二甲复审科室准备材料目录.doc
2021年二甲复审科室预备材料目录
迎接医院品级评审临床科室材料预备目录各科室：现将创二级综合医院梳理的迎接医院各临床科室需要预备的材料印发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的预备，制造性的开展工作，确保评审工作万无一失。
说明:二级综合医院评审标准实施细那么一至七部份依照目录预备相应书面材料；质量与平安治理中各项数据、指标需要日常搜集，具体活动内容记录在《医疗质量治理与持续改良记录本》中；培训内容依照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录记录，各类记录记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。
一、科室治理材料一、科室简介。
二、科室工作制度及流程。
（各科室制定）3、医务人员档案（各证书复印件）4、2021年科室工作打算。
五、科室组织结构示用意。
六、科室近期分级治理情形(诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。
7、科室排班表(2021年每一个月排班情形)。
八、科室各级各类人员职位职责和技术要求。
九、卫生专业技术人员考核记录与评判(自制表格，评判内容至少包括对诊疗标准操作指南考核情形)。
10、院、科两级人员替代程序与替代方案。
1一、院、科两级应急预案。
（1）《医院各类突发事件应急预案手册》。
（二甲办制定）（2）本科室相关工作应急预案。
（科室至少制定本科室内的消防预案、停电预案、成批伤员入住预案、值班人员替代预案、网络瘫痪应急预案)。
（3）本科室应急预案演练打算、演练方案、演练记录、演练总结分析报告。
（4）应急演练相关影像资料。
1二、化疗药物可能发生的不良反映处置预案。
药物不良反映（常见病症与处置方案）13、留观、入院、出院、转科、转院制度和效劳流程。
14、科室没有空床或医疗设施有限时的处置制度与流程。
1五、医务人员履行患者参与医疗平安活动责任和义务的相关规定。
（邀请参与诊疗）1六、鼓舞患者参与医疗平安活动的宣教材料。
17、邀请患者主动参与医疗平安治理的具体方式与流程(尤其是患者在同意介入或手术等有创诊疗前、或利用药物医治前、或输液输血前)。
临床科室二甲复审必备目录及要求
临床科室二甲复审必备目录及要求Revised by Chen Zhen in 2021一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。
二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。
三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。
如：标题加XX科XX 制度。
培训记录按照附件中的模版格式准备。
四、所有资料、数据必须为2015年全年。
文件盒1：依法执业管理1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）文件盒2：医疗质量持续改进管理1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。
2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发}3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等}4)科室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录5)医务科医疗质量检查结果及反馈表6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。
7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。
二甲复审各科室准备材料
二甲复审各科室准备材料二甲复审是指医学专业硕士研究生毕业后，需要通过复审才能获得医师资格。
在复审过程中，各科室都需要准备相应的材料。
下面是二甲复审各科室可能需要准备的材料：1.内科：-病历：提供多种不同疾病的临床病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查和影像学检查等。
-主治医师或指导教师的评价：包括对病历处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
2.外科：-临床操作记录：提供多种不同手术操作的记录，如切口处理、手术过程记录、术后处理等。
-指导医师的评价：包括对手术操作的评价、手术技术的熟练程度和安全性等。
3.妇产科：-分娩操作记录：提供多种不同分娩操作的记录，如分娩方式、分娩过程记录、产后处理等。
-指导医师的评价：包括对分娩操作的评价、分娩技术的熟练程度和安全性等。
4.儿科：-儿科病例：提供多种不同儿科疾病的病历，包括病史记录、体格检查、实验室检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
5.眼科：-眼科病例：提供多种不同眼科疾病的病历，包括病史记录、眼科检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
