盆腔炎首次病程记录
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文患者姓名：李四，性别：男，年龄：35岁，职业：司机，家庭住址：深圳市福田区。
病史：2019年1月20日，李四到深圳市第一医院就诊，主诉腹部剧痛1星期，伴有发热，并出现头晕、恶心等症状，服用普通抗生素无缓解，情况较严重。
体格检查：T：37.2℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：130/98mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，心率110次/分，腹部无压痛，双侧肋下有轻度肿块状上膨出，全腹静脉曲张，腹部触诊有双下腹忽隆压痛，双侧股骨外上段有叩击痛。
诊断：《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。
治疗方案：（1）观察病情：观察病人的体征，观察血水成分的变化，对病情变化定期进行评估；（2）药物治疗：给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂，控制炎症；（3）手术治疗：留置引流管，动态监测引流液，清除炎性而病灶，有效缓解病痛；（4）营养支持：采用完全肠内营养支持的方法，调节患者的营养和水分，确保其营养水平；（5）理疗治疗：通过体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等方法，缓解患者疼痛，预防引起的组织损伤，有利于痊愈。
随访：2019年1月29日，患者腹部疼痛、发热症状明显减轻，肿块消失。
给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂继续给药，每周复查一次，若体温正常，可出院，持续用药三个月。
结论：本次治疗的结果表明，采用观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗的方式有效控制了病情，但患者仍需持续的药物治疗，定期随访，确保病情稳定。
李四患者病情经诊断、治疗、随访，痊愈出院，预后良好。
整个盆腔炎病历书写呈现了患者李四在深圳市第一医院接受治疗的情况，患者以腹部轻度剧痛为主诉，发热、头晕、恶心等症状伴随。
体格检查发现双下腹忽隆压痛及叩击痛；根据《2017》版中华医学会临床诊断标准》诊断为盆腔炎（蜂窝组织炎）。
治疗方案包括观察病情、药物治疗、手术治疗、营养支持及理疗治疗，给予抗生素、抗炎药和免疫抑制剂控制炎症，留置引流管清除炎性病灶，完全肠内营养支持调节营养水平，体位改变、淋巴循环、脊柱矫正、热疗等控制疼痛。
盆腔炎病历书写范文
盆腔炎病历书写范文患者基本信息。
姓名，李某。
性别，女。
年龄，32岁。
病历号，2021001。
入院日期，2021年5月10日。
主诉，下腹部疼痛、发热。
现病史。
患者自述于一周前开始出现下腹部隐痛，伴有发热症状，初时疼痛轻微，后逐渐加重。
患者未及时就诊，自行服用退烧药及消炎药治疗，但症状未见好转。
昨日因疼痛加剧，伴有恶心、呕吐症状，遂来我院急诊就诊。
既往史。
患者无慢性疾病史，婚育史正常，无手术史，无过敏史。
个人史。
患者平时生活规律，饮食均衡，无不良嗜好，月经正常。
家族史。
患者父母健在，无遗传疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温暖，无皮疹、出血点。
心肺听诊无异常，腹部压痛明显，肌紧张，反跳痛阳性。
辅助检查。
1. 血常规，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
2. B超，盆腔内见双侧附件区回声增强，子宫后方见液性暗区。
诊断。
盆腔炎。
治疗过程。
1. 对症治疗，给予退烧、止痛、抗生素等治疗。
2. 密切观察，监测患者生命体征，及时处理并发症。
3. 术前准备，根据患者病情，计划行盆腔腹腔镜手术。
预后及随访。
患者经积极治疗后症状明显好转，手术顺利进行，术后恢复良好，出院后定期复查，随访至今病情稳定。
结语。
盆腔炎是一种常见的妇科疾病，临床上应及时诊断并给予规范治疗，以免延误病情。
患者在日常生活中要注意个人卫生，避免性生活不洁、月经期间洗浴不当等不良习惯，预防盆腔炎的发生。
希望患者能够重视自身健康，遵医嘱，定期复查，保持良好的生活习惯，预防疾病的发生。
盆腔炎胃炎首次病程记录 曾凤
炎陵县下村卫生院病历记录姓名：曾*凤内科第 3 页住院号：20140001首次病程记录一2014、2、15、15：00一.病例特点：1. 曾九凤，52岁，女性，病程10天。
2、临床表现：小腹疼痛，伴胃脘饱满微痛不适，纳差加重3天。
3、既往史：既往体质一般，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，无外伤手术史，输血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
4、体查：T：37.5℃；P：80次/分；R ：20次/分；Bp：120/80mmHg神志清楚，精神衰弱，面色无华，急性痛苦病容，检查合作,皮肤巩膜无黄染，无皮疹，瘀癍，蜘蛛痣，口唇无发绀，浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音，心界不大，心率80次/分，心律齐，心音可，无明显杂音，胃脘饱满，微痛不适，纳差乏力，腹平软，肝脾未捫及，双肾区微叩痛，肠鸣音可，小腹部压痛无反跳痛，双側附件区压痛明显，少腹绵绵而痛，四肢肌力，肌张力正常，双下肢无水肿。
小便多，大便紧，神疲乏力，舌红苔黄，脉细沉涩。
5.辅助检查：缺；未带。
二、初步诊断：1、急性盆腔炎；2、泌尿系感染三．诊断依据：根据患者病因、病史，治疗情况，临床表现，体格检查，实验室炎陵县下村卫生院病历记录姓名：曾*凤内科第 4 页住院号：20140001 首次病程记录二检查，小腹疼痛，四诊合参分析可明确诊断。
