全髋关节置换手术入路
髋关节置换手术入路选择的临床治疗进展
髋关节置换手术入路选择的临床治疗进展【摘要】：目前髋关节置换手术入路方式较多，包括直接前方入路、Super PATH入路、微创后外侧入路等，其各具有优劣性，为了保证治疗效果，还需根据患者实际情况，合理选择入路方式。
【关键词】：髋关节置换手术；入路选择；进展髋关节置换手术自40世纪20年代开始广泛推广于临床，微创化已成为主流趋势，具有改善髋关节功能、缓解疼痛等优势，随着近年来医疗技术完善和改进，此项治疗获取了革命性的进展[1~2]。
虽然髋关节置换术疗效显著，但临床学者发现不同入路方式可达到不同疗效[3]。
而本文针对髋关节置换手术入路选择的临床治疗进展进行了相关综述，具体如下文。
1微创髋关节置换手术的优劣性髋关节置换手术优势：（1）微创手术能够在最大程度上保留膝关节完整性，减轻对肌肉和神经的损伤，降低翻修率，减少术后假体脱位率[4]；（2）微创手术具有手术时间短、安全性高、出血量少、创伤小等优势，可全面暴露术野区域，减轻对周围正常组织损伤性，利于术后病情恢复，缩短住院时间，减轻患者经济负担[5]；（3）微创技术能够尽可能保留肌腱、肌肉、神经等功效，缩短患者下床行走和站立时间，促使关节功能恢复，保证髋关节稳定性，降低术后并发症发生率[6]；（4）微创手术不放置引流管，可降低深静脉血栓形成和感染率[7]。
髋关节置换手术缺陷：（1）不适合复杂的髋关节置换或翻修手术；（2）微创技术对操作者经验要求较高，且可因为切口小，暴露术野不足，出现股骨端或髋臼等准备操作困难，延长手术时间[8]；（3）术区止血困难，学习曲线长；（4）易出现假体位置不正，容易并发假体周围骨折；（5）极易出现神经、肌肉肌腹等牵拉损伤[9]。
微创手术的适应证和禁忌证：（1）适应证：髋关节发育正常；髋关节没有严重畸形；BMI＜30kg/m2；初次人工全髋关节置换[10]。
（2）禁忌证：病态肥胖症；骨关节强直；转移癌；骨质疏松；要求使用骨水泥假体；有髋关节手术史，出现骨不连；髋关节严重畸形；髋臼发育不良Growe III或IV级；病情复杂需要延长切口[11]。
小切口全髋关节置换术入路及解剖幻灯片
灯片
髋关节结构
• 髋关节后位观
髋关节结构
• 打开关节囊观
髋关节结构
• 冠状面
髋关节结构
• 髋部前分肌肉韧带
髋关节结构
• 髋部后分浅层肌肉
髋关节结构
• 髋部后分深层肌肉组 织
小切口的理念
• 最低限度的创伤，必要的手术视野显露
小切口全髋关节置换术入路
• 体位 侧卧位 • 后外侧入路 • 术前缝针定位
小切口全髋关节置换术入路
• 切开皮肤皮下6厘米， 做移动视窗，达阔筋 膜，臀筋膜。让视窗 可以上下左右移动2厘 米。
小切口全髋关节置换术入路
• 采用电刀沿粗隆后缘切开 阔筋膜向上沿臀大肌纤维 走向电刀凝切分离部分臀 大肌纤维，显露臀小肌臀 中肌后缘，患肢内旋沿粗 隆后缘梨状窝处剥离梨状 肌止点。”U”型切开关节囊 达髋臼外上顶点显露股骨 头及髋臼。
康复训练
传统入路THK不足
• 完全，充分的显露。 • 切口长【15-25厘米】 • 创口大，组织剥离多。 • 出血多。 • 术后活动疼痛较重，康复较慢。 • 住院时间长，费用增加。
微创的前提
• 与传统手术等同的假体寿命 • 切口不能影响手术效果 • 减少创伤，出血。 • 减轻术后疼痛。 • 缩短住院时间。 • 更快康复。 • 减少并发症。 • 小切口不代表微创。
