医保业务办理流程图
营业执照、职工花名册
缴费
填报参保登记表
缴费
医保业务办理流程图
一、单位参保
用人单位 业务科 地税局 业务科
二、人员信息变更 （一）新增或续费 1、职工医保：
用人单位 大厅业务窗口 地税局
业务科
2、居民医保：
（1）新参保的
参保者 居民窗口 领取医保证卡、定额发票（带票号）
（2）续保的
参保者 居民续费窗口查询并续交该缴纳的医保费
3、工伤及生育保险：
参保单位 业务科填表 参保成功
（二）停保
输入微机
领取证卡
制医保证、卡
工资表、招工表、劳动
合同、2张照片、身份证复印件、财拨证明
领取证卡
营业执照、组织机构代码证
法人身份证、参保职工身份证复印件
缴费 劳动合同、招工表、2张照片
身份证复印件、财拨证明
填报参保登记表
开票
凭身份证
或医保卡
提供身份证或户口簿复
印件，一寸彩照2张
解除劳动关系有关材料
初审、复审、办结、签字
填写登记
IC 卡
解除劳动关系有关材料
初审、复审、办结、签字
1、职工医保
用人单位 业务窗口 2、工伤保险、生育保险
用人单位 业务窗口 （三）职工灵活人员参保
参保人员 业务窗口 地税局 业务窗口
三、住院报销
参保人员 医疗证、身份证 住院
输入微机
身份证、2张近照
缴费
制发卡证
领取证卡
终 止 医保待遇
终止待遇
县人民医院或中医院医保办
初审 申领异地就医登记表
常驻异地人员证明
盖章
审批、盖章
审核
参保人员 盖章
复审 参保人员 填写特定门诊审批表
初审
复审、盖章
审批、入库，装订
享受待遇
医院刷卡
审核
医保审批手续办理流程
一、职工和居民转诊转院 填写转诊转院审批登记表
医保处稽核科 转往外地医院就医 二、职工和居民异地就医办理
参保人员 医保稽核科
负责人 稽核科入库、装订
三、职工和居民特定门诊（每月1-25号申报材料，次月5号领证）
参保人员 医保处稽核科
医管科
负责人
四、职工和居民补刷卡手续
参保人员领取补刷卡登记表 就医医院主治医生、护士、业务院长 签字、盖章 医保处稽核科 办理补刷卡、录入、审批、装订
五、职工医保慢性病审批（每年1次，申报时间为10月） 参保人员 提前登记 医保大厅服务窗口 电话通知鉴定 由专家组鉴定
符合条件的公示 享受慢性病种补助待遇
六、工伤职工就医
发生工伤、患职业病 医院就医
七、工伤费用报销
门诊病历、诊断证明材
料、单位或社区证明
居住地医院、医保机构
用人
医管科初审
稽核科复审
单位
医保处主任签字基金科负责人审核、支付
八、生育保险职工报销
医保处主任签字基金科负责人审核、支付
九、外伤登记：
参保者填写外伤登记表，交稽核科初审稽核科负责人
十、家庭病床
办理者领取家庭病床申请表稽核科审批十一、定点单位结算
定点机构医管科稽核科主任
基金科主任签字报财政社保科转账支付
十二、外出检查
享受特定门诊的患者,需外出检查时填写外检审批表医管科
主任符合条件者凭外检单及相关发票、证卡每月5-20号到医管科报销
每月1—4号
审核
初审复审
审核
打印结算清单
5个工作日内
申报者身份证
患者身份证、医保卡、医保证、用药清单、
出院小结、病例首页、发票的原件及复印件
医院：住院发票、明细；
药店：刷卡登记簿
病史材料
主治医生签字、医院盖章
到中医院或人民医院
稽核科到相关
单位调查情况
十三、外购药品
享受特定门诊的患者,需外购药品时
医管科初审 主任签字
十四、职工医保个人账户划拨 （1）财政拨款及困企单位
每月5号之前系统自动按照工资比例划账； （2）事业自收自支和企业单位
参保单位 基金科业务员 基金科负责人 划拨
十五、征缴计划
业务科 基金科 业务科 地税征收
十六、数据更改
参保者 基金科 参保者缴费
业务科 领取证卡
依据材料 复审 核定 地税反馈征缴单 初审 填写申请表标明药品批
号、产地、用药数量 工本费料 更改数据 复核 建账 提供数据 输入系统 缴费 补证、卡
代办者需提供经办人的身份证及变更数据的参保者的身份证。
基本医疗保险业务流程