四.鉴别诊断：次病应与下列疾病相鉴别：1、子宫内膜异位症；2、盆腔瘀血病；3、膀胱结石病；4、胃溃疡等病。
五、病历分型：B型六．诊疗计划：1、完善相关检查；2、抗感染、补液；3、对症支持治疗；4、中药治疗。
住院医师：***。
急性盆腔炎病历书写模板
主诉：下腹部坠胀痛10余天，加重伴带下量多3天。
现病史：患者10余天前无明显诱因出现下腹部坠胀痛，呈阵发性，无放射痛，近3天加重并伴带下量多及阴道烧灼感，带下呈脓性，有胆臭味，伴外阴瘙痒，无恶心、呕吐，无阴道不规那么流血，无恶寒、发热，今门诊以“盆腔炎性疾病”收入院，入院症见：下腹部阵发性坠胀痛，无放射痛，阴道烧灼感，带下量多，脓性，有腥臭味，外阴瘙痒，周身乏力，无恶寒、发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适，无阴道不规那么流血，纳眠可，大便调，发病以来，患者无明显体重减轻。
既往史：否认心脏病及糖尿病病史，否认肝炎、结核等传染病史。
否认外伤及输血史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种史随当地。
个人史、月经及婚育史、家族史：生于山东省烟台市，无特殊不良嗜好。
平素月经周期延长6-7/40-50天，量较少，色深红，有血块，无痛经。
末次月经2012-11-15,经量色质同前。
平素白带正常，无异味，己婚，G4P1A3L1. 2008年足月剖宫产一女孩，现体健，2004 年、2005年、2010年因计划外妊娠行人工流产3次，丈夫、父母皆体健。
否认有家族遗传病史及肿瘤病史。
中医望、闻、切诊：神志清，精神可，体形适中，步伐稳健，面色红润，语音清晰，气息正常，舌头大小适中，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。
上述记录属实，患方签字：体格检查T36.7°CP70 次/分R17 次/分BP 110/70mmHg患者青年女性，一般情况尚可，发育正常，营养中等，面色红润，语音清晰，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅大小正常，毛发分布均匀。
五官端正。
睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光、调节反射灵敏。
耳鼻未见异常，II唇色淡红，牙龈、颊粘膜无出血，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。
颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未扪及肿大。
盆腔炎病历模板
患者王英，女性， 46 岁，汉族，已婚，农民，主因：月经不规则伴白带增多半年，加重 1周。
于 2016/11/25 11:13 以"盆腔炎 "收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者半年前出现月经周期不定，或长或短，经量时多时少，兼有经期腹痛，以“月经不调”治疗，口服“乌鸡白凤丸”对症治疗，疗效不佳，1周前出现白带增多现象，并伴有腰痛，下腹部隐痛，感觉全身乏力。
今日来我院就诊，入院时，精神状态欠佳，睡眠欠佳，饮食欠佳，大便干，小便正常。
2.查体：T: 36.4 C P : 80次/ 分R : 20次/ 分BP : 120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/ 分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/ 分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
盆腔炎 李文娟
旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数：住院号数：201500005 科别：内科姓名：李文娟性别：女年龄：35岁婚姻：已婚职业：农民床号：1床工作单位：农民籍贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇旮旯子村初诊：2016年06月22日住院：2016年06月22日出院：2016年06月28日病历陈述者：患者本人记录日期：2016年06月22日3pm间断下腹部疼痛1年，加重5天于1年前无明显诱因出现下腹部疼痛，为间断发作、持续性坠胀痛，伴有腰骶部胀痛感。
每遇劳累及受凉后发作，曾多次在私人诊所就诊，诊断为“盆腔炎”，经休息及抗炎治疗后，症状有所缓解。
5天前劳累后再次出现下腹部胀痛，在当地诊所经口服药物治疗症状未见减轻。
为求进一步诊治，遂来我院住院治疗，门诊以“盆腔炎”收住入院。
发病以来无发热、头痛头晕、恶心呕吐、心悸气短、腹痛腹泻、意识障碍及抽搐等症状，食纳正常，夜休差，大小便正常。
既往体健。
否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。
生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。
月经正常，已婚，生育一子一女，均健康。
否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。
查体：T：36.2℃ P：80次/分 R：19次/分 BP:110/80mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双侧乳房对称，未触及包块，无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及大量湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率80次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，下腹部有压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。
