一例胆囊炎患者的护理评估

一例胆囊炎患者的护理评估类别：□心得报告□读书报告■案例分析□EBN报告（N1N2）□N3教案□个案报告□行政专案□研究论著□实证护理进阶层级：单位：编号：2015084姓名：周颖颖联络电话：审查结果：分数：□及格□不及格审查者签章：一、前言胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变，为胆囊的常见病。

在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎，本病多见于35～55岁的中年人，女性发病较少，男性为多，尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。

胆囊炎应以预防为主，发病后应即时治疗。

二、案例说明患者简介：患者章月微，住院号00473779，女性，60岁，已婚。

疾病过程现病史：患者6小小时前在家中无明显诱因下突然出现中上腹部疼痛，疼痛性质为绞痛，呈持续性有肩背放射痛，有巩膜轻度黄染，伴腹胀，伴嗳气，伴大汗淋漓，伴恶心，无呕吐，无畏寒发热，无头晕胸闷，无肛门停止排便排气，于当地诊所输液(具体不详)，为见明显好转，遂至我院急诊，查腹部CT提示“脂肪肝，胆囊结石”，现为求进一步治疗，拟“胆囊炎”收治入院。

患者患病以来神志清，精神软，胃纳一般，睡眠安，小便清长，大便黄软，体重无明显变化。

既往史:患者过去体质一般，有高血压病史3年，不规则服药，血压控制可，有“胆结石”病史10余年，5年前于我院行“子宫切除术”。

右脚踝于院外一月前摔伤，无糖尿病、心脏病、肝病史、肾病史、肺病史，无传染病史。

未曾接种预防疫苗，无药物及食物等过敏史，无长期用药史，无服用成瘾药物。

查体:P 70次/分R 18次/分BP 156/98mmHg T 36.1℃神志清，精神可，巩膜轻度黄染，颈静脉无怒张，未及浅表淋巴结，两肺呼吸音清，未问及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未问及病理性杂音，腹平，右上腹压痛（-），无反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阳性，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分，肝肾区无叩痛，病理征（-），双下肢无水肿。

实验室相关检查:腹部CT(2016-02-28 CT368410)脂肪肝，胆囊结石。

三、文献查证胆囊炎是较常见的疾病，发病率较高。

根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常与胆石症合并存在。

急性胆囊炎为病症名。

指细菌侵入所引起的胆囊的急性炎症。

属祖国医学“黄疸”范畴。

胆管阻塞常是诱因之一。

[1]右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样。

胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处。

病因: 急性胆囊炎是一种常见外科疾病，引起急性胆囊炎的原因主要有3种［2］：①由胆囊管梗阻引起的。

其中80%~90%是由于胆囊结石梗阻引发，也可因胆道蛔虫、胆囊肿瘤、扭转、狭窄等非结石原因引起。

胆囊管梗阻后，存留在胆囊内的胆汁浓缩，胆汁内的主要成分胆汁酸盐浓度升高，刺激损伤胆囊黏膜，引起充血、水肿等炎症改变，如果胆囊内已有细菌感染存在，胆囊的病理改变过程就会加快并加重。

②由于细菌的入侵。

细菌可通过血液循环而来，但主要是由肠道内细菌通过胆道入侵胆囊，其中以大肠杆菌最为常见。

③严重创伤、其他部位的手术及其他严重应激反应也可以导致急性胆囊炎的发生。

对其治疗方式及手术时机的选择有较高的要求，若对早期诊断和治疗判定不当，病情将继续发展，可导致胆囊坏疽穿孔、胆汁性腹膜炎，甚至发生中毒性休克等危及生命的并发症。

胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。

临床表现:1.急性胆囊炎：急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。

（1）症状①疼痛右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎；疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在进食高脂食物后，多发生在夜间；右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。

②恶心、呕吐是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。

③畏寒、寒战、发热轻型病例常有畏寒和低热；重型病例则可有寒战和高热，热度可达39℃以上，并可出现谵语、谵妄等精神症状。

④黄疸较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。

（2）主要体征腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy征阳性。

伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿大的胆囊。

当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。

或有急性腹膜炎。

有15%～20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸。

如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。

严重病例可出现周围循环衰竭征象。

血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。

2.慢性胆囊炎（1）症状持续性右上腹钝痛或不适感；有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状；右下肩胛区疼痛；进食高脂或油腻食物后症状加重；病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。

（2）体征胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛；胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊；急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸。

胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在8～10胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。

治疗: 1.一般治疗①积极预防和治疗细菌感染及并发症，注意饮食卫生，防止胆道寄生虫病的发生，并积极治疗肠蛔虫症。

②生活起居有节制，注意劳逸结合、寒温适宜，保持乐观情绪及大便通畅。

③经常保持左侧卧位，有利于胆汁排泄。

④本病若有结石，或经常发作，可考虑手术治疗。

⑤应选用低脂肪餐，以减少胆汁分泌，减轻胆囊负担。

2.药物治疗（1）急性胆囊炎①解痉、镇痛可使用阿托品肌内注射，硝酸甘油舌下含化、哌替啶（度冷丁）等，以解除Oddi括约肌痉挛和疼痛。

②抗菌治疗抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常以氨苄西林（氨基苄青霉素）、克林霉素（氯林可霉素）和氨基醣甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素如头孢孟多（头孢羟唑）或头孢呋辛治疗。

