家庭关怀度指数问卷

家庭维保服务调查问卷模板

尊敬的业主：您好！为了更好地了解您对家庭维保服务的需求与满意度，我们特制定此调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们改进服务，提升服务质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息将严格保密。

请您根据自己的实际情况和感受，如实填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：____________________4. 您的家庭人口数量：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人及以上二、家庭维保服务需求5. 您是否了解家庭维保服务？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解6. 您对以下家庭维保服务项目的需求程度如何？（请根据实际情况选择）（1）空调清洗（2）洗衣机清洗（3）冰箱清洗（4）热水器维修（5）管道疏通（6）家电维修（7）家具维修（8）其他（请注明）：____________________7. 您对家庭维保服务的频率需求是多少？（1）每月（2）每季度（3）每年（4）根据需要三、家庭维保服务质量评价8. 您对以下家庭维保服务项目的满意度如何？（请根据实际情况选择）（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意（1）空调清洗（2）洗衣机清洗（3）冰箱清洗（4）热水器维修（5）管道疏通（6）家电维修（7）家具维修9. 您认为以下服务环节中存在的问题有哪些？（可多选）（1）预约时间过长（2）服务人员态度不佳（3）维修效果不理想（4）维修费用过高（5）服务流程繁琐（6）其他（请注明）：____________________10. 您认为以下服务改进措施有哪些？（可多选）（1）缩短预约时间（2）提高服务人员素质（3）提高维修质量（4）降低维修费用（5）简化服务流程（6）增加服务项目（7）其他（请注明）：____________________四、其他建议11. 您对家庭维保服务的总体评价如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意12. 您还有其他建议或意见吗？____________________再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。

关于老年人家庭支持的调查问卷

关于老年人家庭支持的调查问卷1. 您的年龄是多少？- 小于60岁- 60-69岁- 70-79岁- 80岁以上2. 您目前是否生活在与子女或其他亲属共同居住的家庭中？- 是- 否3. 如果您目前与子女或其他亲属共同居住，请问他们是否为您提供以下支持？- 购买日常生活用品（食物、药品等）- 协助处理银行和金融事务- 安排医疗和健康服务- 协助日常家务（打扫、洗衣等）- 提供精神支持和情感关怀- 其他（请说明）4. 如果您目前与子女或其他亲属共同居住，请评价以下说法是否符合您的实际情况：- 子女或其他亲属对我的需求和意见经常得到尊重- 子女或其他亲属与我保持良好的沟通和交流- 子女或其他亲属对我提供的支持我感到满意- 子女或其他亲属对我提供的支持变得越来越少5. 如果您目前与子女或其他亲属共同居住，您是否更倾向于匿名参加这项调查，以便您能够更真实地分享您的感受？- 是- 否6. 对于无法与子女或其他亲属共同居住的老年人，请回答以下问题：- 您是否感到孤独或缺乏支持？- 如何应对这种孤独或缺乏支持的感受？- 您是否有接受过政府或社区提供的老年人支持服务？- 您对于政府或社区提供的老年人支持服务是否满意？- 您认为是否有必要增加政府或社区对老年人的支持？7. 您认为哪些方式可以更好地支持和关心老年人？- 提供经济援助- 提供社交活动和娱乐项目- 提供实用的日常生活帮助（购物、做饭等）- 提供身心健康服务（健康咨询、康复治疗等）- 提供心理咨询和情感支持- 其他（请说明）备注：请在下方留下任何额外的意见或建议，谢谢！（在此处填写您的意见和建议）以上是关于老年人家庭支持的调查问卷，请您根据实际情况回答问题，您的反馈将对我们的研究和工作非常有帮助。

谢谢您的参与！。

家庭关怀度指数问卷调查

家庭关怀指度数
家庭关怀度指数测评表又称家庭功能评估表，是用来检测家庭功能的问卷，是自我报告法中比较简便的一种，反映了个别家庭成员对家庭功能的主观满意度。

共五个题目，每个题目代表一项家庭功能，简称PAGAR问卷。

1.当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。

A经常这样 B有时这样 C几乎不
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。

A经常B有时 C几乎不
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持A经常 B有时 C几乎不
4.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。

A经常B有时 C几乎不
5.我很满意家人与我共度时光的方式。

A经常 B有时 C几乎不
评价标准：
经常这样：2分
有时这样：1分
几乎不：0分
总分7-10分：表示家庭功能良好；4-6分：表示家庭功能中度障碍；0-3分：表示家庭功能严重障碍。