对参保单位医疗保险实行按 月申报、按月核定进行管理。 参保单位申报缴费时需提供 下列资料：1.《沾益县城镇职 工医疗保险单位申报汇总表》 及《沾益县城镇职工花名册》 2.参保职工工资单及财务报 表（企业需要）。灵活就业人 员按上年度全市在岗职工月 平均工资的 60%核定征收，按 年缴纳。申报时间：行政事业 单位每年 1 月，企业及个人每 年 4 月申报。资料齐全，当场 办理。
收入
支出
财务管理
财务管理环节包括收入、支出、会计核算和预决算管理等内容
会计核算
预算
结算科对医疗费 用进行审核、复 核，报中心领导审 签，分管领导审批 后，由中心财务拨 付相关费用
决算
财务管理环节根据医 疗保险费税务及银行 到账信息，及时反馈 征缴和账户管理环
财务管理环节根据各业务 财务管理环节根据每笔收支情
节。财务管理环节每 息及时反馈业务部门。 月与财政、税务部门 对账。对账有差异的， 须逐笔查清原因，调 节相符。
总分类账。并按时与银行对帐， 情况，定期报告预算执行情
编制月、季、年度会计报表。
况。
要指标进行财务分析，形成年度会计 结算报告，并按程序报批。
稽核
对已与中心签订了服务协议的“两定”机构的基金支付稽核
基本医疗保险业务流程
医疗保险登记
参保登记
单位参保
个体参保
所需资料
所需资料
变更登记
所 需 资 料
申报
所 需 资 料
核定、缴费
核定
缴费
拷贝数据采集软件并提供
填报《参加基本医疗保险人员
以下证件和资料：1、营业 情况表》并提供以下证件和资
执照、批准成立证件或其他 料：1、身份证件；2、户口薄；
长丰县社保卡业务办理流程
长丰县社保卡业务办理流程公布日期：2023-03-02作者:长丰县社保卡已于2023年1月1日开始启用，根据《合肥市社会保障卡暂行管理措施》，向社会公布长丰县旳社保卡制卡业务旳办理及交接业务流程。
社保卡重要业务分为单位参保人员制卡、个体新增人员制卡、档案错误重制、照片错误重制、漏卡补制、遗失补卡等。
一、业务流程1、单位参保人员办卡业务参保单位每月20日前（不含法定节假日）至长丰县社保中心基金征缴部领取本单位职工旳社保卡照片采表，并查对社保卡照片采集表个人信息，有误则在社保卡照片采集表表上注明、贴照片、并加盖本单位公章、复印照片采集表；每月20日前（不含法定节假日）将社保卡照片采集表送至社保中心基金征缴部；参保单位次月后来在长丰县人力资源和社会保障网（:8000/ldbzj）上查询办卡状况，并于每月20日前（不含法定节假日）带社保卡工本费发票、单位简介信及经办人身份证原件及复印件领卡。
如办卡有误，可凭加盖社保中心基金征缴部公章旳照片采集表复印件与社保中心联络重办。
注：因参保单位未认真查对导致错卡按正常程序缴费重新补办。
2、零星办卡业务遗失补卡：补卡人携带本人旳有效证件及复印件（身份证、户口簿、单位证明等）到县社保中心基金征缴部填写《社会保障卡办理登记表》，办理书面挂失，然后在18个工作后来携带社保卡工本费发票领取新卡。
若委托其他人经办旳，同步携带经办人和补卡人本人旳有效证件及复印件。
错卡补卡：错卡补卡人携带旳有关有效证明及复印件到县社保中心基金征缴部填写《社会保障卡办理登记表》，办理注销，然后在18个工作后来携带社保卡工本费发票领取新卡。
若委托其他人经办旳，同步携带经办人和补卡人本人旳有效身份证件及复印件。
个体办卡：失业人员及自由职业者仅参与养老保险旳办卡人员到县就业服务中心办理个人社保卡，在18个工作后来到县就业服务中心领取新卡。
失业人员及自由职业者同步参与养老和医疗保险旳办卡人员到县社保中心医保部办理个人社保卡，在18个工作后来到县社保中心医保部领取新卡。
淮南市基本医疗保险业务经办流程
淮南市基本医疗保险业务经办流程一、淮南基本医疗保险市内医疗费用业务经办流程(一)、医务审核业务经办流程→市内、市外发生的符合基本医 保政策的医疗费用，汇总至市 医保中心医务科（经初审、复审、复核） 结算科（经初审、复审、复核） 综合基金财务科（经初审、复审、复核）中心领导签批市财政部门审核 定点医疗机构实时上传医疗费用信息，医务科根据上传信息对在院情况进行实时监控。
定点医疗机构医保办于每月10号前将本院上月已结算参保职工发生的基本医疗费用等材料汇总，报送医保中心医务科。
