NSTEMI早期抗凝策略
nstemi的基本概念
nstemi的基本概念
NSTE-ACS (Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome)是一种急性冠状动脉综合征，通常指的是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。
NSTEMI是一种严重的心血管疾病，通常由于冠状动脉的部分阻塞导致心肌缺血。
这种情况可能导致心肌梗死，即心脏部分肌肉因缺血而受损。
NSTEMI的主要症状包括胸痛、胸闷、呼吸困难、恶心、呕吐和出汗。
由于NSTEMI患者的症状可能不典型，因此很难准确诊断。
因此，如果出现这些症状，尤其是伴随有心脏病史的患者，应该立即就医。
诊断NSTEMI通常需要进行心电图检查、血液检查和心脏超声等检查。
治疗NSTEMI的方法包括药物治疗和介入治疗。
药物治疗通常包括抗凝血药物、抗血小板药物和镇痛药物。
介入治疗可能包括冠状动脉支架植入术（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）等手术治疗。
预防NSTEMI的关键包括保持健康的生活方式，包括定期锻炼、健康饮食、控制体重和戒烟。
此外，对于有心脏病史的患者，定期
体检和服用预防性药物也是很重要的。
总之，NSTEMI是一种严重的心血管疾病，但通过早期诊断和治疗，以及积极的预防措施，可以有效地控制病情，降低患者的风险。
因此，对于有心脏病史的人群，特别是出现心绞痛等症状时，应该
及时就医，以便尽早进行诊断和治疗。
NSTE-ACS围术期抗凝的优化选择：磺达肝癸钠的循证证据及指南建议
336/4732 318/4141 7.20% 7.80%
30-day death/MI 180-day death/MI 1-year death
718/4732 633/4141 15.20% 15.30%
Tansfusion
No crossover
101/4732 102/4141 2.10% 2.50%
10027例高危非ST抬 高ACS患者随机分组
4993例给予依诺肝素
4985例给予UFH
4993例进行主要疗效分析
4985例进行主要疗效分析
一项前瞻性、随机、开放、多中心、国际研究
主要疗效终点：30天内临床复合终点（全因死亡或非致死性心梗）发生率
主要安全性终点：大出血或卒中的发生率
SYNERGY Trial Investigators.JAMA. 2004;292(1):45-54
诊治指南1
is not recommended.
推荐级别 与证据级
别
【 III，B 】
【 III，B 】
1. 2015 ESC/EACTS NSTE-ACS指南, page 21.
6
2. 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南, page 14.
围PCI手术期，目前常用的抗凝药物的选择
SYNERGY Trial Investigators.JAMA. 2004;292(1):45-54
依诺肝素不宜与UFH交叉使用（SYNERGY研究）
UFH(n=186)
ENOX(n=554)
50% 40% 30% 20% 10%
0%
43/186 23.10% 97/554
17.50%
NSTEMIUA患者的药物治疗规范
NSTEM I/UA患者的药物治疗规范，包括早期药物治疗及长期二级预防方案一、抗血小板治疗1、阿司匹林所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长期100mg/d维持2、P2Y12受体拮抗剂；在阿司匹林基础上加1种P2V12受体拮抗剂并维特至少12个月。
除非存在禁忌（如出血风险较高）替格瑞洛：负荷剂量180mg，维特剂量90mg、2次/天。
所有无禁忌证，缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、包括已跟用氯吡格雷）的患者，建议首选替格瑞洛氯吡格雷：负高剂量600mg，维持剂量75mg、1次/天，用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者3、需早期行PC1治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷4、对缺血风险高（如再次心梗发作、冠脉多支病变、糖尿病、肾功能不全），出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗>1年二、抗缺血治疗1、β受体阻滞剂：早期：除禁忌症外，患者尽量在发病24小时内服用β受体阻滞剂建议口服美托洛尔，若耐受改为长效控释制剂）。