6.皮肤性病科：-皮肤性病病历：提供多种不同皮肤性病疾病的病历，包括病史记录、皮肤检查、辅助检查等。
-指导医师的评价：包括对病例处理的评价、诊断及治疗方案的合理性和准确性等。
此外，复审材料还可能包括以下内容：-科研项目：参与的科研项目，包括项目名称、项目负责人以及个人在项目中的具体工作等。
-职业规划和发展方向：个人对未来的规划和发展方向，包括参加进修、培训等的计划。
以上仅为一些可能需要准备的材料，具体要求可能因学校、科室的不同而有差异。
建议考生在准备材料时，详细阅读相关的复审规定和要求，以确保准备的材料完备和符合要求。
二甲医院复审护理需备材料目录
一、确立护理管理组织体系5.1.1.1【C】医院准备： 1、建立院长领导下的护理管理组织2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。
3、建立各层次管理人员的职责。
①护理质量管理小组的职责②护理部主任的职责③护理部主任的职责④护理部干事的职责⑤护士长的职责科室准备：涉及人员熟悉并履行职责【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录5、1、1、2【C】医院准备： 1、“十二五”护理发展规划2、护理部 2022~2022 工作计划科室准备： 1、护士长有 2022~2022 工作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
【B】医院准备： 1、有保障落实护理工作长期规划和年度计划的措施2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录3、护理部对每季度或者半年有工作总结报告【A】医院准备： 2022~2022 年的护理工作会议记录(会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点) 5、1、2、1【C】医院准备： 1、建立护理垂直管理体系的工作方案2、护理部主任、病区护士长二级管理(聘任文件)【B】医院准备： 1、二级护理管理体系图2、护理管理人员工作考勤表【A】医院准备： 1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》 2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录 (成员、工作汇报)5.1.2.2【C】医院准备：1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护士分层级管理制度》6、《护理人员职业暴露防护管理制度》7、《护理人员独立值班准入管理办法》8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》9、护士执业证书管理规定10、护理会议制度11、《护士条例》12、护士管理办法13、病房管理制度14、分级护理制度15、查对制度16、护士交接班制度17、危重患者抢救制度18、护理不良事件上报制度19、护理工作管理制度20、在岗护士培训制度21、消毒隔离制度22、护理人员上岗着装规范23、护理查房制度24、特殊科室护士配备标准及资质要求25、家属座谈会制度26、护理会诊、疑难病例讨论制度27、护理质量安全管理和持续改进制度28、护理人员考核制度科室准备：1、换药室管理制度2、治疗室管理制度3、执行医嘱制度4、病房物品保管制度5、病房药品管理制度6、护理文件书写管理制度7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度8、住院陪护探视管理制度9、重要操作先后告知制度10、静脉留置针准入制度11、PICC 穿刺准入制度12、电除颤技术准入制度13、造口护理准入制度14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度15、呼吸机使用准入制度16、三腔管使用准入制度17、危重病人护理安全措施18、护理风险评估制度19、误用风险药品管理制度20、护士意外伤害管理制度21、患者外出检查的安全管理制度22、围手术期护理质量管理制度23、预防输血反应与输血错误管理制度24、急、危、重症病人报告制度25、健康教育制度26、实习、进修生管理规定27、急诊科工作制度28、重症医学科工作制度29、手术室工作制度30、消毒供应室工作制度31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度【B】医院准备：1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
(完整word版)二甲复审科室准备材料目录
迎接医院等级复审临床科室材料准备目录各科室：现将迎接二级甲等综合医院复审梳理的医院各临床科室需要准备的材料下发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保复审工作万无一失。
说明：二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集,具体活动内容记录在《科室安全与质量管理和持续改进记录册》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本"中、做好记录登记,各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。