妇科首次病程记录
首次病程记录（急性盆腔炎）现病史：患者于 10 天前小腹不适伴腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗 3 天，症状未见缓解。
入院前 2 天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。
患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。
入院查体：体温：38.2 C,脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压： 120/70mmH，g 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。
耳、咽、喉未见异常。
牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双侧甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，心肺正常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
Murph y征（一），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），扣诊呈鼓音，肠鸣音正常。
脊柱四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及特殊检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ; 妇科常规B 超示：盆腔积液。
诊断依据： 1. 患者热娜古丽，女， 25 岁，以“小腹疼痛白带异味10天加重 2天”为主诉入院。
2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
3. 辅助检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ; 妇科常规 B 超示：盆腔积液。
鉴别诊断 : 1. 异位妊娠破裂：育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征，妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。
本患者未婚，与本病不符。
2.卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块，白细胞计数不高。
B 超检查有助于诊断。
盆腔炎的病历书写范文
盆腔炎的病历书写范文病历编号：就诊日期：2021年7月10日患者姓名：李某性别：女年龄：35岁职业：家庭主妇主诉：下腹部疼痛，发热现病史：患者李某，35岁，因下腹部疼痛、发热2天来就诊。
患者无明显诱因出现下腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，伴有不适感，阵发性加重，较强烈时可放射至腰部。
同时伴有低热，体温最高达到38.5℃。
未服用任何药物缓解。
排便正常，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛等症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性基础疾病史。
个人史：患者平时起居规律，饮食清淡，无过量饮酒、抽烟等不良习惯。
体格检查：一般情况可，精神状态良好，腹平软，无明显压痛点，未见明显包块。
肠鸣音正常，无压痛、反跳痛。
叩诊无特殊异常，腹部无明显肌紧张。
实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。
尿常规：尿白细胞+，尿蛋白+。
诊断：1. 盆腔炎2. 泌尿系感染治疗方案：1. 消炎镇痛：口服头孢唑林1g，每6小时1次，连续使用7天；口服布洛芬400mg，每8小时1次，根据疼痛程度调整用药剂量。
2. 输液：静脉滴注盐酸头孢唑林1g，每8小时1次，连续使用3天。
3. 盆腔炎原因待明确后考虑抗生素治疗。
随访及复查计划：患者需继续住院治疗，密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
每日监测体温、血常规、尿常规等指标，了解疗效。
患者已知晓以上治疗方案，配合医生治疗，遵医嘱，定期复查，注意休息，饮食清淡。
治疗过程中如有不适及时告知医生。
医生签名：__时间：2021年7月10日。
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X年X月X日17:20:14 首次病程记录
患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“盆腔炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作，曾在院外治疗（具体不详），近日感病情加重急来我院就诊，妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。
为求进一步系统诊治，由门诊以“盆腔炎”收住院。
入院症见：患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮
肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异
常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。
