产科首次病程记录
产科病历模版(完整)
xx妇幼保健院产科病历模版ghy双胎患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。
（一）病例特点：1、患者平素月经周期规则。
LMP：20xx年04月25日，EDC：20xx年02月02日。
此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。
孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。
于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。
孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。
2、既往体健，否认药物过敏。
月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。
已婚，孕2产0，20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。
3、体格检查：T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。
心肺听诊无异常, 腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。
产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
阴查：宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。
4、辅助检查：（二）诊断依据及鉴别诊断：1、诊断为:1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA 先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后诊断依据：育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,20xx年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。
2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：24-26-20-9cm。
妇科首程
2017-01-12 12:00首次病程记录一、病史特点：1．患者：王莹莹，女，33岁。
2．主诉：停经38天，恶心，呕吐，食欲差5天3．现病史：平素月经规律，13（4-5/34-35天），量少，色暗红，无腹痛。
末次月经2016.12.04，预产期2017.09.11，10天前自测尿HCG（+）。
5天来觉恶心、食欲差，呕吐数次，今来医院就诊，查尿常规示：酮体（++）彩超提示“宫内早孕”。
以“妊娠剧吐”收住。
近期无心慌、气短，食欲稍差，大小便及睡眠正常4.体格检查：PE：T 36.6℃P 70次/分，R 17次/分Bp 100/70mmHg一般状况可，营养中等，一般体态，步入病室，神志清晰，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双乳房增大，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理性杂音，肝脏无肿大，脾肋下未及，腹部彭隆，外阴无水肿无静脉曲张，脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，孕期饮食欠佳，睡眠二便尚正常。
5.妇科检查：外阴：发育正常；阴道：通畅；宫颈：光滑；宫体：前位，如40天妊娠大小，质中，活动，无压痛；附件：双侧未见异常6.辅助检查：1. 尿HCG：（+）。
2. 尿常规：KET（++）。
3.我院彩超示：宫内早孕二、诊断及鉴别诊断：1.初步诊断：1.宫内早孕2.妊娠剧吐2.鉴别诊断：1.葡萄胎：恶心呕吐较剧，阴道不规则流血，偶可见水泡状组织排除B超可见葡萄状胎块2.妊娠期急性或慢性胃炎急性发作：除有恶心呕吐外常伴有上腹部或全腹阵发性疼痛三、诊疗计划：1.完善相关检查2.医患沟通3.补液等对症处理医师签名：。
产科首次病程记录模板精编版
首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
首次-病程记录保胎
2015年6月2日 09:40 首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。
现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。
并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。
孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。
孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。
无双下肢浮肿及体征迅速增加。
患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。
无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。
今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。
孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。
既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：96/54mmHg。
发育正常，营养中等，神清，查体合作。
颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。
脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。
各生理反射存在，病理征未引出。
妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。
实验检查1. 产科B超示： 1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。
入院诊断：1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
剖宫产术后病程记录
2010年7月6日10：00 术后首次病程记录患者李燕，女，31岁，因停经33周，G2P1，未足月胎膜早破，胎儿宫内窘迫，不能耐受经阴分娩，今日在硬腰联合麻醉下行剖宫产术，术中见羊水清，以LOA娩一女活婴，评分好。
术中同时行双输卵管结扎。
手术顺利，术中生命体征平稳，出血100ml，导尿畅，色清。
早产儿，转儿科。
安返病房，血压92/59mmHg。
杨红英主治医指示：术后给予补液2000ml、头孢孟多1.0g入液Bid抗炎、缩宫素20U对症治疗，心电监护及SPO224h注意观察生命体征变化，尿管明日拔除，注意腹部伤口、阴道流血及子宫复旧。
已遵嘱执行。
术后诊断：1.孕33周G2P2（剖宫产）已剖LOA2.未足月胎膜早破3.胎儿宫内窘迫4.早产杨红英/ 同学签名2009年7月7日09：00 王红英副主任医师查房记录患者今日术后第1天。
无不适。
切口换药无特殊，晨起已拔除尿管，自主排尿顺利。
阴道流暗血性液50ml，已排气。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，神清，皮肤红润，乳头泌少量初乳，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，未扪及肿块，宫底U-2F，肠鸣音正常。
双下肢活动正常，无肿痛。
血常规HGB120g/l。
王红英副主任医师查房指示：患者术后恢复良好，给予头孢孟多1.0g入液Bid 抗炎、缩宫素20U对症治疗，指导母乳喂养，手术72h后给予腹部伤口磁疗Bid、外敷中药Qd，注意腹部伤口、阴道流血、体温及子宫复旧。
继续目前治疗。
已遵嘱执行。
王红英杨红英/同学签名2010年7月8日09：00 杨红英主治医师查房记录患者今日术后第2天。
阴道流暗血性液30ml，下床活动正常，饮食正常。
体查：T 37℃P 80 次/min R 20 次/min BP 120/70mmHg，乳房不涨，双肺呼吸音清，心率80次/分，手术切口无压痛，宫底U-2F。
双下肢无肿痛。
产科病历的书写
