2014年12月护理质量检查汇总分析1
2014年护理高质量分析报告
1月份护理质量分析1、未能及时发现留置针外渗；针头遗落在病房。
原因分析：病房巡视不足；护士工作时粗心大意，操作后将针头遗落在病房。
改进措施：加强病房管理，督促护士多巡视病房，落实管床护士床边工作制。
2、P班体温单忘记绘制。
原因分析：工作忙碌，忘记绘制体温；缺乏应有的责任心。
改进措施：增强护士的责任心，当班的护士下班前检查本班工作完成情况。
2月份护理质量分析1、体温单多次漏画；皮试结果未画在体温单上；医嘱已改护理级别，护理记录单未记录。
原因分析：工作忙碌，未能及时记录，登记，事后又忘记；工作不够细心。
改进措施：全体护士业务培训，增强大家的责任心，养成做完事情后再次检查的好习惯。
2、医嘱开3床肛管排气，新生儿护士执行的却是2床。
原因分析：护士审核医嘱时不认真，不细心，未再次核对，导致医嘱执行错误。
改进措施：对护士进行护理核心制度培训，特别是医嘱查对制度的培训。
医嘱经双人查对无误后方可执行，如条件不允许，本人也应再次查对。
3月份护理质量分析1、护理记录单未跟踪发热患儿的体温；抽搐患儿入院时，护记未记录意识；皮试结果未能及时观察、登记。
原因分析：护士未掌握护理文书书写要求；工作时不够细心、认真。
改进措施：加强护理文书书写规的培训；做皮试后记得登记时间，可以将观察时间告知其他护士，相互提醒。
2、长嘱口服药当日未发给病人。
原因分析：责任心不足，未能及时发放口服药。
改进措施：增强护士的责任心，进行三查七对制度培训，并在工作中落实。
过了口服药医嘱及时记录或打印口服药单，以便查对。
4月份护理质量分析1.医嘱改二级护理，未写护理记录；发烧病人护记未登记退烧体温；新生儿性别登记错误原因分析：工作时粗心大意，责任心不足改进措施：对全体护士进行核心制度的培训，加强护士的责任心，完成工作后要记得再次查对，工作中要做到四心：爱心、细心、责任心、耐心。
2.新生儿尿片未及时更换，压到大腿有淤痕原因分析：巡视不足，缺乏责任心改进措施：增强护士的责任心，加强巡视，不能有所懈怠。
2014年第四季度护理质量与安全检查分析汇总
（甲钴胺见光易分解，失去药性并产生毒性，普通塑料不能替代避光 作用，不可取！）要采用规范的可避光用具，使用甲钴胺同时要注意避 免同一部位反复注射； 注意避开神经走向部位。[已整改] 规范输液，穿刺后常规进行滴速的调整，在输液过程中要经常巡视病 房，注意因输液引起的并发症。[已整改] 按护理技能操作规程规范操作，对个别操作不规范的护士进行批评教 育。不断提高患者对护理工作的满意度。[已整改] 按护理级别做好巡视工作。按要求每周更换一次床单，加强基础护理， 认真做好晨间护理。[已整改]
护士主观原因
当班护士 责任心不强
工作忙碌
培训不到位 或效果差 个别护士对培 训认识不够
培训
管理
二.分级护理与安全－－整改措施及效果评价
病区要高度重视对高危压疮与高危跌倒∕坠床患者评估，保证评估率 ≥95%。[已整改] 科内要组织业务学习，要求每个护士熟练掌握评估流程．要加强护士 对高危压疮与高危跌倒∕坠床患者及其他意外事件风险识别与防范。[基
三.病区管理与院感控制－－存在问题
仪器故障，还在临床使用，监护数据出现错误，因此会误导没有经 验的护士对病情的判断，晨会交班上出现”心脏停搏” 治疗室3.4楼台面不清洁，有灰尘及葡萄糖结晶存在。 个别护士操作配制时未戴口罩。 氧气湿化瓶管理不规范，用后湿化瓶随意放，未进行统一的消毒与 处理？氧气湿化瓶是否按时间进行消毒处理干燥保存？消毒液是否现 配现用？ 备用的湿化瓶内有很多水珠。 手术患者返回病区后，有时候及个别护士交接欠积极。（工作主动 性差，分工太认真） 术后麻醉床准备问题（术后准备不充分） 拖把未分类沥干，标识不清，抹布少，未做到专室专用。 换药碗用后直接丢水池。各类登记缺项（消毒液、缸更换） 吸引器保存不规范，表面有灰尘。
