探讨枸橼酸钠体外抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸钠体外抗凝在连续性血液净化(CRRT)中的应用
枸橼酸钠体外抗凝在连续性血液净化（CRRT）中的应用发表时间：2016-06-28T16:04:48.393Z 来源：《中国医学人文》2016年第4期作者：张楠[导读] 连续性血液净化技术（CRRT）发展迅速，从单纯的肾脏替代治疗扩展到多器官功能障碍（MODS）的支持。
张楠（开封市第二人民医院重症医学科）【摘要】目的：探讨枸橼酸钠体外抗凝在连续性血液净化患者治疗中的效果。
方法：将70 例连续性血液净化治疗患者随机分成两组，观察组采用枸橼酸钠进行抗凝，对照组采用普通肝素进行抗凝。
观察二组治疗前后滤器的凝血情况及观察治疗前后患者的生命体征、体内活化部分凝血酶时间（APTT）、水电解质、酸碱平衡等指标。
结果观察组的滤器使用时间较对照组明显延长（P<0.05）; 观察组治疗前与治疗后患者体内的活化部分凝血酶时间（APTT）、钠离子、钙离子、碳酸氢根离子比较无统计学意义（P>0.05）。
结论枸橼酸钠抗凝剂对患者体内的内环境无明显影响，能延长滤器的使用时间。
【关键词】连续性血液净化枸橼酸钠肝素抗凝【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）4-0068-01 连续性血液净化技术（CRRT）发展迅速，从单纯的肾脏替代治疗扩展到多器官功能障碍（MODS）的支持。
已经成为重症监护病房中最重要的生命支持技术之一。
要保证CRRT 的持续有效的进行，抗凝保证管道的通常是关键环节。
肝素是最常用的抗凝剂，但对于危重患者，很多存在高度出血危险，凝血功能障碍或大手术后等，是肝素应用的绝对或相对禁忌症，其全身抗凝作用会加重出血风险，危及患者生命。
我科在CRRT 治疗中采用体外枸橼酸钠抗凝，并与普通肝素抗凝进行对比，发现其比肝素有更好的抗凝效果，并发症少。
1、资料与方法1.1 选取从2013 年9 月到2015 年12 月入住ICU 的多脏器功能不全的患者70 例，随机分成两组：A 组（枸橼酸钠体外抗凝）35 例，其中男性26 例，女性9 例；年龄22-49 岁。
局部枸橼酸抗凝在血液净化中的应用
局部枸橼酸抗凝在血液净化中的应用许宁本;宁军【摘要】血液净化技术目前广泛应用于临床,抗凝治疗是该技术重要的组成部分.局部枸橼酸抗凝作为抗凝治疗方式之一,具有体外局部抗凝效果好,对系统凝血功能无影响,可适用于血液净化治疗所有模式,尤其对于高危出血倾向和肝素禁忌的患者有明显优势.现对局部枸橼酸抗凝在血液净化中的应用研究作一综述.【期刊名称】《华夏医学》【年(卷),期】2018(031)004【总页数】5页(P185-189)【关键词】局部枸橼酸抗凝;血液净化;高危出血【作者】许宁本;宁军【作者单位】钦州市第一人民医院肾内科,广西钦州 535099;钦州市第一人民医院肾内科,广西钦州 535099【正文语种】中文【中图分类】R459.5血液净化(blood purification， BP)目前广泛应用于临床，作为一种体外循环技术，抗凝治疗是其重要的组成部分。
BP的抗凝治疗是指评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，以维持血液在透析管路和透析器中的流动状态，保证血液净化的顺利实施，以避免体外循环凝血而引起的血液丢失，并预防因体外循环引起血液凝血活化所诱发的血栓栓塞性或出血性疾病，防止体外循环过程中血液活化所诱发的炎症反应，提高血液净化的生物相容性，保障BP的有效性和安全性。
目前BP抗凝治疗模式有普通肝素或低分子肝素抗凝、局部枸橼酸抗凝(regional citrate anticoagulation，RCA)、无抗凝等。
