头脑风暴法在心内科护理风险管理中的应用
［ ３ 卫生 部 医改 司． 医 疗 事 故 处 理 条 例 》 《 套 文 件 汇 编 》 Ｍ］ 北 ３ 《 及 配 ［ ．
京 ： 国法 制 出 版社 ， ０ ２ １ 中 ２ ０ ：．
予 以核 实 ， 免 医 护 记 录 不 符 。平 时应 注 意 医护 间 的 信 息 沟 通 ， 避 多接触病人 ， 了解 病 情 及 诊 疗 经 过 ， 握 治 疗 方 案 ， 便 在 护 理 掌 以
抢 救 后 补 写 抢 救 记 录 ， 病 情 变 化 的 情 况 及 时 间 的 描 述 要 医 护 对 记 录一 致 。护 士在 发 现 医 生 的记 录 与 自 己不 一 致 时 ， 找 医 生 应
［ ］ 国务 院． 疗 事 故 处 理条 例 ［ ． 京 ： 国 法制 出版 社 ，０ ２ ３ １ 医 Ｍ］ 北 中 ２０ ：． Ｅ ］ 温露 月 ， 凤 贞 ． ２ 何 精神 科 护 理 文 件 书 写缺 陷 法 律 问 题 探 讨 Ｅ ］ 现 代 Ｊ．
科 护 理 ， ０ ｏ ８ １ ： １—６ ． ２ １ ， （ Ａ） ６ ２
综 上 所 述 ， 止 和 杜 绝 护 理 文 书 中 的安 全 隐 患 是 护 理 工 作 防 中一 项 长 期 艰 巨 的任 务 ， 赖 于 管 理 者 的重 视 和 护 士群 体 防 范 依
意 识 的 增 强 。通 过 对 护 士 加 强 法 律 知 识 学 习 ， 织 护 理 文 书 书 组 写 规 范 培 训 ， 格 质 量 监 控 ， 强 医护 沟通 ， 到 医 疗 护 理 记 录 严 加 达 的一 致 ， 护 理 文 书 内容 逐 步 完 善 ， 写质 量 逐 步 提 高 ， 大 限 使 书 最 度 地 减 少 了 护理 文 书 书 写 缺 陷 的 发 生［ 。 同 时也 有 利 于 护 士 素 ５ ］
中 图分 类号 ： ９ ． ２ Ｒ１ ７ ３３ 文献 标 识 码 ： ｃ
ｄｏ ： Ｏ ３ ６ ／．ｓ ｎ １ ０ —６ ９ ． ０ ０ ２ ． ３ ｉ ｌ ． ９ ９ ｊｉ ． ０ ９ ４ ３ ２ １ ． ３ ０ ９ ｓ
尤 其 在 节 假 日 、 间 值 班 人 员 较 少 ， 救 药 品使 用 后 ， 能 及 时 夜 急 未 补 充 ； 别护 士对 急 救 药 品 的 作 用 和 急 救 设 备 的操 作 未 能 全 部 个 掌握 ， 急 能 力较 差 ， 致 延误 抢 救 最 佳 时机 。 应 以
ＣＨ Ｉ ＥＳ Ｎ Ｕ ＲＳＩ Ｇ Ｎ Ｅ Ｎ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ａｕｇ ｒ ２０１ ｏ ． ４ Ｎｏ． Ｂ ｕｓ ， ０Ｖ １２ ８
切 观察 病 情 ， 时 、 真 做 好 记 录 ， 写 力 求 准 确 、 整 ； 人 病 及 认 书 完 病 情 变化 时 ， 时 通 知 医 生 ， 做 好 记 录 ， 其 是 危 重 病 人 抢 救 时 ， 及 并 尤
规 、 术 操 作 规 程 等 。 如 在 观 察 病 情 方 面 ， 别 护 士 凭 主 观 臆 技 个 想 、 规 经 验 来判 断病 情 的 进 展 ， 及 时 观 察 、 测 。 心 内 科 病 常 不 监 人 发病 急 且 病 情 危 重 ， 疗 周 期 相 对 较 长 ， 以 老 年 人 居 多 ， 治 又 因
