胆囊炎首次病程
胆囊炎首次病程记录
首次病程记录患者xxx,女，43岁，以“反复右上腹痛2年，再发伴胸痛2天”为主诉，于2017-04-10 14:40:05:000入院。
病例特点：1.病史：该患2年前无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心悸，气短，无咳血胸痛及呼吸困难等症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，2年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，曾在外院经彩超检查诊断为“胆囊炎”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，2天来上述症状再次发作，伴有胸痛，少许咳嗽，咳痰，无胸闷，气短，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，门诊以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科，患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染，饮食正常，精神好，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 110/70mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，右上腹轻压痛，墨菲氏征阳性，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，四肢无畸形关节活动自如，四肢体肌力5级.肌张力四肢正常.生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：慢性胆囊炎急性发作诊断依据：1、中年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.消化性溃疡：上腹痛.慢性过程病史可达数年至数十年.周期发作.发作与自发缓解相交替.发作时上腹痛呈节律性表现为空腹痛即餐后2-4小时或午夜痛.腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解.典型节律性表现在DU多见.胃镜检查能明确诊断.2.急性阑尾炎：患者有转移性右下腹部疼痛，查体可及右下腹部压痛反跳痛诊疗计划：1、内科护理常规2、抗炎治疗3、抑酸治疗4、对症治疗5、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
中医胆囊首次病程
姓名：许桂花诊断：协痛科别：普外病区：六床号：3 住院号：1260816病程记录2012-06-03,11:20患者许丙山，男，64岁，涟水县红尧人，因“反复右上腹痛两年”入院。
病例特点:1. 患者两年前无明显诱因下觉右上腹部压痛，呈持续性疼痛，阵发性加重，尤以进食油腻食物后加重，无肩背部放射痛，反酸、嗳气，无恶心呕吐，予以抗炎治疗后好转。
两年来右上腹痛反复发作，均与保守治疗后好转，具体用药不详。
现来本院就诊，要求手术治疗，遂收住入院。
病程中患者无晕厥、抽搐，无胸痛、咯血，无胸闷、心慌，无发热，无腹泻，无大小便失禁。
刻下症见：右上腹痛拒按，纳呆，反酸、嗳气，纳谷不香，小便短赤，大便干结，睡眠欠佳。
2.体检: T36.5 ℃P：54次/分R：18次/分BP：120/80mmHg神志清醒，精神萎，形体适中，发育正常，营养一般。
扶入病房，自主卧位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常，鼻中隔无偏曲，无鼻唇沟变浅，口角无明显歪斜，唇无紫绀，咽红，扁桃体不肿大。
颈软，不抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。
胸廓对称，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽，语颤正常，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心界不扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。
腹平坦，肝脾肋下未及，右上腹部压痛，无反跳痛，腹肌软，未扪及包块，移动性浊音(-),肠鸣音正常，为4次/分，墨菲氏证（+/_）。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱及四肢无畸形，无压痛及叩击痛，两下肢不肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
3.辅助检查：腹部彩超（2012-5-27，本院）胆囊结石伴胆总管结石，胆总管结石伴扩张，右肾结石伴右肾盂积水，右输尿管结石伴扩张，左肾囊肿。
急性胆囊炎病历模板(肝胆相关)
姓名：*** 性别：女年龄：83岁民族：汉族住址：****** 婚姻：已婚出生日期：1934.8 证件号码： ******工作单位：暂无职业：其他详细地址：***** 联系电话：-联系人：***** 关系：配偶入院日期：2017-11-6 病历完成日期：2017-11-14病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（—）入院记录主诉：呕吐、腹痛一周余，加重一天现病史：1周前患者无明显诱因出现呕吐、腹痛症状，呕吐物为胃内容物，腹痛为右上腹持续性钝痛，当时在村卫生室治疗（具体药物和剂量不详），效差。
一天前以上症状加重，腹痛阵发性加剧。
伴有恶心、呕吐，无发热、呕吐及昏厥。
因症状反复发作，给患者生活带来不便，今为求诊治前来我院，门诊经查后以“急性胆囊炎”收入我院。
患者自发病以来，神志清，精神欠佳，恶心，食欲差，小便黄，大便稀，体重无明显减轻。
既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好。
月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红，无痛经史。
46岁闭经。
