急性胆囊炎病历模板(肝胆相关)

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胆囊炎的住院病历入院记录

胆囊炎的住院病历入院记录

胆囊炎的住院病历入院记录基本信息- 病历号:XXXXXX- 患者姓名:XXX- 性别:XX- 年龄:XX岁- 入院日期:XXXX年XX月XX日- 主治医生:XXX主诉患者主诉右上腹疼痛、恶心、呕吐1天。

现病史患者于1天前出现右上腹疼痛,疼痛性质为钝痛,伴有恶心、呕吐(呕吐物为黄色胆汁样物)。

此外,患者食欲下降,精神稍差。

既往史- 无肝炎、结核、哮喘等传染性疾病史- 无过敏史- 高血压病史6年,观察治疗,未规律服药体格检查- 一般情况:患者神志清楚,形体消瘦,面色稍黄- 皮肤:无明显黄疸、皮疹或皮肤瘙痒- 心肺:心率80次/分,呼吸平稳- 腹部:右上腹触诊压痛明显,未扪及肝脏增大,未扪及移动性浊音- 其他:未发现明显异常辅助检查- 血常规:白细胞计数13.2×10^9/L,中性粒细胞比例80%- 肝功能检查:ALT 82 U/L,AST 58 U/L,ALP 250 U/L,总胆红素 2.2 mg/dL- 腹部B超:胆囊内结石,胆囊壁增厚伴有轻度积液- 其他检查:无异常发现初步诊断- 胆囊炎- 疑似胆道结石治疗方案- 给予口服止痛药及抗生素- 低脂饮食,禁油腻食物- 继续观察患者病情变化小结患者因右上腹疼痛、恶心、呕吐等症状入院,经体格检查、辅助检查,并参考既往史,初步诊断为胆囊炎。

当前治疗方案为口服止痛药及抗生素联合治疗,低脂饮食,禁油腻食物,继续观察。

随访计划- 患者住院观察,根据病情变化调整治疗方案- 进行进一步检查,如胆囊造影等- 建议患者定期复诊,遵守医生的指导及药物服用- 注意休息,避免劳累和精神紧张- 建议改善生活方式,合理饮食餐次,避免暴饮暴食以上记录仅为入院记录,后续治疗及观察结果将在病程记录中详细记录。

参考资料:1. 张晓明,《胆囊炎的诊治》.2. 中华医学会,诊断与治疗指南.。

胆囊炎病历模版(2020年8月整理)pdf

胆囊炎病历模版(2020年8月整理)pdf

胆囊炎病历模版(2020年8月整理).pdf胆囊炎病历模板(2020年8月整理).pdf一、基本信息1.姓名:XXX2.性别:男/女3.年龄:XX岁4.联系电话:XXX-XXXX-XXXX5.地址:XXXXX二、主诉患者因“右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热”等症状就诊,疑诊为胆囊炎。

三、病史及体格检查1.病史概述:患者自述在过去的XX天内,出现右上腹疼痛,呈持续性隐痛或阵发性加重,伴有恶心、呕吐和发热等症状。

患者在发病前无明显的诱因,如过度劳累、暴饮暴食、情绪波动等。

2.体格检查:体温:XX℃,脉搏:XX次/分,血压:XX/XXmmHg。

患者神志清晰,皮肤及巩膜无黄染,心肺听诊无异常。

腹部平坦,无胃肠型及蠕动波,胆囊触痛明显。

四、实验室及影像学检查1.实验室检查:血常规:白细胞计数增高(XXXX),中性粒细胞比例升高(XXXX);肝功能检查:谷丙转氨酶(GPT):XXU/L,谷草转氨酶(GOT):XXU /L;血、尿淀粉酶检查正常。

2.影像学检查:腹部超声显示胆囊增大,壁增厚,胆囊内胆汁淤积或可见结石影。

CT或MRI检查可进一步明确诊断并排除其他可能的病因。

五、诊断与治疗计划1.诊断:根据患者的病史、体格检查和实验室及影像学检查结果,疑诊为急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作。

2.治疗计划:患者将接受抗生素治疗以控制感染,同时进行对症治疗以缓解疼痛和恶心等症状。

根据患者的病情和医生的建议,可能需要采取手术治疗,如胆囊切除术或胆囊造口术等。

六、随访与复查1.随访:患者将在治疗期间接受定期随访,以监测病情的变化和治疗效果。

随访方式包括电话随访和门诊随访。

2.复查:患者将在治疗结束后接受复查,以评估治疗效果并确定是否需要进一步的治疗或调整药物剂量。

复查项目可能包括血常规、肝功能检查和腹部超声等。

七、注意事项与健康教育1.注意事项:患者在治疗期间应注意休息,避免过度劳累;保持良好的饮食习惯,避免高脂、高胆固醇食物的摄入;按医嘱定时定量服药,不得随意停药或改变药物剂量。