医保中心医务科于每月20前完成市内发生的医疗费用的初审工作对初审中发现的问题，通过查阅医院病案等，并进行科务会议讨论，于25日前完成复审医务科负责人进行最终复核并进行网上确认结算科中心基金财务科支付市内住院大特病门诊门诊刷卡居民普通门诊 经医务科审核、确认后10个工作日内，结算科工作人员根据医保系统生成的数据进行结算并打印拨付单（一式三联）定点医疗机构定点零售药店定点社区医疗服务机构第二联拨付单（包括定点机构专用发票）移交中心财务科中心财务科按财务制度转账支付科室负责人审核并签名第一联结算科留存并装订归档进行复核后，编制统计报表（三）市内医疗费用支付业务经办流程结算科传递淮南市城镇职工基本医疗保险结算费用汇总单淮南市城镇职工基本医疗保险统筹金拨付单定点药店定点医院综合和基金财务科经办人员检查单据签章齐全后，复核人通过医疗保险信息系统对拨付单据进行复核确认报送单位领导审批出纳会计对费用单据的签章是否齐全进行检查,对费用单据与收款收据的金额是否一致进行核对出纳会计对符合支付条件的费用单据开具支票综合和基金财务科相关人员复核检查后加盖印章出纳会计检查印章齐全后去开户银行向定点医疗机构办理转帐支付业务综合和基金财务科根据领导审批后的费用单据金额,编制<医疗保险基金用款计划汇总申请财政局对<医疗保险基金用款计划申请表>进行审核财政局通过财政信息系统向医疗保险基金支出专户拨付当月医疗保险基金开具有效收款证明经结算科结算、确认后二、淮南基本医疗保险异地住院经办流程 （一）、医务审核经办流程→ 出院后60天内凭 异地安置证复印件异地急诊单位和异地社区证明非转院异地就医情况说明以及正式发票、费用清单、出院小结和医嘱等住院病历复印件（盖章）到医保中心医务科核报，医务科向报送资料人出具报销资料《回执单》。
医疗保险常用业务报表流程及操作办法
人员减少
操作流程
上报材料
上报时间
【个人变更登记】→【减员】 【数据交换】→【信息报盘】
《基本医疗保险参保人员减少表 》（表九） 电子版报盘信息
每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）
解释说明
死亡人员减少还须提交死亡证明复印件并交回医疗手册
在职转退休
操作流程
上报材料
医疗保险生效日期
单位参保职工的生效日期为本月办理次月生效
报销业务报表
普通门诊费用
计划生育费用
急诊、急诊留观费用（未入院）
家庭病床
急诊留观并收入院前七天 （含住院当天急诊）费用
异地安置医疗费用
特殊情况费用报销
参保人员全额现金垫付的住院费用
申报工伤生育医疗费需提供材料
“一老一小”全额现金垫付费用报销 所需手续
急诊、急诊留观(未入院)
1
机打收据：盖有急诊章，其它要求与普通门诊相同
2
检查、治疗费用明细与普通门诊要求相同
3
诊断证明或留观证明：限在非本人选择的 定点医疗机构就医时出具
4
急诊处方并盖急诊章或盖有急诊章的白处方、机打药品清单
5
二、急诊、急诊留观费用（未入院）
急诊留观并收入院前七天（含住院当天急诊费用）
提 示
申报工伤生育医疗费需提供材料
生育医药费报销 所需材料
产前检查
1
2
3
4
5
工伤医药费报销 所需材料 剖宫产的 医疗费
计划生育
工伤医药费报销所需材料
诊断证明书的原件
工伤费用报销审批表和手工明细表
工伤证的复印件 盖有工伤核准章的工表一和（支付部盖） 收据、处方、明细
医疗保险管理信息系统3
《信息系统分析与设计》2011～2012学年第一学期基于VISIO的“医疗保险管理信息系统”的分析与设计目录一、系统概况与可行性分析 (2)1、可行性研究的前提 (2)1.1 要求功能 (2)1.2 目标 (3)1.3 条件、假定和限制 (3)2、技术可行性分析 (3)2.1 对系统的简要描述 (3)2.2 技术可行性评价 (3)3、经济可行性分析 (4)3.1 支出 (4)3.2 效益 (4)3.3 收益/投资比 (4)3.4投资回收周期 (4)4、社会因素可行性分析 (4)4.1医保公司管理可行性 (4)4.2 用户使用可行性 (5)5、结论意见 (5)二、系统需求与分析 (5)1、背景 (5)2、社会需求 (6)3、详细系统目标 (6)4、系统性能要求 (6)5、系统的功能分析 (7)6、业务流程图 (7)7、数据流图 (8)7.1数据流图 (8)7.2数据字典 (11)三、系统结构设计 (14)1、系统模型总体设计 (14)1.1总体系统结构图 (14)1.2系统子功能描述 (15)2、模块结构图 (16)3、实体与联系 (18)4、数据库建表 (19)四、实验工作总结 (21)1．