解决溯源性是临床检验结果准确性的关键
对建立我国医学检验溯源体系
医学检验结果的可靠性直接影响到对患者的诊断，不同医学实验室之间检验结果的一致性和可比性则是解决群众重复检验的基础条件。
解决医学实实验室之间的不一致性通常也很大。
这不仅可能给患者的诊断和治疗造成误导，危害到患者的身心健康，还增加了患者就医的不必要的负担。
验室检验结果的准确性和一致性问题，就必须首先解决医学检验的溯源问题，尤其是在我国，由于医学实验室使用的检验系统类别繁多，解决医学检验的溯源性就尤为重要。
这既是一项前沿性的研宄工作，也是医学检验的基础性工作。
笔者欲结合自身在计量领域、认可领域以及在参与医学国际标准化工作方面的经验，探讨我国建立医学检验溯源体系的思路和途径。
一、建立我国医学检验溯源体系的重要意义1.医学检验对于民生和国家的重要作用医学检验在疾病预防、诊断、治疗、筛查、监测和健康检查等方面发挥着越来越重要的作用，其常规检测项目大约有700余项，据美国调查，临床医生所用辅助诊断治疗信息的70%~80%来自医学实验室的检验。
由于医学检验结果对于正确诊断具有重要的参考意义，而医疗诊断又直接关系到患者的健康与生命安全，因此，医学检验结果的准确性就尤为重要。
另外，可能很多人有过这样的遭遇，在不同医院看病，即使是对同一检验项目，其结果也经常存在差异，这可能是由于多方面因素造成的，但操作技术和医学检验系统之间的差异也是其中一个重要原因。
因为，即便是对同一经过制备的样品的检验，不同医学因此，医学检验不仅对每个人的身体健康检查和患者诊断有着直接的影响，还涉及到人们的医疗负担这个社会问题。
2.医学溯源体系的重要意义通俗地讲，上述所提及的现象就是实验室检验结果“准不准”准确性)和“一样不一样”一致性)的问题。
结果的“准不准”需要和一个可以作为参照标准的值进行比较才能知道;实验室之间检验结果“一样不一样”可通过不同实验室之间结果的比对来得知，也可通过和一个公认的参考值的比较来得知。
这里，与这个参考值的比较活动，即是溯源。
生化分析的校准及结果溯源性要求
生化分析的校准及结果溯源性要求生化分析的校准是检验实验室必不可少的一项工作，其重要性不言而喻。
从检验工作者到临床医生，从患者到家属，生化分析都是非常重要的数据。
而生化检测的体系经常受到很多因素的影响，有时会严重影响结果的准确性，因此按照规定时间校准就显得非常重要了。
一、校准校准是操作过程中相当重要的环节，是测试和调整检验系统（如仪器设备、试剂、方法学参数）的一个过程。
校准对于保证实验室检验结果的准确性和可靠性是非常重要的。
原则上讲所有的测定都要做校准，除非在专业的特定要求中注明可以不作校准外，所有用于检验、校准、取样的设备，包括对检验结果准确性有影响的辅助设备（如实验环境测量设备和实验材料）都应进行校准，以保证最终结果的准确性二、仪器校准校准可以分两方面，一方面是仪器校准，另一方面是检验项目校准。
对于仪器校准实验室应该制定相应的程序来规定仪器的校准的方法。
因为仪器设备大多数是使用分光光度计，它的波长，透光率、还有基线，检测限的稳定性等都要进行校准。
另外使用什么样的校准品来校准，以及这些校准品的种类、来源和数量，以及校准的时间间隔等都需要进行规定，对于校准以后的设备应该加添相应的标志，表明其已经经过校准，校准的状态是通过校准还是没通过校准，以及它的是否已经正常工作。
另外校准的有效期，要注明下次校准的时间。
仪器校准还包括，要求实验室制定的校准程序，应该能保证结果的可溯源性。
这一点主要是通过校准品的可溯源性来体现的。
同时要求实验室应该具有并应用评定测量不确定度的程序，测量不确定度也主要是校准品本身来体现出来。
应用校准整个过程的全部数据应该都有记录，不管是如何校准，校准了几次，校准的频度与校准的结果都应该做记录。
三、校准的意义仪器的校准是测量结果准确性的基本保证，校准包括校准程序和校准间隔，这两个都是很重要的。
仪器的校准，比如生化分析仪常用的波长、温度，（反应温度很多要求在 37 ℃，温度是否准确）；加样量，因为生化的加样都是非常微小的，经常是两三微升，加样精度要求很高；另外空白吸光度，空白吸光度影响基线的稳定性，基线的稳定性也是非常重要的。
临床生化检验校准与检验结果溯源性
参考物质(校准物)的互通性
用两程序测量此物质所得结果的数字关系，与用这两个程序 测量实际样品所得结果的数字关系一致(无“基质效应”)
方 法 II
120 100
80 60 40 20
0 0
新鲜样品 参考物质A 参考物质B
20
40
60
80
100
120
方法I
.
