胃溃疡病例讨论_
药物治疗学-胃溃疡病例讨论-研究生课程
上消化道出血的治疗
非静脉曲张性上消化道出血
血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH>6.0 时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH<5.0的胃液中 会迅速被消化。
因此，非静脉曲张破裂出血首要的是
留置胃管，持续胃肠减压！
上消化道出血的治疗
常用抑酸药物
• 质子泵抑制剂(PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、泮 托拉唑、埃索镁拉唑
凝血功能指标解读
2/国际标准化比值（INR）
世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时 INR 的允许范围 如下： • 非髋部外科手术前：1.5~2.5 • 髋部外科手术前：2.0~3.0 • 深静脉血栓形成：2.0~3.0 • 治疗肺梗塞：2.0~4.0 • 预防动脉血栓形成：3.0~4.0 • 人工瓣膜手术：3.0~4.0
HP感染的治疗
目前推荐铋剂四联：(铋剂+PPI+2种抗菌药物)作为主要的经 验治疗根除HP方案。14d疗程，HP根除率>90%。 标准剂量：铋剂：枸橼酸铋钾、果胶铋；PPI：艾司奥美拉唑、雷 贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾普拉唑。 抗菌药物的组成有七种： 1.阿莫西林+克拉霉素；
2.阿莫西林+左氧氟沙星（补救治疗备选）； 3.阿莫西林+呋喃唑酮； 4.四环素+甲硝唑 5.四环素+呋喃唑酮 6.阿莫西林+甲硝唑 7.阿莫西林+四环素
且硫化铁刺激肠壁，使黏膜分泌大量黏液，大便因此呈现出像柏油似的油性光 泽。）
上消化道出血 胃溃疡合并出血
十二指肠球部溃疡合并出血
上消化道出血
门脉高压性胃病
食管静脉曲张
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上消化道出血
贲 门 胃 底 癌 出 血
胃溃疡患者的临床典型病例分析
胃溃疡患者的临床典型病例分析胃溃疡是一种常见的消化系统疾病，给患者带来了不少痛苦和困扰。
为了更深入地了解胃溃疡的临床特点和治疗效果，本文将对一些典型病例进行详细分析。
病例一：＿____，男性，45 岁患者_____因上腹部周期性疼痛 3 个月前来就诊。
疼痛通常在餐后 1 小时左右出现，持续 1 2 小时后逐渐缓解，直到下次进餐再次发作。
疼痛的性质为烧灼样痛，伴有反酸、嗳气等症状。
患者自述疼痛发作时，进食或服用抗酸药物可暂时缓解。
体格检查发现，患者上腹部有轻度压痛，但无腹肌紧张和反跳痛。
实验室检查显示，患者的血红蛋白水平正常，粪便潜血试验阴性。
胃镜检查是诊断胃溃疡的重要手段，在该患者的检查中，发现胃窦小弯侧有一个直径约 15 厘米的溃疡，溃疡边缘整齐，底部覆有白苔，周围黏膜充血水肿。
幽门螺杆菌（Hp）检测结果显示为阳性。
综合患者的临床表现、胃镜检查和 Hp 检测结果，确诊为幽门螺杆菌相关性胃溃疡。
治疗方案首先是根除 Hp 感染，采用四联疗法，即质子泵抑制剂（如奥美拉唑）、两种抗生素（如阿莫西林和克拉霉素）以及铋剂（如枸橼酸铋钾），疗程为 14 天。
同时，给予患者胃黏膜保护剂（如硫糖铝）和抑制胃酸分泌的药物（如雷尼替丁）。
经过 8 周的治疗，患者的症状明显减轻，复查胃镜显示溃疡已经愈合。
病例二：＿____，女性，58 岁＿____是一位 58 岁的女性患者，因上腹部疼痛伴黑便 1 周入院。
患者的疼痛无明显规律，为持续性钝痛，有时夜间疼痛会加重，影响睡眠。
黑便的情况已经持续了 3 天，每天 1 2 次。
体格检查时，患者面色苍白，血压略低，上腹部压痛明显，肠鸣音活跃。
实验室检查发现，患者的血红蛋白水平显著降低，粪便潜血试验强阳性。
急诊胃镜检查发现，胃体部有一个直径约 2 厘米的溃疡，溃疡底部可见血管裸露，并有活动性出血。