胆囊炎病历模板

胆囊炎病历模板

患者王英,女性,37岁,汉族,已婚,农民,主因:反复右上腹疼痛3年,加重伴胸闷,心慌1天。

于2016/11/29 16:21以“1.胆囊炎2.腰椎间盘突出3.心悸待查”收住入院。

一、病例特点:1.病史:患者自述于入院前3年无明显诱因出现右上腹部疼痛,为持续性胀痛,疼痛与体位无关,症状加重时伴右肩部疼痛不适,偶尔伴呕心、呕吐,无发热及恶寒,无心慌、气短、胸疼及呼吸困难等症状,当时在家以“胃痛”给予相关药物口服,症状有所缓解,近年来腹痛症状加重,尤以饮食不当后加重,行彩超检查示“胆囊炎”,服用利胆药物治疗,腹痛仍反复发作,近日,由于饮食不当后出现以上症状加重,并伴有恶心及呕吐、胸闷,心慌症状,为求系统治疗,今日来我院住院治疗,查体后遂以“胆囊炎”收住入院。

患者自发病以来,无头晕、头痛,无咳嗽咳痰,无腹痛及腹泻,饮食欠佳,睡眠欠佳,体重未见明显增减。

2.查体:T:36.4℃P:86次/分R:20次/分BP:120/80mmHg发育正常,营养一般,神志意识清楚,痛苦病容,表情痛苦,扶入病房,主动体位,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点,浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常,无畸形,头发分布均匀,头部活动自如。

五官端正,双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形,外耳道通畅,听力正常。

鼻外观正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦区无压痛。

口唇红润,无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着,牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡,咽部充血水肿,无异常分泌物,双侧扁桃体无肿大,舌型未见明显异常,舌面无异常,舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阴性,颈软,无抵抗,气管位置居中,甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形,两肺呼吸运动如常,触觉语颤两侧对称,未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音,无胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心尖搏动范围正常,心尖区无抬举样搏动,无压痛,心界无扩大,心率86次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未形,外周血管无异常。

急性胆囊炎的治疗原则(肝胆相关)

急性胆囊炎的治疗原则(肝胆相关)

急性胆囊炎的治疗原则
(1)非手术疗法
急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗,既能控制炎症,也可作为术前准备。

包括卧床休息、禁食、输液、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡失调,解痉止痛,使用广谱抗生素、维生素K,以及全身支持疗法等。

非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化,以便随时调整治疗方案。

大多数患者经上述治疗后,病情能够控制,待以后择期行手术治疗。

(2)手术治疗
1)手术时机的选择:
急诊手术适用于:
①采用非手术治疗无效,症状无缓解,或病情反而加重者;
②有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者;
③发病在48~72小时以内者;
④其他患者,特别是年老体弱者,反应差,经非手术治疗效果不好时应考虑有胆囊坏疽或穿孔的可能,如无手术禁忌证应早期手术。

2)手术方法有三种:
3)①胆囊切除术:一般发病在3天内,病变胆囊黏膜水肿不严重时,应作胆囊切除术。

②胆囊造瘘:对发病时间较长,胆囊炎症状严重,与周围组织粘连紧密,术中渗血多,组织明显水肿,解剖关系不清或患者全身情况较差时,则暂作胆囊造瘘,取出结石,置伞状导管外引流,待炎症控制,全身情况好转后再做择期手术,切除胆囊。

③胆总管探查、T管引流:在作胆囊切除术时,如有以下情况应作胆总管切开探查并放置T管引流,以免术后残留胆道结石而再次手术,胆总管切开探查的指征是:
a.术前有梗阻性黄疸病史;
b.术中扪到胆总管有结石、肿瘤或蛔虫;
c.术中胆管造影提示有胆管结石;
d.术中发现胆总管扩张,直径在1.5cm以上。