Characteristics of Different Types of Reference Materials
技术要求，人员、环境、设备要求，管理要求
.
关于临床检验量值溯源
常规方法需具有足够的特异性 参考物质需具有互通性 建立的溯源性需进行验证
.
常规方法特异性(1)—— 特异、有校准偏差
常规方法
120 100
80 60 40 20
0 0
新鲜样品
20
40
60
80
100
120
参考方法
.
常规方法特异性(2)—— “无”校准偏差、不特异
• This property depends upon specific material–method interaction.
• It can be demonstrated only experimentally.
.
临床生化检验校准有关问题
(1) 如何校准？
按厂家说明，使用配套试剂-校准物
B 类检验项目
化学定义不明确或很难明确 用约定单位表示量值，不可溯源至SI单位 多数蛋白质、核酸
(“溯源”不一定就是“SI”)
.
关于临床实验室“溯源”
使用参考方法？
缺乏可行性 目前国际上仅限于个别实验室的个别检验项目
可溯源性
解决溯源性是临床检验结果准确性的关键重庆医科大学陈宏础一个病人的苦恼：“为什么几家医院检查不同结果，我相信谁？现在检查很多，价钱都很贵，实在承受不了，无奈！希望遇到一个好大夫，把我的病诊断清楚，早日治好，这是全家最幸福的事”。
ISO/IEC17025的质量体系中就提出“按时、准确、客观地报告检验结果”。
如何做准确？一、测量结果的准确性(accuracy)的新观念：准确性=正确性(trueness)+精密度(precision)+其他测量能力（线性范围、灵敏度、特异性）。
现在人们十分重视：严格按规范化操作，SOP是检验科共同遵守的法规；临床检验量值必须校准。
但如何校准？这就涉及溯源性问题。
如何解决溯源性？二、溯源性的定义：“测量结果或标准的值通过连续的比较链与一定的参考标准相联系的属性。
参考标准通常是国家或国际标准，比较链中的每一步比较都有给定的不确定度，此定义适用于各领域的测量。
”所以，溯源性是解决的测量结果的正确性（Trueness of Measurement），即测量均值与真值的一致程度。
以往我们只认为我们的临床标本只有用国际上公认的决定性方法和国际公认的标准品去测定，其结果才接近“真值”。
如果没有这些条件怎么办？ISO一系列文件回答了这个问题。
如果有SI单位制单位，又有国际公认的原级参考程序(即有原（一）级参考测量程序，又有国际标准物质，)，其量值溯源性见图1“连续比较链”是指“正确性”由低级到高级的、交替出现的测量程序和校准物，如厂家提供给临床实验室常规测量程序由同时提供的产品校准物校准，而产品校准物由高一级的测量程序定值，此高一级的测量程序由更高一级的校准物校准，以次类推，直至“一定的参考标准”，即国际公认的参考物质和参考测量程序。
上述比较链又称溯源链。
每一次结果传递均带来一定的不确定度。
三、稿清楚日常遇到的一些概念问题临床上对一些概念必需搞清楚，如测定方法、标准物质、检测（分析）系统等。
临床检验方法评价
临床检验方法学评价目前,临床实验室中所使用的检验方法,多为常规分析方法,一般使用商品试剂,基本上可以满足临床检验的要求;由于作为常规分析方法的商品试剂种类繁多,其检验结果的质量也不相同,因此,临床实验室在建立新的检验方法时,应对该方法的基本性能进行评价,以掌握方法的特征,判断其能否满足使用要求;在选择方法并对其进行评价时,可主要考虑以下几个方面：检验结果的可溯源性检验结果的准确性,是临床医生对疾病进行诊断和治疗的重要依据;在临床实验室中如何确保检验结果的准确,是每个检验人员必须关心的问题;通常,在检验过程中使用可溯源性校准品是保证检验结果准确性的前提,而参加室间质评价活动,可以发现实验室结果准确性的偏倚;检验方法学分类包括：决定性方法definitive method ：经详尽研究尚未发现不准确度或不确定性原因的方法；参考方法reference method ：经详尽研究证实其不准确度与不精密度可以忽略的方法；常规方法routine method ：可满足临床或其他目的需要的日常使用的方法;标准物质又称参考物质reference material ,是一类充分均匀,并具有一个或多个确定的特性值的材料或物质,用以校准仪器设备、评价测量方法,或给其它物质赋值;标准物质的定值结果一般表示为：标准值±总不确定度; “ 