护 ｎ ｒ ｉ ｇ ｉｋ ｕ ｓ ｎ ｒｓ ｍａ ａ ｅ ｅ ｔ ｎ ａ ｄｉ ｏ ｙ ｎ ｇ ｍ ｎ ｉ ｃ ｒ ｏｌ ｇ 此 护理 风险 相 对 增 加 。节 假 日及 夜 间 值 班 期 间 ， 士 未 能 按 规
ｄｅｐａｒｍ ｅｎ ｔ ｔ
定巡视病房 ， 观察 病 人 的生 命 体 征 变 化 等 ， 使 病 人病 情 发 生 了 致
Ｅ］ 赵琼． 重 病人 护理 记 录缺 陷分 析及 对策 探讨 ［］ 全科 护 理， ６ 危 Ｊ．
２ １ ８（ Ｃ）： ３ ８—１ ７ ． ０ ０， ５ １ ７ ３ ９
作 者简 介 武 金 石 ， ， 西 省 汾 阳人 ， 主 任 护 师 。 科 ， 事 护 理 工 女 山 副 本 从 作 ， 作 单 位 ：３ ２０ 山西 省 汾 阳 医 院 ； 星 宇 工 作 单 位 ：３ ６ ０ 山西 工 ０２０， 史 ０００ ， 省 晋 中市 第 一 人 民 医 院 。
参考文献 ：
头 脑风 暴 法 在 心 内科 护 理 风 险管 理 中的应 用
Ａｐ ａ ｉ ｎ ｆ ｐＩ ｔｏ ｏ ｂｒ ｎ — ｓ ｏｒ ｉ ｃ ａｉ ｔ ｍ ｍｅｔ ｏ ｉ ｈ ｄ ｎ
２ １ 规 章 制度 落 实方 面 的 问题 ．
未 严 格 执 行 规 章制 度 、 理 常 护
过 程 中进 行 宣 教 。 医护 间协 调 一 致 ， 免 医护 记 录 的 差 异 。 避
［ ］ 吴 美 福 ， 艳 ． 理 部 对 落 实 《 历 书 写 基 本 规 范 》 做 法 与 体 会 ４ 齐 护 病 的 ［］ 中 国实 用 护 理 杂 志 ，０ ４ ２ （ Ａ） ４ ． Ｊ． ２ ０ ，０ ６ ：８ ［ ］ 刚海 菊 ， 莉 ， 华清 ． 理 记 录 书 写 质 量控 制 的 研 究 进 展 ［］ 全 ５ 黄 张 护 ｊ．
（ 稿 日期 ： Ｏ Ｏ—Ｏ —２ ； 回 日期 ： ０ ０ ７—１ ） 收 ２１ ４ ０修 ２ １ —０ ８ （ 文 编 辑 张 建华 ） 本
质 的 提 高 ， 效 减 少 因 护理 文 书而 引 发 的不 必 要 的 医疗 纠 纷 ， 有 ］
从 而 全 面 提 升 医 院 的 医疗 、 理 水 平 。 护
变 化 ， 有及 时发 现 。 没
卢
艳
Ｌｕ Ｙａ ｎ（Ｓｅ ｏ Ｐｅ ｐｌ ｃ ｎｄ ｏ ｅ’Ｓ Ｈｏｓ ｉａ ｏ Ｌｉ ｆ ｎ ｐｔ ｌ ｆ ｎ ｅ Ｃｉｙ ｔ
２ ２ 急救 药 品 、 备 问 题 ． 设
心 内科紧急情 况和突发 事件较多 ，
Ｓ ａ ｘ ｏ ｉ ｃ ． ｈ ｎ ｉ ４ ０ ０ Ｃｈ ｎ ） ｈ ｎ ｉ Ｐｒ ｖ ｎ ｅ Ｓ ａ ｘ １ ０ ｉ ａ ０
心内科PDCA
六病区
P（plan）
改进方案 原因分析
主题选定
主题选定： “F”阶段—现7.0%
2013年我科抗生素使用率为27.2%
抽查病历发现存在用药指征不严格及过度用药情况
主题选定： “F”阶段—现状调查阶段
1-11月平均
37.00%
25.95%
“A”阶段： PDCA前后抗生素使用率对比表
PDCA前后抗生素使用率 60.00% 50.00%
使用率
40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 月份 2014年 2015年
1
61
1201268
高传流
大叶性肺 炎
COPD伴 感染
是
头孢西丁、 左氧
舒普深
13
合理
送检
2
57
1505955
张老头
是
10
合理
送检
3
38
1103393
高人启
肺部感染
是
复仙安
9
合理
送检
4
39
1506210
赵不迁
肾衰合并 肺部 感染