管壁炎变、增厚;
e.术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒等。

急性胆囊炎病历书写范文

急性胆囊炎病历书写范文

急性胆囊炎病历书写范文英文回答:Acute Cholecystitis Medical Record.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Date of Admission: [Date of Admission]Date of Discharge: [Date of Discharge]Chief Complaint:The patient presented with severe right upper quadrantabdominal pain, radiating to the back, accompanied by nausea and vomiting.History of Present Illness:The patient experienced the onset of abdominal pain three days ago. The pain was initially mild but gradually worsened over time. The patient also reported loss of appetite and low-grade fever. The pain became excruciating and prompted the patient to seek medical attention.Past Medical History:The patient has a history of gallstones and has experienced intermittent episodes of biliary colic in the past.Physical Examination:On examination, the patient appeared in distress and had tenderness in the right upper quadrant of the abdomen. Murphy's sign was positive. Vital signs were within normallimits except for a slightly elevated body temperature.Laboratory Findings:Complete blood count showed leukocytosis with a left shift.Liver function tests revealed mildly elevated liver enzymes.Serum amylase and lipase levels were within normal limits.Imaging Studies:Abdominal ultrasound demonstrated gallbladder wall thickening, pericholecystic fluid, and gallstones. No evidence of common bile duct dilation was noted.Diagnosis:Based on the clinical presentation, physicalexamination findings, laboratory results, and imaging studies, the patient was diagnosed with acute cholecystitis.Treatment:The patient was admitted to the hospital and started on intravenous fluids and broad-spectrum antibiotics to cover gram-negative and anaerobic organisms. Pain management was achieved with analgesics. The patient was kept nil per os (NPO) and scheduled for elective laparoscopic cholecystectomy.Follow-up:The patient underwent an uneventful laparoscopic cholecystectomy and had an uncomplicated postoperative course. The patient was discharged on postoperative daythree with appropriate instructions for wound care and a follow-up appointment in two weeks.中文回答:急性胆囊炎病历。

胆囊炎病历模板

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胆囊炎病历模板患者姓名,XXX 性别,男年龄,45岁职业,会计师。

主诉,右上腹疼痛半年,加重3天。

现病史,患者半年前开始出现右上腹疼痛,伴有恶心、呕吐,食欲减退。

疼痛性质为隐痛,无放射痛。

近3天来疼痛加重,伴有发热、寒战,尿色深黄。

就诊于我院急诊科。

既往史,患者平素体健,否认高血压、糖尿病等慢性病史。

否认手术史、输血史。

否认药物过敏史。

个人史,否认酗酒史、吸烟史。

否认接触有毒有害物质史。

家族史,否认家族遗传性疾病史。

体格检查,患者神志清楚,面色苍白,全身皮肤无黄染。

心肺听诊无明显异常。

腹部,右上腹压痛明显,未扪及包块,肝、胆、脾未及明显肿大。

肠鸣音亢进,未见移动性浊音。

实验室检查,血常规,白细胞计数15×10^9/L,中性粒细胞85%;肝功能,ALT 120U/L,AST 100U/L,总胆红素40μmol/L;血清淀粉酶,200U/L;血清胆红素,40μmol/L;血清总胆汁酸,20μmol/L。

B超,胆囊壁增厚,内有多发结石,胆囊积液明显。

诊断,胆囊炎。

处理,1.禁食、胃肠减压、抗感染、改善胆汁排泄等对症治疗;2.胆囊造影术、腹腔镜胆囊切除术等手术治疗。

观察,1.密切观察病情变化,定期复查肝功能、B超等检查;2.注意观察手术后病情变化,密切观察术后并发症情况。

出院指导,1.术后注意休息,避免剧烈运动;2.饮食清淡,避免油腻食物,多食蔬果;3.定期复查,遵医嘱用药,避免药物滥用;4.注意个人卫生,避免感染。

以上为患者XXX的病历记录,根据患者的症状表现、体格检查和实验室检查结果,诊断为胆囊炎。

患者已接受对症治疗,并计划进行胆囊切除术。

出院后,患者需注意休息,遵医嘱用药,定期复查,避免药物滥用。

同时,饮食方面需注意清淡,避免油腻食物,多食蔬果,注意个人卫生,避免感染的发生。

希望患者能够配合治疗,术后能够顺利康复。

胆囊炎病历模板

胆囊炎病历模板

患者袁xx 女性 68岁因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院,一天前出现右上腹部疼痛,腹部胀满不适,纳差,恶心,呃逆,伴有心慌,气短,随来我院就诊,查腹部彩超示:胆囊多发结石伴胆囊炎,随收入住院治疗,病程中无呕吐,无发热,无腹泻。

既往体健,有“慢性胃炎”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

出生并长于原籍,居住及生活环境良好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

14岁 5~7 28~30,50岁,既往月经周期规则,量正常。

白带正常。

无痛经史。

已结婚,配偶及子女身体健康。

否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。

否认有家族性遗传性疾病。

体格检查体温36 ℃ 脉搏 93 次/分呼吸 20 次/分血压 104/60 mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,慢性病容,查体合作。