工作概述..................................................................................... 错误！未定义书签。
2．系统分析设计过程..................................................................... 错误！未定义书签。
3．体会................................................................................................... 错误！未定义书签。
五、小组分工表 (24)一、系统概况与可行性分析完成人：沈煜超张曦1、可行性研究的前提1.1 要求功能1. 实现医疗管理系统对投保人基本信息的管理。
医疗保险办事流程图
医疗保险基金征缴业务流程图
工伤保险基金征缴业务流程
医疗保险稽核流业务流程图
城镇职工参保人员医疗费用结算业务流程图
行政给付
工伤保险待遇支付流程图
离休干部统筹医药费征缴业务流程图
离休干部医疗费用结算业务流程图
离休干部统筹医药费稽查流程图
灵活就业人员参加医疗保险登记业务流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图（一）
市本级基本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申报流程图
（二）
生育保险基金征缴业务流程图
市本级生育保险登记
生育保险生育医疗费及生育津贴结算业务流程图
生育保险稽核流程图。
医保流程图
注：居民医保不设个人账户，除门诊特殊疾病外，在门诊购药时，IC卡不能使用，需自付现金。
注：
1、
2、 居民门诊特殊疾病治疗范围为：恶性肿瘤放化疗、肾透析、肾移植后服用抗排异药。
3、 不使用医保卡发生的门诊特殊疾病费用，统筹金不予支付。
医保定点医院：
三级医院（5家）：妇幼、煤医、中医、中医分院、工人
二级医院（17家）：二院、人民、协和、眼科、传染、心里、五院、康复、255、唐钢、武警、九院、煤医路南分院、三院、四院、铁路、八院 一级医院（10家）：同济、秀梅脑中风（地址开发区）、十院、古冶区医院、开平区医院、友谊医院、二院分院、截瘫疗养院、古冶区中医院、平安医院永红桥办事处社区卫生服务中心
学生
居民。
医保就医流程
医保局 24 小 时内审批
医保办网 上申请
转诊转院申办流程
主管医生填写 转诊转院申请 单
医务处审核
医保办电话报医 保局网上审批
联系转入医院
医保办网上申请
再次与转入医院医保办 联系网上注明“同意”
医保局同意后医保办 打印转证转院申请单
本院办 理出院
持转院单到转入医 院办理入院手续
Байду номын сангаас
到门诊二楼医保办选点 急诊到一楼收费室选点
一楼挂 号、就诊、 治疗
门慢申办流程
患指定慢性 病参保人
持医保卡、身 份证挂医保号 购买门诊病历
已确诊患指定慢性病 且资料齐全符合要求 的病人
主诊医生审核诊疗 资料及检验结果
医保办审核、盖章，在医保信 息系统办理申请登记、审核
医院打印经医保局审核确认的 证明书，加盖公章后交参保人
参保人凭门特就医 凭证及医保卡、有效 身份证明在定点医 院进行治疗及结算
医院打印有审 批结果的《申 请单》交参保 人
医保局在医 保信息系统 上进行初、 复审
医保办审核、盖 章，在医保信息系 统办理申请
二次返院申办流程
主管医生填写二 次返院申请单
医保办审核
住院处在医保 系统办理住院
