效考核;
二、患者基本信息----新生儿体重
• 新生儿出生体重：
(1)指患儿出生后第1小时内第1次称得的重量，精确到 10克 (2) 产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。
• 新生儿入院体重:
(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 (2)新生儿期住院的患儿填写。
二、患者基本信息---民族、婚姻
• 民族： 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 (GB/T3304-1991)（连接）
70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。
• 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。
二、患者基本信息---地址
• 出生地：指患者出生时所在地点。 ----省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区）
• 籍贯：指患者祖居地或原籍。
---省（自治区、直辖市）--市（地区、州） • 现住址：指患者来院前近期的常住地址。
• 医保付费 • 医教研
• …..
• 卫生部《住院病案首页》项目内容—不能 满足需求 • 其他省市：首页、附页 • 我省：
• 以北京版 DRGs 为基础，对各省、各医院的绩效水平进 行了分析比较。
医疗服务的广度——DRG组数 ” 医疗服务的整体技术难度——病例组合指数值CMI 同类疾病的治疗费用——费用消耗指数 同类疾病的治疗时间——时间消耗指数 医疗服务质量——低风险组住院死亡率 “综合医院技术全面性的测评—— 缺失专业和低分专业数量（MDC）
病案首页培训PPT课件ppt
病案ห้องสมุดไป่ตู้页的基本内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 等。
住院信息
入院日期、出院日期、住院天数 、床号等。
诊断信息
主要诊断、次要诊断、并发症等 。
费用信息
医疗费用、药品费用等。
检查检验信息
检查项目、检查结果等。
手术信息
手术名称、手术日期、手术医师 等。
PART 02
病案首页填写规范
患者基本信息填写规范
介绍病案首页的基本信息、填写规范、注 意事项等，使医务人员明确填写标准。
讲解病案首页的质量控制方法、质控标准 、质控流程等，提高医务人员的质控意识 与能力。
病案首页信息化管理与实践
案例分析与实践操作
介绍病案首页信息化管理的相关技术与实 践经验，包括数据采集、存储、分析等方 面的应用。
通过案例分析与实践操作，使医务人员更 好地理解与掌握病案首页的填写与质控要 点，提高实际操作能力。
诊断信息填写规范
主要诊断、其他诊断、病理诊断 。
填写要求：准确描述病情，遵循 国际疾病分类标准。
注意事项：避免诊断名称的缩写 或模糊表述，确保信息的可读性
和准确性。
手术信息填写规范
手术日期、手术名称、手术医师 。
填写要求：详细记录手术过程， 准确填写手术相关信息。
注意事项：避免手术名称的缩写 或错别字，确保信息的规范性和
准确性。
其他信息填写规范
费用明细、医保类型、是否使用抗菌 药。
注意事项：注意费用明细的分类和编 码，避免出现误差和歧义。
填写要求：按照实际情况准确填写， 确保信息的完整性和准确性。
PART 03
病案首页数据质量分析
数据完整性分析
病案首页填写规范新版病历书写规范培训院内培训PPT课件
D类
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
《病案首页培训》课件
反馈与改进
根据评估结果和反馈意见，对培训内 容和方式进行改进和完善，以提高培 训质量和效果。
THANK YOU
感谢聆听
手术级别
填写手术的级别，如一 级、二级、三级等。
麻醉方式
填写手术的麻醉方式， 如全身麻醉、局部麻醉
等。
其他信息填写
费用情况
记录患者的费用情况，包括住 院费用、治疗费用等。
医保类型
填写患者的医保类型，如城镇 职工医保、城乡居民医保等。
就诊科室
填写患者就诊的科室名称。
入院时间
填写患者入院的具体时间，包 括年、月、日和时刻。
检索速度快
电子病案可以通过关键词、日期等多种方式进行 快速检索，提高信息查询的效率和准确性。
降低成本
电子病案可以降低纸质文档的打印、存储和管理 成本，提高医院的管理效率。
电子病案的存储与检索
存储格式
电子病案的存储格式一般为PDF、Word、Excel等，这些格式可以保 证信息的完整性和可读性。
存储管理
培训方式与方法
培训方式
采用线上和线下相结合的方式， 包括现场讲解、案例分析、互动 讨论等。
培训方法
采用多媒体教学，包括PPT、视 频、图片等，以直观、形象的方 式展示培训内容，提高学习效果 。
培训效果评估与反馈
培训效果评估
通过填写测试、案例分析、问卷调查 等方式，对医务人员的填写规范和要 求进行评估，了解培训效果。
确保填写内容真实、准确，不 得随意更改或隐瞒。
规范格式
按照规定的格式和要求填写， 不得遗漏或重复填写。
及时提交
按照规定时间提交病案首页， 不得延误。
审核把关
对填写好的病案首页进行审核 ，确保填写质量。
根据评估结果和反馈意见，对培训内 容和方式进行改进和完善，以提高培 训质量和效果。
THANK YOU
感谢聆听
手术级别
填写手术的级别，如一 级、二级、三级等。
麻醉方式
填写手术的麻醉方式， 如全身麻醉、局部麻醉
等。
其他信息填写
费用情况
记录患者的费用情况，包括住 院费用、治疗费用等。
医保类型
填写患者的医保类型，如城镇 职工医保、城乡居民医保等。
就诊科室
填写患者就诊的科室名称。
入院时间
填写患者入院的具体时间，包 括年、月、日和时刻。
检索速度快
电子病案可以通过关键词、日期等多种方式进行 快速检索，提高信息查询的效率和准确性。
降低成本
电子病案可以降低纸质文档的打印、存储和管理 成本，提高医院的管理效率。
电子病案的存储与检索
存储格式
