口腔美学修复知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们特制定了以下各种治疗的知情同意书，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
拔牙前，医生会对您的口腔进行详细的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口会有少量出血，这是正常的。
但如果出血过多，可能需要进一步处理，如缝合、使用止血药物等。
2、肿胀和疼痛：拔牙后周围组织可能会出现肿胀和疼痛，一般在术后 1-2 天最为明显，随后会逐渐减轻。
医生会根据情况给予您止痛药和消炎药。
3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有极少数患者可能会发生感染，表现为创口红肿、疼痛加剧、发热等，需要及时就医治疗。
4、牙根折断：如果牙齿的牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。
对于残留的牙根，如果位置较深、取出困难且不影响愈合，可能会选择保留。
5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成一定的损伤，如松动、牙体损伤等。
6、下颌神经管损伤：在下颌磨牙拔除时，可能会损伤下颌神经管，导致下唇麻木等症状。
如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，请提前告知医生，以便我们采取相应的措施，降低风险。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复因龋齿、外伤等原因造成的牙齿缺损，恢复牙齿的形态和功能。
在补牙前，医生会去除牙齿龋坏的组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
补牙的材料有多种选择，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
补牙后可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：如果补牙后的咀嚼习惯不当、补牙材料与牙齿的粘结不牢固等，可能会导致补牙材料脱落，需要重新补牙。
2、牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感的症状，如遇冷热刺激疼痛，一般会逐渐缓解。
口腔科相关同意书
【牙髓/根管治疗】知情同意书1、牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗。
根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用相对较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。
2、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
3、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您自己的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般也可自行缓解，冷敷或理疗可以促进减轻症状，以及麻醉的其他并发症和意外现象发生。
4 、牙髓炎的患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”。
一般需要10-14天时间。
封药后一定要遵医嘱按时复诊。
在此期间，可能出现疼痛等不适症状，多属于正常封药反应。
如无严重疼痛，可按预约时间复诊。
若疼痛较为剧烈，又非门诊时间，可到外院接受紧急处理。
5 、牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则一个月，多则一年），有些患者会感到被治疗牙齿不舒服。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
6 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片才能完成整个疗程。
7 、根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。
由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线相片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不要求强行取出，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。
8、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档
口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档第一篇：口腔正畸知情同意书Microsoft Word 文档口腔正畸治疗知情同意书矫治是一个较长的治疗过程，疗效好坏直接与您的配合相关。
一般乳牙期和替牙期畸形治疗需要半年到1年左右，恒牙初期治疗需要1.5到2年左右。
成人患者及特殊疑难病例需要更长时间。
定此知情同意书的是为了双方很好的配合顺利完成矫治过程。
一、初次来口腔正畸科就诊的患者应向医生阐明你需要解决的问题，医生在为你确定准确的矫治方案之前，需收集正确诊断所必须的资料，如询问病史，取牙颌模型，照相，光片等。
二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
患者配戴好矫治器后不能吃硬、粘食物，大块食物宜切成小块后再吃，以防止损坏矫治器，若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否来医院治疗。
如咬坏矫治器部件另加收费用。
陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。
三、虽然戴用固定矫治器后维持口腔卫生的难度大，但更要注意口腔卫生。
早晚及每次进食后、复诊前都必需将牙齿刷干净，否则易造成牙龈炎，牙齿脱钙及龋坏，影响口腔健康，也妨碍矫正治疗的正常进行。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常切养成良好的刷牙习惯后再治疗。
四、正畸治疗过程中有可能出现非正畸医师可以控制的意外情况：1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，造成慢性牙髓坏死。
2、患有牙周病的患者，口腔卫生维护不佳可能会导致牙齿过度松动甚至脱落。