2014年第四季度护理质量大查存在问题
2014年第四季度护理质量大查存在问题
及整改措施
2014年12月24日，护理部对全院各护理组进行护理质量检查考评，其中儿科、骨科、手术室、感染科护士长材料完成完好并归档。
现将各科室不足之处总结分析如下：
儿科：治疗车、操作盘不干净；个别护士签名潦草。
内科：护士长相关材料完成不完整，护士院感观念薄弱，加药无消毒。
外科：在职培训完成欠缺。
骨科：入院宣教安全防范介绍不够具体。
妇产科病房：输液执行单和短嘱有的未签名；床单位不整洁；两位病人床头卡信息与其本人不符。
妇产科产房：冰箱顶有积灰；治疗盘用后未整理，酒精罐未盖紧。
感染科：酒精罐未盖紧。
手术室：有的巡回护士对手术病人的基本病情了解不够。
急诊科：床单位不整洁，床单上有血迹、污迹未及时更换。
供应室：护士对各种应急预案不熟练。
血透科：垃圾分类不规范。
体检室：护士对各种应急预案不熟练。
整改措施：儿科：
签名：
时间：。
2014年第四季度护理质量及院感质量检查情况报告
2014年第四季度护理质量及院感质量检查情况通报2014年12月7日至12月22日，护理部、院感办对手术室、病房、产房、物理治疗室、门诊手术室、供应室、门诊导医等科室进行了第四季度护理质量及院感质量全面检查。
各科室护士长对此次检查都比较重视，基本上都能按照考核标准的要求认真落实各项护理工作及院感管理工作，但在很多方面还存在着不足之处，现将检查情况通报如下：一、妇产科：(一)病区管理及分级护理：1.抽查601、302、306、307等床床头卡未能及时调整（如302床护理级别与医嘱不一致，饮食与护理级别不一致），个别巡视卡书写不规范；个别床单不整洁。
2.现场提问：郭文娜，分级护理标记回答不正确，一级护理制度；基础护理内容及“三短六洁”回答不正确；一级护理制度，查对制度中的“十对”回答不全；潘晓杰，分级护理标记回答不正确；一级护理制度、查对制度回答不全；值班、交接班制度不知晓。
张楠楠，一级护理制度，药班护士职责、责任护士职责回答不全；李丹妮，质控、监控护士职责不知晓。
(二)护理文书书写：抽查601、319、315、506、627床病历，601床测血压时间未记录，319床体温单第一周页未填写。
产科住院患者护理记录单个别护士签名字迹潦草。
(三)急救药品、器械管理：现场提问潘晓杰，急救药品管理“五定一”回答不全。
(四)消毒、隔离：四楼治疗室开启的棉签已超过有效期，碘伏容器已经超过有效期。
五楼治疗室，开启的碘伏未标明开启时间；现场提问：张楠楠，郭娜娜手卫生指征回答不全；李丹妮，质控、监控护士职责不知晓；标准预防具体措施不知晓。
二、产房：1、关冰仪，产后出血护理常规不知晓；关彩侠，留置导尿管护理常规回答不全。
2、现场打开一个无菌包，包内血管钳齿槽部情况不干净，有污渍。
3、现场提问：关彩侠，器械情况流程回答不正确。
三、手术室：1、个别无菌包包巾有破损。
2、手术间开启的无菌棉签已超过有效期。
3、提问：王雪：手术室查对制度，手术室护士岗位职责不知晓。
2014届上半届护理质量检查汇总
护理部2014年上半年护理工作检查情况通报护理部对全院各护理单元护理服务满意度、护理人员行为规范，静脉输液巡视质量、夜查房、专科护理、护士长管理工作、护理“三基”理论和操作考核进行护理质量检查，各项护理工作均能达到护理质量标准，现将工作中存在的不足总结如下：一、护理服务：主要存在的问题：1、向患者作健康教育知识宣教不全面。