一、科室管理材料1、科室简介.2、科室工作制度及流程。
（各科室制定）4、2018年科室工作计划。
5、科室组织结构示意图.6、科室近期分级管理情况（诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录)。
7、科室排班表（2018年每月排班情况).8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求.9、卫生专业技术人员考核记录与评价（自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况)。
10、院、科两级人员替代程序与替代方案。
11、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。
药物不良反应(常见症状与处理方案）12、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
13、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
14、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
（邀请参与诊疗）15、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料.(护理部）16、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前）。
17、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、内科、外科）。
18、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录.19、科务会记录本（科主任）。
20、科室大型设备一览档案（科室、设备、B超、放射、检验科、眼科、手术室麻醉科、妇产科)二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程(必须科室自己制定)。
二甲复审各科室准备材料清单
二甲复审各科室准备材料清单二甲复审各科室准备材料清单二甲评审各科室准备材料清单1、科室正副主任系统接受中医药专业培训两年以上的证明和材料或西学中培训材料，【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】2、重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制，组织实施情况（脑病科\\肺病科骨伤科）3、开展师承教育，制定教育计划和措施，具体实施情况（脑病科\\肺病科骨伤科）4、按照相关要求开展中医特色服务项目，证明材料及收费清单（脑病科\\肺病科骨伤科）5、上级医师正确指导下级医师中医诊疗工作，各科准备本年度五份归档病历脑病科\\肺病科|骨伤科）6、疑难病历讨论，儿科，脑病科，骨伤科7、优势病种诊疗方案，脑病科，外科，儿科8、诊疗方案在临床中得到应用，各科准备三份病历，每病种一份【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】9、对20__-20__三年对优势病种，优化方案的诊疗分析【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】10、围手术期的中医诊疗方案，外科，骨科，妇一科，妇二科，每科准备两份有围手术诊疗方案的备查11、常见病及中医优势病种的中医临床路径【肺病，脑病，骨伤科】每科准备两份归档病历或运行病历12、入院记录四诊记录完整，首次病程记录体现理法方药一致，病程记录体现理法方药一致【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病历备查13、辩证使用中成药（含中药制剂）【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病例复查14、制定重点专科的工作计划，内容包括中医诊疗方案，中医药人才的培养20__-20__三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】15、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施20__-20__三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】16、定期（每年至少一次）对优势病种的诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析评价，总结评价，中医疗效评价客观，科学。
二甲复审准备材料
检验科二甲复审准备材料一、规章制度1、《医疗机构临床实验室管理办法》2、新项目审批及实施流程3、实验室安全管理制度和流程（各场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则）4、检验科各岗位职责5、实验室生物安全工作流程6、易燃、易爆物品的储存使用制度7、各种传染病职业暴露后应急预案（包括应急措施及处理流程）8、消毒制度9、标本溢洒处理流程10、实验室废弃物、废水的处理流程11、微生物菌种、毒株的管理规定与流程12、微生物实验室菌（毒）种应急预案13、化学危险品的管理制度14、化学危险品溢出与暴露的应急预案。