由于患者存在活动性出血，首先采取了内镜下止血治疗，如注射止血药物、热凝止血等。
同时，给予输血、补液等支持治疗，以纠正贫血和休克。
胃溃疡患者的临床典型病例分析及治疗路径
胃溃疡患者的临床典型病例分析及治疗路径胃溃疡是指胃黏膜发生损伤、破溃的一种常见胃病。
本文将分析一个胃溃疡患者的临床典型病例，并探讨其治疗路径。
病例描述：患者，男性，45岁，主诉上腹疼痛已有一年。
刚开始时，疼痛不严重，经常出现在午餐后，伴随饱胀感。
然而，随着时间的推移，疼痛逐渐加重，每天都出现，并且开始影响到日常生活。
患者没有并发其他疾病的病史，也无家族史。
胃镜检查发现胃幽门部有一颗约1.5厘米的溃疡，周围黏膜有轻度红肿，伴有些许出血痕迹。
治疗路径：第一步：疼痛缓解针对胃溃疡患者的主诉，首要目标是缓解疼痛。
通常，可以通过处方药物来达到这一目的。
对于本例患者，初始治疗方案包含以下药物：1. 质子泵抑制剂（PPI）：常用的PPI药物包括奥美拉唑、兰索拉唑等。
这类药物能够减少胃酸的分泌，从而减轻胃酸对溃疡的刺激，加速溃疡底部的愈合。
2. 抗酸药物：如H2受体拮抗剂，能减少胃酸分泌，减轻溃疡的刺激。
常用药物有雷尼替丁等。
3. 抗生素：如果存在幽门螺杆菌感染，则需要加入抗生素治疗。
常用的抗生素方案包括克拉霉素、阿莫西林等。
第二步：根除幽门螺杆菌（如有感染）幽门螺杆菌是胃溃疡的重要病因之一。
如果患者的胃镜检查结果显示幽门螺杆菌感染，应该进行根除治疗。
根除幽门螺杆菌的常用方案包括以下药物：1. 质子泵抑制剂：如前所述，质子泵抑制剂既可以缓解疼痛，也能增加抗生素的效果。
2. 抗生素：常用的根除幽门螺杆菌的抗生素方案包括与PPI联合使用的克拉霉素、阿莫西林等。
第三步：维持治疗胃溃疡治疗的最后一步是维持性治疗，以防止溃疡复发。
以下是一些建议：1. PPI维持治疗：一般建议患者每天使用半量或一般量的质子泵抑制剂来维护胃酸分泌的正常水平。
2. 生活习惯改变：患者需改变饮食习惯，避免辛辣食物、烟酒、咖啡等刺激性食物的摄入。
饮食上应以清淡、健康为主。
3. 减轻压力：心理因素与溃疡形成和复发有一定关系，患者可通过运动、休闲等方式减轻生活压力。
胃溃疡患者的临床典型病例分析
胃溃疡患者的临床典型病例分析胃溃疡是一种常见的胃部疾病，其主要特点是胃黏膜受损，形成溃疡。
本文将通过分析一个典型的胃溃疡患者病例，来了解该疾病的临床表现、诊断和治疗方法。
病例描述：患者为一名50岁的男性，主要症状为上腹疼痛。
疼痛程度从轻到重，经常出现在空腹或饭后数小时。
患者还经常感到胃灼热、反酸和恶心。
他曾在数月前就诊，经内镜检查后被诊断为胃溃疡。
临床表现：1. 上腹疼痛：胃溃疡最常见的症状之一是上腹疼痛，通常位于胃部中线或左上腹区域。
这种疼痛可以是刺激性或灼热感，疼痛持续时间和程度因人而异。
2. 恶心和呕吐：某些患者可能会出现恶心感和呕吐，这是由于胃酸的刺激或胃排空受阻。
3. 食欲减退：由于上腹疼痛和胃不适，患者可能会出现食欲减退的情况。
4. 消化不良症状：胃溃疡还会引起胃排空延迟和胃酸过多的情况，导致消化不良、胃灼热、反酸等症状。
诊断方法：1. 内镜检查：内镜检查是胃溃疡最常用的诊断方法。
通过内镜可以直接观察到溃疡的部位、大小和形态，同时进行组织活检以确定是否为恶性溃疡。
2. X线检查：X线检查可以帮助发现溃疡，特别是对于难以进行内镜检查的患者。
常用的方法是上消化道钡餐检查，通过饮用含钡的溶液来观察钡剂是否进入溃疡处。
3. 血液检查：胃溃疡患者可能出现贫血的情况，因此可以通过血液检查来确定血红蛋白和红细胞计数的水平。
治疗方法：1. 药物治疗：常用的药物包括抗酸药物和抗生素。
抗酸药物如质子泵抑制剂可以减少胃酸分泌，促进溃疡愈合。
抗生素用于治疗由幽门螺杆菌感染引起的溃疡。
2. 生活方式调整：患者应避免过度饮酒、吸烟和暴饮暴食。
合理饮食、规律作息和减轻精神压力也有助于胃溃疡的康复。
3. 外科手术：在某些情况下，如溃疡穿孔或难以治疗的溃疡，可能需要进行外科手术治疗。
手术可以修补溃疡并阻止胃酸进入溃疡部位。