美托洛尔：25-50mg q6-12h，2-3天以后转焕为琥珀酸美托洛尔每日一次给药；若耐受则滴定至每日给药200mg。
长期：β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合息者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
2、硝酸脂类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者。
对于无禁忌的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重复一次，总量不超过1.5mg，同时评估必要时予静脉用药，起始剂量5-10ug/min，每3-5min 以5-10ug/min剂量递增。
一般不超过200ug/min，收缩压不低于110mmHg，病情稳定后改为口服。
不能用于近期使用西地那非国或伐地那非（<24h），以及他达那非（<48h）的患者。
3、钙离子通道阻滞剂：CCB 用于NSTE-ACS缓解心饺痛症状或控制血压。
在应用β受体阻滞剂和硝酸醋类药物后患者仍存在心绞痛或难以控制的高血压，可加用长效的二氢吡啶类CCB。
NSTEACS危险分层及处理策略(
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 T段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
NSTE-ACS介入治疗时机与处理策略选择(全文)
NSTE-ACS介入治疗时机与处理策略选择（全文）NSTE－ACS根据心肌损伤生物标志物分为非ST段抬高型心肌梗死(non—ST－elevation myocardialinfarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛。
NSTEMI与不稳定型心绞痛发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。
其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。
针对NSTE－ACS患者，有两种处理策略，即早期侵入策略和延迟侵入策略，早期侵入策略是指NSTE－ACS患者24h内便接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗，但有发生出血、血管夹层等并发症的危险。
延迟侵入策略是指预先应用抗血小板、抗凝、抗缺血以及调脂治疗，72 h内接受侵入性治疗；NSTE－ACS患者选择早期侵入策略还是延迟介入治疗？如何选择临床获益最大的早期介入治疗的时间窗，一直是临床上关注的热点话题，现从循证医学证据和临床指南实践方面对NSTE－ACS患者介入治疗时机以及策略选择作一阐述。
一、NSTE—ACS机制：NSTE—ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血、损伤、坏死。
二、NSTE－ACS早期风险评估：由于心电图上无ST段抬高的典型表现，早期NSTE－ACS的患者就诊时易被忽视。
目前一些专业协会的指南及大规模临床试验提出了一些早期风险评估工具，有助于早期识别NSTE－ACS患者，并为选择合理的治疗决策提供依据。
缺血风险评估：GRACE缺血风险评分：对入院和出院提供了最准确的缺血风险评估，包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和ST段变化。
TIMI缺血风险评分：包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50％)、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24 h内发作≥2次)、ST段偏移≥0．5 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。
依诺肝素指南
《依诺肝素在急性冠状动脉综合征抗凝治疗的中国专家共识》前言： (2)一．我国急性冠状动脉综合征抗凝治疗现状 (3)二、依诺肝素药物机制和药代动力学 (3)三、依诺肝素在ACS抗凝中的应用 (6)（一）依诺肝素在UA/NSTEMI药物保守治疗患者的应用 (6)（二）依诺肝素在STEMI溶栓治疗中的应用 (7)（三）依诺肝素在冠状动脉介入治疗中的应用 (8)（四）与GP IIb/IIIa抑制剂的联合 (11)（五）依诺肝素在特殊人群中的应用...............................................................................12（六）依诺肝素治疗建议：...............................................................................................13小结 (15)参考文献： (15)1前言：STEMI应用普通肝素（UFH）抗凝治疗已有近50年历史，临床实践充分证明其有效性。