15、检验报告双签字制度16、检验科复查制度17、检验报告单书写制度18、检验与临床的科间协调会议制度19、试剂与校准品管理制度20、试剂与校准品使用登记制度21、试剂与校准品专门管理，明确的岗位职责。
22、质量与安全管理小组的职责，工作计划，质量体系文件23、实验室与护理部、医院感染控制部门共同制定标本采集运输指南。
24、实验室标本接受、拒收标准与流程。
25、实验室与护理部、医院感染管理部门有对标本的采集、运输、接受等有监管流程与记录。
（根据监管情况，针对存在问题落实整改措施）26、实验室室内质控规则。
27、临床化学、免疫学、血液学、和凝血实验的质量控制流程28、血涂片评价和分类计数的质量控制流程29、细菌、分枝杆菌和真菌监测的质量控制流程30、尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程31、临床检验项目标准操作规程32、检验仪器的标准操作、维修规程。
33、新项目实施后的跟踪、听取临床对新项目设置后合理性意见，改进项目管理二、科内准备材料1、检验科质量与安全管理小组记录本（要有安全记录）2、安全制度与流程管理培训记录。
3、检验科设置安全员，负责各个场所安全4、安全相关活动记录本（严格执行安全规程、定期安全检查、定期研究安全管理）5、各种设施定期维护保养记录本（保障正常）6、实验室工作人员健康档案管理（A级）7、设置实验室消防安全员（C级）8、实验室消防安全检查记录本（定期检查灭火器的有效期、定期检查各种电器、电路的安全隐患、安全通道畅通）（B级）9、消防安全知识与基本技能的培训与演练（可以记在质量与安全管理小组记录本上，有内容、人员，不足之处，改进措施、影像记录）（A级）10、实验室对工作人员进行职业暴露的培训及演练（相关记录）（B级）11、有职业暴露处置登记及随访记录本（有职业暴露的案例分析及改进意见，可以记录在质量与安全管理小组记录本上）（A级）12、各种消毒用品的有效期监测本（定期）13、各种消毒记录14、实验室废弃物、废水的处理责任人明确（）15、实验室废弃物、废水定期检查登记本，依结果进行整改（B级）16、微生物实验室菌（毒）种专人管理（）。
二甲医院评审临床科室必备资料目录版
二甲医院评审临床科室必备资料目录一 . 依法执业管理1.医疗卫生法律法规（医院下发）2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）3.科室人员排班表存档： 2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二. 医疗质量持续改进管理1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。
如（1）医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等（2）医务科下发的各项政府文件如“ 2010年病历书写规范、 2009 年卫生部关于加强抗菌药物管理 38 号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等5.药物不良反应登记本及相关制度三 . 诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四. 医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、 *** 科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、 *** 科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。
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迎接医院等级复审临床科室材料准备目录各科室：现将迎接二级甲等综合医院复审梳理的医院各临床科室需要准备的材料下发给你们，请各科室认真组织学习，详尽周密的准备，创造性的开展工作，确保复审工作万无一失。
说明 : 二级综合医院评审标准实施细则一至七部分按照目录准备相应书面材料；质量与安全管理中各项数据、指标需要日常收集，具体活动内容记录在《科室安全与质量管理和持续改进记录册》中；培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中、做好记录登记，各种登记记录本按要求如实记录；抽查提问内容需各级人员熟知；病历质量要求及注意事项等需要在日常工作中落实。
一、科室管理材料1、科室简介。
2、科室工作制度及流程。
（各科室制定）3、医务人员档案（各证书复印件）（依法执业）姓名性别出生年月学历毕业院校、时间参加工作时间职称职务4、 2018 年科室工作计划。
5、科室组织结构示意图。
6、科室近期分级管理情况( 诊疗小组分组、每组人员名单、职称、分管床位、调整诊疗小组记录 ) 。
7、科室排班表 (2018 年每月排班情况 ) 。
8、科室各级各类人员岗位职责和技能要求。
9、卫生专业技术人员考核记录与评价( 自制表格，评价内容至少包括对诊疗规范操作指南考核情况 ) 。
10、院、科两级人员替代程序与替代方案。
