胆囊炎病历模板
胆囊炎的住院病历入院记录
胆囊炎的住院病历入院记录基本信息- 病历号：XXXXXX- 患者姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 主治医生：XXX主诉患者主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐1天。
现病史患者于1天前出现右上腹疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有恶心、呕吐（呕吐物为黄色胆汁样物）。
此外，患者食欲下降，精神稍差。
既往史- 无肝炎、结核、哮喘等传染性疾病史- 无过敏史- 高血压病史6年，观察治疗，未规律服药体格检查- 一般情况：患者神志清楚，形体消瘦，面色稍黄- 皮肤：无明显黄疸、皮疹或皮肤瘙痒- 心肺：心率80次/分，呼吸平稳- 腹部：右上腹触诊压痛明显，未扪及肝脏增大，未扪及移动性浊音- 其他：未发现明显异常辅助检查- 血常规：白细胞计数13.2×10^9/L，中性粒细胞比例80%- 肝功能检查：ALT 82 U/L，AST 58 U/L，ALP 250 U/L，总胆红素 2.2 mg/dL- 腹部B超：胆囊内结石，胆囊壁增厚伴有轻度积液- 其他检查：无异常发现初步诊断- 胆囊炎- 疑似胆道结石治疗方案- 给予口服止痛药及抗生素- 低脂饮食，禁油腻食物- 继续观察患者病情变化小结患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院，经体格检查、辅助检查，并参考既往史，初步诊断为胆囊炎。
当前治疗方案为口服止痛药及抗生素联合治疗，低脂饮食，禁油腻食物，继续观察。
随访计划- 患者住院观察，根据病情变化调整治疗方案- 进行进一步检查，如胆囊造影等- 建议患者定期复诊，遵守医生的指导及药物服用- 注意休息，避免劳累和精神紧张- 建议改善生活方式，合理饮食餐次，避免暴饮暴食以上记录仅为入院记录，后续治疗及观察结果将在病程记录中详细记录。
参考资料：1. 张晓明，《胆囊炎的诊治》.2. 中华医学会，诊断与治疗指南.。
慢性胆囊炎急性发作病历书写范文
慢性胆囊炎急性发作病历书写范文# 慢性胆囊炎急性发作病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
“哎呦，大夫啊，我这老毛病胆囊炎又犯了，疼得我直不起腰啊！”患者捂着右上腹，满脸痛苦地说道。
三、现病史。
患者自诉有慢性胆囊炎病史，大概[X]年了。
平时就时不时地感觉右上腹有点隐隐作痛，吃点消炎利胆片啥的还能对付过去。
但是，就在[发病日期]，也没吃啥特别的东西，就突然感觉右上腹疼痛加重了，像有个小恶魔在肚子里又抓又挠似的。
刚开始是一阵一阵的疼，后来就持续性地疼，疼得浑身冒汗，连带着右肩膀和后背也跟着疼，就像被人拿小锤子一下一下地敲一样。
还觉得恶心，吐了[X]次，吐出来的都是一些胃里的东西，黄色的、苦苦的。
肚子也胀得难受，就像吹满气的气球，感觉吃进去的东西都堵在那儿下不去。
自己在家吃了以前剩下的消炎利胆片，可这次根本不管用，实在受不了了，就赶紧来咱们医院了。
四、既往史。
1. 慢性胆囊炎病史如上述，未规律治疗，症状发作时自行服药缓解。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
患者说：“我身体以前还算可以，就这胆囊时不时地给我捣乱。
”3. 无手术史，无外伤史，无药物过敏史。
五、个人史。
1. 吸烟史：患者烟龄[X]年，平均每天[X]支。
他无奈地说：“我知道抽烟不好，可这烟瘾一时半会儿也戒不掉啊，大夫，您说这胆囊炎和抽烟有没有关系啊？”2. 饮酒史：偶尔饮酒，量不多，大概每周喝[X]两白酒。
3. 饮食不太规律，早餐经常不吃，爱吃油腻的东西，像红烧肉、油炸食品之类的。
患者不好意思地挠挠头说：“我就好这口儿，知道不健康，可就是忍不住。
”六、家族史。
家族中无类似疾病患者，父母健在，无遗传性疾病家族史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚，但是疼得有点萎靡不振，精神状态不太好。
体温38.5℃，血压120/80 mmHg，心率90次/分，呼吸20次/分。
胆囊炎病历范文
胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边啊，就肋巴骨下头那块儿，疼得厉害，像有个小恶魔在里面又抓又挠似的，一阵一阵的，都好几天了，而且一吃油腻的东西就更受不了啦。
”四、现病史。
患者自述大约[X]天前，在进食了一顿比较油腻的大餐（像是油炸食品加红烧肉那种超级油腻的组合）之后，就开始感觉右上腹隐隐作痛。
一开始呢，以为是吃多了撑得，没太在意。
可是这疼痛啊，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但没消失，还越来越严重，从隐隐作痛变成了比较剧烈的疼痛，一阵一阵地发作，就像有人在肚子里按定时的疼痛开关一样。
每次疼痛发作的时候，还感觉有点恶心，像是胃里在翻江倒海，不过还没吐出来。
这几天食欲也变得特别差，看到那些平时爱吃的东西，现在就像看到敌人一样，一点胃口都没有。