80年代病理学研究发现UA/NSTEMI和STEMI有着相同的病理基础，提示UA/NSTEMI抗凝治疗的必要性，大量临床研究证实UA/NSTEMI应用UFH抗凝治疗可进一步降低早期（<5天）心血管死亡风险56%[1]，奠定了UFH在UA/NSTEMI治疗中的地位。
2002年ACC/AHA UA/NSTEMI治疗指南提出，UA/USTEMI的抗凝治疗使用低分子肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH）。
2002年以来又先后发表了多个高质量的LMWH用于ACS的临床研究，除继续探索对UA/NSTEMI的疗效和安全性外，将LMWH引入了急性ST段抬高心肌梗死和冠状动脉介入治疗领域。
在对这些临床试验结果仔细评估、分析后，2007年ACC/AHA和ESC UA/NSTEMI治疗指南[2,3]以及2007 ACC/AHA STEMI[4]治疗指南更新了对低分子肝素的推荐，应用建议更加具体，明确推荐依诺肝素作为ACS抗凝治疗药物。
200x年NSTE-ACS指南抗凝部分解读
整理ppt
Anderson et al. ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision JACC Vol. 50 , No.7,2007;652:726-689
临床净获益：30天死亡，非致死性心梗，或非致死性出血*
依诺肝素在STEMI组显示优于普通肝素，在全部ACS人群显示临界净获益
共识与差异：最新治疗策略的启示
-- 2007年ACS指南抗凝部分解读
武汉亚洲心脏病医院 朱国英
整理ppt
2007年
ACC/AHA、ESC公布针对ACS的新治疗指南 ✓ACC/AHA UA/NSTEMI 治疗指南
✓ESC NSTE-ACS 诊断和治疗指南
整理ppt
2007 ACC/AHA 和ESC 指更新的内容和依据 -- 基于危险评估，分层治疗
Enox. (%) 10.2 9.5 22.1 6.3 14.3 11.0 11.1 10.7 11.0 9.5 7.8 20.0 14.1 12.5
3,083/24,720
UFH (%) 11.5 10.0 32.5 17.1 14.3 12.8 12.9 12.2 10.6 14.5 7.6 19.4 14.3 13.5
30
• >2 Anginal events <24 hours
20
• ASA in last 7 days
10 4.7
• Elev Cardiac Markers (CK-MB or troponin)
0 0/1
Population (%): 4.3
C Statistic=0.65 c2 trend P<.001
nstemi的处理流程 (3)
nstemi的处理流程
NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗死）的处理流程如下：
1. 评估患者症状和体征：包括疼痛程度、呼吸困难、心率和血压等指标的监测。
2. 确定诊断：通过心电图（ECG）和血液标志物（如肌钙蛋白和心肌酶等）来确诊心肌梗死。
3. 给予缓解疼痛的药物：通常会给予硝酸甘油等药物来缓解胸痛。
4. 给予抗凝治疗：使用抗凝血剂（如肝素、低分子肝素或新型口服抗凝药物）来预防血栓形成。
5. 给予抗血小板治疗：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
6. 判断是否需要应急心脏导管介入治疗（PCI）：根据患者的临床情况和心电图结果来决定是否需要进行PCI。
7. 考虑其他治疗方法：根据患者的情况，可能需要其他治
疗方法，如冠状动脉旁路移植手术（CABG）或药物溶栓治疗。
8. 监测和评估治疗效果：对患者进行密切监测，评估治疗
的效果和预后。
需要注意的是，以上处理流程仅为一般参考，具体的处理
方法会根据患者的个体情况和医生的判断进行调整。
因此，如果出现疑似心肌梗死的症状，建议及时就医并接受专业
医生的诊断和治疗。
《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南(2024)》要点