2、患者对责任护士知晓率未达100%。
3、医院的环境设施还不能能满足不同层次患者的需求。
得分情况：胸泌外科98.8% 脑外科98.4% 儿科97.1% 五加皮96.7%普外科96.3% 中医科96.3% 骨外科95.5% 消化科95.5% 心内科95.5% 肾病内科93.9%呼吸科90.4% 妇产科90.1% 感染科85.6% 神经内科85.2% 供应室100% 手术室91.1%输液室86.5% 急诊科88.3% 北街门诊97.8% 西关门诊92.1%二、静脉输液巡视质量：1、输液滴速过快。
涉及科室：北街门诊2、普外科5、神经内科3、西关门诊、感染科5、急诊科2、中医科、输液室、五加皮3、骨外科4、心内科3、胸泌外科、脑外科3、肾病内科2、儿科、消化科2、输液卡无核对者签名。
涉及科室：北街门诊3、西关门诊、急诊科、肾病内科、妇产科3、输液卡签名不认识或简写。
涉及科室：北街门诊2、感染科6、急诊科2、输液室3、五加皮8、骨外科4、呼吸科3、妇产科3、心内科、胸泌外科、脑外科、肾病内科、儿科4、消化科2、普外科5、神经内科64、输液管壁有小气泡。
涉及科室：ICU、感染科、中医科、心内科、脑外科、肾病内科3、儿科5、莫菲氏管液体过少。
涉及科室：感染科6、输液时未告知用药。
涉及科室：感染科、急诊科2、五加皮、骨外科7、输液卡填写不完整。
涉及科室：感染科、骨外科、呼吸科、胸泌外科、肾病内科8、输血浆未挂特殊用药标识。
涉及科室：感染科9、BD针敷贴内有血迹。
涉及科室：中医科、消化科10、输液插头外露。
2014年第四季度(10、11、12月)护理不良事件汇总分析
菏泽市第二人民医院2014年第四季度护理不良事件汇总分析一、图表分析1、第四季度共发生不良事件16例，10月份10例，11月份3例，12月份3例，无明显发展趋势。
2468101210月份11月份12月份例数按照不良事件类型分布，输液反应2例，跌倒1例，导管堵塞 1例，未戴腕带1例，难免压疮2例，查对错误４例，设备故障1例，标本差错1例，尿道裂伤1例，烫伤1例，输血浆反应1例。
211124111111234输液反应导管堵塞难免压疮仪器故障尿道裂伤输血浆反应类型2、按照不良事件等级分布，Ⅰ级事件0例，Ⅱ级事件5例，Ⅲ级事件5例，Ⅳ级事件6例。
0556123456Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级级别3、按照不良事件发生班次分布，以白班上午时间段为不良事件高发期，其次为白班下午及中午班、最后是小夜班，大夜班。
833110123456789白班上午白班下午中午班小夜班大夜班班次不良事件发生班次分析按照不良事件发生班次分布，以白班上午时间段为不良事件高发期，其次为白班下午班及中午班、夜班。
原因为：上午工作量大，治疗护理较多，工作易出现失误，下午班工作人员减少，护士产生疲劳感，中午班值班人员少，致工作易出现失误。
4、 按照不良事件当事人层级分布，N3级护士占44％，N2级护士占44％，N1级护士占6％。
N0级护士占6%。
1, 6%1, 6%7, 44%7, 44%N0N1N2N3二、原因分析 1、查对错误事件分析第四季度共发生查对错误４件。
（1）1例是瓶签贴错，误将0.9%生理盐水瓶签贴到5%GS 瓶上，治疗班护士赵春芳又将药物加入液体，加后发现错误，未给病人造成伤害；１例是缩宫素入液体２.５Ｕ误加入５Ｕ． 及时发现未给病人造成伤害。