由于BP患者的年龄、原发疾病以及合并症等的不同，不同患者的血液凝血状态差异较大，因此,血液净化治疗需确定个体化的抗凝治疗方案。
临床上对于有高危出血风险或合并出血患者，合理选择BP抗凝方案对于抢救急危重患者的成功率的影响至关重要。
对于这部分高危患者，2012年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease：Improving Global Outcomes,KDIGO)明确指出，如果急性肾损伤(acute renal injury,AKI)患者合并出血风险且未接受抗凝药物治疗时，推荐在连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)治疗时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝；不建议使用局部肝素(鱼精蛋白中和)的方式抗凝。
枸橼酸钠体外抗凝在血液灌流中的应用
・280・云南医药2020年第41卷第3期•经验交流•枸椽酸钠体外抗凝在血液灌流中的应用刘雅洁，江文益，孙华锋（潮州市人民医院重症医学科，广东潮州521000）关键词：枸椽酸钠体外抗凝；血液灌流；急性中毒中图分类号：R595文献标志码：B文章编号：1006-4141（2020）03-0280-03急性中毒（acute intoxication）是急诊科常见的急危重症疾病，其中急性药物中毒是导致患者死亡的主要原因之一叫采用血液灌流（hemoperfusion,HP）清除已吸收入血的毒物是临床抢救急性中毒的主要手段。
血液灌流是指将患者的血液引流至装有固态吸附剂的灌流器中，通过灌流器的吸附作用，清除血液透析中不能清除的残留毒害物质，从而达到净化血液的一种技术，主要用于抢救药物和毒物中毒叫从70年代开始，加拿大、美、英等国都相继报告了血液灌流的临床应用。
我国于70年代末期开始逐步进入这一领域。
在血液灌流过程中，常需要抗凝处理，以保持血液灌流管路的通畅叫目前临床多用低分子肝素作为主要的抗凝方式，枸椽酸钠体外抗凝这种新型方式则更多的被应用于治疗模式下的连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）,而临床关于枸椽酸钠体外抗凝应用于急性药物中毒患者血液灌流的报道相对较少叫为了进一步分析枸椽酸钠体外抗凝在血液灌流中的应用效果,我院选择2016年10月-2019年10月40例行血液灌流的急性中毒患者进行分组研究，现将具体分析报告如下。
资料与方法一、一般资料选择我院2016年10月-2019年10月符合ICU收治指征的急性药物中毒患者40例作为研究对象，男性23例，女性17例，年龄18-65岁，平均年龄（45.12±5.59）岁；其中镇静催眠类药物中毒16例，有机磷农药中毒11例，灭鼠药中毒5例，其他类型药物中毒8例。
根据抗凝方式不同随机分为观察组和对照组，每组各20例。
血液净化中两种抗凝剂的应用比较
血液净化中两种抗凝剂的应用比较【摘要】血液净化是一种重要的治疗方法，而抗凝剂在其中起着关键作用。
本文将比较血液净化中两种常用的抗凝剂的药理作用、优缺点及应用范围的差异。
一种是肝素类抗凝剂，另一种是华法林类抗凝剂。
肝素类抗凝剂作用迅速，但持续时间短，适用于急性血栓性疾病；而华法林类抗凝剂起效慢但持续时间长，适用于长期抗凝治疗。
选择合适的抗凝剂对治疗效果至关重要，个体化治疗也更能提高疗效。
未来发展趋势将更加注重个性化治疗，以提高患者的生存率和生活质量。
通过本文的比较，期望能为临床医师在抗凝剂选择上提供一定的参考依据。
【关键词】关键词：血液净化、抗凝剂、药理作用、优缺点、应用范围、个体化治疗、发展趋势1. 引言1.1 背景介绍血液净化是一种重要的治疗方法，可以有效清除体内的毒素和废物，维持人体内环境的稳定。