是
先舒
6
合理
送检
5
43
1505995
赵运来
肺实变
是
复仙安
10
合理
送检
“C”阶段-督促阶段：1-6月份PDCA前后抗生素均值对
D（do）
“D”阶段—（Do the improvement， datacollection，and analysis）—实施阶段
应用PDCA提高心血管内科危重患者床旁交接班规范率
应用 PDCA提高心血管内科危重患者床旁交接班规范率【摘要】目的：探讨应用PDCA提高心血管内科危重患者床旁交接班规范率的效果。
方法：选取本科2021年8月-2022年1月200例危重患者，进行床旁交接班应用PDCA循环。
通过分析床旁交接班存在的问题，制订危重患者床旁交接班查检表、规范床旁交接班的流程和内容；通过科内培训讲解、床旁演示、随机抽查等方式，解决床旁交接班重点问题，并严格执行。
将2021年8月-2022年1月200例危重患者查检表数据进行前后比较。
结果：查检表各项指标规范率均显著高于原有交接班方法(P＜0.05)。
结论：应用PDCA循环提高危重患者床旁交接班，能显著提高床旁交接班质量，有效保证护理安全，提高了患者及家属对护士的满意度，提高了护理质量。
【关键词】PDCA；危重患者；床旁交接班PDCA循环是在一切管理活动中，提高管理质量和效益所进行的计划、实施、检查和处置等工作的循环过程[1]。
交接班制度是核心制度之一，更是患者接受安全有效的护理的重要屏障[2]。
护理交接班是确保临床护理工作连续、高效、安全的运行，是对交班者工作的总结，同时为接班者的护理工作提供依据，保证护理工作的连续性。
而规范的床旁交接班在危重患者护理交接班工作中尤为重要，它可以检查督促各项护理工作落实是否到位，从而杜绝和减少护理缺陷的发生，保证护理质量和安全，提高患者满意度。
心血管内科危重抢救患者多，病情变化快，用药复杂，使用仪器多，存在多种高风险因素，交接班时需要交接的内容多。
为确保护理交接工作更加完整与规范。
我科于2021年 8月至 2022年1 月进行了主题为“应用PDCA提高心血管内科危重患者床旁交接班规范率”活动，取得了明显效果。
现报告如下：1.资料与方法1.1 成立 PDCA小组成员共10名，副主任护师1名，护师 3名，护士6名，并明确分工。
1.2 方法1.2.1主题选定：我科在进行危重症患者床旁交接班时，交接内容不全，趋于形式，接班者不能获取全面有效的信息，不能及时发现现存和潜在的问题。
风险管理联合品管圈活动模式在心血管内科护理中的应用
供更加舒适及健康的环境，通过采取预防性措施降低化疗后院内感染和相关并发症的发生，开展病友交流会让家属、病友等多方支持增强患者信心[7]，从而改善患者负面情绪，提高长期存活率。
综上所述，应用精细化护理管理可以减少血液内科化疗后患者院内感染的发生率，增强患者的护理满意度，提高护理水平。
［参考文献］［1］陈兵阳，宋艳杰，杨玉玲.精细化护理管理在减少住院患者跌倒不良事件中的应用[J].解放军医院管理杂志，2015，22（02）：197-198.［2］樊天赐，姜柏生.粒细胞缺乏症儿童合并院内感染的危险因素分析[J].江苏医药，2018，44（07）：797-800.［3］张华萍.探讨精细护理模式在肿瘤内科护理管理中的应用效果[J].中国医学创新，2017，14（31）：84-87.［4］杜霞荣，范云霞，王艳，等.综合性护理干预对广泛期肺癌病人化疗用药期生活质量的影响[J].实用老年医学，2017，31（12）：1180-1183.