结论：胃溃疡是一种常见的胃部疾病，症状包括上腹疼痛、恶心、呕吐等。
通过内镜检查和其他诊断方法可以明确诊断。
胃溃疡病例讨论 SS
问题4 上消化道出血还有哪些常见病因，应如何鉴 别
？
2020/6/22
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①肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血 本病往往有 慢性肝病史，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸虫 病等，临床上有腹胀、乏力、食欲减退等非特异症状， 肝功能失代偿期伴有出血倾向、贫血、内分泌紊乱等 肝功能减退表现，以及门脉高压体征，如脾肿大、侧 支循环形成、腹水等，实验室检查肝功能异常，腹部 超声有肝硬化征象。本病出血一般较迅猛，表现为呕 新鲜血，量较多，可伴有黑便，常引起失血性休克或 诱发肝性脑病，值得注意的是肝硬化患者合并消化性 溃疡的比率也很高（40％～70％），肝硬化患者的上 消化道出血大约1/3是溃疡所致。
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？
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可从以下几方面考虑：①铁的吸收部位主要在十二 指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。 ②H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹 部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③ 溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该 患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能 影响较小，不除外黑便未及时发现的可能。
？
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❖多主张在出血后24～48小时内进行，一般 认为这可大大提高出血病因诊断的准确性， 因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短 短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如血管 异常在活动性出血或近期出血期间才易于发 现，对同时存在2个或多个病变者可确定其出 血所在。
❖急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否 继续出血或估计再出血的危险性，并同时进 行内镜止血治疗。
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辅助检查：入院后急检：血常规：WBC
16.16×109/L，NE 91.14%，RBC 5.26×1012/L， HGB 164g/L；凝血常规PTA 124%，FBG 5.65g/L； 血钾3.11mmol/L；随机血糖6.6mmol/L；便常规： 红细胞满视野，隐血阳性。
消化内科常见病例讨论
消化内科常见病例讨论消化内科是医学中的一个重要分支，主要研究与胃肠道相关的疾病。
在日常临床工作中，医生经常会遇到各种各样的消化内科病例。
本文将结合实际案例，对消化内科常见病例进行讨论，帮助读者更好地了解这些疾病及其处理方法。
胃溃疡胃溃疡是一种常见的胃部疾病，主要表现为胃黏膜下溃疡形成。
患者常常出现上腹疼痛、消化不良、食欲不振等症状。
胃镜检查是明确诊断胃溃疡的重要手段，同时通过抽取胃部组织进行病理检查可以确定病变性质。
治疗胃溃疡主要包括抑制胃酸分泌、杀灭幽门螺杆菌和保护胃黏膜。