在进行血液净化治疗时，常常需要使用抗凝剂来防止血液在体外循环过程中凝结。
抗凝剂是一类药物，可以延长血液的凝血时间，从而防止血液在体外管路中凝结，确保血液净化过程的顺利进行。
在临床实践中，常用的两种抗凝剂是肝素和枸橼酸钠。
它们在药理作用、药物特点、优缺点等方面存在一定差异。
对于不同患者，选择合适的抗凝剂至关重要，可以提高治疗的效果，减少不良反应的发生。
本文将对肝素和枸橼酸钠这两种常用抗凝剂进行比较分析，探讨它们在血液净化中的应用范围、药理作用、优缺点以及未来发展趋势。
通过对这两种抗凝剂的比较，可以为临床医生在血液净化治疗中选择合适的抗凝剂提供参考。
1.2 研究目的本文旨在比较血液净化过程中使用的两种常见抗凝剂的药理作用、优缺点以及应用范围的差异。
通过对这两种抗凝剂进行对比分析，旨在帮助临床医生更好地选择合适的抗凝剂，提高血液净化治疗的效果和安全性。
也旨在探讨个体化治疗在血液净化领域中的重要性，以及未来抗凝剂的发展趋势。
通过本文的研究，希望能为临床医生提供更全面的信息，促进血液净化治疗水平的提高。
2. 正文2.1 抗凝剂的定义及作用抗凝剂是一类能够延长凝血时间、阻止血液凝结的药物，广泛应用于心脏手术、血栓性疾病、脑卒中、深静脉血栓等各种临床情况。
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸三钠抗凝在血液净化中的应用血液净化疗法都必须面对抗凝问题。
目前常用的抗凝剂有肝素、低分子肝素及新型抗凝剂水蛭素。
然而当患者存在活动性出血,或肝素相关血小板减少时,这些抗凝方法几乎都属禁忌。
枸橼酸三钠( trisodium citrate,枸橼酸钠) 则具有局部抗凝的优点,因此近年来在血液净化治疗时,尤其在肝素或其它抗凝剂禁忌的患者中已广泛应用[1]。
1枸橼酸钠抗凝的机制血清离子钙在机体凝血过程中是必不可少的,参与了瀑布反应过程中多个步骤,枸橼酸钠通过络合作用,降低血清离子钙浓度,阻断其作用,进而阻断了血液凝固过程,而这种作用是可逆的,只要再加入足量的离子钙,凝血功能则能立即恢复正常。
利用此特性,人们将其应用于血液净化治疗中,即在体外循环中加入枸橼酸钠,显著降低局部离子钙浓度,有效抑制凝血过程,但当血液回输至体内后,通过补充足够离子钙,使机体凝血功能保持正常。
这样既可起到体外循环抗凝作用,又不至于影响体内凝血功能。
枸橼酸根进入体内后,主要在肝脏、肌肉组织及肾皮质参加三羧酸循环,很快被代谢为碳酸氢根(每分子枸橼酸根可代谢为三分子碳酸氢根),而无任何残留,同时它能释放所络合的离子钙。
当停止输入枸橼酸根30 min 后,机体即能将之完全代谢,使体内离子钙及枸橼酸根浓度恢复正常[2]。
与肝素相比,枸橼酸钠除了局部抗凝的优势外,还具有生物相容性好,无肝素相关的白细胞、血小板降低;降低离子钙后,同时抑制了补体激活,改善了膜的生物相容性,因此是一种非常理想的抗凝剂[3]。
2枸橼酸钠抗凝技术2. 1 使用方法枸橼酸钠抗凝的使用方法较简单,一般在体外循环的动脉端( 离心部分) 输入适量的枸橼酸钠,同时在体外循环的静脉端( 回心部分) 或外周静脉输入适量的钙离子即可。
钙剂一般多选用葡萄糖酸钙,因其刺激性小。
不少患者在使用钙剂后出现局部钙盐外渗沉积形成的结节。
对此,我们的经验是,将钙剂改在体外循环的静脉端输入,可以完全避免钙盐刺激及沉积的并发症,同时并未发现以往人们所担心的体外循环静脉端凝血问题[4]。
枸橼酸抗凝在重症患者连续血液净化中的应用阐述
枸橼酸抗凝在重症患者连续血液净化中的应用阐述摘要：血液净化治疗是一种将患者体内血液引出到体外，然后通过体外循环管路，滤器等装置，过滤掉血液中的有毒物质，代谢废物后，将血液返回到患者体内的治疗方法。