婚姻史：适龄结婚，家人均健康，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查T ：36.7℃ P：72次/分 R ：18次/分 BP ：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，表情痛苦，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑及出血点，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板
首次病程记录（慢性胆囊炎、胆囊结石或胆囊息肉）模板姓名科别外二床号首次病程记录姓名病案号2012年XX月XX日XX:XX患者姓名：性别：年龄：岁，因“体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月）”于今日XX:XX以“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
初步诊断：慢性胆囊炎、胆囊结石/胆囊息肉病例特点：X年X性，慢性病程。
诊断依据：1病史：患者近XX年（月）前体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉，无进食油腻食物后右上腹绞痛（隐痛），不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
到我院门诊就诊，行B超检查诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石” /“胆囊息肉”，以“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石” /“胆囊息肉”收住我科。
病程中患者精神尚好，饮食尚好、睡眠尚好，二便如常。
既往史：平素体健，无外伤、手术及输血史，否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等特殊病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。
2 症状：体检时行B超检查发现胆囊结石/胆囊息肉XX年（月），无腹痛，不伴恶心、呕吐、厌食、低热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黄疸、腹泻、便血、便秘。
3 体征：T：。
C ，R：次/分， P：次/分， BP：/ mmHg ，一般情况可，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，表情痛苦，查体合作。
全身皮肤巩膜无黄染，无瘀斑，浅表淋巴结未扪及。
头颈未见异常。
胸廓对称，双肺呼吸音清，呼吸运动正常，未闻及干湿啰音及异常呼吸音。
心率次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。
腹平坦，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，触之软，右上腹无压痛、无反跳痛、无肌紧张，未触及肿大胆囊，Murphy征（），未触及包块，双肾区无叩痛，移动性浊音（），肠鸣音正常。
脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
4 辅助检查：血细胞分析：WBC：G/L，中性粒细胞：%。
(完整)病例-胆囊炎
入院病历姓名：xxx职业:农民性别:女单位:无年龄：33岁入院日期：2018.04。
09民族：汉记录日期:2018。
04.09籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：可靠地址：xxxxxx主诉:右上腹疼痛、口苦1年，加重伴腰痛5天.现病史：患者自诉于入院前1年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重,休息后缓解。
上述症状时好时坏，患者及家人未重视,未予以治疗.5天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B超示:慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发.为明确诊治，今日来我中心就诊,我科以“慢性胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常,近期体重无明显变化。
既往史：既往胆囊炎病史1年余,否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。
个人史:生于原籍,生活环境尚好，饮食无特殊嗜好.婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。
月经史:16岁月经初潮,量不多,色红质稀，LMP：2018。
3.23，有痛经史及经期全身浮肿史。
家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。
望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。
体格检查T:36.4℃ P：76次/分 R:19次/分 BP：110/70mmHg W:57 kg患者发育正常，营养中等,神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm,光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好,副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音,气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
胆囊炎病历范文
胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边啊，就肋巴骨下头那块儿，疼得厉害，像有个小恶魔在里面又抓又挠似的，一阵一阵的，都好几天了，而且一吃油腻的东西就更受不了啦。
”四、现病史。
患者自述大约[X]天前，在进食了一顿比较油腻的大餐（像是油炸食品加红烧肉那种超级油腻的组合）之后，就开始感觉右上腹隐隐作痛。