常用的药物有质子泵抑制剂、抗生素和胃粘膜保护剂。
在治疗过程中，患者还要遵守科学合理的饮食原则，戒烟限酒，避免进食辛辣刺激性食物，保持良好的心情。
慢性胃炎慢性胃炎是一种病程较长的胃部疾病，患者表现为上腹不适、恶心呕吐、食欲减退等症状。
胃镜检查可以帮助明确诊断，了解慢性胃炎的程度和类型。
治疗慢性胃炎的方法主要包括利用药物治疗和保持良好的生活习惯。
药物治疗可选择抑制胃酸分泌的药物、抗生素以及胃粘膜保护剂。
此外，患者还应避免进食过冷过热食物，保持情绪稳定，保持规律的作息时间。
胃癌胃癌是一种恶性肿瘤，病因复杂，多数与饮食习惯、幽门螺杆菌感染等因素有关。
患者常表现为上腹疼痛、消瘦、乏力等症状。
胃镜检查、CT、MRI等检查可以帮助明确诊断胃癌的位置和范围。
治疗胃癌的方法主要包括手术切除、化疗和放疗等。
早期发现早期治疗是提高胃癌患者生存率的关键。
患者在治疗期间还应保持营养均衡，提升自身免疫力，避免感染等并发症。
消化内科疾病是临床工作中常见的疾病之一，对这些疾病要有清晰的认识，及时采取有效的治疗措施。
希望通过本文的讨论，读者能够更好地了解消化内科常见病例及其处理方法，为临床实践提供参考。
胃溃疡病例讨论 ppt课件
问题7 如何判断是上消化道还是下消化道出血
？
❖呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消 化道出血，而血便大多来自下消化道出血。
❖但上消化道出血短时间内大量出血也可表现 为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血， 常难与下消化道出血鉴别，待病情稳定后行胃 镜检查。
问题8 该患者贫血的原因有哪些
？
可从以下几方面考虑：①铁的吸收部位主要在十二 指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。 ②H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹 部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③ 溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该 患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能 影响较小，不除外黑便未及时发现的可能。
问题3 结合该患者病史特点，上消化道出血的病因 考虑是什么？其诊断依据是什么
？
该患者上消化道出血原因为十二指肠球部溃疡， 其依据：①上腹部疼痛病史长，疼痛有季节性及 规律性，即每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜 间痛；②伴反酸、嗳气等胃酸过多症状，口服抑 酸剂可缓解；③有上消化道出血并发症，表现为 间断黑便及呕咖啡样物；④胃镜示十二指肠球部 溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明 确，为溃疡活动期；⑤有幽门螺杆菌感染；⑥呕 血前疼痛加剧，出血后减轻。
问题4 上消化道出血还有哪些常见病因，应如何鉴 别
？
①肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血 本病往往有 慢性肝病史，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸虫 病等，临床上有腹胀、乏力、食欲减退等非特异症状， 肝功能失代偿期伴有出血倾向、贫血、内分泌紊乱等 肝功能减退表现，以及门脉高压体征，如脾肿大、侧 支循环形成、腹水等，实验室检查肝功能异常，腹部 超声有肝硬化征象。本病出血一般较迅猛，表现为呕 新鲜血，量较多，可伴有黑便，常引起失血性休克或 诱发肝性脑病，值得注意的是肝硬化患者合并消化性 溃疡的比率也很高（40％～70％），肝硬化患者的上 消化道出血大约1/3是溃疡所致。