小切口全髋关节置换术入路
• 顺肌肉纤维分离臀中 肌
小切口全髋关节置换术入路
• 牵开梨状肌显露关节 囊
小切口全髋关节置换术入路
• 切开关节囊，脱位病 变股骨头
小切口全髋关节置换术入路
• 股骨颈截骨
小切口全髋关节置换术入路
• 打磨髋臼 注意前倾外展角度
小切口全髋关节置换术入路及解剖ppt课件
注意事项
• • • • • • • 体位 切口位置选择 皮肤及软组织保护 切割技巧 大粗隆电刀标记，缝线定位 股骨颈截骨两侧髋臼拉钩保护 髋臼的显露
谢
谢
小切口全髋关节置换术入路及解 剖
髋关节结构
• 髋关节前位观
髋关节结构
• 髋关节后位观
髋关节结构
• 打开关节囊观
髋关节结构
• 冠状面
髋关节结构
• 髋部前分肌肉韧带
髋关节结构
• 髋部后分浅层肌肉
髋关节结构
• 髋部后分深层肌肉组 织
小切口的理念
• 最低限度的创伤，必要的手术视野显露
小切口全髋关节置换术入路
小切口全髋关节置换术入路
• 顺肌肉纤维分离臀中 肌
小切口全髋关节置换术入路
ห้องสมุดไป่ตู้
• 牵开梨状肌显露关节 囊
小切口全髋关节置换术入路
• 切开关节囊，脱位病 变股骨头
小切口全髋关节置换术入路
• 股骨颈截骨
小切口全髋关节置换术入路
• 打磨髋臼 注意前倾外展角度
小切口全髋关节置换术入路
• 安装。金属杯和髋臼 放在一起安装
• 体位 侧卧位 • 后外侧入路 • 术前缝针定位
小切口全髋关节置换术入路
• 切开皮肤皮下6厘米， 做移动视窗，达阔筋 膜，臀筋膜。让视窗 可以上下左右移动2厘 米。
小切口全髋关节置换术入路
• 采用电刀沿粗隆后缘切开 阔筋膜向上沿臀大肌纤维 走向电刀凝切分离部分臀 大肌纤维，显露臀小肌臀 中肌后缘，患肢内旋沿粗 隆后缘梨状窝处剥离梨状 肌止点。”U”型切开关节囊 达髋臼外上顶点显露股骨 头及髋臼。
缝合伤口 创腔引流 术后预防血栓 早期功能 康复训练
DAA入路全髋关节置换术的手术配合
起源
DAA入路最早由Carl Hueter(卡尔休伊特)在 1881年最早描述
发扬
在关节领域，直到1949年，smith-peterson医生利用DAA入 路行髋关节置换，并将其发扬光大，随着John Charnley将转 子截骨入路用于他的低摩擦髋关节置换并取得巨大成功，前方 入路逐渐失去地位。
仰卧位(适应症)
更容易的病例 瘦长型 髋外翻 髋关节无僵硬 髋关节解剖
比较正常
• 困难的的病例 肥胖型 • (BMI>40Kg/㎡) 强壮型 髋内翻 髋关节僵硬 髋关节解剖明显异常
体位优点
如行双髋同期置换，对麻醉医师而 言，不需要搬动体位，避免麻醉意 外 便于进行术中清晰的下肢长度对比 避免了因体位摆放不佳或术中体位 变动而引起的假体安放位置偏差
解剖
正常的髋关节：是球窝关节、 股骨头嵌入骨盆的关节窝内 （髋臼）
正常髋关节
髋关节 是人体最大的负重关节，它包括两个 主要的部分：股骨近端的球形部分—股骨头被 包容在骨盆上的髋臼内。有一条韧带—圆韧带 链接着髋臼和股骨头，提供了关节的稳定。
股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节 软骨，使它们之间的运动更加灵活。关节的表 面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖。在正常 的髋关节中，滑膜组织可以分泌出少量的液体， 这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头 和髋臼之间的磨损。