一开始呢，以为是吃多了撑得，没太在意。
可是这疼痛啊，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但没消失，还越来越严重，从隐隐作痛变成了比较剧烈的疼痛，一阵一阵地发作，就像有人在肚子里按定时的疼痛开关一样。
每次疼痛发作的时候，还感觉有点恶心，像是胃里在翻江倒海，不过还没吐出来。
这几天食欲也变得特别差，看到那些平时爱吃的东西，现在就像看到敌人一样，一点胃口都没有。
疼痛也没有什么明显的规律，有时候在活动之后会加重，有时候躺着休息的时候也会突然疼起来，就这么折腾得人不得安宁。
五、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，以前偶尔也会有肚子不舒服的时候，但是吃点药就好了，也没太当回事儿。
没有高血压、糖尿病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，缝过几针，那都好久好久之前的事儿了。
六、家族史。
家里人身体都还不错，父母健在，没有什么遗传性疾病。
就是他爷爷以前有胆结石，但是也不知道和他现在这个病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点痛苦，皱着眉头，在诊室的椅子上坐立不安。
体温稍微有点高，量了一下是[具体体温]，就像身体里有个小火炉在悄悄加热。
血压、心率这些基本生命体征还算正常，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]。
2. 腹部检查。
视诊：腹部外形正常，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直用手捂着右上腹，就像在保护一个宝贝似的。
急性胆囊炎病历范文
急性胆囊炎病历范文# 急性胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边疼得厉害啊，就像有个小恶魔在里面又抓又挠，特别是在我吃了那顿油腻的大餐之后就开始了，疼得我直冒冷汗啊！”三、现病史。
患者在入院前[具体时长]，晚餐进食了大量油腻食物（像什么红烧肉、油炸丸子之类的，患者自己描述的时候那是绘声绘色，恨不得把吃的菜单都报给我），大约饭后[X]小时开始出现右上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，阵发性加剧。
就像有人在肚子里一会儿轻轻地拧着肉，一会儿又重重地捶打一样，难受得不行。
疼痛向右肩部放射，同时伴有恶心、呕吐了[X]次，呕吐物为胃内容物，吐完也没觉得舒服多少。
患者说当时就感觉浑身发冷，还出了不少冷汗，就像突然被丢进了冰窖，可身上却还在不停地出汗珠子。
发病后自行在家休息了一会儿，但是疼痛丝毫没有缓解，反而越来越严重，这才慌慌张张地赶来咱们医院。
这期间没有腹泻、没有发热（患者还特别强调，自己感觉冷但没发烧，好像生怕我们误诊了似的），小便正常。
患者既往身体健康状况还不错，没得过什么大病，就是偶尔有点小感冒之类的，吃点药就好了。
四、既往史。
否认高血压病史。
患者说自己血压一直挺正常的，从来没因为血压的事儿吃过药或者看过医生，还打趣说自己的血压就像平静的湖水一样稳定。
否认糖尿病史。
他还说自己这么爱吃甜的，要是有糖尿病可就太惨了，不过幸运的是每次体检血糖都是正常的。
否认心脏病史。
心脏从来没出过啥问题，爬楼梯都不带喘气的（这是在没发病之前啦）。
无手术、外伤史。
身体一直是原装的，没动过什么刀子。
无药物过敏史。
各种药吃下去都没什么特别的反应，用他的话说就是“我的身体对药还是很包容的”。
五、个人史。
生于本地，久居此地，未曾到过传染病流行地区。
患者说自己就像一棵扎根在本地的老树，很少挪窝。
不吸烟。
他说自己闻不了烟味，一闻到就咳嗽，觉得抽烟那就是自己找罪受。
急性胆囊炎病历模板
科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798入院记录姓名：雷连芬家庭住址：牟坪镇杏花村4组年龄：43岁籍贯：宜宾性别：女入院时间：2012-03-10 10：00婚姻：已婚完成病历时间：2012-03-10 11：30职业：农民病史提供者：患者名族：汉族可靠程度：可靠主诉：右上腹持续性疼痛不适10余小时现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼痛不适10余小时，放射到右肩背部，伴有恶心，无呕吐，无牵涉痛，无腰痛、眼睑水肿，无胸痛、黑朦、晕厥、心累、气促，无咯血、反酸、发热，1小时前症状加重。
发病来无畏寒、发热、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，精神、睡眠差，食欲差，大小便无异常。
无糖尿病、慢性肾炎、冠心病等病史，无外伤、手术、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无特殊。
出生于当地，无长期外地居住史，无疫区、疫水接触史，无抽烟酗酒史，无特殊不良生活习惯。
已婚。
家族中无高血压、糖尿病等遗传病史，无类似疾病史。
体格检查T：36.6℃ P:80次/分 R: 20次/分 BP：130/70 mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。
全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无溃疡、皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落,温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷，颜面、眼睑无水肿、无倒睫，结膜无充血、水肿及出血，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，约0.3厘米，对光反射正常，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力无障碍，鼻外形正常，无鼻翼扇动、鼻塞及分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇红润，舌苔正常，无偏斜，扁桃体无肿大，咽部充血。
颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。
胸廓正常，桶状胸，双侧呼吸运动无异常，触诊双侧语颤对等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊科别：外科姓名：雷连芬住院号：5798双侧为清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。
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首次病程患者熊正国，男，78岁，农民，因“右上腹疼痛12小时”于2014-10-20 22:26急诊入院。
病例特点：1.老年男性，起病急，病程短；2.以“上腹疼痛为主要症状”为特点；3.入院前12小时，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性隐痛，能忍受，可向后背部放射痛，伴恶心无呕吐，无畏寒发热，无腹胀腹泻，无腰痛，血尿，无尿频、尿急、尿痛症状。
也无肛门停止排气排便等。
患者院外未做系统处理，腹痛呈逐渐加重趋势。
遂到我院急诊科就诊，来急诊科后患者出现畏寒，发热等症状。
急诊科行血常规、腹部彩超、腹部平片检查后以“胆囊结石伴胆囊炎”收入住院。
发病12小时以来，患者精神差，未进食，大小便正常。
4.既往6年前曾经因“左侧腹股沟疝而行剖腹探查术”，未对疝进行修补术。
5.查体：T 40.5℃P98次/分钟R 20次/分钟BP130/69mmHg 急性痛苦病容，平车推入病房，神清语晰，查体合作。
全身浅表淋巴结未扪及肿大，皮肤巩膜无黄染。
心肺未见明显异常。
腹平坦，腹部可见陈旧性手术疤痕。
未见胃肠型以及蠕动波，右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约４次/分，无气过水声及金属音。
患者左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。
阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。
6.辅助检查：血RT：WBC：12.38*109/L N：93.3% ；腹部平片：腹部未见明显气腹及肠梗阻征象,如症状不减，建议结合临床复查。
腹部B超：肝囊肿胆囊结石初步诊断：1 胆囊结石伴急性胆囊炎诊断依据：⑴以“典型胆绞痛症状”为主症。
（2）右上腹压痛、无明显肌紧张及反跳痛；（3）辅助检查血象升高，中性粒细胞升高，B超支持。
鉴别诊断：鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，腹部平片液不支持，故暂排除。
（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果未回，故暂不排除胆源性胰腺炎。
（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B超未见肝脏异常影像，故排除。
2 左侧腹股沟疝既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。
阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。
鉴别诊断：（1）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该病员腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。
（2.）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。
诊疗计划：外科护理常规、一级护理、禁食、头孢美唑2gq12h抗感染、补液、对症等综合治疗，积极完善肝肾功，凝血功能，心电图，胸片，输血全套检查等及术前准备，患者年龄大，出现并发症机会大，向患者家属交代病情及治疗方案。
今日查房，患者腹痛基本消失，有轻微恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。
查体：生命体征正常，神志清楚，皮肤巩膜无黄染。
心肺未见明显异常。
腹稍膨隆，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。
左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。
阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。
（2014-10-20）ALT362U/L AST382U/L TBIL79.1 umol/L DBIL3.5 umol/L,GGT764u/L,AL112u/L,血淀粉酶26U/L；肾功电解质未见明显异常。
凝血功能正常。
心肌酶：肌红蛋白77.68ng/ml、高敏肌钙蛋白14.05ng/ml；杨涌主治医师查房，详细分析病史后指出，患者目前考虑：1 胆囊结石伴急性胆囊炎诊断依据：1）有典型胆绞痛症状。
2）查体右上腹压痛，反跳痛，无肌紧张。
3）B超和血常规和肝功能化验支持诊断。
2 肝功能损伤化验结果支持鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，与病员临床表现不符，不考虑。
（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果正常，故暂排除胆源性胰腺炎。
（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B超未见肝脏异常影像，故目前不考虑。
患者肝功能异常，不排除胆总管结石可能，行腹部CT检查。
协助诊治。
3左侧腹股沟疝既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，无明显压痛，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。
阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。