全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。

锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。

头颅外观无畸形。

双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。

眼球无突出、凹陷、眼球活动正常。

结膜无充血、水肿、苍白、巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。

双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛。

鼻部未见畸形,鼻翼无扇动。

口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。

口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡。

齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血。

舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃疡,舌运动正常。

咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常。

双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物。

颈部外观对称,无强直。

颈静脉无充盈,憋张。

肝颈静脉回流征阴性。

颈动脉无异常搏动。

气管居中。

甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。

胸廓对称,无畸形,无压痛。

双侧乳房对称,无肿块触及。

呼吸节律整齐,深度正常。

(完整word版)急性胆囊炎病历模板

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急性胆囊炎病历模板
患者信息:
姓名:性别:年龄:身高:体重:就诊时间:
病史摘要:
患者主诉右上腹疼痛,伴发热、恶心、呕吐等症状。

体格检查发现体温升高,心率加快,右上腹压痛、反跳痛和腹肌紧张等体征。

实验室检查显示白细胞计数升高,超声检查发现胆囊壁增厚、胆囊内结石等异常。

入院诊断:
急性胆囊炎
鉴别诊断:
1. 急性胰腺炎
2. 急性胃炎
3. 其他腹部炎症疾病
治疗方案:
1. 禁食、水,持续胃肠减压
2. 抗感染治疗
3. 解痉止痛
4. 营养支持
5. 密切监测病情变化,必要时手术
手术记录:
手术名称:胆囊切除术
手术日期:主刀医生:
手术经过:在麻醉下,患者取仰卧位,常规消毒铺巾。

取右肋缘下切口,逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌鞘,钝性分离腹直肌,打开腹腔。

探查胆囊,发现胆囊壁充血、水肿,胆囊内多发结石。

行胆囊切除术,结扎胆囊动脉和胆囊管,切除胆囊。

术中出血少,手术顺利。

术后处理:
1. 密切监测生命体征
2. 保持引流管通畅
3. 预防性应用抗生素
4. 给予止痛、镇静、止血等对症治疗
5. 观察伤口情况,及时换药
6. 根据患者情况逐渐恢复饮食和活动
出院医嘱:
1. 注意休息,避免剧烈运动
2. 注意饮食,避免油腻、辛辣等刺激性食物
3. 按时服药,定期随访
4. 如出现发热、腹痛等症状,及时就诊。

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姓名:*** 性别:女
年龄:83岁民族:汉族
住址:****** 婚姻:已婚
出生日期:1934.8 证件号码: ******
工作单位:暂无职业:其他
详细地址:***** 联系电话:-
联系人:***** 关系:配偶
入院日期:2017-11-6 病历完成日期:2017-11-14
病史申诉者:本人可靠程度:可靠
过敏史(—)
入院记录
主诉:呕吐、腹痛一周余,加重一天
现病史:1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状,呕吐物为胃内容物,腹痛为右上腹持
续性钝痛,当时在村卫生室治疗(具体药物和剂量不详),效差。

一天前以上症状加重,腹
痛阵发性加剧。

伴有恶心、呕吐,无发热、呕吐及昏厥。

因症状反复发作,给患者生活带来
不便,今为求诊治前来我院,门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。

患者自发病以来,神
志清,精神欠佳,恶心,食欲差,小便黄,大便稀,体重无明显减轻。

既往史:平素体质一般,否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史,否认“肝炎、结核”等传染性病史,无外伤、手术病史,无输血、献血史,无药物、食物过敏史,预防接种史随当地社会正规进行。

个人史:生于原藉,无异地居住史,无其他特殊不良嗜好。

月经史:初潮年龄:15岁,行经天数:4-5天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红,无
痛经史。

46岁闭经。

婚姻史:适龄结婚,家人均健康,家庭关系和睦。

家族史:父母已故,否认家族遗传性及传染性疾病史。

体格检查
T :36.7℃ P:72次/分 R :18次/分 BP :140/90mmHg
发育正常,营养良好,神志清醒,精神欠佳,表情痛苦,自动体位,查体合作。

全身皮
肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点,未触及肿大淋巴结。

头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。

耳廓无畸形,外耳道无脓
血性分泌物,乳突无压痛。

鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无
鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。

口唇红润,咽部无充血,扁桃体无肿大。

颈软无抵抗,颈静脉
无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。

胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸
运动度一致。

双肺触诊语颤正常,无胸膜摩擦感。

两肺叩诊清音,无浊音及实变。

未闻及明
显干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起,心尖搏动正常,心界无扩大,心率74次/分,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部见专科检查。

二阴未查,脊柱
肝胆知识~ 1。

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