原因分析：未严格执行查对制度，只粗略的看了瓶签包装，液体的外包装较前更换，护士机械的凭经验、印象进行工作，未仔细看药名；上班思想不集中，加药前不严格执行查对制度，未双人核对导致发生错误。
改进措施：加强工作责任心，在加药前严格执行查对制度，树立安全用药意识，加强相关制度的培训；固定经验丰富的护士上治疗班。
2014年度护理质控总结及分析
2014年度护理安全与质量控制总结及分析按照2014年工作计划和护理质量检查“月重点、季覆盖”的原则，护理部组织护理质量与安全质控组、护理文书书写质控组、消毒隔离质控组、护理资料控制组，进行全院检查4次，专项检查12次，对每次检查发现的问题汇总进行原因分析，提出整改措施并进行持续改进追踪，临床护理质量较前明显提升，具体情况汇总如下：一、质控成效1、护理质量与安全质控组：本年度共检查住院病人1560人次，其中特、一级护理病人占80%，通过检查促进了临床护理质量的全面提升。
（1）、持续改进效果明显的方面：①、全员安全防范意识增强，各种管道标识、警示标识使用意识增强。
②、各科室的健康教育处方逐步规范，健康宣教覆盖率达到100%，大多数科室健康教育工作到位，病人熟知分管护士，掌握所患疾病的相关知识，知识掌握率达到99%。
③、从分管护士填写掌握病人病请调查表情况看，第四季度合格率为95%，护士护理病人的能力有所提高，能针对性的找出重点的护理问题，采取有效的护理措施，而不是机械的执行医嘱。
（2）、目前仍存在的问题：①、各类危险因素评估细则掌握不全面，有的高危病人未筛查出来，科室需结合实际病例加强培训。
②、基础护理工作重视程度降低，未形成常态。
③、吸氧、雾化病人管理不到位：吸氧、雾化患者不挂四防牌；吸氧患者氧流量不符。
2、护理文书书写质控组：本年度共抽查归档病历630余份，运行病历1200份，护理文书书写合格率由最初的86.4%提高至98%。
（1）、持续改进效果明显的方面：①提高体温图绘制正确率结合临床工作实际情况，护理部制定无惩罚性三日内体温图修改规定，分两次进行专项培训，全员参加。
质控组对各科室并进行专项检查，抽查195份体温单，合格率100%。
②、危重护理记录单书写质量明显提高a.、对ICU、NICU重点特殊科室危重护理记录单反复修改认证，即达到临床要求又减轻护士重复记录的项目，检查、抽查120份，合格率99%。
护理不良事件整改措施
篇一：护理不良事件成因分析及改进制度护理不良事件成因分析及改进制度一、护理不良事件主要成因分析1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。
2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。
4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
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2014年12月护理质量汇总分析根据2014年护理部质控计划，结合本月护理质量检查重点，护理质量委员会根据《护理安全质量评价标准》、《优质护理服务评价标准》及《特殊科室护理质量检查标准》进行了质量督导并对N0级、N1及N2级护士进行了操作及理论考核，现分别就存在的问题进行分析：护理安全质量分析护理质量委员会于2014.12.17日-19日对全院12个临床护理单元进行了护理安全管理的质量检查，包括转交接（转科交接、手术转交接）、病情评估及观察、医嘱核对签名、各种安全警示标识、用药查对、环节查对（静脉输液、输血、静脉采血流程）、护士仪容仪表等方面，现将存在问题分析如下。
