手术分级管理专项行动督查表
围手术期管理督导检查表
未完成□有缺陷□
19.患者离开手术室前
已完成□
未完成□有缺陷□
术后管理
21.术后记录
已完成□
未完成□
22.术后首次病程
已完成□
未完成□
23.离体组织送检
已完成□
未完成□不需要□
24.术后生命体征
已完成□
未完成□
特殊
25.重大手术报告
有□
无□有缺陷□不需要□
上述督查主要存在的问题
督查时间：督查人：
已完成□
未完成□未全部完成□
5.术前小结
已完成□
未完成□有缺陷□
6.术前讨论
已完成□
未完成□有缺陷□不需要□
7.手术风险评估
已完成□
未完成□有缺陷□
8.手术治疗计划
已完成□
未完成□有缺陷□
9.手术替代方案
已完成□
未完成□有缺陷□
10.手术可能出现的问题与对策
已完成□
未完成□有缺陷□
11.手术知情同意书
已完成□
未完成□有缺陷□
19.患者离开手术室前
已完成□
未完成□有缺陷□
术后管理
21.术后记录
已完成□
未完成□
22.术后首次病程
已完成□
未完成□
23.离体组织送检
已完成□
未完成□不需要□
24.术后生命体征
已完成□
未完成□
特殊
25.重大手术报告
有□
无□有缺陷□不需要□
上述督查主要存在的问题
督查时间：督查人：
患者：
性别：
年龄：岁
住院号：
床号：
手术级别：
级
手术医师：
三甲医院手术室安全管理督查表
姓名手术间得分
督查内容
分值
资料来源
存在问题
扣分
AN/AP/O/CR
1．手术排班表与手术间及手术顺序核对无误
5分
2．患者基本信息核对方法正确无误
5分
3．术前相关准备核对到位，有问题及时沟通
5分
4．手术部位与手术方式核对准确
5分
5．病房带入物品核对无误，签名及时
5分
6．手术用无菌物品包装完整，在有效期内
请在资料来源处写上适当的选择
2．总分为100分，不符合项目按分值扣分
督查者：
检查日录准确及时
5分
8．手术交接规范认真
5分
9．手术体位安置符合原则
10分
10．不发生坠床、跌倒、烫伤、手术压疮
5分
11．护士熟悉仪器性能，线路连接正确
5分
12．物品供应及时、准确
5分
13．巡回护士在岗尽职，观察病情仔细及时
5分
14．输血严格执行三查八对制度，双人核对，双人签名
5分
15．巡回、器械护士严格遵守无菌操作规范
10分
16．手术铺单无污染
5分
17．无手术器械背后传递现象
5分
18．污染器械和无菌器械管理规范
5分
备注：
1．资料来源包括4方面内容：
（1）AN=Ask Nurse(询问护士)（2）O=Observer(现场观察)
（3）CR=Check Record(查询记录)（4）AP=Ask Patient（询问患者）
手术分级管理专项行动督查表
未培训不得分；培训率不达标扣3分；考核提冋手术医师不了解本院 相关管理制度、本人的手术权限、审 批程序扣5分。
二、实施动 态管理
建立并洛实手术医师能力评价与 再授权制度和程序，实施手术医师资格
走访了解，考核医务人员，查阅 相关制度
督查项目
督查重点
方法及评分
扣分原因
得分
（20分）
四、手术安 全管理
（30分）
请外院医师会诊手术，按原卫生部 《医师外出会诊管理办法》履行手续。
落实术前讨论和风险评估制度，为每位 手术患者制定手术治疗计划或方案。充 分尊重患者知情权、同意权，知情同意 书签署规范、内容完整，合格率100%。 严格执行手术部位标记、手术安全核查 制度，手术安全核查率100%。
现场考查及查阅相关资料
请外院医师会诊手术，未按《医 师外出会诊管理办法》履行手续扣5分；发现应术前讨论而未讨论1例扣3分，发现手术未审批或未按权限审 批每例扣3分；未认真落实手术安全 核查及风险评估制度，手术安全核查 率未达100%扣5分；应签知情同意 书未签署或签署不规范或内容不完 整扣5分。
五、加强监
医院未能对本单位手术分级管 理情况疋期进行检查扣5分；对发现 问题未能及时纠正的扣5分；发现超 级别、超职别范围手术扣10分；在 抢救生命、突发事件应急医疗救治等 紧急情况下，医疗机构超越手术级别 范围开展手术，未邀请上级医院会诊 并电话报经登记机关批准，术毕一周 内未补办书面手续的扣3分。
合计（100
现场考查及查阅相关资料
医院无本单位手术分级管理制 度及管理办法扣10分；未制定本机 构手术分级目录扣5分；对医师的专 业技术能力未进行审核并根据实际 能力授予每一医师相应的手术权限 扣5分。
外科督查表(最新).docx
手术管理与持续改进督查表（最新）督查科室：患者姓名：考核项目手术医师分级授权患者病情评估与术前讨论为每位手术患者制订手术治疗计划或方案术前管理患者术前履行知情同意督查人：检查时间：住院号：主管医师：手术名称：考核内容手术医师授权等级与手术等级相符符合□不符合□1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
有□无□2、有术前讨论制度。
根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围；有□无□（2）手术风险评估；有□ 无□ （3）术前准备；完成□未完成□（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；有□无□ （5）明确是否需要分次完成手术等。
有□无□3、术前讨论在术前一天完成并记录在病历中，记录规范、完整。
完成□未完成□1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
有□ 无□2、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
有□ 无□3、根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
有□ 无□4、手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
有□ 无□1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
（ 1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中；（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书；（ 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书；（ 4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。
有□ 无□2、针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。
择期手术于术前一天履行知情同意手续并记录，急诊手术根据实际情况决定。
2018手术医师授权督导检查记录
整改措施
1.医院对手术医师分级授权时,应综合考虑手术者的工作岗位、专业技术资格、理论水平、手术技能和已实施手术情况等多方面因素,进行考核、评定,然后确定其可以施行的手术项目的级别和范围.