舌质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦。
4、专科情况：患者急性痛苦病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，宫颈肥大，子宫体略大有压痛，活动受限，触底后穹隆可引起腰骶部疼痛附件区有压痛。
余未见特殊。
5、辅助检查：我院妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。
血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。
血沉示：血沉增快。
其他检查已开等待回报。
拟诊讨论：
中医辨病辨证依据：患者因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1周”为主诉入院，故当属祖国医学“妇人腹痛”范畴。
肝失条达，气滞血瘀，血行不畅，冲任阻滞，不通则痛，故下腹部胀痛拒按，肝脉不舒，气机不利，则见胸胁乳房胀痛，烦躁易怒，肝郁克脾，脾失健运，则脘腹胀满，食欲欠佳，舌质暗红，边有瘀斑，苔白，脉弦。
均为气滞血瘀之象。
四诊合参，纵观舌、脉、症，本病当属妇人腹痛气滞血瘀证范畴，病性属实，病位在腹部，反复发病，当预后欠佳。
西医诊断依据：1、患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时
而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作。
2、患者急性痛苦病容，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱，宫颈肥大，子宫体略大有压痛，活动受限，触底后穹隆可引起腰骶部疼痛附件区有压痛。
3、妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。
血常规示：白细胞数及中性粒细胞升高。
血沉示：血沉增快。
中医鉴别诊断：1、与异位妊娠鉴别：异位妊娠多有停经史，突然撕裂样剧痛，自一侧开始向全腹扩散，多有休克，后穹隆穿刺可抽出不凝血液，妊娠试验阳性，超声显示一侧附件低回声区。
故可与之鉴别。
2、与肠痈鉴别：肠痈是持续性腹痛，从上腹部开始，经脐周转至右下腹，体温升高，盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛，白细胞计数升高，超声显示子宫附件区无异常。
故可鉴别。
西医鉴别诊断：1、与宫外孕鉴别：多有停经史，突然撕裂样剧痛，自一侧开始向全腹扩散，多有休克，后穹隆穿刺可抽出不凝血液，妊娠试验阳性，超声显示一侧附件低回声区。
故可与之鉴别。
2、与阑尾炎鉴别：阑尾炎是持续性腹痛，从上腹部开始，经脐周转至右下腹，体温升高，盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛，白细胞计数升高，超声显示子宫附件区无异常，故可鉴别。
入院诊断：
中医诊断：妇人腹痛
气滞血瘀证
西医诊断：盆腔炎
诊疗计划：
1、妇科护理常规Ⅱ级护理、清淡饮食。
2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。
3、西医予抗感染、止痛等治疗。
中医四诊合参，辩证拟方，以疏肝行气、化瘀止痛，拟膈下逐瘀汤加减。
方药如下：
五灵脂10g 当归15g 川芎12g 桃仁10g
丹皮15g 赤芍20g 乌药15g 玄胡索12g
甘草6g 香附12g 红花10g 枳壳12g
×3剂煎服法：头煎加冷水500ml，浸泡1小时，文火煮沸30分钟，取汁150ml，二煎加冷水300ml，取汁150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。
（患者拒服中药暂未开）
4、适时配合中医传统外治，内外并治，改善症状。
（1）、中药保留灌肠：方药如下：
红藤10g 公英10g 丹参10g 连翘5g
地丁5g 延胡索10g败酱草10g土茯苓10g 水煎取液，适宜温度，保留灌肠，每日一次。
（2）、穴位敷贴及艾灸、：贴敷于三阴交、气海、血海、归来、子宫、关元等穴位。
5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。
6、请示上级医师指导治疗。
经治医师：XXX手签：
X年X月X日08:50:10 首次主任查房
今早X科主任查房，患者诉患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。
查体：T:36.8℃P:72次/分R:19次/分BP：118/80mmHg，神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全腹外形正常，腹部平坦，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，左下肢青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，其余关节活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。
舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。
X主任查房询问病史，检查患
者，翻阅病历后指示：1、住院记录及首次病程书写及时，合乎规范。
2、中医辨病辨证正确。
3、西医诊断明确。
4、同意主管医师中西医鉴别诊断，继续完善相关检查。
5、中西医结合治疗方案得当可行，加强中医特色治疗发挥中医优势。
6、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，适当加强锻炼促进恢复，医患合作，争取早日康复。
其余治疗不变，继续观察病情变化。
上级医师：XXX手签：。