病例胆囊炎
急性胆囊炎 病例
急性胆囊炎、胆石症伴局限性腹膜炎【病例简介】1、一般情况：患者，王先生，58岁。
2、主诉：右上腹阵发性绞痛，伴发热、恶心、呕吐、腹胀。
3、病史：近两年，患者无明显诱因出现右上腹隐痛，并未就医吃药，2个月前疼痛加剧。
一天前突然出现右上腹痛，并向右肩背部放射，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴有发热、恶心、呕吐等症状。
发病前一天吃了过于油腻的东西，向右侧静卧后情况好转。
但次日仍吃不下东西，吃下就腹痛，呕吐，呕吐物无特殊气味，为胃内容物。
腹式呼吸减弱，呼吸略困难。
早前自己量体温为38.5℃。
4、既往史/家族史/过敏史等：近两年右上腹出现隐痛，2个月前患重症胰腺炎，进院保守治疗一次。
有慢性肺气肿，抽烟，喝酒，无家族病史，过敏史，输血史，外伤手术史等。
5、体格检查：T39℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/90mmHg，腹式呼吸减弱，明显腹胀，肠鸣音减弱，无振水音。
右腹部及上腹中部腹肌紧张，右上腹压痛、反跳痛，胆囊点压痛，Murphy征阳性。
6、实验室检查：白细胞计数轻度增高，中性粒细胞比例升高。
皮肤有轻度黄疸。
【相关诊断及诊断依据】1、医疗诊断：急性胆囊炎、胆石症伴局限性腹膜炎依据：1）右上腹阵发性绞痛2）伴发热、恶心、呕吐、腹胀3）体格检查右上腹压痛、反跳痛，胆囊点压痛，Murphy征阳性4）实验室检查白细胞、中性粒细胞数量增高，皮肤有轻度黄疸2、护理诊断：1）体温过高与腹式呼吸减弱，散热不畅有关2）急性疼痛与胆囊炎症压迫有关3）睡眠形态紊乱与疼痛有关4）焦虑恐惧与长期以来的隐痛有关5）恶心呕吐与急性胆囊炎、胆石症、腹膜炎有关6）营养失调与饮食油腻，频繁呕吐有关。
胆囊炎入院记录病例
姓名：梁锡添出生地：广东顺德性别：男职业：工人年龄：54岁入院日期：2011-05-11-21:11民族：汉族记录日期：2011-05-11-21:11婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人主诉：右上腹反复阵发性疼痛1年加重2小时。
现病史：患者缘于约1年前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，自行口服消炎药后症状可缓解（具体用药不详），反复发作多次，未做进一步治疗，2小时前始饱食后出现右上腹疼痛，为阵发性绞痛，无向他出放射，伴腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，到我院门诊就诊，上腹部CT提示：胆囊炎，肝内胆管多发扩张。
门诊拟“急性胆囊炎”收入我科。
发病以来精神、饮食、睡眠差，大小便无异常。
体重减轻既往史：患者既往体健，无肝炎、结核、伤寒等传染病及接触史，无高血压、冠心病，糖尿病等内科病史，无外伤、手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：原籍出生，无不良嗜好，否认疫区接触史。
婚育史：已婚育二女一男，家人均体健。
家族史：无家族中两系三代无遗传性、免疫性和精神性疾病史。
体格检查T36.3℃P88次/分R20次/分BP131/89mmHg卧床神志清楚，对答切题，检查合作，发育正常，营养中等，中等体型，表情痛苦，平车入院，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无明显黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊音清，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震颤，叩诊心界正常，心率88次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
病历胆囊炎
主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。
昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“胆囊炎”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。
既往史：缺血性脑血管病5年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
急性胆囊炎病历书写范文
急性胆囊炎病历书写范文英文回答：Acute Cholecystitis Medical Record.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Date of Discharge: [Date of Discharge]Chief Complaint:The patient presented with severe right upper quadrantabdominal pain, radiating to the back, accompanied by nausea and vomiting.History of Present Illness:The patient experienced the onset of abdominal pain three days ago. The pain was initially mild but gradually worsened over time. The patient also reported loss of appetite and low-grade fever. The pain became excruciating and prompted the patient to seek medical attention.Past Medical History:The patient has a history of gallstones and has experienced intermittent episodes of biliary colic in the past.Physical Examination:On examination, the patient appeared in distress and had tenderness in the right upper quadrant of the abdomen. Murphy's sign was positive. Vital signs were within normallimits except for a slightly