关于新形势下卫生人力现状与需求的思考

关于新形势下卫生人力现状与需求的思考卫生人力资源是指受过不同教育与职业培训,能根据人民的健康需要提供卫生服务并贡献自己才能和智慧的人[1]。

卫生人力是一个国家、地区卫生系统的重要组成部分,是卫生系统维持和强化自身功能的关键,是反映一个国家、地区卫生服务水平的重要标志,是卫生资源中的基本要素。

当前,世界各国普遍存在“卫生人力失衡”现象,其表现形式主要有两个方面:一是质量与数量上的不平衡,包括数量、种类、分布和质量(业务质量与服务质量)等。

二是国家、居民对卫生服务需求与利用、支持与维持能力间的不平衡[2-4]。

因此,卫生人力资源现状、需求、规划、预测与管理等方面的研究已成为热门课题之一。

特别是在我国深化医药卫生体制改革、推进新型农村合作医疗的形势下，了解国内外卫生人力资源的特点和相关方面的研究状况更显得尤为重要。

1 世界卫生人力现状世界卫生组织(WHO)在2006年4月7日发表了以“通力合作，增进健康”为主题的《2006年世界卫生报告》，重点强调全球普遍缺乏医务人员的严重问题。

长期缺乏训练有素的卫生人员所造成的人力资源危机是发达国家和发展中国家共同面临的问题。

由于卫生人员的移民、疾病或死亡等各种原因的存在，各国没有能力培养和保持足以提高人民生存或健康福利的卫生人员队伍。

根据各国人口统计调查，目前全球共有5910万名全职医务人员，其中2/3是直接提供医疗服务的医生、护士、药剂师等，1/3是医疗管理和服务人员，如实验室和社区卫生人员;但这些医务工作人员的分布很不均匀，全职医务人员中的1/3在美国和加拿大等北美地区工作。

美洲每1000人中提供的医务人员最多，平均24.8人;非洲最少，只有2.3人。

医生与护士的比例亦存在差距；美国和加拿大平均每名医生配有4名护士，而在智利、秘鲁等国，每名医生配备护士不足1名。

美洲地区还拥有世界50%的全球医疗资金投入额；而撒哈拉南部非洲国家医护人员的比例仅为4%，医疗资金投入额不足全球份额的1%。

正是因为卫生工作人员的短缺，全球至少有13亿人不能获得最基本的卫生保健;且这种情况在充斥着贫困和疾病的非洲国家中尤为沉重。

卫生人力的短缺在撒哈拉南部非洲最为严重，那里的人口约占世界人口的11%，占全球疾病负担的24%，但卫生工作人员却仅占全球的3%。

医疗人才危机是全球公共卫生与健康面临的最大挑战。

WHO估计全球至少缺乏430万名医生、护士、助产士和医疗辅助人员。

可见，必须对卫生人力资源进行更多的投资以改善工作条件并迎接未来的挑战。

报告还建议，为了实现“使有适宜技术的适宜人员到适宜的地方做适宜的事情”，各国应制定下述计划：改善卫生工作人员的工作条件、促进安全性，更好地提供治疗和护理;制定完善的计划以培训今后的卫生人力;制定人力计划;发展领导者和管理者;确定标准、资格认证和颁发许可证，作为改进卫生服务质量的推动力。

报告还敦促全球开展合作，共同努力改进卫生人力资源状况[5]。

题为《初级卫生保健—过去重要，现在更重要》的2008年世界卫生报告再一次强调了初级卫生保健全民受益、以人为本的核心[6]。

无论从卫生服务人员的数量、质量、构成等任何方面来说，全民保健方针的提出也对全球卫生人力资源提出了更高的要求。

2 我国卫生人力资源现状2.1卫生人力数量快速增长1949年全国每千人口0.93个卫生人员,每千人口0.67个医师;1978年全国卫生人员总数达310.56万,其中,卫生技术人员246.39万,每千人口卫生人员2.57人,每千人口医生即含医师、医士1.08人;1997年卫生人员总数增加到551.62万人,是1978年的1.78倍,增长了77.62%,卫生技术人员增加到439.78万人,是1978年的1.78倍,年均增长率分别为3.07%、3.09%,高于同期人口年平均1.34%的增长幅度。