电子病案的存储格式一般为PDF、Word、Excel等，这些格式可以保 证信息的完整性和可读性。
存储管理
培训方式与方法
培训方式
采用线上和线下相结合的方式， 包括现场讲解、案例分析、互动 讨论等。
培训方法
采用多媒体教学，包括PPT、视 频、图片等，以直观、形象的方 式展示培训内容，提高学习效果 。
培训效果评估与反馈
培训效果评估
通过填写测试、案例分析、问卷调查 等方式，对医务人员的填写规范和要 求进行评估，了解培训效果。
确保填写内容真实、准确，不 得随意更改或隐瞒。
规范格式
按照规定的格式和要求填写， 不得遗漏或重复填写。
及时提交
按照规定时间提交病案首页， 不得延误。
审核把关
对填写好的病案首页进行审核 ，确保填写质量。
病案首页培训PPT课件ppt
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。
病案首页填写培训课件
根据手术的复杂程度、风险大小等因 素，选择合适的手术级别。
操作名称及时间描述
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述
记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填 、错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相 关图表或说明以更直观地展示信息。
影像学检查结果记录
X线检查
记录X线平片、造影等检
1
查结果，包括病变部位、
形态、大小等描述。
超声检查
4
记录超声检查结果，包括 病变部位、回声特点、血 流情况等描述。
CT检查
2
记录CT平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、
形态、密度等描述。
MRI检查
3 记录MRI平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、 信号特点等描述。
重要性
病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等 方面都具有重要意义。准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。
填写原则与要求
01
填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。
02
填写要求
03
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂 改。
04
填写内容应与病历记录相符，不得漏填、错填。
1 2 3
医嘱内容准确完整
长期医嘱应详细记录患者的病情、诊断、治疗方 案、用药情况等信息，确保医嘱内容的准确性和 完整性。
医嘱格式规范统一
医嘱应按照统一的格式进行书写，包括日期、时 间、医生签名等要素，确保医嘱的规范性和可读 性。
医嘱执行及时有效
长期医嘱的执行应及时、准确，医生需密切关注 患者病情变化，及时调整医嘱内容。
操作名称及时间描述
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述
记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填 、错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相 关图表或说明以更直观地展示信息。
影像学检查结果记录
X线检查
记录X线平片、造影等检
1
查结果，包括病变部位、
形态、大小等描述。
超声检查
4
记录超声检查结果，包括 病变部位、回声特点、血 流情况等描述。
CT检查
2
记录CT平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、
形态、密度等描述。
MRI检查
3 记录MRI平扫、增强等检
查结果，包括病变部位、 信号特点等描述。
重要性
病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等 方面都具有重要意义。准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。
填写原则与要求
01
填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。
02
填写要求
03
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂 改。
04
填写内容应与病历记录相符，不得漏填、错填。
1 2 3
医嘱内容准确完整
长期医嘱应详细记录患者的病情、诊断、治疗方 案、用药情况等信息，确保医嘱内容的准确性和 完整性。
医嘱格式规范统一
医嘱应按照统一的格式进行书写，包括日期、时 间、医生签名等要素，确保医嘱的规范性和可读 性。
医嘱执行及时有效
长期医嘱的执行应及时、准确，医生需密切关注 患者病情变化，及时调整医嘱内容。
最新版住院病案首填写说明 ppt课件
40
主要诊断选择原那么
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊 断填写，而不应做为主要诊断。
例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆 囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进 行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性 胆囊炎做为主要诊断。
41
主要诊断选择原那么
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并 发症，应视具体情况根据原那么2正确选择 主要诊断。
检索查询：高效再利用病案资源的根底，
医疗统计：最根底的数据来源
--医疗效劳：
--临床研究：
--医院管理：决策依据、医院评审、绩效考 核
权…….