3、处在生长发育期的患者颌骨生长方向和生长型，受遗传、环境、不良习惯及其他多因素影响医生并不能完全控制，这可能导致治疗结果令人不满意，或表现复杂。
严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。
4、成年患者常半发牙周组织炎症，而在正畸治疗中或治疗后出现明显的牙龈组织退缩，在牙齿颈部可能会出现三角间隙，部分退缩严重的会对患者的前牙美观产生一定的影响。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者及家属：当您选择在口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们为您准备了以下各种治疗的知情同意书。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。
出血一般可通过咬棉球或缝合等方法控制，但极少数情况下可能会出现大量出血，需要进一步处理。
2、拔牙后可能会出现面部肿胀，通常在术后 1-3 天达到高峰，之后逐渐消退。
可以通过冷敷、热敷等方法缓解。
3、拔牙后可能会有疼痛，一般会在术后 1-2 天较为明显，之后逐渐减轻。
如果疼痛持续加重或出现放射性疼痛，可能提示感染等并发症，需要及时就医。
4、拔牙可能会损伤邻牙、周围的神经、血管等组织，导致邻牙松动、麻木等症状。
5、极少数情况下，拔牙可能会导致下颌骨骨折、牙根折断残留等情况。
二、补牙治疗知情同意书补牙是用于修复牙齿龋坏或损伤的常用方法。
1、在补牙过程中，可能会有酸痛感，如果龋坏较深接近牙髓，可能需要先进行牙髓安抚或根管治疗。
2、补牙后的材料可能会出现脱落、磨损等情况，需要定期复查。
3、如果补牙面积较大，牙齿可能会变得脆弱，容易折断，可能需要进行牙冠修复。
4、补牙材料可能会对牙髓产生刺激，导致牙髓炎，需要进一步治疗。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会有疼痛、肿胀等不适。
2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他方法。
3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得脆弱，容易折断，建议进行牙冠修复。
4、极少数情况下，根管治疗可能会导致牙根纵裂、器械折断等并发症。
四、牙齿正畸治疗知情同意书牙齿正畸可以改善牙齿排列不齐、咬合不良等问题，但也有一定的注意事项和潜在风险。
1、正畸治疗需要佩戴矫治器，可能会引起口腔黏膜的刺激、溃疡等不适。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
口腔牙医知情同意书范本
口腔牙医知情同意书范本尊敬的病人：在您接受牙医治疗前，为了保障您的权益和健康，我们需要您和您的监护人或家属在明确了解治疗内容和风险的基础上，签署本《口腔牙医知情同意书》。
请您仔细阅读以下内容：一、治疗方式和目的1. 治疗方式：提供牙科诊疗和治疗服务。
具体治疗方式依据您的病情和牙医的建议而定。
2. 治疗目的：通过针对性的牙医治疗，维护和恢复您的口腔健康。
其中可能包括但不限于牙龈治疗、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。
二、治疗风险和不良反应1. 麻醉风险：牙医治疗可能需要进行局部或全身麻醉。
麻醉过程中可能出现呼吸困难、过敏、恶心、呕吐等不适反应。
2. 出血和感染：在治疗过程中，可能发生出血和感染，并可能需要进一步处理和治疗。
3. 治疗失败：不排除治疗效果不佳，达不到预期目的的可能性。
4. 牙齿损伤：治疗过程中可能会导致牙齿断裂、牙釉质破损等损伤。
5. 牙科材料过敏反应：某些人对牙科材料可能存在过敏反应，导致口腔不适或其他不良反应。
6. 预防性处理：在一些治疗方案中，为了达到更好的效果，可能需要在治疗前或后进行额外的预防性处理，如拔牙、牙周手术等。
三、个人隐私和资料保密我们郑重承诺，对您的个人隐私和相关资料予以保密，并严格按照法律法规的要求进行保护。
四、治疗费用和支付方式牙医治疗会产生相应的费用，具体收费标准要根据实际情况而定。
您可以要求我们提供详细的费用明细，支付方式可选择现金、刷卡或其他双方一致认可的方式。
五、其他事项1. 具体治疗方案：您可以要求牙医提供详细的治疗方案，包括治疗内容、持续时间和治疗效果等。
2. 紧急救治：在治疗过程中，如遇到紧急情况，我们有权采取必要的急救措施以保障您的生命安全。
六、同意与拒绝请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时向医生咨询。
如果您理解并同意以上内容，请您在下方的空白处签字确认，并保留一份给自己。
就诊人签字：___________ 日期：____________家属或监护人签字（如适用）：___________ 日期：____________牙医签字：___________ 日期：____________以上是《口腔牙医知情同意书》的范本。
4、美 学 修 复 知 情 同 意 书
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系
美学修复知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
美学修复在一定程度上可以改变牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致，患者术前应充分了解改善的程度，再进行选择。
操作潜在风险和对策：
医师告知我美学修复可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。
医师签名：
Hale Waihona Puke 患者知情选择：医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受美学修复。
口腔修复知情同意书---新