分离结扎旋股外侧动脉升支
股骨颈截骨与髋臼显露
切断股直肌反折头部分，切开关节囊， 将关节囊反折与皮肤缝合保护肌肉。
髋臼及股骨假体植入
股骨颈截骨推荐截两刀
我们的切口
分离结扎旋股外侧动脉升支
将关节囊反折与皮肤缝合保护肌肉。
股骨头可以得 到充分暴露
特殊的手术器械，适当的假体
OCM入路小切口全髋关节置换
Bone&Joint Center, The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School
脱位一步截骨法
• 对于部分先髋或股骨头坏死病例（股骨头较小）可以采用 ，小心臀中肌损伤。
45°
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股骨侧处理
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要点
• 极度后伸内收外旋体位，助手很重要 • 拉钩位置重要 • 切口选择的重要性
两步截骨法
• 第一刀紧贴股骨头下，截完后外旋后伸内收下肢，触摸小 粗隆后行第二刀截骨，截骨位置与传统手术位置相同，取 头器取出，股骨头直径较大时需要注意
2
1
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入路标记
3/4 1/4
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OCM入路髋关节暴露
• 间隙要找对
皮肤切开 暴露髂胫束
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全髋置换术手术记录
全髋置换术手术记录
1.切口及入路：患者右侧卧位，消毒铺巾，左髋后侧moore入路，切口长约CM，切开皮肤、皮下、筋膜及髂胫束，钝性分离臀大肌，牵开后暴露大粗隆及附着的肌肉，切断短外旋肌群，暴露、切开关节囊。
2.股骨头脱位及股骨颈截骨：屈髋屈膝90度，内收内旋下肢脱出股骨头，以试模确定股骨颈截骨平面，于小粗隆上约0.5CM斜行截骨。
3.髋臼显露及准备：髋臼拉钩牵开暴露髋臼，清理盂唇、臼窝内的软组织及骨赘，暴露出髋臼的骨性边缘，髋臼锉磨去髋臼内的软骨面，直至细小点状出血。
4.髋臼假体植入：先用假体试模确定假体的型号为号，然后在外展45度，前倾15度植入髋臼假体。
5.股骨假体植入：暴露充分后从小号到大号髓腔锉扩髓，前倾角15度，安放股骨头试模，调整合适后复位，活动髋关节稳定，然后脱出关节，取出髓腔锉，选择合适的号股骨假体及多大的股骨头植入，检查假体及关节的稳定性好。
6.关闭切口：生理盐水冲洗切口，深层留置引流管引流，逐层缝合短外旋肌、深筋膜、皮下及皮肤。
7.术中麻醉情况，失血量多少，输血多少，患者生命体征如何。
全髋置换直接前入路
全髋置换直接前入路常规的髋关节手术入路分为四种：以臀中肌为区分点，分前方入路：Smith-Petersen；前外侧入路：Watson-Jones入路；外侧入路：Hardinge入路；后外侧入路：Moore入路。