精细化 质量评价、分级授
--医疗付款： DRGs …..
……….
14
住院病案首页---设计原那么
可及性: 科学性: 客观准确性: 减少临床医师工作量:
健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民 健康卡〞的地区填写，尚未发放“健康卡〞的地 区填写“就医卡号〞等患者识别码或暂不填写。
“第N次住院〞：患者在本医院住院诊治的次数
病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯
一性编码。同一患者在同一医疗机构屡次住院应
当使用同一病案号。
23
患者根本信息----年龄：
46
主要诊断选择原那么
12、如果出院时诊断仍为“可疑〞的不确定诊断，那 么按照确定的诊断编码。〔这是基于病情的诊断 性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的 治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。〕
例： 急性胆囊炎？
按照急性胆囊炎编码〔可疑急性胆囊炎入院，并 依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗〕
1.本院急诊、 2.本院门诊 3.经由其他医疗机构诊治后转诊入院， 4.其他途径。
主要诊断选择原那么
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊 断填写，而不应做为主要诊断。
例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆 囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进 行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性 胆囊炎做为主要诊断。
41
主要诊断选择原那么
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并 发症，应视具体情况根据原那么2正确选择 主要诊断。
检索查询：高效再利用病案资源的根底，
医疗统计：最根底的数据来源
--医疗效劳：
--临床研究：
--医院管理：决策依据、医院评审、绩效考 核
权…….
精细化 质量评价、分级授
--医疗付款： DRGs …..
……….
14
住院病案首页---设计原那么
可及性: 科学性: 客观准确性: 减少临床医师工作量:
健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民 健康卡〞的地区填写，尚未发放“健康卡〞的地 区填写“就医卡号〞等患者识别码或暂不填写。
“第N次住院〞：患者在本医院住院诊治的次数
病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯
一性编码。同一患者在同一医疗机构屡次住院应
当使用同一病案号。
23
患者根本信息----年龄：
46
主要诊断选择原那么
12、如果出院时诊断仍为“可疑〞的不确定诊断，那 么按照确定的诊断编码。〔这是基于病情的诊断 性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的 治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。〕
例： 急性胆囊炎？
按照急性胆囊炎编码〔可疑急性胆囊炎入院，并 依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗〕
1.本院急诊、 2.本院门诊 3.经由其他医疗机构诊治后转诊入院， 4.其他途径。
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住院病案首说明
部分项目填写说明
（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码 。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
住院病案首说明
2
部分项目填写说明
“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构 名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机 构名称填写。
住院病案首说明
4
部分项目填写说明
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足 月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月 的天数，如“2 15 月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 30
住院病案首说明
5
部分项目填写说明
从出生到28天为新生儿期。 出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿
死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写 “-”
住院病案首说明
19
部分项目填写说明
在二级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必 须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指 定主管病区的负责医师代签。
住院病案首说明
17
部分项目填写说明
损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原 因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可 以笼统填写车祸、外伤
损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十 章（疾病和死亡的外因V01-Y98）
V01.191 V02.191 V03.191 V04.191 V04.192 ……
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（ 组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体 代码、连字符和1位检验码组成。 (XXXXXXXX - X )
住院病案首说明
3
部分项目填写说明
医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9.其他。
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学 生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经 营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90. 其他
住院病案首说明
9
部分项目填写说明
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照 《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“ 新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一 次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要 求精确到10克。
住院病案首说明
6
部分项目填写说明
身份证号： 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，
住院病案首说明
14
部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出 院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相
应的阿拉伯数字。
住院病案首说明
15
部分项目填写说明
1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子 、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7. 兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙 子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他” ，并可附加说明，如：同事。
住院病案首说明
10
部分项目填写说明
入院途径： 指患者收治入院的来源： 1. 本院急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构 4. 其他途径
住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
住院病案首说明
7
部分项目填写说明
婚姻： 指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿 拉伯数字。
住院病案首说明
8
部分项目填写说明
职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代 码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
住院病案首说明
11
部分项目填写说明
门（急）诊诊断：诊断名称 门（急）诊诊断疾病编码：ICD出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）
包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条）
主要诊断：
Ø 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病
Ø 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、 住院时间最长”
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，
患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
Ø 外科主要诊断一般与主要手术相对应
Ø 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾 病
住院病案首说明
13
部分项目填写说明
其他诊断： 包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的
（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住 院时间的情况 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页 项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感 染名称”填在其他诊断
住院病案首说明
16
部分项目填写说明
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺 炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期， 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊 断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