《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024）》要点定义NSTE-ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，其区别主要是缺血导致心肌损伤的程度不同，以及心肌损伤的生物标志物检测是否阳性。
在急诊就诊的疑似NSTE-ACS患者中，利用高敏心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测技术替代以往的心肌肌钙蛋白（cTn）检测，大大增加了心肌梗死的检出率，而不稳定性心绞痛则明显减少。
NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血。
诊断NSTE-ACS的诊断应综合考虑病史、临床表现、体格检查、心电图及实验室检验结果等要素，并在做出诊断的同时对患者进行初步危险分层（Ⅰ，B）。
一、临床表现典型胸痛的特征是胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈部或下颌部放射，可以是间歇性（通常持续数分钟）或持续性。
可能伴有出汗、恶心、上腹部疼痛、呼吸困难和晕厥的症状。
不典型表现包括孤立性上腹痛、类似消化不良症状、孤立性呼吸困难及疲劳感，常见于老年人、女性、糖尿病、慢性肾脏病或痴呆患者。
缺乏典型胸痛的患者，特别是当心电图正常或仅有临界改变时，易被忽略及延误治疗，应注意连续观察。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
二、体格检查拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊发现。
三、诊断方法1.心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查（Ⅰ，B）。
如果诊断不明确或症状反复，应复查12导联心电图（Ⅰ，C）。
如果怀疑患者有进行性心肌缺血，但常规12导联心电图无法明确诊断时，应增加V3R、V4R、V5R、V7～V9导联（Ⅰ，C）。
2. 生物标志物：生物标志物在疑似NSTE-ACS患者的诊断、危险分层和治疗方面提供了必要的补充。
所有疑似NSTE-ACS的患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs-cTn。
非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI 患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024
非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在临床上非常常见，发病率高，病死率高，是一类具有典型缺血性胸痛并持续超过20分钟，但心电图不具有典型的ST段抬高,而是表现为ST段正常或压低等非特征性改变的急性冠脉综合征（ACS）。
近期，中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，下面整理其中有关NSTEM1患者抗栓、ACS特殊人群抗栓治疗部分的内容，与大家分享。
-.NSTE-ACS患者抗栓治疗NSTEMI通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂导致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血。
NSTEM1患者的病因主要富含血小板的白血栓，故不建议溶栓治疗，其抗栓治疗主要是抗血小板和抗凝治疗。
（-）抗血小板治疗阿司匹林是抗栓治疗的基石，既往未接受治疗的NSTE-ACS患者，负荷剂量给予阿司匹林300mg,维持剂量75~100mg∕d o P2Y12受体抑制剂可选用氯叱格雷（负荷剂量300-600mg,维持剂量75mg/d）,或替格瑞洛（负荷剂量180mg,维持齐IJ量90mg,每天两次），可权衡缺血和出血风险选择药物种类。
推荐建议所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早给予阿司匹林治疗（IA）。
所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗（IA）。
不推荐糖蛋白∏b∕IIIa受体拮抗剂在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用（IA）。
仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下使用（HC）o（二）抗凝治疗NSTE-ACS患者胃肠外抗凝药物可选择普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠。