2.建立和完善与实际操作性技术水平和职称相对应的可操作性强的手术分级管理体系,提高手术质量,保证手术安全.
2.科室虽然申报了分级授权，但是其操作目录中的项目基本未开展。
3.少数科室医护人员申报的项目与实际不符，有些医务人员并未开展相关操作。
4.部分医师工作经验和能力已达到高级别手术的权限，此次分级授权依据技术职称给予的权限偏低。
5.手术人员均符合手术分级授权管理制度，无越级手术情况，无超范围手术。
整改措施
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
2.有无越权限手术。
3.考核提问手术医师是否了解本院手术分级管理制度、本人的手术权限及审批程序。
督
查
反
馈
存在
问题
I级手术16例，占48.5%；II级手术13例，占39.4%；III级手术4例，占12.1%。所有级别手术中，术者级别均符合或者高于手术级别，达标率100%，未发现术者级别不符合、低于手术级别。术者资格分级授权参阅《关于康桥医院手术医师资格分级授权的通知》。
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
1.手术分级授权管理是否落实到每一位手术医师。
14手术分级管理督查制度丨基于2022医疗机构手术分级管理办法
手术分级管理督查制度——基于2022医疗机构手术分级管理办法目录一、总则二、督查部门三、督查范围四、督查内容五、督查方式六、督查周期七、督查标准八、督查要求九、附则附件：手术分级管理制度督查评分表（考核标准）一、总则1.目的贯彻落实《医疗机构手术分级管理办法》，规范手术分级管理制度落实情况的督查工作，提高手术科室的制度执行力，保障手术质量安全。
2.定义手术分级管理督查制度，指医务科对各手术科室手术分级管理制度落实情况进行定期督查，并将督查结果作为手术科室及其主要负责人考核的关键指标的制度。
3.适用范围全院各手术科室、医务管理部门。
二、督查部门医务科负责手术分级管理制度督查工作。
三、督查范围医务科针对如下11个制度的执行情况进行督查：手术分级动态调整制度、手术授权制度、手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度、手术技术临床应用论证制度、手术技能规范化培训制度、紧急状态下超出手术权限开展手术的管理制度、四级手术术前多学科讨论制度、手术随访制度、手术不良事件个案报告制度、围手术期死亡病例讨论制度、手术质量安全评估制度。
四、督查内容1.科室制度管理。
（1）是否成立科室手术分级管理工作小组，并有职责分工；（2）有无制度培训资料（制度汇编、通知、签到、现场全景照片、PPT节选、会议记录、考核试卷）；（3）有无制度学习记录和活动记录。
2.制度知晓度。
（1）全科医务人员制度知晓率是否达到100%；（2）对《医疗机构手术分级管理办法》知晓度是否达到100%。
3.手术分级动态调整制度。
（1）是否按时提交手术分级调整申请；（2）科室调整申请依据是否充分。
4.手术授权制度。
（1）科室评估与考核程序是否规范、透明；（2）科室评估与考核依据是否合理、充分；（3）科室是否按照授权文件落实被授权医师手术权限；（4）科室有无越权手术情况发生。
5.手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度。
（1）术者手术质量安全监测指标原始数据是否准确、完整；（2）手术技术临床应用能力科室评估程序是否规范；（3）手术技术临床应用能力科室评估结果是否公正；（4）科室对手术授权动态调整结果是否传达到人、落实到位。
手术分级管理制度督查表
3.无越级或未经授权擅自开展手术情况 二、督查情况
4.查看科室医师手术权限的花名册，是否包含 科室所有医师。
5.抽查手术病历，查看手术医师是否遵循手术 权限。
6.抽查急诊手术病历，是否遵循手术分级管理 制度。
督查员
日期
XX医院医疗核心制度督查表
（手术分级管理制度）
科别
项目
病历号
督查内容
医师
检查缺陷内容
备注
1.熟确本人被授 一、制度掌握 予的手术级别
情况
3.对特殊手术的范围明确
4.熟悉实施手术安全核查的内容及流程
1.手术医师资质符合要求，并知晓自己的手术 权限
2.特殊手术、四级手术是否有报备
“围手术期质量与安全管理”专项检查评分表
彭州市第二人民医院“围手术期质量与手术分级、常批管理”专项检查评分表检查科室：检查时间：检查人:项目分值检查内容评分细则扣分情况实得分一、术前管理（35分）41、手术医师资格准入按手术分级管理制度执行。
1、无手术分级管理制度，扣3分，凡发现越级手术者（主刀），每份扣1分，扣完4分为止；2、手术审批没按照规定，每份扣1分，扣完4分为止；3、没有按规定执行术前讨论，每份扣1 分，扣完4分为止；4、没有按规定进行术前必要检查，每份扣1分，扣完4分为止；未严格掌握手术适应症（病历抽查另行安排），每份扣1分，扣完7分为止。
5、无手术方案扣2分，对术中可能出现的意外没有预防和处理措施，扣1分；6、没有请有关科室医生会诊，扣3分，会诊单填写不沽楚，扣2分；7、检查内容中的术前告知项目，每少一项扣1分，扣完6分为止。