行人与脚踏车碰撞的交通事故 两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故 行人与小型机动车碰撞的交通事故 行人与大型机动车碰撞的交通事故 行人与公共汽车碰撞的交通事故 ……
住院病案首说明
18
部分项目填写说明
药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。 注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏）
机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）
部分项目填写说明
（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码 。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
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2
部分项目填写说明
“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构 名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机 构名称填写。
住院病案首说明
4
部分项目填写说明
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足 月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月 的天数，如“2 15 月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 30
住院病案首说明
5
部分项目填写说明
从出生到28天为新生儿期。 出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿
死亡患者尸检：非死亡患者应当在“□”内填写 “-”
住院病案首说明
19
部分项目填写说明
在二级医院中，病案首页中“科主任”栏签名 可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必 须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指 定主管病区的负责医师代签。
住院病案首说明
17
部分项目填写说明
损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原 因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可 以笼统填写车祸、外伤
损伤、中毒的标准编码 ：详见ICD-10第二十 章（疾病和死亡的外因V01-Y98）
V01.191 V02.191 V03.191 V04.191 V04.192 ……
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（ 组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体 代码、连字符和1位检验码组成。 (XXXXXXXX - X )
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3
部分项目填写说明
医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9.其他。
11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、 21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学 生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经 营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90. 其他
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部分项目填写说明
联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照 《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：
出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“ 新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一 次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要 求精确到10克。
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部分项目填写说明
身份证号： 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，
住院病案首说明
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部分项目填写说明
入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将 “出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出 院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：
1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。 根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相
应的阿拉伯数字。
住院病案首说明
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部分项目填写说明
1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子 、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7. 兄、弟、姐、妹，8/9.其他。
根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙 子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他” ，并可附加说明，如：同事。
住院病案首说明
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部分项目填写说明
入院途径： 指患者收治入院的来源： 1. 本院急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构 4. 其他途径
住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
住院病案首说明
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部分项目填写说明
婚姻： 指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿 拉伯数字。
住院病案首说明
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部分项目填写说明
职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代 码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：
住院病案首说明
11
部分项目填写说明
门（急）诊诊断：诊断名称 门（急）诊诊断疾病编码：ICD出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）
包括：主要诊断（1条）+ 其他诊断（可填22条）
主要诊断：
Ø 强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病
Ø 一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、 住院时间最长”
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，
患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未
确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因 “乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺 肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确 定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
Ø 外科主要诊断一般与主要手术相对应
Ø 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾 病
住院病案首说明
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部分项目填写说明
其他诊断： 包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的
（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住 院时间的情况 由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页 项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感 染名称”填在其他诊断
住院病案首说明
16
部分项目填写说明
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。
例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺 炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期， 故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊 断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应
本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期 心肌梗死。
行人与脚踏车碰撞的交通事故 两轮或三轮摩托与行人碰撞的交通事故 行人与小型机动车碰撞的交通事故 行人与大型机动车碰撞的交通事故 行人与公共汽车碰撞的交通事故 ……
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药物过敏：如有，应填写具体过敏药物。 注：印制首页（应以红色字体突出药物过敏）
机打首页（应以加粗字体突出药物过敏）