医保骗保的行为分析及对策探究

（ １ ）提高稽查 队伍 的质量 ，提 高稽 核能力 人 性的劣根性促使着必须有人监督，简单来说就是有抓 犯 法的人，才能使得 想要犯法 的人 有些收敛。因此提 高稽 查 队伍的质量，提 高稽 查能力便 首当其冲。在 医保稽查 队伍 建 设上，一是 坚持高起 点，建 设专业 化的医保稽 查队伍。二 是 选 准着 力点，着 眼于制度 建设和标 化管理。三是学会全面 结 合 ，各种稽 查手 段互相配 合，方能达 到事半功倍 的效果 。例 如可 以把查疑点与发现亮点相结合 ，定期稽 查与不定期稽 查、 网上稽 查与实地 稽查、专 业稽 查与社会 监督相结合，走出去 稽 查与动员医疗机构 自查相结合 。 （ ２ ）健 全法律法规体系 有 了高素质的稽查 队伍 ，接 下来使 得稽 查队伍办事有理 可依 ，有法可依便是提 高防范治理医疗 保险欺诈行为的不二 选择 。再来，法律制 定的一系列规矩使得人们对 自己什么该 做什么不该做有 了清楚 的认识 。而医疗保险制度 作为惠及全 体百姓政策 ，应该有健全完善 的法律法规体系作保 障。 （ ３ ）提 高居 民自身的道德素质 前面 的方 法虽然 能够 有效 的降低 医疗保 险欺诈 行为 的 发生 ，但是这毕竟是采取 强硬 的手段使得违规个人或者企业 受到相应 的惩罚 ，是一种时候裁决手段 ，不能从根本上杜绝 医疗保险欺诈行为 的发生 。医疗保险欺诈行为是一种博弈产 生的后果 ，只要相关人员 以及机构有博弈 的心理 ，便就有人 宁愿 冒一定的风险也要通过这条途径来赚取一 定的钱财 。所 以提高居 民自身 的道德素质 ，使得居 民从心理上抵制这种违 法犯罪行为 。 基本 医疗 保险是 社会保险， 讲权利与义务对应 。
近几年来 ，医保欺诈行为 内容、形式更具有欺骗性 ，遏 制医疗保险欺诈违规行为 困难逐步加剧 。各种 层出不穷的复 杂医保欺诈案例也不断 的浮现在人们 眼前 。所 以，如何防治 医疗保险欺诈事件 的发生便具有深刻 的意义 。 从近几年来 的医保欺诈案件 中，我们 可 以分析总结 出我 国的医疗 骗保欺诈行 为主要可 以分 为三种主要 的类型 ： 患者 主 导的医保欺 诈行为；医疗机构工作人员主导 的医保欺诈行 为 ；医患合谋骗取 医保 的行为 。三种类型或许有些重复和遗 漏 ，但在 一定程度上 比较详尽 的总括 了医疗保 险骗保欺诈行 为的种类 。 以下采 用博弈 论 的方法对 医疗骗 保行 为 的产 生进 行分 析 ，医疗保险机构与参保人 、医疗机构之 间的博弈关系可 以 分为 三种 ： 医疗机构 同参保人之间的博弈、 医疗机构联合参保人同医 疗保险机构之 间的博弈、参保人 同医疗保险机构之间的博弈。 （ １ ）医疗保 险机构 同参保人 之间的博 弈矩 阵： 医疗机 构的策略
针 对 医 疗 骗 保 欺 诈 行 为 的 具 体 类 型 以 及 其 产 生 的原 因 。 查 阅整 理相 关 资 料 、文 献 以及 期 刊 论 文 对 相 关 医疗 保 险机 构 提 出合 理的建议和政策分析 。
注 ：ｍ是 医疗机 构 与参 保人 的初 始 效用 ；ｎ是 参保 人合 作损 失 的
无论是 医疗 保险机构还 是参保人 ，基 于 自身 的效用 最大化 ， 都会选择不合作 。但是 ，由于医疗保险机构对参保人缺乏完 善 的道德风 险监督机制 ，所 以总会不可避免 的承受 由于参保 人 的道德风险所造成 的效用损 失。 因此 ， 道德风险不可避免 。 以上分析表 明医疗保 险中医疗 机构、参保人 、医疗保险 机构之 间存在着非 常复杂的相互 博弈关系 。在 经济人假设 、 信 息不对称 的前提下，医疗机 构、参保人 、医疗保险机构 的 博弈总 能获得更 大的效用，医疗机构和参保人对 医疗保 险机 构 所构成 的风 险是 存在 的，且在 一定程度上是 不可 杜绝 的。
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医保骗保的行为分析及对策探究
林倩 云 郑 敏 中央 民族 大学 ， 北京 １ ０ ０ ０ ８ １
摘 要 ：近 几年 来 ，各 种 形 式 的 医 疗保 险骗 保 欺 诈 案 件层 出不 穷， 形 式 多 样 ， 对 医疗 保 险基 金 的安 全造 成 极 大 的影 响 ， 社会 危 害 极 大。 由于 医疗 保 险 行 为 复杂 多样 ，其 中 又存 在 难 以避 免 的道 德 风 险 ， 因 而 防 治 医疗 保 险 欺 诈 便 面临 着 越 来 越 大 的压 力 。 所 以分 析 医保 欺 诈 的具 体 形 式并 通 过 博 弈 论 分 析 医保 欺 诈 的 形 成 原 因及 其 必 然 性 便 具 有 重 要 意 义 。 本文 将 深 入分 析 我 国 医保
博弈矩阵 医疗机构联合 患者 的策略
根据 占优策 略，即无论其他参 与者采取什么策略 ，对一 个 参 与 者 都 为 最 优 的策 略 。所 以 占优 策 略 均 衡 组 合 为 （ 医 疗 保 险机 构策略 ，医疗 机构联合 患者策略 ）＝ （ 不合 作 ，不合 作） 。 所 以， 无论是医疗保险机构还是医疗机构联合参保人 ， 基 于自身的效用 最大化，都会选择 不合作。因此 ，道德风险 不可避 免。
效 用 ．同时也 是 医疗 机构 不合 作额 外获 得 的效 用 。
参保人 的策略 根据 占优策略 ，即无论其他参与者采取什么策略 ，对一 个参与者都为最优 的策略 。所 以占优策略均衡组合为 （ 参保 人 的策略 ，医疗机构 的策略 ）＝（ 合作 ，不合作 ） 。在现实生
活 中， 由于信 息的不对称 ， 医疗机构 比病人知道更多 的信 息， 因而 由于道德风险 的存在 ，医疗机构会获得更大 的效 益。 （ ２ ）医疗机 构联合合参 保人 同医疗保 险机构之 间的
欺 诈 的 种 类及 缘 由 ，并 给 出 自己 的’ 建议 。
关键 词 ： 医保 骗 保 ：道 德 风 险 ：博 弈 论 ：对 策 建议 中图分类号 ：Ｆ ３ ２ ３ ． ８ ９ 文献标识码 ：Ａ 文章编号 ：１ ６ ７ １ — ５ ８ ６ １ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ５ ． ０ ０ １ １ － ０ １