前方入路：起始于髂骨嵴中部，向前到髂前上棘，向远侧并向外侧偏移，指向髌骨的外侧面，切开10-12CM。
利用阔筋膜张肌和股直肌间隙，避免损伤髋外展肌群。
前外侧入路：髂前上棘下外2.5cm-大粗隆-向下，阔筋膜张肌与臀中肌间。
外侧入路：经大转子中心纵切口，阔筋膜张肌与臀大肌间，纵劈臀中肌。
后入路：经大转子轻度弧形，臀中肌上中1/3劈开。
DAA（Direict Anterior Approach）也可称S-P入路，或者由S-P入路衍化。
（图片来自积水潭吕明教授演讲）DAA手术特殊准备：可折叠手术床、特殊器械（拉钩、持器等）DAA手术步骤如下：1、皮肤切口：在髂前上棘后外1-3CM，切口朝腓骨头方向延伸，顺着阔筋膜张肌的方向，长度约为8-12CM，在手术中如果出现暴露困难，可适当延伸。
2.皮肤切口后，用皮拉勾撑开，暴露半透明筋膜，切开阔筋膜张肌中上肌膜，可用手指钝性分离，进入Hueter间隙，位于股直肌外侧，阔筋膜张肌内侧，关节囊前方。
显露关节囊前侧脂肪组织，找到股骨颈上方界限，注意结扎或电凝股外侧动脉升支（旋股外侧动脉自股动脉分出后，走行于缝匠肌、股直肌深面、髂腰肌浅面，分升支、横支、降支）。
四把拉钩放置：股骨颈上方（1）、股骨外侧（2）、股骨颈下方（3），髋臼前缘（4）。
3、切除关节囊表面脂肪垫，切开并部分切除关节囊，显露股骨头。
关节囊切开后，拉钩放置关节囊内。
4、股骨颈截骨，可分次进行。
取出股骨头。
松解关节囊，内侧至小粗隆，显露股骨矩，二次截骨，清理骨赘，切除盂唇等。
5、三把拉钩：髋臼前上方，髋臼后方，髋臼内下方。
髋臼假体植入：使用标准的髋臼挫对髋臼进行锉磨和处理，40°-45°外展，15°-20°前倾，可选择合适的螺钉长度并植入，最后植入相应的髋臼内衬；6、.股骨侧准备：下肢外旋90度。
髋关节置换术的手术步骤
髋关节置换术的手术步骤为：髋关节置换术（后外侧入路）参考资源：《坎贝尔骨科手术学》第十版，《骨科关键技术》,入路１全身麻醉或硬膜外麻醉成功后患者取健侧卧位。
２常规消毒（注意消毒背部、下腹部、会阴部、远端到膝下）铺无菌巾单，包扎小腿。
３作长约１５ｃｍ直外侧切口，切口从大转子近端５ｃｍ至大转子远端１０ｃｍ４切开皮下组织，显露深筋膜。
５纵行切开深筋膜，钝性分离臀大肌（近似四方形，该肌以广泛的短腱起于前上棘至尾骨尖之间的深部结构，肌纤维向外下止于髂胫束和股骨臀肌粗隆）。
６用电刀部分松解臀大肌股骨止点，便于股骨前移，尽量避开股深动脉的小交通支。
7 轻度内旋髋关节，显露梨状肌（梨状肌起自于骨盆，肌纤维发自第2、3、4骶椎椎体前面，向外集中穿坐骨大孔进入臀部，而是止于股骨大转子上缘的后部）及联合肌腱在股骨附着处切断并用非吸收线标记。
8 在股骨颈下后方后髋关节囊与股方肌（起自骶骨前面，坐骨结节止于股骨大转子间嵴。
使髋关节外展和旋外）之间放入S形拉钩，向下拉开股方肌纤维暴露后关节囊。
9 T形切开后关节囊并用非吸收线标记。
10 屈膝内收内旋髋关节使之脱位。
11 将腿保持在内旋位（足部指向天花板)，从股骨后方(现在指向上方)剥离关节囊和软组织直至暴露小转子。
12 摆锯在小转子上1.5cm处截断股骨颈，取头器取出股骨头。
13 在髋臼周围放置拉钩，在前方放置一个髋臼拉钩来向前平移股骨，在上方钉入一枚骨圆针固定外展块，在后方插入宽的Hohman拉钩进入坐骨结节。