抗生素的更换应根据血培养、手术时的胆汁培养和胆囊壁的细菌培养，以及药物敏感试验的结果而定。

③利胆药物：50%硫酸镁口服（有腹泻者不用），去氢胆酸片口服，胆酸片口服。

（2）慢性胆囊炎①利胆药物可口服50%古巴酸镁、去氢胆酸片等。

②驱虫疗法针对病因进行驱虫。

③溶石疗法如系胆固醇结石引起者，可用鹅去氧胆酸溶石治疗。

文献报道，溶石有效率可达60%左右。

疗程结束后仍需服维持量，以防复发。

（3）合理选用中成药①金胆片功能：消炎利胆。

用于急慢性胆囊炎。

②清肝利胆口服液功能：清利肝胆湿热。

主治纳呆、胁痛、疲倦乏力、尿黄、苔腻、脉弦、肝郁气滞，肝胆湿热未清等症。

3.外科手术治疗行胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。

当患者全身情况经短时间积极处理后，尽可能作早期手术处理，以免发生胆囊坏疽及穿孔。

一般说来，急性期手术的危险性大于择期手术。

目前，早期手术多界定在发病72h内进行。

非手术治疗有效的患者可采用延期手术，一般在6周以后进行［3］。

如果患者出现：寒战、高热、白细胞计数在20×109/l以上，黄疸加重，胆囊肿大而张力高，局部有腹膜刺激征，并发重症胰腺炎。

这时，容易发生严重并发症，应采取早期手术处理。

手术指征：①胆囊坏疽及穿孔，并发弥漫性腹膜炎者；②急性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者；③经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者；④无手术禁忌证，且能耐受手术者。

慢性胆囊炎伴有胆石者；诊断一经确立，行胆囊切除术是一合理的根本治法。

如病人有心、肝、肺等严重疾病或全身情况不能耐受手术，可予内科治疗。

术前护理1、心理护理:术前向患者介绍手术目的、方法及手术效果，消除病人的紧张、恐惧、焦虑心理、配合术前的各种治疗、检查及护理，坚定手术的信心。

2、指导病人戒烟、烟酒，尽量少吃酸辣多渣食物，饮食少量多餐，多吃富含维生素、营养易消化的食物。

3、术前的常规检查。

除协助病人做好血、尿、大便常规检查外，还必须做好心电图、胸片、肝肾功、胃镜等检查。

4、术前准备：（1）术前一天了解病人无过敏史的基础上，做好青霉素、普鲁卡因过敏试验，定血型交叉配血。

（2）术前晚清洁洗肠，禁食12h禁水4—6h，（3）术前30分钟遵医嘱术前，常规备皮、胃肠减压、留置导尿后将病历、术中用药品随患者一同带人手术室。

（4）病人进手术室后根据麻醉及手术类型铺好麻醉床，按病情预备好各种引流装置、氧气，血压计，听诊器，吸引器及必要的急救药品和仪器。

术后护理1、体位:患者返回病房，协助将患者安顿于床上给予去枕平卧，头偏向一侧；防止呕吐物吸入气管，苏醒后根据病情改变卧位。

2、严密监测生命体征，尤其是心率和心律的变化，按医嘱测量并记录，如有异常立即通知医师。

3、保持呼吸道通畅，根据医嘱持续低流量给氧。

分泌物过多时可用吸引器吸出；如呕吐时应随时清除，防止阻塞呼吸道。

4、全麻恢复过程中出现高兴，躁动者，应防止其拔除各种引流管，输液管或坠床。

术后４小时还未清醒应报告医生。

5、妥善固定好胃管、导尿管、腹腔引流管等各种引流管，密切观察并保持通畅，尤其是腹腔引流管：保持导管通畅，每日更换引流袋，注意无菌操作，观察并记录胆汁的量、颜色、性状。

术后4小时内胆汁约为300~500ml。

恢复饮食后可增至600~700ml，以后逐渐减少至200ml/日左右。

6、注意皮肤护理：观察全身皮肤黄疸程度及消退情况。

若引流管口四周皮肤有胆汁渗漏，应及时更换敷料；局部涂软膏保护皮肤粘膜，如发现异常立即通知医师。

7、注意切口处敷料是否干燥，如有渗液，渗血，立即更换敷料，并观察切口情况诺有出血，立即通知医师。

8、做好基础护理：口腔，膀胱，尿道口及压疮预防护理等。

9、术后6～12h后可协助病人翻身，24小时鼓励病人早下床活动，增加肠蠕动，促进肠蠕动的恢复；10、肠道功能未恢复时禁食水，肛门排气后可进清淡流质，解大便后由半流质逐渐转为低脂饮食。

11、做好心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。

12、拔管：引流管通常搁置2周；患者体温正常、胆汁引流逐渐减少食欲增加，大便颜色正常，黄疸消退，生化检查正常，可考虑拔管。