在校大学生家庭关怀度及家庭功能状况调查

ｉｕｏｌｇｙｓｒｔｆｄｓｐｉｇａｄｑｅｔｏｎｉｆｉｄｘｏａｌｏｃｒ．Ｒｅｕｔ：Ｔｈｖｒｇｃｒｓ５１．Ｔｈｎｏｒｃｌｅｂｔａｉｉａｌｎｕｓｉｎａｒｏｅｆｆｍｉｃｎｅｎｅｅｍｎｅｎｙｓｌｓｅａｅａｅｓｏｅｗａ．８ｅ
ｃｎｅｎｉｏｌｇ．ｏｃｒｃｌｅｎｅ
Ｋｅｒｓｏｌｇｔｄｎｓｅｒｅｏａｉｏｃｒｙｗபைடு நூலகம் ｄ：ｃｌｅｓｕｅｔ；ｄｇｅｆｆｍｌｃｎｅｎ；ｆｉｕｃｉｎｅｙｍｙａｌｆｎｔｏ
ＡｂｔａｔＯｊｃｉ：ｏｓｕｙｔｅｆｌｎｔｎｏｏｌｅｓｕｅｔｓｃ：ｂｅｔｅＴｔｄｈｍｉｆｃｉｆｌｇｔｄｎｓｒｖａｙｕｏｃｅ．Ｍｅｈｄ：ｋｎｕｖｙｎ２８ｃｌｇｔｄｎｓｔｏｓＭａｉｇｓｒｅｓ８ｏｌｅｓｕｅｔｏｅ
［收稿日期］０９０－１：２０－５５［者简介］作：彭昭宣，男，２００６级临床医学本科生。陈建，男，博士，副教授，研究方向：社会医学。
１引言
选择的答案， “ 经常这样 ”得２， “ 分有时这样”得１分， “ 几乎很少”得０分，最后将５问题得分相加。总分０个 — ３分表示家庭功能重度障碍，４分表示家庭功能中度障 —６
碍，７Ｏ分表示家庭功能良好。最后直接采用原量表进 —１

关于家人的调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您对家庭关系的看法和需求，我们特设计此份调查问卷。

您的宝贵意见将有助于我们提升家庭关系咨询服务，为您提供更贴心的服务。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）学生（）公务员（）企业员工（）个体经营（）自由职业（）其他4. 您的家庭成员构成：（）单身（）已婚（）离异（）丧偶二、家庭关系现状5. 您认为您家庭关系和谐吗？（）非常和谐（）比较和谐（）一般（）不太和谐（）非常不和谐6. 您与配偶/伴侣的关系如何？（）非常亲密（）比较亲密（）一般（）不太亲密（）非常不亲密7. 您与孩子的关系如何？（）非常亲密（）比较亲密（）一般（）不太亲密（）非常不亲密8. 您与父母的关系如何？（）非常亲密（）比较亲密（）一般（）不太亲密（）非常不亲密三、家庭沟通与相处9. 您认为您家庭的沟通方式是怎样的？（）开放式沟通（）封闭式沟通（）既有开放式也有封闭式（）很少沟通10. 您认为以下哪些因素会影响家庭沟通？（）时间安排（）兴趣爱好（）价值观（）性格（）其他（请说明）11. 您认为以下哪些因素会影响家庭相处？（）经济状况（）生活习惯（）教育观念（）性格差异（）其他（请说明）四、家庭支持与帮助12. 当您遇到困难时，您首先会寻求以下哪种支持？（）配偶/伴侣（）父母（）朋友（）专业人士（）自己（）其他（请说明）13. 您认为以下哪些方式可以提升家庭支持与帮助？（）共同参加家庭活动（）互相倾听与理解（）分工合作（）培养共同兴趣（）其他（请说明）五、其他14. 您认为以下哪些因素对家庭关系有积极影响？（）家庭价值观（）家庭文化（）家庭氛围（）家庭成员间的信任（）其他（请说明）15. 您对我们提供的家庭关系咨询服务有何建议或意见？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！。