一、存在问题1.转交接方面：存在问题5人次，主要包括：转交接记录登记不全1人次，手术转交接单填写不全2人次，病历中无转交接单1人次，转交接单无接手术时间1人次。
2.病情评估与观察方面：存在问题7人次，主要包括：住院评估单每周一次评估时跌倒坠床评估未进行评价2人次，病人病情变化时未及时进行再评估1人次，评估单高危因素和预防措施不相符、签名位置错误1人次，评估单跌倒坠床高危患者家属未签名2人次，评估单持续导尿患者潮湿项目评估欠准确1人次。
3.医嘱签名方面：存在问题7人次，包括：输血医嘱未双人签名1人次，医嘱签字不及时4人次，手术交接单医生未签字1人次，头孢唑林皮试时间不准确（6:10分医嘱，6:20执行完毕签名）1人次。
4.安全警示标识方面：存在问题13人次，包括：输血病人床头卡及腕带未标识血型1人次，病人未佩戴腕带1人次，无床头牌1人次，静脉留置针注射后固定欠牢固2人次，未标识管路名称及操作者签名3人次，未注明时间1人次，尿管标识位置不正确1人次，吸氧管无管路标识1人次，固定留置针胶贴贴住腕带影响核对1人次，尿袋与腹腔引流袋未做名称标识1人次。
5.用药查对方面：存在问题5人次，包括：药物过敏未在一览表上标识4人次，病人有药物过敏腕带未标识1人次。
6.环节查对方面：⑴静脉输液方面：存在问题2人次，包括：静脉药物提前加药1人次，静脉药物配制时间与加药时间不相符（签署为15:30加药，但时间尚未到）1人次。
⑵输血方面：存在问题15人次，包括：血袋正确处置未签名4人次，输血记录单无取血者签字2人次，无签收者签名1人次，输血查对登记本未登记输血时间1人次，输血无医嘱2人次，血浆输注超时1人次，输血记录单输血前核对未执行双人核对签名2人次，病历中无输血知情同意书1人次，输血前后评估为空白页1人次。
⑶静脉采血方面：存在问题4人次，包括：静脉采血流程核对内容回答欠具体2人次，静脉采血流程未邀请病人家属参与核对2人次，7.护士仪容仪表方面：护士未佩戴胸牌2人次。
图1 临床护理安全管理检查存在问题柏拉图输血安全警示标识病情评估与观察医嘱签名转交接用药查对静脉采血静脉输液护士仪容仪表151********25%47%59%71%79%87%94%97%100%二、二、原因分析1.护理安全意识不到位：护士在工作中未严格按照制度执行，如无输血医嘱进行输血、静脉采血未邀请病人或家属参与核对、转交接单无或填写不全，各项制度的制定均是为了保障护理安全，护士对此意识不到位，反而认为是增加工作量，在工作繁忙时尤为突出。
2.医护、护护沟通不到位：在工作中医护、护护沟通欠佳，如手术转交接单填写不全、转交接单无接手术时间、手术交接单医生未签字、病房护士与手术中巡回护士交接病人需输注血液时未签名，只有做好医护、护护沟通，才能共同保障护理安全。
3.转科病历质量检查不到位：病人转科时，主班护士未详细检查病历质量，如病历中无输血知情同意书及转交接单、无输血医嘱输血、手术转交接单填写不全等等，主班护士职责执行不到位，未仔细检查要出科病历，导致病历漏项。
4.安全警示标识意义培训不到位：安全警示标识是为了提醒病人、家属及交接班护士的，按照要求规范管理各种管路，如静脉留置针未标识管路名称及操作者签名、固定留置针胶贴贴住腕带影响核对、尿袋与腹腔引流袋未做名称标识。
护士未充分理解警示标识的意义，对这方面的培训欠缺，导致个别护士认识欠缺。
5.护理评估单评估项目无评估依据：护士在评估过程中仅凭借主观判断进行评估，如评估单持续导尿患者潮湿项目评估欠准确。
护理评估单应注明评估依据，护士方能更准确的进行评估。