11、化疗药物可能发生的不良反应处置预案。
药物不良反应（常见症状与处理方案）12、留观、入院、出院、转科、转院制度和服务流程。
13、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。
14、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
（邀请参与诊疗）15、鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料。
（护理部）16、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程( 尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前) 。
17、急救与“绿色通道”相关规定与记录（急诊科、内科、外科）。
18、输血、检验、病理、影像检查相关规定及记录。
19、科务会记录本（科主任）。
20、科室大型设备一览档案（科室、设备、 B 超、放射、检验科、眼科、手术室麻醉科、妇产科）编号设备名称型号使用时间备注123二、医疗技术管理1、科室常见病的诊疗指南、操作规范、危急重症病例的急救流程( 必须科室自己制定 ) 。
2、血液制品的使用指南与规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范。
3、科室常见的并发症与合并症、术后常见并发症，包括并发症的预防措施和处理预案。
4、本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
（详细内容见医院规定各科室重点病种，在科室持续改进册中有详细内容）如:(1) 急性消化道出血（ 2）重症胰腺炎 (3) 急性心肌梗死 (3) 急性心力衰竭 (4) 脑出血和脑梗死(5) 急性呼吸衰竭；（6）创伤性颅脑损伤（7）糖尿病伴短期与长期并发症（8）急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿（9）前列腺增生（10）肾功能衰竭（11）高血压病（12）恶性肿瘤等。
5、需要授权许可的高风险诊疗技术项目( 手术 <外科、妇产科 >、麻醉、腔镜、介入等) 的目录。
（各科室根据医院规章制度与流程汇编中高风险诊疗技术目录对应自己科室技术打印）6、科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材料。
7、保证病人诊疗技术适宜性的多种措施。
【为了保证在临床诊疗活动中诊疗计划的适宜性，根据卫生部《病例书写基本规范》第二十二条内容（诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排）要求，制定我院保证诊疗计划适宜性的措施，望各科室遵照执行。
一、制定适宜性诊疗计划的意义诊疗计划，就是有计划地进行诊断、治疗、护理。
计划诊疗的显著特点就是预见性和计划性。
现代医学对许多疾病的发生、发展规律已有精确的认识，因而医务人员应该而且可能在临床医疗过程中对病人的疾病发展及可能出现的问题预先作出估计（预见性），根据估计到的情况和问题有计划地采取防范措施，设计诊疗、护理方案（计划性），以避免或减少医疗工作中发生缺陷。
计划诊疗的意义就在于把每个医、护人员的这种预防发生医疗缺陷的能力组织成为集体的质量控制能力。
这是临床质控最积极、最有效的措施。
计划诊疗包括诊疗、护理计划的制定和实施。
二、诊疗计划的内容具体来说，诊疗计划应包括：进一步检诊的项目和诊断依据、用药方案、手术方案、疗程安排、病程的发展及转归的预测、诊疗过程中应注意的事项和预防可能出现的问题，确诊时间和住院日期的估计等。
三、诊疗计划的形式诊疗计划的形式可根据各科的不同情况和特点而采取不同的形式，最简便的形式是与病历书写结合进行，如：一次性诊疗计划与首次病程记录结合进行，阶段性诊疗计划与病程记录的阶段小结结合进行；随机性诊疗计划与病程记录结合进行；诊疗计划必须在病历中有文字记载，而不允许是无从查考的“口头意见”。
四、适宜性诊疗计划的制定1、病程状态分析：即病因、病理生理变化，症状、体征及心理状态等综合表现。
只有掌握了病程状态的特点和病理改变的主要矛盾，才能制订出有针对性的诊疗计划。
2、治疗方案的选择：许多疾病的治疗往往有许多种方案，诊疗计划要求对可供选择的方案进行全面比较，选择最佳方案。
3、许多疾病的病程变化往往有一定的规律可循，制定诊疗计划要注意掌握和运用这些规律，力求对疾病的转归有预见性。
随着诊疗和监测手段的进步，这种预见性将愈来愈强。
1、在制定诊疗计划时，应该全面考虑患者的病情。
2、要明确诊疗计划的每一内容的目的和意义。
3、明确诊疗计划实施步骤及完成的时间。
4、有卫生部诊疗流程的病种，以其为诊疗计划模板。
5、制定好的诊疗计划应根据病情的发展和变化及时调整。
五、适宜性诊疗计划的实施住院医师制订诊疗计划后，上级医师应及时检查患者和病历，研究诊疗计划，并作必要的补充和修改。
“诊疗计划”确定后，按计划逐项开列医嘱，及时执行。
上级医师每次查房时，都要检查诊疗计划的执行情况，并随时修正计划。
诊疗计划的执行结果须记入病程记录。
护理计划，包括护理诊断、护理程序，并根据病例分型提出具体的护理内容，可与责任制护理结合进行，不必另搞一套。
】8、临床专科必备技术项目( 见新泰市第二人民医院一、二类医疗技术目录，科室对应自己的医疗技术目录另打印) 。