［5］阿米娜·曲海，韩记真，阿依古丽·买买提.新疆地区多元文化模式健康宣教对老年非小细胞肺癌患者治疗依从性、癌因性疲乏及护理满意度的影响[J].中华现代护理杂志，2018，24（4）：446.［6］王熙鸣.人性化护理对血液科化疗患者治疗中恶心呕吐症状的影响[J].实用临床医药杂志，2017，21（22）：115-116.［7］贺胜男，钮美娥，倪静玉.健康教育路径在慢性阻塞性肺疾病住院病人健康教育中的应用[J].护理研究，2015，29（05）：552-555.·护理园地·风险管理联合品管圈活动模式在心血管内科护理中的应用欧阳燕珍，张君钦，陈欣（福建医科大学附属第一医院心血管内科，福建福州350000）关键词：风险管理；品管圈活动；心血管内科；护理中图分类号：R47文献标志码：B文章编号：1006-4141（2019）06-0563-04随着社会经济高速发展、居民生活方式改变及人口老龄化进程加快，我国心血管疾病危险因素流行趋势明显，患病人数逐年增加[1，2]。
心内科跌倒案例PDCA
心内科患者跌倒PDCA案例2019年4月21日患者自行去厕所，因地面湿滑，光线暗，不慎摔倒。
原因分析（Plan）头脑风暴法2019年4月26日组织全科医护人员进行头脑风暴讨论分析.改进措施（Do）1、入院时进行风险评估，筛查高危患者，将评估情况告知家属或病人，让家属时刻陪伴，做好相关安全措施。
2、加强护理人员培训，增强护士对高危患者的防范意识。
3、保持病房整洁，物品放于可取处，过道通畅。
4、责任护士对高危病人有警示标示并严格交接班，按时巡视病房，及时观察病人的动态变化，预见性的做好相关防范措施。
5、卫生间悬挂“防跌倒”警示标示。
6、护士长检查督促保洁员工作，保持地面干燥整洁。
7、卫生间地面问题及时发现并联系相关人员处理。
8、及时更换照明设施，增加光亮度。
9、明确各部门和各级人员职责。
10、对家属进行宣教。
11、科室悬挂防跌倒宣教流程图。
改进效果（Check）1、责任护士能够动态评估。
2、对高危患者能严格交接班，采取防跌倒有效措施。
3、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重要性。
4、增设安全标语，提高了住院环境的安全性。
5、存在的问题及时发现并纠正。
6、各职能部门督导检查落实到位。
7、跌倒事件未再发生。
持续改进（Act）1、改进效果明显。
2、巩固有效成果。
3、存在问题进行分析。
4、进入下一个PDCA循环，持续改进。
PDCA循环由于人人参与管理，调动了护士工作的积极性，强化了责任心，增强了安全意识，从终末质量控制向环节质量控制转变，同时体现了以人为本，一切以患者为中心的服务意识，使护理工作从简单地完成变成对患者全方位和全程的护理，确保了护理质量始终处在一个良性循环轨道中。
品管圈-提高心血管介入术后患者肢体活动有效率
名词解释
计算方法
X100%
选题背景
选题背景
选题背景
参考文献
选题理由
提高患者满意度，降低医疗纠纷发生率
减轻患者的痛苦，减少医疗费用，保证患者医疗安全。
圈 员
XXX
XX
本科
主管护师
监督、指导
圈 员
XXX
XX
大专
护 师
组织实施
圈 员
XXX
XX
大专
护 师
协调、配合其他
圈 员
XXX
XX
大专
护 师
文字输入
圈 员
XXX
XX
大专
护 师
记录、整理
主要工作 ：运用PDCA的方式在科内进行各项活动和研究，提升医疗服务质量。
活动时间 ：XXXX.XX-XX.XX