改革开放20余年间,卫生人力增长幅度按各类专业机构划分,增长幅度最大的是妇幼保健所(站),其次是卫生防疫站,医院增长率居第五位[7]。

80年代至90年代末,我国医院各类卫生服务人员不断增加,但其增长幅度呈下降趋势,护师(士)增长大于医生增长,护士短缺现象稍有缓解[8]。

无论城乡还是全国其卫生人力资源的总体水平均明显高于若干发展中国家,如印度、菲律宾和泰国,每千人口医师数已接近于发达国家,如美国。

可以认为我国卫生人力数量已经达到一定水平[3]。

卫生部统计表明,截至2005年底,我国共有卫生人员645万人,其中卫生机构的卫生人员543万人,农村乡村医生和卫生员92万人。

我国每千人口医生、护士(师)数虽然低于大多数发达国家水平,但已超过了亚洲地区平均水平,也超过了世界平均水平。

2.2 卫生人力分布不平衡2.2.1卫生人力资源配置城乡两级分化,地域间不平衡我国卫技人员主要集中在城市,城市卫生人力资源则主要集中在大中城市、大医院。

农村和老少边穷地区医务人员相对不足,城市和经济发达地区卫技人员过剩,呈现卫生人力资源不足和浪费并存的局面[9, 10]。

2002年在全国乡镇卫生院卫技人员中,学历为中专及以下者占81. 30%,职称以助理和初级为主,仍有大量无学历人员。

农村每千人口医师数仅为0. 72人。

2005年,我国各直辖市、地级市、县级市平均每千人口卫生技术人数为4. 99人,而各县级仅为2. 15人,不到前者的一半。

卫生人力资源配置的地区差异较大，北京、上海和天津3个直辖市每千人口拥有的卫生人力数量远远超过其他省市。

以占卫生人力绝大多数的卫技人员来看, 2000年我国卫技人员、医师和护士每千人口拥有量的地区差距分别达到8. 08, 3. 35, 2. 99。

2005年,全国每千人口执业(助理)医师1. 52人;而西部每千人口执业医师1. 38人[11]。

各省区之间的差异也很明显。

我国西部各省、直辖市、自治区人力资源的各项指标都明显低于东部,其中,卫生人员总数东部平均为接近20万人,而西部只为东部的1/2;每千人执业(助理)医师及每千人护士两项平均指标西部分别为 1.5331、0.9261,而东部分别为 2.0、1.5,其中西部贵州省为0.98和0.56,为全国最低。

不难看出,东西部地区在(助理)医师和护士这两项反映卫生人力资源的重要平均指标上,存在着明显的差距。

这与我国东西部的经济发展状况、卫生经费投入情况及地域差异不无关系[12]。

与1980年相比, 20年来,我国卫生人力人均占有量的地区差距正逐渐拉大。

2.2.2 卫生人力在各行业部门间分布不平衡如1992年全国铁路系统医生密度为同期全国平均水平的2倍,为美国的1.5倍;铁路系统医疗卫生人员中的医生、护士及防疫人员分别占37.5%、36.0%及5.4%[13]。