家庭关怀指数量表

家庭关怀指数一、简介家庭结构和家庭功能与个人的健康状况、疾病的发生及预后均有紧密联系。

家庭关怀度指数问卷，是一种以主观的方式来探讨病人对本身家庭功能满意程度的工具该问卷1978年由美国西雅图华盛顿大学的Smilkstein医师根据家庭功能的特征设计的，其特点是简单、快捷，能在很短的时间（约5分钟）内，使青少年以上的任何年龄组的受测试者，对自己家庭的功能进行主观的、量化的评价。

该量表评价家庭适应度（Adaptation）、合作度（Partnership）、成长度（Growth）、情感度（Affection）、亲密度（Resolve）五个方面，因而又简称为家庭APGAR问卷。

该问卷在国外广泛应用于临床研究和医疗服务中，用于筛选功能有障碍的家庭，进行适宜的家庭咨询和治疗。

国内研究报告资料尚较少，1995年吕繁介绍，1999年报告用于脑血管病病人家庭功能的研究。

二、评定内容与标准家庭APGAR问卷由五个项目组成：1.适应度（Adaptation）：指家庭成员在遇到困难或危机时，能从家庭内、外获得哪些资源，能否帮助其解决问题。

2.合作度（Partnership）：指家庭成员间互相分担责任、解决问题和做决定的方式。

3.成长度（Growth）：指家庭成员在身心发展上得到其他成员的支持与引导的程度。

4.情感度（Affection）：指家庭成员间存在的相互关心、爱护的情感程度。

5.亲密度（Resolve）：指家庭成员间在时间、空间、金钱等方面的共享程度。

评分方法有5分法和3分法。

3分法评分及标准如下：每个问题有三个答案可供选择：“经常这样”得2分，“有时这样”得1分，“几乎很少”得0分。

将五个问题得分相加为总分。

总分是7~10分表示家庭功能良好，4~6分表示家庭功能中度障碍，0~3分表示家庭功能严重障碍。

三、应用评价量表作者及国外研究者应用报告，再测信度相关系数为0.80~0.83。

Good的研究分别把Pless-Satterw-hite问卷和临床医师评分作为效标考核家庭APGAR问卷的效度，表明家庭APGAR问卷与Pless-Sasserwhite问卷得分的相关系数为0.80，与临床医师评分的相关系数为0.64。

家庭关系满意度调查问卷

家庭关系满意度调查问卷1. 性别：（请勾选）- [ ] 男- [ ] 女2. 年龄段：（请勾选适用年龄段）- [ ] 18岁以下- [ ] 18-25岁- [ ] 26-35岁- [ ] 36-45岁- [ ] 46-55岁- [ ] 56岁以上3. 婚姻状况：（请勾选）- [ ] 已婚- [ ] 未婚- [ ] 离异- [ ] 丧偶4. 您与配偶的关系如何？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常和睦- [ ] 相对和睦- [ ] 一般- [ ] 相对紧张- [ ] 非常紧张5. 您与父母的关系如何？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常和睦- [ ] 相对和睦- [ ] 一般- [ ] 相对紧张- [ ] 非常紧张6. 您与兄弟姐妹的关系如何？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常和睦- [ ] 相对和睦- [ ] 一般- [ ] 相对紧张- [ ] 非常紧张7. 您是否感到在家庭中被尊重和重视？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常感到尊重和重视- [ ] 相对感到尊重和重视- [ ] 一般- [ ] 相对感到不尊重和重视- [ ] 非常感到不尊重和重视8. 您是否对家庭成员之间的沟通感到满意？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常满意- [ ] 相对满意- [ ] 一般- [ ] 相对不满意- [ ] 非常不满意9. 您与家庭成员之间是否有足够的共同活动或兴趣爱好？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常有- [ ] 相对有- [ ] 一般- [ ] 相对没有- [ ] 非常没有10. 您是否感到在家庭中有足够的支持和关爱？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常有支持和关爱- [ ] 相对有支持和关爱- [ ] 一般- [ ] 相对没有支持和关爱- [ ] 非常没有支持和关爱11. 您认为家庭中的决策过程是否公正和平衡？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常公正和平衡- [ ] 相对公正和平衡- [ ] 一般- [ ] 相对不公正和平衡- [ ] 非常不公正和平衡12. 您是否感到在家庭中有足够的自由度和独立空间？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常有自由度和独立空间- [ ] 相对有自由度和独立空间- [ ] 一般- [ ] 相对没有自由度和独立空间- [ ] 非常没有自由度和独立空间请在每个问题后面选择最符合您家庭关系的选项，并将其勾选。

家庭关怀指数量表_共3页