在血液净化过程中很容易造成凝血反应，从而影响血液净化的进行。
对于重症患者，本身的凝血功能存在紊乱的情况。
因此，在连续血液净化过程中必须应用抗凝剂。
根据研究发现，枸橼酸抗凝技术是一种抗凝效果较好的药物。
本文主要讲解在重症患者连续血液净化过程中应用枸橼酸抗凝的情况。
关键词：重症；连续血液净化；枸橼酸抗凝在连续血液净化治疗中在早期只对急性肾功能衰竭或者多脏器功能障碍的患者应用。
随着临床技术的发展，连续血液净化治疗可以对重症监护室的重症患者中应用，提高重症患者的生存率。
抗凝剂是保证连续血液净化治疗顺利进行的保证，基础。
在治疗中需要选择合适的抗凝技术，从而预防在血液净化过程中发生凝血反应，降低出血的危险性，提高血液净化治疗的安全性。
有学者经过研究发现，枸橼酸抗凝的操作简单，抗凝效果较好，并且没有体内的抗凝效果，可以预防出血等并发症。
1枸橼酸抗凝的原理在血管管路的动脉端中加入枸橼酸钠，在滤器中血液中游离的钙离子会与枸橼酸根进行结合，从而形成很难离解的可溶性的枸橼酸钙，可以有效减少体外血液中活性的钙离子，还会抑制凝血酶原转化为凝血酶，进而对凝血过程中其他环节造成影响，最终起到抗凝的作用。
在血液返回体内后，通过外周静脉血中补充足够的离子钙，可以促进凝血过程恢复正常。
通过这种方法，可以达到在体外循环中抗凝效果，在体内不会出现抗凝作用，从而造成出血反应。
另外，枸橼酸根在进入体内后，会参与三羧酸循环，从而快速代谢，形成碳酸氢根，不会造成不良反应。
根据很多文献研究发现，钙离子属于补体中活化的重要原因，枸橼酸根与钙离子进行结合后，可以避免由于血液净化器械的生物不相容性造成的补体激活的情况，可以避免透析膜与血液发生表面反应或者激活凝血因子。
枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用
枸橼酸钠抗凝在血液净化中的应用摘要：目的：探究枸橼酸钠抗凝在血液净化中应用效果。
从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，分为对照组与观察组。
结果：观察组患者WBACT时长（109.21±8.47）分，APTT时长（34.19±2.04）分；同时，观察组患者治疗后，体外循环离子钙（3.51±0.04）mol/L，血清枸橼酸根（0.36±0.04）mol/L，PH值（7.22±0.21）mol/L，观察组患者临床护理生活质量评分（97.25±1.00）分，SDS评分（95.27±2.96）分，SAS评分（99.58±2.24）分，。
结论：对于高危出血患者在血液透析中应用枸橼酸钠抗凝，能有效降低出血的风险以及体外循环血液发生凝血的可能性，延长了治疗时间，保证了护理安全，提高了透析质量，减少并发症的发生，安全、有效，值得临床推荐开展使用，同时加强护理干预水平，可以充分发挥其在血液透析中的抗凝作用。
关键词：枸橼酸钠抗凝剂；血液净化；应用与护理引言：连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)通过吸附、对流、弥散等方式对体内多余水分及致病物质进行清除，提高内环境稳定性，目前已经在急性心力衰竭、肾损伤、急性胰腺炎等危急重症的临床治疗中得到广泛应用。
而这些急危重患者多半有急性肾损伤、出血倾向,甚至正在发生的急性出血,如脑出血、消化道出血等，因此，抗凝治疗是个十分棘手的问题。
本文从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，观察枸橼酸钠抗凝在血液净化中的护理应用效果：1 资料与方法1.1 一般资料从本院2017年1月-2017年12月接收的患者中，随机抽取44例，分为对照组与观察组组，每组22例。