三、目标值设定：目标值 = 现状值 - 改善值 = 现状值 -（现状值x改善重点x圈能力） = 32 -（32X81.24%X80%) ≈11.27
上期活动追踪
改善前柏拉图
改善后柏拉图
(四)效果维持情形：活动前的20次件至活动后的5件维持至今，未发生医嘱执行 错误件数。
象征救生圈，代表希望
护理人员用专业知识、精湛技术使患者获得健康
人
圆圈
心
02
成 员 介 绍
成 员 基 本 情 况
职 务
姓 名
年龄
学历
职 称
职 责
辅导员
XXX
XX
本科
主管护师
监督管理、辅导
品管圈活动对降低心内科护士心电图错误识别率的效果
2016.02医苑纵横279品管圈活动对降低心内科护士心电图错误识别率的效果蒋 静江苏省中医院心内科 江苏省南京市 210029【摘 要】目的：研究识别率的影响效果。
方法：成立品管圈活动小组，以降低心内科护士心电图错误识别率为活动主题，将品管圈活动实施之前的识别率与实施后的识别率进行对比。
结果：品管圈活动后，心内科护理人员心电图错误识别率由10.67%降至4.67%，较活动前改善（P <0.05）。
结论：品管圈活动可以有效降低心内科护士心电图错误识别率，提高护理工作质量，改善护患关系。
【关键词】品管圈；心电图；识别率随着监护设施的不断发展，心电监护在临床上的应用越来越广泛。
正确判读心电图可以使护士对病人状态做出及时准确的判断，从而提供相应的治疗及护理，提高护理质量，提高患者的满意度，护士如对患者心电图不能及时辨认，必然延误病人治疗，甚至危及患者生命。
董许英、张丽梅[1-2]等分别探讨对不同护龄护士对心电图识别率，发现护士对心电图知识的掌握有待提高。
品管圈( Quality Control Circle ， QCC) 是由同一工作场所员工为解决工作问题、突破工作绩效、 自发地组成一个小团体，应用品管的简易统计方法进行分析、 解决工作场所发生的问题，达到改善业绩目标的管理方法[3]。
研究表明，品管圈具有提高护理服务水平、改善病人生命质量[4]等诸多优点，因而备广泛应用于临床护理中。
我科室于2015年3月至2015年10月在本科室应用品管圈，实施降低护士心电图错误识别率活动收到满意效果，现汇报如下。
1.1 资料与方法2015年3月心内科开展品管圈活动，分别对当年4月份使用遥测心电监护及中央心电监护的患者心电图识别率与活动开展后当年8月份使用遥测心电监护及中央心电监护患者心电图识别率进行对比研究。
患者年龄49-91岁，活动前使用遥测心电监护及中央心电监护患者共44名，其中危重病人8名，病情平稳患者每小时判读心电图一次，平均使用心电监护（5±3）天；危重患者每半小时判读心电图一次，平均使用心电监护12±2.5天。
品管圈结合SBAR沟通模式在内科危重患者护理交接班中的应用
品管圈结合SBAR沟通模式在内科危重患者护理交接班中的应用摘要：目的：探讨品管圈结合SBAR沟通模式在内科危重患者护理交接班中的应用效果。
方法：成立品管圈小组，确立“提高内科危重患者护理交接班规范率”为活动主题，应用查检表对护士交接班规范率现状进行调查，绘制柏拉图，找出SBAR标准化沟通模式运用前的护理交接班规范率低的主要原因，圈员共同拟定对策，遵循PDCA原则，实施SBAR标准化沟通模式的护理交接班，采取建立内科护理交接班标准化流程和标准化内容、设立内科交接班质量评价量化表和内科危重患者病情掌握情况评分表、集中培训与结合实境培训并实施。
比较干预前后，护士对内科危重患者护理交接班的规范率、护士对危重患者病情掌握情况评分和护士临床综合能力情况。