抗凝药用法（1）普通肝素普通肝素60-70U∕kg（最大剂量≤4000U）静注，继之12U/kg/h（最大剂量≤1000∪∕h）维持静滴,或至PC1结束。
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• 药物治疗固然重要，但不能延误最佳血运重建时机
UA
NSTEMI
需 警 惕
1. Circulation. 2013;127:e663-e828.
NSTEMI危险性并不低于STEMI
NSTEMI短期死亡率可能低于STEMI，但是远期死亡率并不低于STEMI
2. Euro Heart Survey Programme. ESC Quality Assurance Programme
（就诊距离血重建时间）
延迟
（就诊距离血运重建时间）
2.4 6 1.1 14 0.5 1.1
86 50 20.5 50 25 18.6
12. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehr430
不同血运重建时机带来的不同结局
死亡 心梗
大出血
12. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehr430
总结
• NSTEMI患者风险高，应尽早在抗栓治疗基础上加用抗凝 治疗
– 单纯抗栓治疗不能抑制凝血酶 – 抗凝治疗抑制凝血酶，并显著改善患者预后 – 早期抗凝和抗栓治疗带来PCI的获益
• 依诺肝素用于NSTEMI患者抗凝具有独特优势
– 无需引入第二种抗凝药，实现药物到PCI无缝衔接 – 优于UFH，三种给药方案简单易行
TIMACS研究： GRACE评分高于140分的高危人群早期PCI组有更多获益
21%
35%
13.9%
11. N Engl J Med 2009;360:2165-75.
关于不同血运重建时机研究的荟萃分析
研究 IASRCOOL(2003) ELISA(2003) ABOARD(2009) TIMACS(2009) OPTIMA(2009) LIPSIA(2011) 即刻/早期
10. JAMA. 2004;292:89-96
依诺肝素导管室给药的三种方案
抗凝+双抗 PCI术前已充分 抗凝
术前使用依诺肝素至少两次、 末次皮下给药距离PCI＜8h， PCI术前无需追加
PCI术前 未充分抗凝
PCI前8小时内接受1次标准剂量依诺肝素皮下注 射， 2 或末次皮下给药距离PCI8-12h ， 于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素
内容
1
2 3 4 5 NSTEMI危险性高
NSTEMI早期抗凝的必要性
早期抗凝带来后续PCI获益 依诺肝素用于NSTEMI早期抗凝 PCI前药物治疗很重要，但不能推迟介入治疗
依诺肝素用于NSTEMI患者抗凝，无需引入其他抗凝药
NSTEMI患者
急诊抗凝方案： 1mg/kg q12 皮下注射
PCI治疗策略抗凝方案： 根据术前抗凝是否充分和末次 给药距离PCI时间确定给药方案
1. Circulation. 2013;127:e663-e828.
指南推荐：NSTEMI患者应尽早抗凝 合用抗凝和抗栓药优于单用任何一种
1. Circulation. 2013;127:e663-e828. 6. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehr236
P=0.04
9.7
P=0.02 P=0.02 P=0.07
6.6 2.1 72h 7天 30天 7.9 5.3 12
10
8 6 4 2 0
P=0.4
5.9 3.5 72h 7天 6.6
30天
*复合事件：死亡、心梗和顽固性心绞痛
4. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1059-1064
7 JAMA. 2005;294:2594-2600
早期介入治疗的获益 是在强化基础抗栓治疗的前提下获得的
1. Circulation. 2013;127:e663-e828.
ISAR-COOL研究
研究设计
410例NSTE-ACS患 者接受强化药物 治疗（包含抗血 小板和抗凝治 疗） 即刻血管造影 （发病6h内， 中位时间2.4h） R 延长心导管检查 （抗栓治疗3-5天 后，中位时间86h）