6.责任护士巡视不到位：责任护士巡视病房不及时，未动态掌握病人输液情况，如静脉药物提前加药、静脉药物配制时间与加药时间不相符（签署为15:30加药，但时间尚未到）。
三、整改措施1.培训护士护理安全意识，加强科室监管，动员全科室护士互相监督，及时发现制度执行不到位情况，及时进行纠正，提高制度的执行力。
2.加强医护、护护沟通，增强医护、护护配合，及时督促医生进行相关制度的执行，护士之间相互提醒，共同做好交接及查对，确保工作质量及安全。
3.派高年资的护士担任主班护士，要求其加强责任心，确保转科病人病历质量，同时护士长加强监管，以封堵病历中的漏洞，确保医疗安全。
4.科室再次进行安全警示标识意义的培训，提高护士依从性。
5.改进护理评估单，增加评估依据内容，让护士能更加准确的进行病情评估，以提高临床护理质量。
6.责任护士加强巡视病房，掌握病人输液速度及进程，按要求配制药液，保证药物效果。
优质护理服务检查汇总分析护理质量检查委员会于12月17日—19日根据《优质护理服务质量检查标准》对制度规范、病房管理、岗位管理、改革护理模式、全面落实责任制整体护理工作职责、文书、患者满意度等内容进行了检查，共检查12个病区，通过访谈护士长对病区总体情况的掌握，查看病人，访谈责任护士对分管病人的病情、治疗情况、主要的护理问题及措施、观察重点等相关知识，访谈病人对病区及责任护士的满意情况，总体情况较以前有了很大的进步，大部分科室掌握比较全面，只有极个别科室有待提高，优质护理服务合格率100%，依法执业100%，现将存在问题及分析汇总如下：一、存在问题1．岗位管理：存在问题6人次，主要是培训有计划无落实（无签到、无记录）1人次；成绩与实际不符1人次；无培训1人次；护士层级职责不知晓2人次；掌握不全面1人次。
2．改革护理模式落实护理职责：存在问题9人次，主要是护士长对病区情况人员结构情况、分层、排班、病人总数、高危因素的病人数量掌握不全面1人次；责任护士对所分管患者情况的掌握（病情、合并症、治疗措施、主要辅助检查的阳性结果、护理问题及护理措施、观察重点）不全面6人次；对高危因素（跌倒）评分未掌握1人次；床头未挂防跌倒高危警示标识1人次。
3．护理文书：存在问题12人次，主要是危重病人护理记录单小夜班漏记出量1人次；特护日期写错一处1人次；特护一页未写日期1人次，复试符号用错颜色1人次；无引流量不记录，记录成“0”1人次；体温记录单入院时间写错2人次；未填住院号1人次；术后天数少记录一天1人次；体温单血压与特护不符1人次；病房与手术室交接单，孕妇情况记录错误一处1人次。
手术病人交接记录单，手术室未填写生命体征及回病房时间，病房护士未签字1人次。
4．患者满意度：存在问题4人次，主要是满意度调查人数少1人次；满意度调查未做2人次；满意度调查分析结论与实际调查情况不符1人次。
图1 优质护理服务检查存在问题柏拉图1239%968%687%4100%1．岗位管理方面：极个别科室护士长对工作极不严谨，思想松懈，未按时完成工作，分层级培训效果不佳。
2．改革护理模式落实护理职责方面：较评审前有了很大的改观，但仍存在对专科知识的缺乏以及对合并症的观察与治疗；正副护士长职责不明确；内科病人多，责任护士分管病人较多且换班频繁。
3．护理文书方面：个别科室的护士书写不够细心，转交接病人制度落实不到位，极个别科室工作态度欠积极。
4．患者满意度方面：调查人数未根据病人数量计算；未针对调查存在的问题去分析、解决；个别科室未做，护士长对此项工作的重要性认识不足。
三、整改措施1．将各科室护士长存在问题给予现场反馈指导，并以书面的形式用OA上传护士长邮箱，要求护士长组织科室人员进行原因分析，提出整改措施并认真落实。