疼痛也没有什么明显的规律，有时候在活动之后会加重，有时候躺着休息的时候也会突然疼起来，就这么折腾得人不得安宁。
五、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，以前偶尔也会有肚子不舒服的时候，但是吃点药就好了，也没太当回事儿。
没有高血压、糖尿病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，缝过几针，那都好久好久之前的事儿了。
六、家族史。
家里人身体都还不错，父母健在，没有什么遗传性疾病。
就是他爷爷以前有胆结石，但是也不知道和他现在这个病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点痛苦，皱着眉头，在诊室的椅子上坐立不安。
体温稍微有点高，量了一下是[具体体温]，就像身体里有个小火炉在悄悄加热。
血压、心率这些基本生命体征还算正常，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]。
2. 腹部检查。
视诊：腹部外形正常，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直用手捂着右上腹，就像在保护一个宝贝似的。
急性胆囊炎病历范文
急性胆囊炎病历范文# 急性胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边疼得厉害啊，就像有个小恶魔在里面又抓又挠，特别是在我吃了那顿油腻的大餐之后就开始了，疼得我直冒冷汗啊！”三、现病史。
患者在入院前[具体时长]，晚餐进食了大量油腻食物（像什么红烧肉、油炸丸子之类的，患者自己描述的时候那是绘声绘色，恨不得把吃的菜单都报给我），大约饭后[X]小时开始出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，阵发性加剧。
就像有人在肚子里一会儿轻轻地拧着肉，一会儿又重重地捶打一样，难受得不行。
疼痛向右肩部放射，同时伴有恶心、呕吐了[X]次，呕吐物为胃内容物，吐完也没觉得舒服多少。
患者说当时就感觉浑身发冷，还出了不少冷汗，就像突然被丢进了冰窖，可身上却还在不停地出汗珠子。
发病后自行在家休息了一会儿，但是疼痛丝毫没有缓解，反而越来越严重，这才慌慌张张地赶来咱们医院。
这期间没有腹泻、没有发热（患者还特别强调，自己感觉冷但没发烧，好像生怕我们误诊了似的），小便正常。
患者既往身体健康状况还不错，没得过什么大病，就是偶尔有点小感冒之类的，吃点药就好了。
四、既往史。
否认高血压病史。
患者说自己血压一直挺正常的，从来没因为血压的事儿吃过药或者看过医生，还打趣说自己的血压就像平静的湖水一样稳定。
否认糖尿病史。
他还说自己这么爱吃甜的，要是有糖尿病可就太惨了，不过幸运的是每次体检血糖都是正常的。
否认心脏病史。
心脏从来没出过啥问题，爬楼梯都不带喘气的（这是在没发病之前啦）。
无手术、外伤史。
身体一直是原装的，没动过什么刀子。
无药物过敏史。
各种药吃下去都没什么特别的反应，用他的话说就是“我的身体对药还是很包容的”。
五、个人史。
生于本地，久居此地，未曾到过传染病流行地区。
患者说自己就像一棵扎根在本地的老树，很少挪窝。
不吸烟。
他说自己闻不了烟味，一闻到就咳嗽，觉得抽烟那就是自己找罪受。
胆囊炎病历模版-资料类
胆囊炎病历模版－资料类关键信息项：1、患者基本信息姓名：＿___________________性别：＿___________________年龄：＿___________________身份证号：＿___________________2、就诊日期：＿___________________3、症状描述腹痛性质：＿___________________疼痛部位：＿___________________疼痛发作频率：＿___________________伴随症状（如恶心、呕吐、发热等）：＿___________________ 4、检查结果实验室检查（血常规、肝功能等）：＿___________________影像学检查（B 超、CT 等）：＿___________________5、诊断结果胆囊炎类型（急性、慢性）：＿___________________有无并发症（如胆囊结石、胆囊穿孔等）：＿___________________6、治疗方案药物治疗（药物名称、剂量、用法）：＿___________________手术治疗（手术方式、时间）：＿___________________7、随访计划复查时间：＿___________________复查项目：＿___________________11 患者基本信息111 患者姓名应准确记录，确保与身份证或其他有效证件一致。
112 性别需明确，分为男、女。
113 年龄应以周岁为准，记录实际年龄。
114 身份证号用于准确识别患者身份，确保医疗信息的准确性和唯一性。
12 就诊日期121 详细记录患者就诊的年、月、日，以便后续追踪病情变化和治疗效果。
21 症状描述211 腹痛性质包括隐痛、绞痛、刺痛等，需准确描述患者感受。
212 疼痛部位要明确是右上腹、中上腹还是其他部位。
213 疼痛发作频率如每天发作、每周发作等。
214 伴随症状如恶心、呕吐的程度和频率，发热的体温等。