鉴别诊断：（1）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该病员腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。
（2.）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。
患者前述治疗有效，继续头孢美唑2.0静滴q12h抗感染治疗，东莨菪碱解痉止痛。
左侧腹股沟疝暂不特殊处理。
遵嘱执行。
患者未诉腹痛，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。
查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。
心肺未见明显异常。
腹稍膨隆，可见腹部陈旧性手术疤痕，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。
（2014-10-21）胸片：双肺野纹理增多，紊乱；左下肺感染。
心电图：窦性心律，T波改变。
腹部CT：1；结石性胆囊炎，胆囊多发结石；较大结石直径约1.3CM。
2；肝内、外胆道扩张。
胆总管扩张，胰腺段内小结石可能。
3；肝脏脂肪变性，建议随访。
3；不除外慢性胰腺炎急性发作可能，目前未见坏死，请结合临床及生化检查。
4；脾内见点状钙化影。
5；左肺下叶见点状钙化影。
双肺下叶见部分不张。
双侧胸腔少量积液。
康欣副主任医师查房，详细分析病史后指出，患者目前考虑：1 胆囊结石伴急性胆囊炎诊断依据：1）有典型胆绞痛症状。
2）查体右上腹压痛，反跳痛，无肌紧张。
3）B超和血常规和肝功能化验支持诊断。
鉴别诊断：（1）消化性溃疡穿孔，无胃溃疡病史，无呕血黑便症状，查体无板状腹，肝浊音界正常，与病员临床表现不符，不考虑。
（2）急性胰腺炎，病员突发起病，之前无饮酒以及饱食史，无左上腹痛症状，目前血淀粉酶结果正常，故暂排除胆源性胰腺炎。
（3）肝脓肿，无高热症状，肝区无叩痛，B 超未见肝脏异常影像，故目前不考虑。
2 肝功能损伤化验结果支持诊断；3 胆总管结石 4 双侧胸腔积液患者腹部CT支持胸腔积液和胆总管结石诊断。
5 左侧腹股沟疝既往腹股沟疝病史；查体：左侧腹股沟区突出一包块，大小约5.0*5.0cm，质软，坠入阴囊，按压可还纳入腹腔，压迫内环口后，嘱患者咳嗽，包块不再突出，感到指尖冲击感。
阴囊无肿大，双侧睾丸及附睾未见异常。
鉴别诊断：（1）精索、睾丸鞘膜积液，均以腹股沟区包块，阴囊肿大为主要症状，但该患者腹股沟包块可还纳，阴囊无肿胀，故排除。
（2.）左侧隐睾，均以腹股沟包块为主要症状，该患者左侧睾丸正常，故排除。
患者前述治疗有效，继续头孢美唑2.0静滴q12h抗感染治疗，东莨菪碱解痉止痛。
左侧腹股沟疝目前无特殊症状，暂不处理。
明日可进流质饮食。
遵嘱执行。
今日接检验科危急值电话示患者血培养结果为革兰氏阴性杆菌，结合病史分析，考虑胆道感染进入血液致全身感染，细菌培养除对氨苄西林耐药外，其余抗生素敏感，现抗感染治疗后症状缓解，无畏寒发热等出现，抗感染有效，继续观察病情变化。
患者诉上腹胀痛，能忍受，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。
查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。
心肺未见明显异常。
腹稍膨隆，可见腹部陈旧性手术疤痕，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。
左侧腹股沟区查体同前无特殊变化。
（2014-10-24）复查肝功能：ALT133U/L AST56.1U/L TBIL37 umol/L DBIL20.3 umol/L,GGT5054u/L,AL130.1u/L,WBC：8.23*109/L N：74.1% ，PLT73*109/L。
患者经保肝治疗，肝功能明显好转。
明日复查彩超了解胆囊结石和胆总管结石情况。
患者入院时血培养细菌鉴定为：肺炎克雷伯肺炎亚种，ESBL（-）。
杨涌主治医师查房指出：患者经积极抗感染，保肝，对症等治疗后腹痛明显缓解。
患者入院时血培养出肺炎克雷伯肺炎亚种，ESBL（-）。
考虑入院时有胆道感染导致脓毒症发生，故抗生素使用时间较长，加之患者双侧胸腔积液，待患者感染症状基本消失，行肺功能检查和复查腹部彩超后再考虑是否手术治疗。
患者诉上腹胀痛基本消失，无恶心，无呕吐，无畏寒，发热，黄疸等不适表现。
查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染。
心肺未见明显异常。
腹稍膨隆，可见腹部陈旧性手术疤痕，未见肠型以及胃肠蠕动波，右上腹压痛轻，无反跳痛和肌紧张，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次每分，未闻及高调肠鸣及气过水声。
左侧腹股沟区查体同前无特殊变化。
肺功能检查：手术安全：（2014-10-27）胸片：左下肺感染复查：病灶较前吸收消散，请结合临床。
双肺野纹理增多，紊乱。
（2014-10-24）复查肝功能：ALT89.5U/L AS47U/L TBIL27.3 umol/L DBIL10.8 umol/L,GGT372u/L,ALP152.8u/L,WBC：5.83*109/L N：59.8% ，PLT129*109/L。
康欣副主任医师查房指出：患者经积极抗感染，保肝，对症等治疗后腹痛消失，肝功基本恢复。
复查彩超胆总管未见结石。
患者家属对是否手术态度犹豫不定。
待家属取得一致意见后再决定是否手术。
患者目前进食稍差，适当补液。
讨论时间：2014-10-30 ：8：00讨论地点：外一科医生办公室主持人及职称：康欣副主任医师，科主任参加人员及职称：杨兴建主任医师，徐茂林、张勇、胡毅及杨涌主治医师。
经治医师汇报病史：略。
讨论意见：张勇主治医师：根据患者病史、腹部查体及影像学检查提示，胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，考虑保守治疗效果差，反复发作，同时患方手术意愿强烈，手术指征明确，术前相关检查无明显手术禁忌，安排手术明日处理，手术方式为腹腔镜胆囊切除术。
杨兴建主任医师：同意张勇主治医师意见。
目前术前检查无绝对手术禁忌，可安排手术。