胃溃疡患者的临床病例分析
胃溃疡患者的临床病例分析胃溃疡是一种常见的胃部疾病，其特征是胃黏膜损伤并形成溃疡。
本文将通过一个胃溃疡患者的临床病例分析，探讨胃溃疡的病因、临床表现、诊断和治疗等方面的内容，以加深对该疾病的理解和认识。
病例背景：患者男性，50岁，以慢性上腹疼痛为主要症状就诊。
患者有吸烟、喝酒的不良生活习惯，曾长期应激状态，因此，可能是胃溃疡的高危人群。
病因分析：胃溃疡主要与胃黏膜的防御功能减弱和胃酸分泌过多有关。
患者长期吸烟、饮酒，这会导致胃酸分泌过多，对胃黏膜产生刺激作用，增加胃溃疡的发生风险。
同时，长期应激状态也会导致交感神经兴奋，胃肠道血流减少，胃黏膜对胃酸的损伤难以修复。
临床表现：胃溃疡的临床表现多样，包括上腹疼痛、消化不良、恶心呕吐等。
该患者的主要症状是慢性上腹疼痛，常位于胃窦部和胃窦降部。
痛感多与进食有关，常在空腹或夜间加重，食后可缓解。
此外，患者还出现消化不良症状，如嗳气、饱胀感等。
诊断：胃溃疡的诊断主要依靠病史、临床表现和辅助检查。
对于该患者，根据其病史和临床表现，应考虑胃溃疡的可能性。
辅助检查方面，可选择胃镜检查，以观察胃黏膜的情况，并进行活检以排除胃癌等其他疾病。
同时，血常规、便隐血试验等也可作为辅助检查进行。
根据上述诊断依据，结合详细的病史、临床表现和辅助检查结果，最终可以得出胃溃疡的确诊。
治疗：胃溃疡的治疗主要包括药物治疗和生活方式改变。
对于该患者，应给予抗酸药物（如质子泵抑制剂）和抗生素联合治疗，以减少胃酸分泌，促进溃疡的修复。
此外，患者还需要改变不良生活习惯，戒烟限酒，保持正常饮食，避免食用刺激性食物和过热食物。
结语：通过该胃溃疡患者的临床病例分析，我们可以了解到胃溃疡的病因、临床表现、诊断和治疗等方面的内容。
胃溃疡是一种常见的胃部疾病，早期诊断和积极治疗对于预防并发症的发生至关重要。
为了预防胃溃疡的发生，我们应该养成健康的生活习惯，避免吸烟、饮酒，并定期接受身体检查，早发现早治疗。
消化内科病例报告与病例讨论
消化内科病例报告与病例讨论【正文】背景介绍：消化内科疾病是指发生在食管、胃、肠、肝、胆、胰等消化道器官的疾病，常见的包括胃溃疡、胆囊炎、肝炎、胰腺炎等。
对于消化内科疾病的病例报告和讨论有助于加深对疾病的认识，提高临床治疗水平。
病例报告：病例一：胃溃疡患者，男性，45岁，主诉腹痛、酸胀、恶心、呕吐。
病史：近两年来经常饮酒、吃辛辣食物，有长时间食欲减退。
体格检查：腹软，上腹压痛明显。
实验室检查：血常规正常，胃镜显示胃溃疡。
治疗：给予H2受体阻滞剂、抗酸剂等药物治疗。
病情缓解后，患者注意饮食习惯，进一步控制饮酒。
病例二：胆囊炎患者，女性，38岁，主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热。
病史：最近一个月出现反复胃肠症状，伴随食欲减退。
体格检查：右上腹压痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数升高，胆囊超声显示胆囊壁增厚，结石形成。
治疗：给予静脉抗生素治疗、解痉、液体支持，术前积极处理感染灶，选择适当的手术方式行胆囊切除术。
病例三：肝炎患者，女性，32岁，主诉乏力、食欲不振、黄疸。
病史：最近两个月出现上述症状，平时有熬夜、饮酒史。
体格检查：肝区叩击痛明显，黄疸明显。
实验室检查：肝功能异常，血清乙型肝炎病毒感染指标阳性。
治疗：给予抗病毒治疗、肝保护治疗，提醒患者避免饮酒和过度疲劳。
病例四：胰腺炎患者，男性，52岁，主诉腹痛、恶心、呕吐、消瘦。
病史：近一个月以来，腹痛发作，常伴有饱胀感。
体格检查：腹壁紧张，压痛明显。
实验室检查：血淀粉酶升高，腹腔彩超提示胰腺增大、钙化。
治疗：禁食休息，给予胰酶替代治疗，积极处理胰腺炎并发症，例如感染或出血。
病例讨论：基于以上病例，可看出消化内科疾病的诊断与治疗有着明确的规范和步骤，以下是对病例进行的讨论及建议：1. 胃溃疡：胃溃疡的风险因素主要包括吸烟、饮酒、NSAIDs（非甾体类抗炎药）等，对于患者应及时改变不良生活习惯，减少溃疡的复发风险。