三、手术管理1、手术管理相关制度。
手术科室及相应科室（腔镜、介入等）需要(1)医院手术医师资格分级授权管理制度与程序。
(2)医院重大手术审批制度。
(3)医院急诊手术管理的制度与流程。
(4)医院关于预防使用抗菌药物管理的制度。
(5)手术手术部位标识管理规定。
(6)手术安全核查制度。
（手术安全核查相关规定及记录并实现 PDCA。
）(7)术后标本的病理学检查制度与流程。
(8)术后患者管理制度与流程。
(9)医院非计划再次手术管理制度。
2、科室手术医师分级授权管理档案( 落实到每一位手术医师，科室常开展手术目录、分级及授权 ) 。
各科分级手术相应职称3、手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。
四、临床路径管理（我院制定的7 个病种，相关科室建立）1、医院临床路径管理实施方案( 红头文件 ) 。
院发2、临床路径实施小组名单并履行相应的职责。
3、临床路径实施病种目录、临床路径文本。
4、入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
5、临床科室负责人、个案管理员及时收集、记录临床路径实施中存在的问题，有记录。
有记录本6、对纳入临床路径管理患者登记在《临床路径管理登记本》中。
7、临床路径每月统计表格，入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。
8、科室保存质量管理科临床路径检查反馈材料，并有科室对应的整改措施。
五、单病种管理（相关科室建立）1、医院单病种质量管理实施方案( 红头文件 ) 。
2、科室建立单病种质量控制管理记录本。
（评审办已经做好版本挂OA系统，请相关科室下载打印）2、科室开展单病种质量管理的病种目录。
3、每个病种的单病种质量控制指标。
4、科室专人负责上报单病种质量控制信息( 质控员职责，上报要求，流程) 。
5、每季度质量管理科下发的单病种质量控制检查反馈，科室对应的整改意见。
检查反馈表有医务科下发六、住院超 30 天患者管理1、医院关于住院超过30 天患者管理的规定。
2、医院缩短平均住院日的具体措施。
3、科室住院超过30 天患者专项讨论登记表( 一份上报医务科，一份科室留存) 。
医务科已经下发七、出院患者随访管理、预约管理1、医院关于加强出院患者随访管理的通知。
（护理组）2、医院预约管理制度。
3、出院患者健康教育相关制度。
4、科室关于住院患者出院后的随访与指导流程。
5、病区随访小组名单。
（每科成立小组）6、出院患者随访登记档案( 对双向转诊患者应为相应的社区医师提供治疗建议方案) 。
八、继续教育管理院发培训计划包括（医疗、护理、院感、三基三严、法律法规）培训内容按照医院要求进行相应培训并记录在“业务学习与培训记录本”中，并做好记录登记 ( 培训内容 / 课件、签到、考核、记录)1、继续教育相关档案；2、住院医师规范化培训相关记录；（每科负责人把培训计划上报医务科）3、各专业、各岗位“三基”培训及考核记录并实现各专业、各岗位“三基’培训及考核制度。
（一）科室培训计划（涵盖以下方面的内容）（1）、诊疗规范与指南培训（2）、工作制度、核心制度培训（岗位职责自己背）（3）、三基培训计划（4）、不良事件报告制度培训（5）、患者安全目标培训（6）、病情评估培训（7）、抗生素临床应用培训（8）、病历书写基本规范培训（9）、科室质量与安全管理培训（10）、心肺复苏培训（11）、科室应急预案培训（12）、“住院病历首页”填写培训（13）、患者安全目标培训（14）、医疗纠纷防范及处理培训（15）、输血不良反应处理规范；应急用血预案；用血申请流程，用血流程和输血管理流程；采集血标本的流程培训（16）、质量管理基本知识、基本技能培训（二）科室培训资料1、各类制度培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本每人一本）。
1）签名表：（在科室学习记录本中有）。
2）试卷用 A4 纸打印（包括填空、简答）。
各科根据本专业有关3）课件可以是 word 版，也可以是 6 片 PPT打印。
2、管理工具培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。
法律法规3、专科知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。
各科4、合理用药、输血培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。
5、院感知识培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。
6、应急预案培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。
7、三基三严培训：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。
8、医疗安全防范：（课件、签名、笔记、考核试卷、科室学习记录本）。
九、质量与安全管理（重点工作）（科室质量与安全管理持续改进册）( 质量与安全管理工作由科室质量与安全管理小组负责，具体活动内容记录在《科室质量与安全管理和持续改进记录册》医务科已下发，自 2018 年 6 月开始记录 ) 。