审批通过后医保办打印审批单 交住院收费室随报表交医保局
解放军第四二一医院
医保就医流程
就医流程图:
参保人员到定点（选定）医疗机构就医
挂号处挂号（出示医保卡、首次选点出 示有效身份证件）
诊室就诊
住院
办理住院登记手续 （出示医保卡、有效身份证件）
收费处办理
结账手续
（出示医 保卡）
检查、治疗、取药
住院治疗
西安市城镇居民基本医疗保险参保登记缴费操作流程PPT课件
第二部分 参保登记
三. 登记携带资料
1. 正常：彩色照片2张、身份证、户口簿、 其他家庭成员参加医疗保险情况证明 2. 低保 ：《西安市城市居民最低生活保 障金领取证》 当年领取最低生活保障金 的材料 3. 重残 ：《中华人民共和国残疾人证》 （1级、2级）
2. 社区确认参保居民身份和缴费标准，录入参保信息； 3. 社区17日前上报证明材料及电子信息至区县经办； 4. 区县复审参保信息后，导入医疗保险信息软件系统， 22日前报市经办，生成的个人医保编号 返回社区； 5. 社区根据区县经办机构复审信息，打印《个人信息登 记表》（表2），参保居民签字确认。
西安市城镇居民基本医疗保险 参保登记缴费操作流程
目录
第一部分 参保范围 第二部分 参保登记 第三部分 参保缴费 第四部分 信息变更 第五部分 退费管理 第六部分 证卡管理
第一部分 参保范围
一. 少年儿童
在校中小学生、幼儿园儿童和其他 未满18周岁的少年儿童
二. 城镇非从业居民
具有本市城镇户籍、年满18周岁以 上的城镇非从业居民
个人医保编号
返给居民
第二部分 参保登记
（二）本市城镇集体户籍的学生
1.学校负责参保登记工作，统一填写 《西安市城镇居民基本医疗保险学生 登记表（表3）
2.学校持集体户籍卡、学籍证明等相 关资料到区县医疗经办机构办理参保 登记手续
第三部分 参保缴费
一. 缴费时间
每年10月15日至11月30日为缴费期
演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
第五部分 退费管理
一.退费条件
已缴纳次年医疗保险费，在当年12 月31日前死亡的；在保险年度中出国 定居、应征入伍、户籍迁出、死亡， 已缴纳的医疗保险费不再退还 。
成都双流航都医院医疗保险业务处理流程图
参保人员市内定点医院就医——→ 病情较重需转外就医——→接诊医院会诊、填写《转诊转院审批表》——→医院医保科审核盖章——→市医保中心复核盖章——→转外地医院（原则转往上海、南京的三级医保定点医院）就医——→诊疗结束：凭医保病历、医保IC 卡（市民卡）、医疗费收据、住院医疗费明细账和《转诊转院审批表》等到市医保中心审核报销。
成都双流航都医院医疗保险业务处理流程图
一、门诊就医流程图
参保病人携带医保病历、医保IC卡--→定点医疗机构医保窗口挂号--→门诊医生诊断，开出处方、检查治疗申请单--→持医保IC卡到医保专用窗口缴费--→领取结算清单--→到门诊药房取药、进行检查治疗。
二、住院治疗流程图
携带医保病历、医保IC卡、住院证--→到定点医院医保科登记、审核--→医保住院窗口刷卡，预交个人应负担费用--→住院接受治疗：医院打印日费用清单，病人（或家属）签字--→出院：出院窗口划卡结算个人应负担费用，医院打印总费用清单及结算表，病人签字。
4、使用特殊材料的：材料名称、数量、单价、合格证（复印件）
5、属于交通事故和涉及第三人责任的：事故责任认定书、事故处理决定书、赔偿证明资料（比如民事判决书或事故民事赔偿调解书等）
6、属于暴力伤害的：公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料
7、申请先行支付的：① 无法确定第三人的：公安机关出具的证明材料；② 第三人不支付的：人民法院出具的民事判决书和无法执行等材料。填写先行支付申请表
二、已有新参保地
在新参保地医保经办部门 → 填写《基本医疗保险关系转移接续申请表》→ 邮寄《基本医疗关系转移接续联系函》→ 上一参保地 → 回寄《医疗保险类型信息变更表》、《参保凭证》→ 个人账户余额 → 通过银行转至新参保地账户→ 资料建档。