东风汽车公司45个社区卫生所1990~1997年卫生人员密度为每千人口2.34~4.29,远远超过1994年26个城市的1.7‰配置水平[14]。

全国卫生部门医疗机构数仅占全国医疗机构数量的1/3,但床位数确占到88.2%,卫生技术人员占70%,高级卫技人员比更高[15]。

因此,我国卫生人力资源不仅在地区、城乡的分布不平衡,而且在部门及行业间的分布也不平衡,制约了卫生人力资源的利用和效益的发挥。

2.3卫生人力资源素质相对偏低发达国家卫生人员学历结构多呈橄榄型,我国呈三角形,整体学历偏低。

不少医疗机构学科带头人严重缺乏,有些专业或学科只能依靠返聘的老专家。

农村比城市更差,基层医疗单位普遍素质较低，城市街道和农村乡镇卫生院卫生人员中分别有1/5和1/3以上没有专业学历。

农村地区卫生人员低素质严重影响了卫生服务的质量。

2006年卫生统计年鉴显示,乡级卫生机构中中专学历人员仍占主导地位,其构成比为59. 90%,大专16. 90%,高中21. 60%,本科1. 60%。

这种学历结构配置的不合理,同样对卫生资源利用效益及服务质量产生影响。

2003年江苏省卫生人力资源的学历构成中专、大专占69. 98%,大学本科以上学历者占15. 70%。

黑龙江省2004年调查卫生人力资源的学历构成中专、大专学历两者合计约占全部卫生人力资源的76. 60%，高中及以下学历者约占8. 14%;而大学本科以上学历者仅占15. 72%[16]。

其他省市也是类似情况。

3 卫生人力资源的研究角度和方法3.1 卫生人力资源描述性研究卫生人力资源研究以描述性研究为主,通过广泛开展各种形式的调查,收集基线信息。

该类研究以普查、多阶段抽样调查、整群抽样调查、分层抽样调查等为最常用的几种调查方法。

利用各种卫生人力报表、卫生人力资源数据库、年鉴资料分析卫生人力资源状况,了解本区域内卫生人力资源的数量(总量、千人拥有量、医护比等)、质量(学历、职称等)、结构、分布及其特点,发现存在问题,进而寻求解决问题的对策、策略。

卫生人力资源状况研究以时间来区分:有横断面分析,了解、掌握人力资源现况;有纵向研究,研究卫生人力资源动态特征;也有将两者相结合以全面掌握变动趋势,发现存在的问题[9]。

3.2卫生人力配置、规划及预测的研究方法全面、系统地开展卫生资源配置研究是从20世纪90年代中期,特别是在中共中央、国务院作出关于开展卫生改革与发展的决定后,卫生部出台了区域卫生规划措施,全国成立了区域卫生规划协作组。

卫生人力配置、规划研究文献较多,大部分省市均开展了类似研究工作。

虽然现有的预测方法很多,但研究尚处于探索阶段。

WHO推荐使用的卫生人力预测方法主要是:健康需要法、健康需求法、服务目标法、人力人口比值法[17];近年来常用的还有:灰色模型法、医院规划模式法、多元线性回归法等。

3.2.1服务目标法是根据各级医疗机构提供的服务质量和不同专业卫生人员工作量标准计算出卫生人力需要量,它主要是从服务提供的角度来确定目标。

服务目标法可以从专家调查得出的结论、卫生决策部门颁布的法则和标准,还可以应用专家咨询法对目前还没有可供借鉴的服务目标提出参考标准。

服务目标法的卫生服务产出量力图在居民的需要量与需求量、医疗技术条件可能提供量、社会承担力之间寻求平衡。

这样就避免单纯从需求方面考虑人力需要量,将提供与需求结合是一种比较准确地预测卫生人力配置量的方法。

3.2.2健康需要法即从一区域或国家人群的自然患病率和保健需要出发,通过适当样本的卫生服务调查,运用公式来计算出当地一定人口所需的卫生人力数[18]。

健康需要法是根据客观医学实践及疾病防治的标准和疾病防控要求规划一个地区所需要的卫生人力数。

这种方法要求信息量高,它的出发点是最大限度地满足居民需要量,但没有考虑到医疗服务的利用程度和实际的需要,因此需要法预测出来的数量要比居民实际需要量和政府所能支付的量要大得多。

卫生需要量法适用于特殊类型的卫生服务,如公共卫生、妇幼保健等。

3.2.3卫生人力人口比值法该方法较为简单易行,根据社会经济、医学教育、医疗费用、居民疾病模式等发展趋势,预测目标年各类卫生技术人员的卫生人力与目标人口的比值,将预测的卫生人力/人口的比值乘以目标年的预测人口数就得到目标年的卫生人力数,这是最为直接的一种方法。