内容
1
2 3 4 5 NSTEMI危险性高
NSTEMI早期抗凝的必要性
早期抗凝带来后续PCI获益 依诺肝素用于NSTEMI早期抗凝 PCI前药物治疗很重要，但不能推迟介入治疗
抗栓治疗是NSTEMI的基石
抗栓治疗
抗血小板治疗
抗凝治疗
血小板聚集
纤维蛋白网 网罗红细胞 形成血栓
临床实际操作中： 抗凝治疗未能及时和抗栓治疗联用常有发生
内容
1
2 3 4 5 NSTEMI危险性高
NSTEMI早期抗凝的必要性
早期抗凝带来后续PCI获益 依诺肝素用于NSTEMI早期抗凝 PCI前药物治疗很重要，但不能推迟介入治疗
早期抗栓治疗带来后续PCI的获益
1. Circulation. 2013;127:e663-e828.
SYNERGY研究表明： 依诺肝素用于UA/NSTEMI患者PCI术前术中 中位时间14h） R
延迟PCI （延迟至少36h，中 位时间50h）
主要终点： 6个月内的 死亡、新发 心肌梗死或 卒中
TIMACS研究的优势： 1. 样本量大：超过3000例 2. 更接近目前临床治疗规范（早期及延迟时间）
11. N Engl J Med 2009;360:2165-75.
如果加用抗凝 （双抗治疗） UA/NSTEMI患者 抗栓治疗 如果不用抗凝 （双抗治疗）
可能会担忧： 不知患者何时能进导管室？ 进导管室后抗凝药怎么用？
可能会担忧： 未充分抗栓治疗，缺血风险 会不会加重，甚至进展为ST抬高？
单纯抗血小板治疗不能抑制凝血酶标志物产生
阿司匹林 阿司匹林+氯吡格雷
3. European Heart Journal (2002) 23, 1771–1779
1
其他所有情况 或你不知道之前的抗凝治疗情况 静脉给药0.5mg/kg的依诺肝素
3
内容
1
2 3 4 5 NSTEMI危险性高
NSTEMI早期抗凝的必要性
早期抗凝带来后续PCI获益 依诺肝素用于NSTEMI早期抗凝 PCI前药物治疗很重要，但不能推迟介入治疗
IASR-COOL研究： 延迟PCI组事件发生率显著高于即刻PCI组
早期抗凝可以阻断凝血酶标志物产生
对320例不稳定ACS患者抗凝治疗6h后，凝血酶标志物下降 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 F1+2 TAT SF D-Dimer
F1+2:凝血酶原片段 TAT:凝血酶-抗凝血酶复合物 SF:可溶性纤维蛋白 D-Dimer:D二聚体
4. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2001;21:1059-1064
随机分组后 30天死亡和心梗累计发生率
11.6%
IASR-COOL研究的局限性： 1. 样本量小：不到500例 2. 延迟PCI组延迟的时间过 长：中位时间达到86h
5.9%
IASR-COOL研究
8. JAMA. 2003;290:1593–9
TIMACS研究
研究设计
3031例NSTE-ACS 患者接受强化药 物治疗（包含抗 血小板和抗凝治 疗）
合用抗凝和抗血小板治疗比单用抗血小板更有效
对12个研究17157例接受抗血小板治疗的NSTE-ACS患者的荟萃分析： 死亡和心梗
P=0.001
Short-term:up to 7days
5. Lancet 2000; 355: 1936–42
2012ACC/AHA指南： NSTEMI患者无论采取何种治疗策略，均推荐初始抗凝治疗
凝血酶标志物下降的患者比例
凝血酶标记物下降的患者事件发生率更低
25 复合事件发生率* 20 15 10 5 0
F1+2下降的患者(n=257) F1+2升高的患者(n=51) 20
18
16 复合事件发生率*
14 12
TAT下降的患者(n=189) TAT升高的患者(n=121)
16
P=0.03
16
保守治疗策略抗凝方案： 1mg/kg q12 皮下注射 使用2-8天
患者从药物治疗过渡到 侵入性治疗， 依诺肝素实现无缝衔 接！
不管患者采取何种策 略， 依诺肝素以不变应万 变！
9. American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 595–606
依诺肝素用于UA/NSTEMI患者抗凝治疗，优于UFH
NSTEMI早期抗凝策略
内容
1
2 3 4 5 NSTEMI危险性高
NSTEMI早期抗凝的必要性
早期抗凝带来后续PCI获益 依诺肝素用于NSTEMI早期抗凝 PCI前药物治疗很重要，但不能推迟介入治疗
NSTEMI和STEMI具有共同病理基础
斑块破裂
血小板聚集
形成血栓
ACS NSTE-ACS STEMI
对未交叉使用抗凝药的人群进行分析发现，依诺肝素连贯治疗较UFH治疗显著降低死亡或 MI风险达15%（P=0.006）
安全性评价：随访180天时，克赛连贯治疗组出血发生率与UFH连贯治疗组相当
该研究中克赛®给药方案： 距最后一次给药8-12小时，追加0.3mg/kg iv.，距最后一次给药不足8小时，则不再次给药
强效抗栓治疗和NSTEMI血运重建时机
• NSTEMI是一类风险程度差别极大的症候群，根据危险因 素的多少，患者发生心血管事件的风险各异，这也是不同 研究结果差别较大的主要原因之一。 • 在现代强效抗栓（包含抗血小板和抗凝）治疗的前提下， 对高危NSTE-ACS患者进行早期PCI是安全可行的： – 不增加患者的不良心血管事件 – 减少再发心肌缺血风险