elevated body temperature.Laboratory Findings:Complete blood count showed leukocytosis with a left shift.Liver function tests revealed mildly elevated liver enzymes.Serum amylase and lipase levels were within normal limits.Imaging Studies:Abdominal ultrasound demonstrated gallbladder wall thickening, pericholecystic fluid, and gallstones. No evidence of common bile duct dilation was noted.Diagnosis:Based on the clinical presentation, physicalexamination findings, laboratory results, and imaging studies, the patient was diagnosed with acute cholecystitis.Treatment:The patient was admitted to the hospital and started on intravenous fluids and broad-spectrum antibiotics to cover gram-negative and anaerobic organisms. Pain management was achieved with analgesics. The patient was kept nil per os (NPO) and scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy.Follow-up:The patient underwent an uneventful laparoscopic cholecystectomy and had an uncomplicated postoperative course. The patient was discharged on postoperative daythree with appropriate instructions for wound care and a follow-up appointment in two weeks.中文回答：急性胆囊炎病历。
胆囊炎病历模版-资料类
胆囊炎病历模版－资料类一、患者基本信息1、姓名：＿___________________________2、性别：＿___________________________3、年龄：＿___________________________4、身份证号：＿___________________________二、就诊时间与科室1、就诊日期：＿___________________________2、就诊科室：＿___________________________三、主诉1、症状描述：＿___________________________2、症状出现时间：＿___________________________3、症状加重或缓解因素：＿___________________________四、现病史1、详细描述症状的发展过程，包括疼痛的性质（如胀痛、刺痛、绞痛等）、部位（右上腹、上腹部等）、放射范围（右肩部、背部等）。
2、有无发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸等伴随症状。
3、饮食情况，是否存在暴饮暴食、高脂饮食等。
4、近期是否有腹部外伤、手术史。
5、治疗经过，包括自行用药情况、就诊其他医疗机构的诊断和治疗措施及效果。
五、既往史1、过去是否曾患过胆囊炎、胆结石等胆道疾病。
2、有无其他消化系统疾病，如胃炎、胃溃疡等。
3、有无心血管疾病、糖尿病、高血压等慢性疾病。
4、有无过敏史。
六、个人史1、职业：＿___________________________2、吸烟史：＿___________________________3、饮酒史：＿___________________________七、家族史1、家族中是否有类似疾病患者。
2、家族中有无其他遗传疾病。
八、体格检查1、生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
2、一般情况，如神志、精神状态、营养状况等。
3、腹部检查，包括腹部外形、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脾触诊、墨菲征等。
病历-胆囊炎
病历-胆囊炎住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX 籍贯：XXXX 性别：女出生：1951年6月14日年龄：62岁民族：汉现住址：XXXX婚姻：已婚工作单位：无职业：无入院日期：2013年06月17日上午11时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年06月17日可靠程度：可靠过敏史：无主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。
昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“胆囊炎”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。
既往史：缺血性脑血管病5年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
胆囊炎患者的临床典型病例分析
胆囊炎患者的临床典型病例分析胆囊炎是一种常见的胆道系统疾病，其发病率较高，对患者的生活质量和健康造成了一定的影响。
在临床工作中，我们会遇到各种不同类型和表现的胆囊炎患者。
通过对典型病例的分析，可以更好地了解胆囊炎的特点、诊断方法和治疗策略，从而为患者提供更有效的医疗服务。
一、病例介绍病例一：患者_____，女性，45 岁。
因右上腹持续性疼痛2 天入院。
疼痛向右肩部放射，伴有恶心、呕吐。
患者自述近期进食油腻食物后症状加重。
体格检查发现，右上腹有明显的压痛和肌紧张，墨菲征阳性。
实验室检查显示白细胞计数升高，肝功能指标轻度异常。
超声检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊内有结石。