髋臼显露困难时松解臀大肌、股直肌翻折头(必要时可先切断股骨颈取出股骨头)。
髋臼准备14 从髋臼边缘去除髋臼上唇的残余，当去除靠近髋臼横韧带(在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过)的下方的纤维脂肪时，注意避开闭孔动脉的升支。
15 髋臼挫准备髋臼，通常从40mm或者比股骨头直径小两号的髋臼挫开始，逐渐增大，挫到髋臼顶和壁周围的松质骨出血。
术中注意保持外展40度前倾20度。
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切开臀大肌和阔筋膜 髋关节内收内旋 切断梨状肌、股方肌 暴露后方关节囊
M.I.S 后外侧入路
M.I.S 后外侧入路
M.I.S 前外侧入路
大粗隆下2cm为中点 后上到前下30º切口长7－9cm
M.I.S 前外侧入路
沿阔筋膜纤维方向切开扩筋膜
大粗隆顶点臀中肌前1/3处沿纤维方向分离 臀中肌
M.I.S 前外侧入路
手术入路
Hardinge入路
• 股骨大粗隆中点上下8－10cm • 纵行切开阔筋膜张肌和髂胫束
手术入路
Hardinge入路
•沿臀中肌前1/3肌纤维方向切至股外侧肌前1/3 •肌瓣下方即为前方关节囊
手术入路
Hardinge入路
优点： 适用于大部分初次手术 手术操作简单，暴露良好 减少术后后脱位的发生
缺点： 不适合翻修手术及难度高的初次手术 损伤臀中肌
手术入路
经粗隆入路
• 屈髋45º，大粗隆中点上下10cm • 纵行切开阔筋膜张肌和髂胫束 • 大粗隆下缘沿股骨颈方向截骨
手术入路
优点： 适用于各类手术 不损伤髋关节周围肌肉 暴露良好
经粗隆入路
缺点：存在大粗隆不连接问题
手术入路
后外侧入路
• 屈髋45º，大粗隆中点上下10cm • 纵行切开阔筋膜张肌和髂胫束 • 大粗隆后缘切断外旋肌群
M.I.S 前侧入路
阔筋膜张肌与股直肌间隙进入 注意结扎旋股外动脉分之
M.I.S 前侧入路
M.I.S 前侧入路
股骨颈截骨 下肢内收、后伸 、外旋后取出股骨头
M.I.S 前侧入路
准备髋臼
M.I.S 前侧入路
置入假体
M.I.S 前侧入路
横形切开臀小肌2cm
M.I.S 前外侧入路
沿大粗隆前缘切开臀中肌腱和臀小肌
M.I.S 前外侧入路
切除关节囊 髋关节内收、屈曲、外旋位脱位
M.I.S 前外侧入路
准备髋臼
M.I.S 前外侧入路
准备股骨髓腔
M.I.S 前外侧入路
缝合切开之臀小肌和臀中肌
M.I.S 前侧入路
髂前上棘下2cm，向近端2cm 向腓骨头方向做8cm切口
手术入路
后外侧入路
优点： 操作简单，暴露良好 缺点： 外旋肌群损伤，疤痕愈合
后脱位发生比率增高
M.I.S
• 手术创伤小
• 手术失血少
• 术后恢复快
• 美观
M.I.S 后侧入路
髂脊最高点后2横指到大粗隆连线 切口7－8cm 70％在粗隆近端，30％在粗隆远端
M.I.S 后外侧入路
M.I.S 后外侧入路
全髋关节置换手术入路
手术入路
手术入路
• 髂前上棘后2cm到腓骨头方向 • 切口10－15cm • 沿阔筋膜张肌和股直肌间隙直接到达前方关节囊
Hueter入路
手术入路
Hueter入路
优点： 暴露直接，尤其髋臼显露良好 不损伤任何肌肉，术后关节功能恢复良好
缺点： 需在骨科牵引床上进行 脱位较困难 股骨侧显露较差，不适合股骨翻修手术