药物治疗中，H2受体阻滞剂和抗酸剂可有效缓解症状。
临床典型病例分析一例胃溃疡患者的药物治疗与饮食调整
临床典型病例分析一例胃溃疡患者的药物治疗与饮食调整胃溃疡是一种常见的胃部疾病，其主要特征是胃粘膜受损，导致胃壁组织受到腐蚀。
本文将通过分析一例临床典型病例，探讨胃溃疡患者的药物治疗与饮食调整。
一、病例回顾患者女性，45岁，主要症状为上腹疼痛，伴有消化不良、嗳气等症状。
体格检查发现腹部上腹疼痛压痛，胃镜检查显示胃窦部溃疡。
二、药物治疗1. 降酸药物针对胃溃疡的治疗，首要的目标是减少胃酸分泌，降低酸钠对胃壁的刺激。
常用的降酸药物包括质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。
在该病例中，患者被处方服用奥美拉唑20mg一次每天，用于抑制质子泵，减少胃酸分泌。
2. 抗生素治疗患者同时出现胃窦部溃疡，可能与幽门螺杆菌感染相关。
因此，抗生素治疗也是必不可少的。
一般常用抗生素联合治疗，如克拉霉素和阿莫西林的联合应用，直至感染被彻底清除。
3. 辅助药物患者在胃溃疡治疗的同时，可能需要一些辅助药物来缓解症状，如抗酸药物、抗胃酸胃酸药物、以及胃粘膜保护剂等。
具体使用哪种辅助药物，根据患者的具体情况和医生的建议来确定。
三、饮食调整在胃溃疡患者的治疗过程中，合理的饮食调整是非常重要的。
1. 避免辛辣和刺激性食物辛辣食物和刺激性食物可能刺激胃酸分泌，加重胃溃疡的症状。
因此，患者在饮食中应尽量避免食用辛辣食物，如辣椒、花椒等。
2. 注意饮食卫生饮食卫生也是胃溃疡患者饮食调整中需要注意的方面。
尽量避免食用不新鲜的食物，减少食源性疾病的风险。
3. 均衡饮食胃溃疡患者需要保持均衡饮食，摄入足够的维生素、矿物质和蛋白质，有利于身体的康复与修复。
4. 小餐多餐将食物分为多次进食，每次食量适中，有助于减少胃的负担，减轻症状。
5. 避免空腹避免空腹是非常关键的饮食调整措施，空腹容易刺激胃酸分泌，加重症状。
患者应尽量保持定时进食，避免长时间空腹。
结论通过对一例胃溃疡患者的药物治疗与饮食调整进行分析，我们可以看出药物治疗和饮食调整在胃溃疡的治疗中起到了重要的作用。
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胃癌
胃溃疡恶变
溃疡型胃癌
Dieulafoy's病
74岁女性，以Βιβλιοθήκη 呕血入院。胃 镜下见食管胃 交界下方脉冲 样出血（倒镜 时明显），血 柱由粘膜破损 处喷出，未见 溃疡，以热探 头灼烧后止血， 未再复发。
70岁女性，
以呕血入院， 倒镜时见胃 体近端病灶 有持续性血 流，非脉冲 样。
病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发 现下面有一突出的血管，未见溃疡。
？
2014-5-9 16
多主张在出血后24～48小时内进行，一般
认为这可大大提高出血病因诊断的准确性， 因为有些病变如急性糜烂出血性胃炎可在短 短几天内愈合而不留痕迹，有些病变如血管 异常在活动性出血或近期出血期间才易于发 现，对同时存在2个或多个病变者可确定其出 血所在。 急诊胃镜检查还可根据病变的特征判断是否 继续出血或估计再出血的危险性，并同时进 行内镜止血治疗。
问题6 如何进行出血严重程度估计和周围循环状态 的判断
？
2014-5-9 18
成人每日消化道出血>5～10ml便隐血试验出
现阳性；每日出血量50～100ml可出现黑便；
胃内储积血量250～350ml可引起呕血。出血 量超过400～500ml，可出现全身症状，如头 晕、心悸、乏力等。短期内出血量超过 1000ml时可出现周围循环衰竭表现。
？
2014-5-9 22
可从以下几方面考虑：①铁的吸收部位主要在十二
指肠及空肠的上段，十二指肠溃疡可影响铁的吸收。
②H2受体拮抗剂等药物影响铁的吸收，该患者上腹
部疼痛时间断口服法莫替丁，不除外药物因素。③
溃疡合并上消化道出血，慢性失血导致贫血，但该