病例二：患者_____，男性，60 岁。
因反复右上腹隐痛3 个月就诊。
疼痛多在进食后发作，程度较轻，但持续时间较长。
患者无发热、黄疸等症状。
体检时右上腹有轻微压痛，墨菲征阴性。
实验室检查基本正常，腹部 CT 检查显示胆囊壁毛糙，胆囊体积缩小。
二、临床表现分析（一）疼痛胆囊炎患者最常见的症状是右上腹疼痛。
疼痛的性质可以是持续性的胀痛或绞痛，也可以是间歇性的隐痛。
疼痛通常向右肩部或背部放射，这是由于胆囊的神经支配与右肩部和背部的神经存在交叉。
进食油腻食物往往会诱发或加重疼痛，这是因为油腻食物会刺激胆囊收缩，导致胆囊内压力升高，从而引起疼痛。
（二）消化系统症状除了疼痛，胆囊炎患者还常伴有恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状。
这是由于胆囊炎症刺激胃肠道，导致胃肠道功能紊乱所致。
（三）发热和黄疸在急性胆囊炎或胆囊炎合并胆管炎时，患者可能会出现发热和黄疸。
发热是由于炎症反应导致体内的体温调节中枢失衡，黄疸则是由于胆汁排泄受阻，胆红素反流入血引起。
（四）体征体格检查时，右上腹压痛是胆囊炎最常见的体征。
墨菲征阳性对于诊断急性胆囊炎具有重要意义。
在慢性胆囊炎患者中，体征可能相对较轻，有时仅表现为右上腹轻微压痛。
三、辅助检查结果分析（一）实验室检查白细胞计数升高通常提示存在炎症反应。
胆囊炎病历模版
胆囊炎病历模版患者姓名：XXX 性别：女年龄：40岁主诉：右上腹疼痛1周。
现病史：患者于一周前开始出现右上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等症状。
疼痛性质为刺痛感，疼痛程度逐渐加重，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。
患者未进行过任何治疗。
既往史：患者无其他疾病史。
无手术史。
饮食习惯正常，无特殊不良嗜好。
无过敏史。
个人史：患者生活规律，作息正常，无长期应激状态。
家族史：患者家族中无胆囊炎或胆结石疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，体位自如。
皮肤黏膜：无黄疸，无皮疹、瘀斑等改变。
淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。
心率：80次/分钟。
呼吸：16次/分钟。
辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）75 U/L，总胆红素13μmol/L，直接胆红素6.5μmol/L。
影像学检查：腹部超声：胆囊壁增厚，胆囊内无明显结石。
诊断：胆囊炎治疗计划：1. 对症处理：口服硝酸甘油片，每6小时1片，缓解腹痛。
2. 非药物治疗：控制饮食，低脂饮食，避免油腻食物。
3. 药物治疗：口服抗生素，如阿莫西林，每日3次，7天为一个疗程。
4. 休息：尽量避免剧烈活动，保持充分休息。
随访计划：1. 定期复查：复查血常规、肝功能，观察病情变化。
2. 定期随访：每两周复诊一次，及时了解病情。
预后：多数胆囊炎患者经积极治疗可获得良好的预后。
如有持续的胆痛、病情加重等情况，请及时就医。
以上病历仅供参考，具体诊疗方案请根据实际情况进行调整。
请及时就医进行进一步检查和治疗，以获得更好的效果。
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入院病历姓名：xxx职业：农民性别：女单位：无年龄：33岁入院日期：民族：汉记录日期：籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：可靠地址：xxxxxx主诉：右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天。
现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。
上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。
5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。
为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：既往胆囊炎病史1年余，否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，生活环境尚好，饮食无特殊嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。
月经史家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。
望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。
体格检查T：36.4℃P：76次/分R：19次/分BP：110/70mmHgW：57kg患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率：76次/分，律齐，心尖搏动正常，心浊音界无扩大，未闻及心包摩擦音。
腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。
肛门外生殖器未查及异常。
脊柱生理性弯曲，椎旁无叩痛，四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：2018/4/9我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。
专科情况：腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。
肛门外生殖器未查及异常。
病情摘要：患者xxx，女，33岁，主因“右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天。
”入院。
患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。
上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。
5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。
为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。