哈医大四院心腔科建复知情共意书籍之阳早格格创做（牢固义齿建复）自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：1、建复体前需要局部麻醒，麻醒前医死已经背尔留神询问过敏史及身体健壮情景，尔已如真回问，简直真量如真记录于尔的病历档案.麻醒前医死还背尔道述了，麻醒要领战麻醒剂采用以及麻醒大概会引起的一些并收症，如神经麻痹战益伤、过敏、血肿、以至麻醒不料等.2、干建复体时需要将相映的牙齿四里及牙里磨除1-2mm没有等，正在磨牙前简直牙位医死已经让尔确认.3、正在有些时间，牙体预备大概会出现牙髓、牙龈益伤，并需要干进一步治疗，若出现以上情况尔会协共医死完毕治疗.4、正在戴正式牙套前有1-2周需要佩戴塑料姑且冠，正在此功妇会给尔的死计戴去一定效率，如局部痛痛，牙龈肿胀，热热敏感，咀嚼便当等，并央供尔没有克没有及咀嚼硬物战粘食，免得姑且冠益坏或者误吞.5、建复体有很多种类，医死留神背尔道解了分歧种类建复体的辨别以及劣缺面，如一般金属对于人体的副效率（镍铍毒性、龈边沿收青、过敏）；烤瓷齐瓷建复体表面瓷层受力过大崩瓷等，通过思量尔最后采用＿＿＿＿＿＿＿＿＿建复.6、尔相识建复体的颜色一朝创制完毕后将没有成以随意改变，所以正在比色时尔已留神采用战校对于颜色，最后采用＿＿＿＿色.备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.7、建复体完毕后，尔明黑必须注意心腔卫死，定期举止心腔查看战维护，留神、粗确使用建复体，可则基牙大概会爆收龋坏、牙周病以及建复体益坏，引导建复波合，沉新治疗时诊所将支与一定费用.8、通过医死的道解，尔对于治疗费用已经领会并担当.9、正在所有历程中（包罗治疗前接流准备、治疗进程中、约诊功妇、治疗中断后），尔问应一朝有所有没有适、疑义或者没有领会之处、没有克没有及准时复诊等，尔将坐时战主诊医死或者诊所控制人接流通联，履止尔的知情权战改预约期，以便得到劣量的治疗效验.10、尔对于阅读明黑华文无障碍，谈话接流无艰易.11、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿哈医大四院心腔科建复知情共意书籍（可戴义齿建复）心腔建复科治疗知情共意书籍自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：患者及家属伙伴，您佳！随着资料的矫正，姑且义齿建复的种类多，代价、本能各没有相共，请您正在担当治疗前留神接洽您的主治大妇以采用治疗规划，预防没有没有要的资本益坏，治疗费用正在建复体完毕后恕没有退伴.以下情况请思量后签名.1、初戴义齿心内大概有同物感、恶心、呕吐等没有良反应，偶尔收音受到效率，另有咀嚼便当、咬颊、咬舌等，普遍经耐性训练1~2周即可革新，齐心义齿需1~3月符合期.2、初戴戴义齿没有流利，需耐性训练，没有要用力过大，以防义齿合断或者变形.义齿爆收益坏或者合断时，应即时将合断的部分戴去复诊建理.平常使用情况下，一年内免支建理费.3、初戴义齿，先吃硬的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬缓一面.4、初戴义齿后，大概出现黏膜压痛、破溃等没有适时，请与下搁正在热火中，即时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛面，有好处建改.5、正在治疗中，需根据安排对于各别牙举止选磨，大概制成选磨牙正在一段时间内酸痛没有适，需要时需进一步治疗.6、活动假牙万古间使用后固位力大概落矮，偶尔会对于基牙制成效率（如紧动、龋坏），需即时复诊安排固位力免得误吞误吐.如果拔牙、脚术等果素致本义齿需建理或者沉干，费用自理.7、人为牙颜色采用有限，与天然牙之间大概有好别.齐心义齿正在试戴蜡牙托时应即时背医死反映形状圆里的改换央供，完毕后将无法改换.8、义齿每天起码真足浑净一次，荡涤时留神预防滑脱制成摔坏、丢得.夜间没有戴时泡正在热火中，切忌搁正在启火、酒粗、84等消毒液中.9、戴齐心义齿者，年龄没有太大，身体健壮情况佳，符合本领强，咀嚼功能回复快；如果心腔条件好，年龄大，身体强，对于义齿的耐受性战符合本领好，咀嚼功能回复缓.10、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿。
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口腔美学修复知情同意书
本人＿＿＿＿＿＿同意在＿＿＿＿＿＿口腔门诊接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿口腔美学修复治疗。
在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：
一、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。
麻醉前医生还向我叙述了麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
二、美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。
术前应充分了解改善的程度，慎重选择。
三、美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。
如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。
四、美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。
但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。
您需要承担继续治疗的相关费用。
五、美学修复时，需要磨除部分正常组织。
重复治疗时，磨除的组织会更多。
您应充分了解并理解这种治疗程序。
六、美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。
七、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。
八、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。
九、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择
和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。
十、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。
在整个过程中（包括治疗前交
流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我
的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。
我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。
其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
在和＿＿＿＿＿＿医生交流完后，我
已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十一条。
同意＿＿＿＿口腔门诊为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。
患者：＿＿＿＿＿
＿日期：＿＿＿＿＿＿精心搜集整理，只为你的需要
十一、。