观察组患者一般资料：性别：男：11例，女：11例。
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用迟红丽
枸橼酸钠在CRRT 中的使用
准备输液泵，输注枸橼酸钠 将输液管路与血滤管路的动脉端相连接
最接近患者处(血泵前)
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
UF
4％枸橼酸钠初始泵速为 血液流速(BFR)的2.1%
– 泵速(ml/hr) = 1.26x BFR (ml/min)
枸橼酸局部抗凝图示
葡萄糖 酸钙
PV
SAD V V
PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
– 肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF – Hemoperfusion
枸橼酸钠在CRRT 中的使用
CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种
例如
– BFR = 150 ml/min
– 4％枸橼酸钠泵速 =
150*60*2.1%=
R
150*1.26=189ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端
葡萄 糖酸 钙
PV V SAD
V PA
ACD-A
heater BLD
葡萄糖酸钙溶液初始泵速 为4%枸橼酸流速的 7.3%
189*7.3%=13.8 ml/hr
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
Q2h x
Day
4
1
Q4h x 4
Day 2
Q 6 –8 h 采血一定要动、静脉端同时采血(应用动脉血气针)， 避免用注射器不在同一时间采血。
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探讨枸橼酸钠体外抗凝在血液净化中的应用
目的：观察枸橼酸钠溶液在连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）中的抗凝效果及治疗效率。
方法：使用常规的透析机，透析管路和透析液，将4%的枸橼酸钠以180～230ml/h的速度从透析血路的动脉端输液泵泵入，葡萄糖酸钙也5～10ml/h的速度经病人输液端泵入，在治疗1h、3h、7h后监测凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），体内血清离子钙水平及体外静脉端离子钙，查动脉血气了解体内枸橼酸根代谢情况，根据体内及体外离子钙水平、动脉血气、调整枸橼酸钠及钙剂输入速度，观察体外循环凝血情况及临床出血事件。
结论：1、局部枸橼酸抗凝连续性血液净化过程中能有效抗凝，体外循环能长时间维持。
2、治疗后患者临床无出血或出血加重情况，没有出现高血钠、代谢性碱中毒等并发症。
标签：枸橼酸钠血液净化抗凝
连续性血液净化治疗（CRRT）在危重病人抢救方面的优越性已得到广泛认可，但高危出血倾向患者的抗凝一直是ICU难解决的问题。
枸橼酸钠体外抗凝是目前国内使用最先进血液净化抗凝方案，对凝血影响小，滤器使用寿命延长，生物相容性好，提高溶质清除效果，对高危出血倾向患者尤其适用。
目前我院ICU 在过去使用普通肝素基础上，采用枸橼酸钠体外抗凝方法应用于高危出血病人的CRRT治疗，枸橼酸钠及钙剂持续精确泵入，密切监测体内血清离子钙水平及体外静脉端离子钙，查动脉血气了解体内枸橼酸根代谢情况，根据体内及体外离子钙水平、动脉血气、调整枸橼酸钠及钙剂输入速度，达到体外抗凝而无全身抗凝作用，弥补了既往普通抗凝出血风险大、血小板减少、过敏反应等不足，大大提高了危重病人抢救成功率。