患者出血病史较短，出血量不大，对血液系统可能
影响较小，不除外黑便未及时发现的可能。
2014-5-9
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辅助检查：入院后急检：血常规：WBC
16.16×109/L，NE 91.14%，RBC 5.26×1012/L， HGB 164g/L；凝血常规PTA 124%，FBG 5.65g/L； 血钾3.11mmol/L；随机血糖6.6mmol/L；便常规： 红细胞满视野，隐血阳性。
问题1 该病例有哪些临床特点
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正常胃镜下所见
胃底、贲门
胃体粘膜皱襞
胃角
幽门前区
幽门
十二指肠球部
十二指肠降部
十二指肠乳头
十二指肠乳头2
十二指肠球部粘膜
消化性溃疡内镜图谱
胃溃疡
十二指肠溃疡
胃角溃疡
十二指肠溃疡
82岁男性，间歇性 的消化不良。胃镜 下见胃体近端大溃 疡，倒镜时明显。 病理活检为良性。 虽然后者无消化道 出血史，在溃疡面 上可见一血管斑点， 提示至少有出血倾 向。
问题4 上消化道出血还有哪些常见病因，应如何鉴
别
？
2014-5-9 13
①肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血 本病往往有 慢性肝病史，包括病毒性肝炎、酒精性肝病及血吸虫 病等，临床上有腹胀、乏力、食欲减退等非特异症状， 肝功能失代偿期伴有出血倾向、贫血、内分泌紊乱等 肝功能减退表现，以及门脉高压体征，如脾肿大、侧 支循环形成、腹水等，实验室检查肝功能异常，腹部 超声有肝硬化征象。本病出血一般较迅猛，表现为呕 新鲜血，量较多，可伴有黑便，常引起失血性休克或 诱发肝性脑病，值得注意的是肝硬化患者合并消化性 溃疡的比率也很高（40％～70％），肝硬化患者的上 消化道出血大约1/3是溃疡所致。
96g/L，PLT 260×109/L，便隐血试验（+），肝功能正
常，肾功能、电解质及尿常规正常，HBsAg（-），胃镜 示十二指肠球部可见一椭圆形溃疡，直径约1.0×1.5cm， 边缘光整，底部充满白色渗出物，周围黏膜充血、水肿， Hp试验阳性。腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。
问题3 结合该患者病史特点，上消化道出血的病因 考虑是什么？其诊断依据是什么
45岁男性，在服用糖
皮质激素治疗类风湿 性关节炎（未用 NSAIDs）。症状主 要为消化不良。胃镜 下见胃窦1cm溃疡， 溃疡表浅，边缘光滑， 良性。
门脉高压性胃病
门静脉高压患者胃底、 体粘膜典型的斑点状、 鳄鱼皮样改变，肉眼 下与胃炎相似，病理 呈典型的伴炎性活动 的淤血改变，为消化 道出血的常见原因之 一。
其他胃的疾病
贲门粘膜撕裂伤
76岁男性，
表现为贫血 和大便隐血 试验阳性， 胃镜下胃窦、 胃底、胃体 均可见明显 的毛细血管 扩张
70岁男性，
因上腹痛行胃 镜检查，胃窦 部见血管扩张
内镜下蛔虫的图片
谢 谢
2014-5-9
61
？
2014-5-9 11
该患者上消化道出血原因为十二指肠球部溃疡， 其依据：①上腹部疼痛病史长，疼痛有季节性及 规律性，即每年秋季发作，餐后3小时出现，有夜 间痛；②伴反酸、嗳气等胃酸过多症状，口服抑 酸剂可缓解；③有上消化道出血并发症，表现为 间断黑便及呕咖啡样物；④胃镜示十二指肠球部 溃疡，边缘光整，周围黏膜充血、水肿，诊断明 确，为溃疡活动期；⑤有幽门螺杆菌感染；⑥呕 血前疼痛加剧，出血后减轻。
多在餐后3小时开始出现，每年秋季复发，每次持
续约1～2周，自服法莫替丁后可缓解。呕血前疼
痛加剧，出血后减轻。无NSAID类药物服用史。
问题2 为明确诊断还应做哪些辅助检查
？
2014-5-9 9
为明确诊断，应做以下检查：血常规、便常规、肝功能、
肝炎病毒标志物、肾功能、电解质、胃镜、腹部超声等。
结果如下：血常规：WBC 8.5×109/L，NE 0.71，HGB