42、一、二类手术的审批由主治医师负责，并报告科主任核准。
三类手术由科主任审批。
危险性较大手术、诊断未明确且病情危重必须手术探查时，应填写手术审批表，并报告医务科批准。
43、执行术前讨论制度，由科主任主持。
74、严格掌握手术适应症，及时完成必要的检查，明确诊断，需输血病人查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅蠹抗体）。
35、手术方案正确周密，对术中可能出现的意外有预防和处理措施。
36、有合并疾病时，须请有关科室医生会诊，并有会诊单。
67、术前告知行为完善，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同息书等，向病人及豕届或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目、医用植入物性能及价格等内容，征得其同意并签字。
如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家届或授权代理人乂未在医院不能及时签字时，按相关规定报告上级主管部门、在病历详细记录。
48、术前患者戴好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。
8、现场查看手术前患者2例，没有识别腕带、手术部位标记每人每项扣1分。
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医院未能对本单位手术分级管理情况定期进行检查扣5分；对发现问题未能及时纠正的扣5分；发现超级别、超职别范围手术扣10分；在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下，医疗机构超越手术级别范围开展手术，未邀请上级医院会诊并电话报经登记机关批准，术毕一周内未补办书面手续的扣3分。
合计按原卫生部《医师外出会诊管理办法》履行手续。落实术前讨论和风险评估制度，为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。充分尊重患者知情权、同意权，知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。严格执行手术部位标记、手术安全核查制度，手术安全核查率100%。
现场考查及查阅相关资料
注：每项分值扣完为止不倒扣。
现场考核及查阅相关资料
未培训不得分；培训率不达标扣3分；考核提问手术医师不了解本院相关管理制度、本人的手术权限、审批程序扣5分。
三、实施动态管理（20分）
建立并落实手术医师能力评价与再授权制度和程序，实施手术医师资格动态管理。根据能力评价医院可以降低甚至取消医师的手术权限，以确保手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
请外院医师会诊手术，未按《医师外出会诊管理办法》履行手续扣5分；发现应术前讨论而未讨论1例扣3分，发现手术未审批或未按权限审批每例扣3分；未认真落实手术安全核查及风险评估制度，手术安全核查率未达100%扣5分；应签知情同意书未签署或签署不规范或内容不完整扣5分。
五、加强监督管理（15分）
认真落实原卫生部《手术分级管理办法》及《江苏省手术分级目录（2010年版）》及医疗技术管理规范，加强对手术分级管理情况的监督管理力度，坚决依法查处违法违规行为。严格执行开展与其级别和诊疗科目相适应的手术，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
现场考查及查阅相关资料
医院无本单位手术分级管理制度及管理办法扣10分；未制定本机构手术分级目录扣5分；对医师的专业技术能力未进行审核并根据实际能力授予每一医师相应的手术权限扣5分。
二、加强培训学习（（15分）
医院要将手术分级管理制度列为院内学习的重要内容，开展手术医师的全员培训，确保每名手术医师知晓手术分级管理制度、手术分级目录，以及能力评价与再授权管理的相关制度和程序。手术医师对手术分级管理制度和程序知晓率100%。
走访了解，考核医务人员，查阅相关制度
没有建立定期技术能力评价与“再授权”制度和程序不得分；对连续两年发生（或一年内发生两起以上）手术安全事件（无论是否构成医疗事故）的执业医师，医疗机构未对原手术权限降级或取消其手术资格并离岗培训一年处理的扣5分，如重新恢复手术级别，未经医疗机构和登记机关考核后认定的扣5分。手术医师对能力评价与再授权制度和程序知晓率不达100%扣3分。
连云港市 “2014医疗质量内涵提升年”手术分级管理专项行动督查表
单位： 年 月 日
督查项目
督查重点
方法及评分
扣分原因
得分
一、落实分级管理（20分）
医院应根据原卫生部《手术分级管理办法》及《江苏省手术分级目录（2010年版）》等相关规定，研究制定本单位手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录；医院根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。