胆囊炎病历模板
胆囊炎病历模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，会计师。
主诉，右上腹疼痛半年，加重3天。
现病史，患者半年前开始出现右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
疼痛性质为隐痛，无放射痛。
近3天来疼痛加重，伴有发热、寒战，尿色深黄。
就诊于我院急诊科。
既往史，患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认手术史、输血史。
否认药物过敏史。
个人史，否认酗酒史、吸烟史。
否认接触有毒有害物质史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染。
心肺听诊无明显异常。
腹部，右上腹压痛明显，未扪及包块，肝、胆、脾未及明显肿大。
肠鸣音亢进，未见移动性浊音。
实验室检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞85%；肝功能，ALT 120U/L，AST 100U/L，总胆红素40μmol/L；血清淀粉酶，200U/L；血清胆红素，40μmol/L；血清总胆汁酸，20μmol/L。
B超，胆囊壁增厚，内有多发结石，胆囊积液明显。
诊断，胆囊炎。
处理，1.禁食、胃肠减压、抗感染、改善胆汁排泄等对症治疗；2.胆囊造影术、腹腔镜胆囊切除术等手术治疗。
观察，1.密切观察病情变化，定期复查肝功能、B超等检查；2.注意观察手术后病情变化，密切观察术后并发症情况。
出院指导，1.术后注意休息，避免剧烈运动；2.饮食清淡，避免油腻食物，多食蔬果；3.定期复查，遵医嘱用药，避免药物滥用；4.注意个人卫生，避免感染。
以上为患者XXX的病历记录，根据患者的症状表现、体格检查和实验室检查结果，诊断为胆囊炎。
患者已接受对症治疗，并计划进行胆囊切除术。
出院后，患者需注意休息，遵医嘱用药，定期复查，避免药物滥用。
同时，饮食方面需注意清淡，避免油腻食物，多食蔬果，注意个人卫生，避免感染的发生。
希望患者能够配合治疗，术后能够顺利康复。
胆囊炎病历模版-资料类
胆囊炎病历模版－资料类一、患者基本信息1、姓名：＿___________________________2、性别：＿___________________________3、年龄：＿___________________________4、身份证号：＿___________________________二、就诊时间与科室1、就诊日期：＿___________________________2、就诊科室：＿___________________________三、主诉1、症状描述：＿___________________________2、症状出现时间：＿___________________________3、症状加重或缓解因素：＿___________________________四、现病史1、详细描述症状的发展过程，包括疼痛的性质（如胀痛、刺痛、绞痛等）、部位（右上腹、上腹部等）、放射范围（右肩部、背部等）。
2、有无发热、寒战、恶心、呕吐、黄疸等伴随症状。
3、饮食情况，是否存在暴饮暴食、高脂饮食等。
4、近期是否有腹部外伤、手术史。
5、治疗经过，包括自行用药情况、就诊其他医疗机构的诊断和治疗措施及效果。
五、既往史1、过去是否曾患过胆囊炎、胆结石等胆道疾病。
2、有无其他消化系统疾病，如胃炎、胃溃疡等。
3、有无心血管疾病、糖尿病、高血压等慢性疾病。
4、有无过敏史。
六、个人史1、职业：＿___________________________2、吸烟史：＿___________________________3、饮酒史：＿___________________________七、家族史1、家族中是否有类似疾病患者。
2、家族中有无其他遗传疾病。
八、体格检查1、生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。
2、一般情况，如神志、精神状态、营养状况等。
3、腹部检查，包括腹部外形、腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝脾触诊、墨菲征等。
胆囊炎门诊病历书写范文
疼痛,疼痛呈间断性隐痛，行腹部超声诊断为胆囊结石， 后服用抗菌药物后稍有缓解。背部偶有放散痛，无恶心呕 吐，偶有反流烧心，无寒战发热，否认肝炎病史。 （2）主诉
剑突下疼痛放射至后背1月余。
体格检查 结果 T36.5℃，P82次/分，R20次/分，Bp103/62mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋
谢谢大家！
（3）鉴别诊断：①胆囊息肉：辅助检查可鉴别：超声提示 声影（-），移动（-）。②胆囊恶性肿瘤：病史及辅助检查可 鉴别：一般无症状，晚期往往有黄疸，消瘦等，最后确诊有赖 于病理检查。
治疗原则
手术切除胆囊是治疗的原则，在完善相关血型等生化检 查及术前心肺功能评估后，首选腹腔镜下胆囊切除术。行 此术可减轻病人所受创伤，极大提高恢复速度。
巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76次/ 分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平坦，腹软，上腹部明显 压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区叩痛（-），肝脾未触 及,Murphy征（+），移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
辅助检查 （1）实验室检查
血常规 WBC 3.8×109/L，N 60.5%，RBC 4.6×109/L，Hb 131g/L，转氨酶轻度升高，乙肝表面抗原、核心抗体升高，e 抗体降低，为乙肝小三阳，肾功正常，血清胆红素正常。 （2）多普勒超声检查 胆囊大小约5.4x4.2cm，壁厚约0.5cm，回声粗糙，囊内见数 个强回声团，较大者直径约0.5cm，声影(+)，移动(+)。
（3）CT检查 平扫胆囊饱满，壁稍
厚，其内可见结节状高 密度影，直径约8mm。
图中箭头位置为胆囊颈 部结石
诊断
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患者王英，女性，37岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3年，加重伴胸闷，心慌1天。
于2016/11/29 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩部疼痛不适，偶尔伴呕心、呕吐，无发热及恶寒，无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状，当时在家以“胃痛”给予相关药物口服，症状有所缓解，近年来腹痛症状加重，尤以饮食不当后加重，行彩超检查示“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，近日，由于饮食不当后出现以上症状加重，并伴有恶心及呕吐、胸闷，心慌症状，为求系统治疗，今日来我院住院治疗，查体后遂以“胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来，无头晕、头痛，无咳嗽咳痰，无腹痛及腹泻，饮食欠佳，睡眠欠佳，体重未见明显增减。
2.查体：T：36.4℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg
发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率86次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，右上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
3.专科情况：T：36.4℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，腹部形态正常，右上腹部压痛，无反跳痛Murphy征（+），肝、脾、胆
囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
脊柱发育正常无畸形，左侧直腿抬高及加强实验（+），L3-L4，L4-L5椎体旁压痛（+），“4”字试验（-），余（-），生理反射存在，病理反射未引出。
4.辅助检查：已开出，待汇报。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
1.胆囊炎
2.腰椎间盘突出
3.心悸待查
2.诊断依据：
(1)患者王英，女性，37岁，汉族，已婚，农民，主因：反复右上腹疼痛3年，加重伴胸闷，心慌1天。
于2016/11/29 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。
(2)体查：T：36.4℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，腹部形态正常，右上腹部压痛，无反跳痛Murphy征（+），肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声。
肛门直肠未查，外生殖器未查。
脊柱发育正常无畸形，左侧直腿抬高及加强实验（+），L3-L4，L4-L5椎体旁压痛（+），“4”字试验（-），余（-），生理反射存在，病理反射未引出。
(3)辅助检查：已开出，待汇报。
3.鉴别诊断：
（1）胰腺炎：该病可出现上腹部疼痛，恶心及呕吐症状，同时可伴有麻痹性肠梗阻，查体位于上腹部偏左处，血尿淀粉酶升高，彩超或者CT 可以诊断。
（2）消化性溃疡穿孔：该病早起可有上腹部疼痛，随着病情发展疼痛向全腹部扩散，查体可有全腹部压痛，见板状腹等。
三、诊疗计划：
1.检查项目：
(1)血尿常规，心电图。
(2)肝功，肾功及电解质。
(3)肝、胆、胰、脾、双肾彩超。
2.治疗方案：
(1)完善相关检查，明确诊断。
(2)给予消炎利胆，止痛对症治疗。
(3)请上级医师查房，指导治疗。
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