1 研究对象和方法
1.1研究对象
选择最近在我院ICU住院行连续性血液净化治疗的患者10例，其中男性6例，女性4例，14-84岁平均年龄65.3岁，其中2例为重症胰腺炎，1例重型颅脑损伤，5例肾功衰，2例重症肺炎，均使用枸橼酸钠局部抗凝行连续性血液净化治疗。
1.2 研究方法
目前CRRT橼酸钠抗凝的使用方法主要有两种：一种是将枸橼酸钠与置换液分开输入，根据实际情况调整置换液成分，这种方法的缺点是很难掌握合适的置换液钠及碱基浓度，易出现电解质紊乱。
另一种方法是将枸橼酸钠加入置换液中，使其成为置换液中的一种成分。
这样可保证置换液中总钠及碱基浓度在生理水平，长期使用不会出现电解质紊乱。
此种方法的缺点是停止输入置换液后就无抗凝作用。
我院ICU主要采取第一种方法将枸橼酸钠经动脉端泵入。
使用3000毫
升的生理盐水加入肝素钠1.25万单位预充管路，保持在30分钟以上，然后用干净的生理盐水将预充的肝素水排空，4%的枸橼酸钠以220ml/h 的速度经动脉端泵入，碳酸氢钠以85ml/h经置换液端泵入，10%的葡萄糖酸钙以5～10ml/h的速度经外周泵入，在透析开始后1h，3h，7h后监测病人的凝血功能，动静脉血气分析及血清游离钙水平，随时观察透析静脉压，结合血流速度、透析器和管路颜色、有无血凝块等，遵医嘱及时调节抗凝剂量。
根据护理估结果，对原有的出血倾向重点观察如皮肤出血点、口腔黏膜齿龈出血、穿刺点渗血、大便隐血及潜在出血并发症等，同时密切注意生命体征变化以判断出血程度，及时采取治疗和护理措施。
1.3观察指标
（1）透析器及管路凝血情况。
0级为透析器及管路无凝血或数条纤维凝血；l级为透析器及管路部分凝血或成束纤维凝血；I1级为透析器及管路严重凝血，或半数以上纤维凝血；Ill级为需更换透析器。
（2）对凝血功能影响。
患者透析过程中部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT），观察有无出现新的出血或原有出血加剧等情况。
（3）透析效果。
主要包括尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）及血肌酐（serum creatinine，SCr）浓度、血电解质浓度，（4）不良反应，主要包括口腔异味、皮肤瘙痒、神经系统症状、水钠潴留等。
2 结果
本组10例采用枸橼酸钠局部抗凝透析技术，均为发现有出血情况，也未发生因体外循环凝血致血透中止，透析前和透析过程及透析后APTT无明显差别（P>0.05），均未发现抽搐、痉挛等低血钙症状，对于5例肾功衰的病人透析后血清肌酐、尿素氮与透析前比较均有明显下降。
治疗时间均大于15小时。
3讨论
抗凝是血液透析的重要环节，在体内枸橼酸钠很快被代谢为碳酸根离子，并可通过透析器清除，不产生全身抗凝血作用（1）。
只有其进入机体速度超过代谢速度时才可能出现中毒现象，主要为低钙血症引起的口唇麻木、四肢抽搐等症状（2）。
枸橼酸钠具有纠正酸中毒，能补充钠离子并在肾衰竭患者容易被清除的特性。
WiederkehrMR等（3）研究发现慢性代谢性酸中毒可引起生长激素和甲状腺激素轴的紊乱和低蛋白血症的发生，慢性代谢性酸中毒的纠正可改善营养和代谢参数，因而可降低长期透析患者的病死率和死亡率。
与肝素抗凝相比，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出血并发症发生。
目前枸橼酸钠抗凝最常用于高危出血的患者，但
在肝功能衰竭、低氧血症和行CRRT治疗的患者，有并发枸橼酸蓄积中毒和出血的危险。
参考文献
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