结果：实施品管圈结合SBAR沟通模式后，护士在内科危重患者护理交接班的规范率明显提高，由干预前53.2％提升为干预后的87.99％，目标达成率为111.90％；护士对危重患者病情掌握情况评分明显上升，由干预前81.48±1.68提升为干预后的90.04±0.59；团队凝聚力和积极性、沟通协调与解决问题的能力明显提升，护士临床综合能力都有明显增强，差异均有统计学意义（P<0.05）。
结论：开展品管圈结合SBAR沟通模式管理可提高护士在内科危重患者护理交接班的规范率，提高护士对危重患者的病情掌握程度，有利于增强护理团队的综合实力。
关键词：品管圈；SBAR标准化沟通模式；护理交接班；护士交接班是护理工作中重要的组成部分，临床上，要求护士在交接班时以极短的时间向接班护士快速地传递患者信息，使接班护士充分掌握患者信息，确保护理服务的连续性。
交接班记录内容能动态反映患者24h的疾病变化, 其质量直接关系患者治疗与护理的准确性和连续性，并能有效预防突发事件的发生[1]。
内科住院患者有病情重、用药种类多、病情变化迅速等特点，导致护士在交接班时必须交接仔细全面，对护理交接班有一个高质量的要求，这就进一步导致了护理交接班时间延长、护士疲惫、交接班漏项等一系列问题。
降低给药错误FOCUSPDCA——311心内科
FOCUS-PDCA功用：
运用实例
FOCUS-PDCA
甘特图表 整体工作计划
日期
步骤
F发现问题 O成立小组 C澄清问题 U原因分析 S选择措施 P计划
上半月
7月
下半月 上半月
8月
下半月 上半月
9月 负责人
给药错误 编 号
中要因 小要因
核对流程不完善 未刷药品无指定放置处 制度 未专人刷药 各班职责不明确 王 玲 玉 5 5 1 1 5 1 1 1 蔡 荣 梅 5 5 1 3 5 1 1 1
组员打分
王 燕 萍 5 5 1 1 5 1 1 1 邓 碧 娟 5 5 1 1 5 1 1 1 毛 韩 琪 5 5 1 3 5 1 1 1 徐 琛 5 5 1 1 5 1 1 1 李 建 梅 3 5 1 1 5 1 1 1
2 3 4 5 6 7 8 人
组员打分
王 玲 玉 蔡 荣 梅 王 燕 萍 邓 碧 娟 毛 韩 琪 徐 琛 李 建 梅
中要因
小要因 查对不仔细
交接班不仔细 责任心不强 台面未整理 输液结束未检查输液巡视卡 输液卡漏签视而不见 各种制度流于形式 医嘱太混乱，反复修改
总 分
23
35 13 31 9 9 17 11
选 定
3
5 3 5 1 3 1 1
3
5 1 5 1 1 3 1
3
5 3 5 1 1 1 1
5
5 3 3 1 1 3 3
3
5 1 5 1 1 3 1
3
5 1 3 1 1 3 1
3
5 1 5 3 1 3 3
9
心血内科住院患者跌倒原因分析及预防
心血内科住院患者跌倒原因分析及预防摘要：目的：分析在心血管内科住院患者发生跌倒的原因并制定相应预防措施预防跌倒。
方法：对2020年1月-2020年12月期间发生跌倒事件的6例心内科住院患者展开回顾性分析，分类整理跌倒发生的原因，并通过绘制鱼骨图等方法找到根本原因，以此为依据制定针对性预防护理措施，2021年1月-2021年12月开始实施，分析实施效果。
结果：2021年1月-12月根据分析结果实施针对性护理，有2例心血管内科住院患者发生跌倒事件，发生率从应用前的0.0021%降低至0.0007%。