产科病历的书写一、一般情况：1、姓名、年龄、婚姻状况等；2、产科一般情况：孕产次，末次月经，预产期，是否建卡产检。
二、主诉：停经……周，（症状描述）三、现病史：1、孕早期：妊娠诊断（尿HCG，血HCG，B超），早孕反应（开始，结束），有无阴道流血流液（先兆流产？）及如何治疗，有无病毒感染，有无服用药物，接触放射线、毒物、烟酒等。
2、孕中期：何时何地建卡，产检有无特殊情况。
特别注意，有无血糖异常，血压异常。
有无阴道流血流液（先兆早产？胎盘位置异常？胎盘早剥？胎膜早破？）3、孕晚期：有无心慌、胸闷、气紧？有无多饮、多食、多尿？有无皮肤瘙痒？有无水肿？有无腹痛、腹胀、阴道流血流液等（判断目前状态：待产？先兆临产？临产？）4、主诉的主要症状：规律腹痛？阴道流血？阴道流液？血压升高？皮肤瘙痒？等等。
要描述发生的时间，主要表现的性质、程度，及检查治疗经过、结果等。
四、月经生育史：1、月经史；2、生育史：逐次妊娠情况（人流？药流？自然流产？顺产？剖宫产？引产？），分娩情况（产程，是否助产？），新生儿情况（体重？健康状况？是否早产？有无畸形、产伤等），产褥情况；3、计划生育状况：是否避孕？避孕方式？是否近亲结婚？五、既往史：既往疾病，手术史，传染病史，过敏史等。
六、家族史、个人史：家族遗传病史，多胎、畸胎史。
七、查体：1、一般内科查体（同诊断学查体）2、专科查体：①腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心率（四步触诊法判断胎方位，胎先露部是否入盆），同时触诊腹部感觉是否有宫缩；②骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径；③直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm 为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否（pH试纸测试）。
八、辅助检查：1、血常规、凝血功能、小便常规等；2、B超；3、其他并发症或合并症的相关检查结果（如血糖，胆汁酸，尿蛋白定量等）。
★★ 产科首次病程及病程记录 ★★2
★★产科首次病程及病程记录★★住院号:2006-70 床号:206-19 科别:产科姓名:殷会艳━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━首次病程2006年3月5日17时30分姓名: 殷会艳性别:女年龄:24岁。
主诉:停经9月伴头昏头痛1月，下腹不规痛12小时。
现病史: 平素月经基本规律，3－4/30, 末次月经2005年6月8日,预产期2006年3月15日。
停经40余天感恶心、呕吐、厌食、乏力等早孕反应,未治疗，持续一月余消失,孕5月余自感胎动至今,孕期产检3次未发现异常，首次产检孕18周当时血压100／70mmHg，近1月来常感头昏、头痛、眼花等不适，今日凌晨5点钟以来出现下腹不规痛，无阴道流血、流水。
现来诊门诊以“G1P0孕38＋4W头位分娩先兆”，“妊娠高血压病”收住院。
孕期无双下肢浮肿情况。
精神睡眠可、饮食二便正常。
既往史:无特殊疾病及外伤手术史(无高血压病史)，无药物过敏。
23岁结婚，丈夫28岁（李家辉），身体健康。
足月顺产0胎，人流0次、此孕为第1次妊娠。
体检:Ｔ37.3 ℃Ｐ90次／分Ｒ20次／分Ｂp149／106mmHg（已复测2次），平均动脉压（MAP）120mmHg。
一般情况好,皮肤粘膜无黄染、淤点淤斑,头颅五官无畸形, 心肺无异常,腹膨隆，可触及胎体，闻及胎心,肝脾肋下未触及肾区无叩击痛,脊柱无畸形，活动正常,四肢无畸形及水肿，活动好。
生理反射存，病理反射未引出,脑膜刺激症阴性。
产科情况:宫高29cm, 腹围88cm, 先露头，未衔接,胎方位右枕位，胎心142次/分,。
骨盆外测: 24－27－20－10CM，胎儿估计: 2500g肛查: 骶尾关节活动好,骶骨弧度中弧, 坐骨棘不突，坐骨切迹可容3指，宫颈容受80％, 宫口开0 cm，胎膜未破，先露头S-4 宫颈评分:4分，门诊资料:2006年3月5日我院血项检查报告：WBC：8.2×109/L, RBC：5.06×1012/L, HGB:159g/L, PLT:172×109/L, N:76.1%, L:19.5%。
产科首次病程记录模板
首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
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产科首次病程记录 The document was prepared on January 2, 2021
首次病程记录
月27日18时10分
患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；
诊疗计划：1、完善相关辅助检查；
2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；
3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录
产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
胎盘自然完整娩出，胎膜
完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝2针。
产妇留产房观察2小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。
经治医生：刘晓梅2012-09-28 08：00
产后第一天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下2横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-09-29 08：30
产后第二天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下2横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-09-30 08：00
产后第3天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下3横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-10-01 09：00
产后第4天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下3横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-10-02 09：00
产后第5天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下4横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染。
会阴无红肿。
嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出。
经治医生：刘晓梅
2012-10-03 08：30
产后第6天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平耻骨联合,质硬,无压痛;会阴伤口愈合
好，已拆线。
给予签字办理出院。
嘱继续母乳喂养，禁房事3个月，产后42天回院复查，不适随诊。
经治医生：刘晓梅
2012-10-03 10：30 出院记录
患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
于2012年10月03日出院，住院5天。
入院时病情：患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；
治疗经过：入院后完善相关辅助检查，给予阴道试产，于2012年9月27日18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar 平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝2针。
产妇留产房观察2小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩。
产后子宫复旧好，会阴伤口愈合好给予拆线。
出院诊断：1、孕2产2孕39+2周头位顺产；
2、足月存活一男婴。
出院医嘱：继续母乳喂养，禁房事3个月，产后42天回院复查。
经治医生：。