2．严格落实责任制整体护理，实行包干制，责任护士要相对固定，才能全面了解病人病情，为病人提供优质护理；护士长休班时要与副护士长或主班护士做好交接，根据自己的岗位行使职责。
3．护士长要根据本科室人员情况做好培训计划，按计划加强对N0-N2护士的培训，尤其是专科知识及常见病合并症相关知识的培训，平时多提问，以督促学习，同时进行考核，以检验掌握效果。
4．科室加强文书书写的学习，达到人人掌握文书的规范书写。
5．规范患者满意度的调查方式方法，对调查人群及数量做出明确要求即对住院超过3天的意识清楚、年龄18岁以上以及能够进行正常语言交流的病人进行满意度调查，出院时收回问卷；调查人数：住院不超过50人的科室按50%调查，住院超过50人的科室按30%调查，满意度的计算方法护理部统一标准下发。
6．质控小组加大质控频次，确保质控效果，护理部加强现场质控督导。
四、下一步质控重点针对检查发现的问题，立即反馈，护理部继续加强对责任制整体护理的落实及文书的规范书写，达到人人熟练掌握分管病人的病情与治疗，注重工作中的细节。
特殊科室质量督导汇总分析护理质量委员会于12月22-24日根据《特殊科室各质量检查标准》对物资管理、护理工作质量及消毒隔离等进行了检查，并对落实情况访谈了部分护士，共检查8个病区，现将存在问题分析如下：一、存在问题1.物资管理：无菌物品摆放未按消毒时间顺序摆放、使用2处；无菌物品间温度过高1处；心电监护使用记录不全2处；无菌物品标识消毒锅号与实际不符1处；抢救车管理欠规范6处：其中封条超过1个月、未按时双人核对封存2处；抢救车过期药物无调换或报废、使用登记，无该药物去向1处；抢救物品、药品交接登记不规范，执行不到位，流于形式1处；抢救车药品、物品无目录1处；护士长无按时检查1处。
透析机使用登记与实际不符（19号时已登记至21号）1处。
2.护理工作质量：无理论、操作考核1处；无质量自查记录1处；自查质量分析太简单1处；护士对工作流程、护理常规及科室不良事件不熟悉4人次：分别是早产儿护理、新生儿肺炎护理、使用后器械人工清洗流程、透析病人干体重相关知识等；透析记录未做到即时记录，时间不符1处。
护士未实行责任制护理（未包干病人，不利于病情观察及记录）2处；健康教育不能体现个性化1处。
3.消毒隔离：医疗垃圾桶未及时盖盖1处；使用后剩余药品及使用后一次性注射器未及时撤离各1处。
图1 特殊科室护理质量检查存在问题柏拉图二、原因分析1.护理人员对物品、药品效期管理及抢救车管理的重要性认识不足，造成出现应付检查的心理，使得效期管理及抢救车管理流于形式；2.专科知识未纳入科室培训计划，培训形式及培训效果差强人意；3.护理文书记录工作琐碎，加上护理人员对记录的真实性及法律效力重视程度不够，造成不能即时记录，并且出现随意性记录和回忆性记录较多，数据的真实性和参考性出现偏差；4.护士长及质量自查小组对科室质量监管力度不够、频次过少；三、整改措施1.首先护士长加强自我管理和自我约束，主动学习和探索管理方法，更新管理理念，提升管理水平和管理能力，逐步实现科学管理；2.充分发挥护理人员的主观能动性，实现人人参与自我管理，实现自我管理，培养主人翁意识，配合监管，逐步提升科室护理质量；3.将专科知识纳入2015年科室培训计划，探讨适合本科室的培训形式（例如：将单调的读资料制作成PPT形式，加入图片、声音等，使培训内容更形象、直观易懂；将操作培训融入到情景模拟、有特色的病例中等等形式，既体现个性化护理又能让护士针对个性化评估），使得培训效果最大化，真正提升护士的专科能力和水平，将“三分治疗，七分护理”中的七分护理体现到极致，切实避免培训流于形式、应付检查，避免人、财、物的浪费。