结论：回顾性追溯不良事件发生的根本原因并针对性的制定相应的护理措施可降低心血管内科科住院患者跌倒发生率关键词：心血管内科；住院患者；跌倒预防心血管内科住院患者涉及的疾病类型较多，包括冠心病、心衰、心肌梗死、心肌炎等，此类疾病会不同程度限制患者活动，而且患者年龄相对较高，多伴随各种基础疾病，加之镇静、降压等药物的使用，住院期间容易发生跌倒事件【1】。
跌倒不仅会影响原有疾病治疗，还容易导致骨折等疾病，增加患者痛苦，延长住院时间。
因此，在临床中要做好跌倒预防工作，常规护理中护理措施缺乏针对性，预防效果欠佳。
通过追溯不良事件，进行原因分析，改进护理措施，优化护理流程和实施过程，。
追踪心内科住院患者跌倒预防的效果，本次展开本次回顾性研究，详情报道如下。
1.资料与方法1.1一般资料本次研究对象为2020年1月-2020年12月期间发生跌倒事件的6例心内科住院患者，包括4例女性患者和2例男性患者，年龄范围56-86岁，均值（72.17±5.01）岁；疾病类型：2例心力衰竭、1例先天性心脏病、1例心肌病、1例心肌梗死、1例高血压病。
1.2实验方法1.2.1 组建团队：科室护士长和N4、N3护士学习相关的管理工具，并进行相关知识培训，考核合格方能入组，其中护士长为组长，负责工作分配、协调、监督等，组员则负责资料整理、分析以及护理实施等。
RCA在心内科服用安眠药者跌倒或坠床事件中的应用
RCA在心内科服用安眠药者跌倒或坠床事件中的应用张飞娟;黄饶英;陈毅文【摘要】目的:探讨根本原因分析法(RCA)对预防服用安眠药患者发生跌倒或坠床事件的效果.方法:根据现实的案例(服用安眠药后的住院患者发生坠床事件导致患者蛛网膜下腔出血)应用RCA进行案例分析,找出根本原因,制定改进措施并实施.结果:应用RCA系统分析改进后,2016年5月至2017年4月心内科服用安眠药的住院患者中,未发生跌倒或坠床事件;并由此形成心内科服用安眠药患者跌倒或坠床的管理规范.结论:应用RCA能有效找到事件的根本原因,采取相应的改善行动,并分享案例改进方法,大大减少类似事件的发生,提高护理工作质量,保障患者安全.【期刊名称】《现代临床医学》【年(卷),期】2018(044)005【总页数】3页(P334-336)【关键词】根本原因分析法;跌倒;坠床;安眠药【作者】张飞娟;黄饶英;陈毅文【作者单位】厦门市第二医院心内科,福建厦门 351021;厦门市第二医院护理部,福建厦门 351021;厦门市第二医院护理部,福建厦门 351021【正文语种】中文【中图分类】R473.5患者住院期间发生跌倒或坠床是患者的护理不良事件之一，属于国际医学界共同关注的问题，跌倒或坠床可导致患者机体损伤、功能衰竭、影响疾病恢复的重要危险因素，严重者可危及患者的生命安全[1]。
根本原因分析法(root cause analysis，RCA)作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体、系统、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过对同行错误的反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施[2]。
我们应用RCA对某三甲医院心内科服用安眠药患者发生坠床事件进行分析，改进防范措施，减少跌倒、坠床相关事件的发生，取得显著效果，现报道如下。
1 资料与方法1.1 案例概述患者，男，79岁，以“反复气喘31年，下肢浮肿10 d”为主诉于2016年4月12日入心内科，入院诊断为“风湿性心脏瓣膜病，慢性心功能不全”。