修正诊断：初步诊断：中医诊断：胁痛-肝气郁结西医诊断：1.慢性胆囊炎2.卵巢囊肿3.肾结石医师签名：xxx医师签名：xxx2018-04-0910:29首次病程记录姓名：xxx性别：女年龄：33岁婚姻：已婚职业：无民族：汉族工作单位或住址：xxxxxx患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。
上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。
5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。
为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。
入院查体T：36.4℃P：76次/分R：19次/分BP：110/70mmHg患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率：76次/分，律齐，心尖搏动正常，心浊音界无扩大，未闻及心包摩擦音。
腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。
肛门外生殖器未查及异常。
脊柱生理性弯曲，椎旁无叩痛，四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
初步诊断：中医诊断：胁痛-肝气郁结西医诊断：1.慢性胆囊炎2.卵巢囊肿3.肾结石中医辨病辩证依据：本证以情志失调，气机阻滞不通为基本病机。
因恼怒忧思，情志不遂，气急阻滞，升降失司，故腕腹连协胀痛，满闷不舒。
病在气分，忽聚忽散，故攻窜不定，或痛引少腹。
得嗳气或矢气，气机稍舒，故胀痛减轻。
西医诊断依据：1.患者女性，33岁，慢性胆囊炎病史1年余；2.右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天；3.专科情况：腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。
肛门外生殖器未查及异常；4.辅助检查：WBC6.0×10^9/L；RBC4.39×10^9/L；HGB135g/L；PLT158×10^9/L；N64.6％；L29.5％；尿常规：葡萄糖(-),潜血（-），蛋白质（-），白细胞（-）；生化未见明显异常；血脂示：HDL-C1.21mmol/L，肾功及乙肝三系统未见异常。
腹部B超示：慢性胆囊炎；右肾结石，多发；右侧附件囊肿。
鉴别诊断：1.胰腺炎：该病可出现上腹痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上腹偏左处，血尿淀粉酶升高，彩超或CT可诊断，故不考虑。
2.消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛，随病情发展疼痛向全腹扩散，查体可有全腹压痛，板状腹，肝浊音界缩小或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位平片可发现膈下游离气体。
故不考虑诊疗计划：1)查血常规、尿常规、肝肾功、乙肝三系统、血糖；2)治疗上给予头孢哌酮钠注射液4g静滴、甲硝唑注射液0.5g静滴抗炎，奥美拉唑注射液40mg静滴保护胆囊壁治疗，另给予中药疏肝理气、止痛对症治疗。
3)具体处方如下：栀子15g生地15g黄芩15g当归12g沙参10g甘草6g麦冬15g败酱草10g生白芍15g柴胡10g川芎10g元胡10g上药水煎服，日1剂。
主管医师：xxx上级医师：xxx2018-04-1009:02:20xxx副主任医师查房记录今日xxx副主任医师查房，患者诉给予对症治疗后，右上腹疼痛好转，仍有后背胀痛不适，腰痛减轻，饮食一般，睡眠良好，二便正常，无其他不适。
查体：T：36.8℃，P:78次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg，腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分。
肛门外生殖器未查及异常。
辅助检查：血常规：WBC6.0×10^9/L；RBC4.39×10^9/L；HGB135g/L；PLT158×10^9/L；N64.6％；L29.5％；尿常规：葡萄糖(-),潜血（-），蛋白质（-），白细胞（-）；生化未见明显异常；血脂示：HDL-C1.21mmol/L，肾功及乙肝三系统未见异常。
腹部B超示：慢性胆囊炎；右肾结石，多发；右侧附件囊肿。
xxx副主任医师查房后指示，患者胆囊炎病史1年余，但患者未重视，未予以治疗，目前给予头孢哌酮钠注射液4g静滴、甲硝唑注射液0.5g静滴抗炎，奥美拉唑注射液40mg静滴保护胆囊壁，给予中药疏肝理气、止痛对症治疗后，患者自觉腹痛减轻，可继续当前治疗，患者腹部B超示卵巢囊肿、肾结石，患者腰痛考虑为卵巢囊肿引起，已给予中成药桂枝茯苓胶囊口服治疗，患者肾结石较小，为米粒样大小，可自行排出，嘱患者多喝水，进行跳绳等运动促进结石排出，不予以其他治疗，上述医嘱已执行。
副主任医师签名：xxx医师签名：xxx2018-04-1109:30:00主治医师查房记录今日xxx主治医师查房，患者自诉右上腹疼痛缓解，腰痛减轻，昨日夜间出现腹痛、腹泻症状，清晨症状消失，饮食一般，睡眠欠佳，大便稀，小便正常。
查体：生命体征平稳，右上腹部轻压痛，未及反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
xxx主治医师查房后指示：根据患者症状、体征及辅助检查，患者目前：中医诊断：胁痛-肝气郁结证西医诊断：1.慢性胆囊炎2.卵巢囊肿3.肾结石，诊断明确，已给予消炎、中药理气止痛等治疗，患者腹痛及腰痛缓解，患者昨日夜间出现腹痛、腹泻症状，考虑为甲硝唑注射液副作用，今日停甲硝唑，明日可给予丹参注射液活血化瘀治疗，余治疗不变，上述医嘱已执行，继观病情变化。
主治医师签名：张菊海医师签名：xxx2018-04-1409:06:00普通病程记录今日查房，患者神志清，精神好，查体：生命体征平稳，诉右上腹及腰痛明显减轻，患者诉今日晨起有轻微头痛、打喷嚏症状，考虑为感冒引起，咱不治疗，查体同前。
医师签名：xxx2018-04-1609:00普通病程记录今日查房：患者自诉腹痛及腰痛基本消失，后背胀痛消失，查体：腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，无移动性浊音，肠鸣音存在，4-5次/分，肛门外生殖器未查。
复查腹部B超示卵巢囊肿较入院时变小。
患者仍有轻微感冒症状，可给予咳特灵胶囊、麻杏止咳片、克感敏颗粒对症治疗。
患者不适症状基本消失，要求出院，经请示上级医师，同意其今日出院，嘱患者出院后注意饮食，继续服药巩固治疗，不适随诊。