问题7 如何判断是上消化道还是下消化道出血
？
2014-5-9 20
呕血提示上消化道出血，黑便大多来自上消
化道出血，而血便大多来自下消化道出血。 但上消化道出血短时间内大量出血也可表现 为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血， 常难与下消化道出血鉴别，待病情稳定后行胃 镜检查。
问题8 该患者贫血的原因有哪些
消化病历讨论
普内科
病例 1 张××，男性，35岁。 主诉：上腹部疼痛3年，黑便5天，呕血2天。 现病史：近3年来常有上腹部疼痛，为烧灼样痛，无 放散，多于餐前出现，进食后可缓解，偶有夜间痛 醒，有反酸、嗳气，未系统诊治。5天前排黑便，呈 间断性，不成形，每次量不多，未在意，2天前无明 显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡渣样物，混 有胃内容物，量共约200ml，无头晕、心悸，今日 再次出现呕咖啡渣样物，量约100ml，无头晕、乏 力、心悸，为明确诊治入我院。
？
2014-5-9
5
①青年男性；②病程长；③上腹部烧灼样疼痛，
以餐前为主，进食可缓解，有夜间痛；④间断 呕血、黑便，呕吐物为咖啡渣样物。
问题2 为明确诊断还应追问哪些病史
？
2014-5-9 7
应追问的病史：①上腹部疼痛有无节律性；②有无
季节性；③有无NSAID类药物服用史；④呕血前
腹痛有无加剧。经追问病史得知该患上腹部疼痛
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⑤通过胃镜检查和HP检测明确了出血病因。
值得注意的是：临床上一部分消化性溃疡患者并无
典型症状，而是以消化道出血这一并发症而首次发
现，尤其是肝硬化合并消化性溃疡的患者，当出血
量较大、速度较快时使出血性质难以鉴别，这就要
求应早期进行内镜检查以明确病因，更好地指导治
疗。
2014-5-9
②急性胃黏膜病变 本病起病急，突然出现呕血，往
往有诱因，如情绪激动、大量饮酒、服用NSAID类
药物、创伤、手术等应激状态下可发生出血。
③胃癌溃疡型 胃癌可有出血，多发生于老年人，可
有上腹部疼痛，纳差，体重减轻等症状，胃镜检查
结合黏膜活检可明确诊断。
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问题5 上消化道出血患者胃镜检查时机以多长时间 为宜
2014-5-9
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既往史：既往史无肝炎病史。 体格检查：T 36.7℃，R 20次/分，P 96次/分，Bp
115/75mmHg。神志清楚，睑结膜无苍白，巩膜无 黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，锁骨上淋巴结未触及，双 肺呼吸音清，未闻及音，心率96次/分，律整，未闻 及杂音，腹软，剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张， 未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣 音3次/分，双下肢无浮肿。
问题9 本例内科治疗措施有哪些
？
2014-5-9
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本例为十二指肠球部溃疡合并上消化道出血、
幽门螺杆菌感染，在控制出血的同时给予促进 溃疡愈合、根除幽门螺杆菌治疗。
短 评
这是一个典型的非静脉曲张性出血病例，通过本病 例可以掌握上消化道出血的诊断流程。 ①根据黑便、呕血并含胃内容物可判定为消化道出 血。 ②通过黑便、呕血的量以及不伴有周围循环衰竭的 表现和生命体征及相关指标等可以判定出血的危险 程度为轻度，该患者不必接受重症监护治疗且预后 较好。 ③根据出血的特点考虑为上消化道出血。 ④结合病史，体征认为出血属于非静脉曲张性出血