标准物质证书“是介绍标准物质的技术文件,是研制单位向用户提出的质量保证书和使用说明;附有证书的标准物质称为有证标准物质certified reference material, CRM ,其特性值由建立了溯源性的程序确定,使可溯源至准确复现的表示该特性值的计量单位,且每个标准值都附有给定置信水平的不确定度;一级标准物质primary reference material ：稳定、均一,采用高度准确、可靠的若干方法定值,可用于校准决定性方法及为二级标准物质定值;在我国,一级标准物质是测量准确度达到国内最高水平的有证标准物质,由国家技术监督局批准、颁布并授权生产;如：人血清无机成分分析标准物质GBW09135 和血清胆固醇标准物质GBW 09138 ;二级标准物质secondary reference material ：用一级标准物质校准,参考方法定值;如：红细胞微粒标准物质— GBW E 090001 、胆红素标准物质— GBW E 090002 、氰化高铁血红蛋白溶液标准物质— GBW E 090004 和纯化血红蛋白标准物质— GBWE 090011 ;校准物calibrator ：用二级标准物质校准,常规方法定值;用于对常规方法和仪器的校准;质控物control material ：具有与检测过程相适应的特性,其成份与检测样本的基质相同或相似;应使用充分均一和稳定的质控物,其瓶间变异必须小于监测系统预期的变异,其常规检测应有助于确认报告范围;为了保证质控方法对系统性能提供独立的评价,必须将质控物与校准物区分开来;分析系统与可溯源性：分析系统是指检验方法所涉及的仪器、试剂、参数和校准品,其检验结果经一系列合理实验的验证能够满足厂家声明的要求,其量值能够溯源到高级标准物质;在实际工作中,实验室使用分析系统进行检验,其检验结果具有可溯源性;改变分析系统中的任一因素,其检验结果的可溯源性将被打断;如果必须改变分析系统中的某种因素,实验室在应用该方法前,则应对改变后的系统作出适当的性能评价,以确定方法准确性的偏倚和检验结果的可溯源性;精密度评价1、精密度的内容：精密度通常用不精密度表示,精密度评价的目的是评价检测设备的总不精密度,是设备在一定时间内的变异性;许多变异源可在不同程度上影响设备的精密度,通常在进行精密度评价时要充分考虑所有影响总不精密度的来源,但不必去评价每个来源的相对大小;用于描述与时间相关的不精密度的内容包括：批内、批间、日内和日间不精密度;其中,批内不精密度和总不精密度的内容最为重要;2、一般实验要求：为减少对结果的影响因素,全部实验过程中应使用单一批号的试剂和校准物;实验样本可采用稳定化、蛋白基质、可模拟临床样本特性的产品,必要时,可采用稳定化的混合冷冻血清;选择样本浓度时应考虑医学决定水平,推荐使用2 个或以上浓度的样本;3、实验程序：精密度评价实验应在操作者完全熟悉实验过程和评价方案以后通常需要5 天时间进行;每天分2 批测定样本,各批实验间至少间隔2 小时;每批测定2 个浓度样本,每个样本重复测定2 次;按表1 记录实验结果;4、结果计算略测定线性范围评价线性是分析方法的一个特征,不同于准确度和精密度; 线性范围Linear Range 是指系统最终的输出值浓度或活性与被分析物的浓度或活性成比例的范围;线性范围的测量即测定浓度曲线接近直线的程度,它反映整个系统的输出特性; 线性检验系统反应,包括校准、线性化技术、系数和仪器反应;一般要求：执行分析过程的实验人员必须掌握仪器操作和维护程序、样本准备方法和校准;对较简单的设备需要5 天或更少的时间,对较复杂的多通道设备需要5 天或更长的时间;在完成仪器熟悉过程后开始实验并收集数据;实验样本：线性实验应使用与病人样本相似的样本或注明样本的基质类型,最少使用4 个浓度水平,推荐5 个水平;高值样本应高于线性上限30% , 低值样本应低于线性低限;线性实验可使用的样本包括：混合病人血清理想的样本基质、加入待测物的混合人血清加入品在没有干扰物存在时不需高纯度、对特殊材料透析过的混合人血清用于降低分析物浓度,如：透析、热处理、层析、对盐水透析过的混合血清在线性实验中使用此类样本可掩盖不同的基质效应;商品质控物或校准物此类样本由于不是正常的生理形式,可掩盖实际的线性结果、水溶液一般无基质效应,等;实验程序：全部实验和数据采集应在同一工作日内完成;分析序列应为随机排列;有显著携带污染时,应用空白隔开样本;每个浓度样本重复测定4 次;记录测定结果;结果分析：观察结果有无明显的数据错误,若有明显异常时,应判断是否为离群点;对于特定浓度Yi 值的离群点进行检验时,需将其4 个重复值从大到小排列Yi -1 到Yi -4 ;计算极差D = Y i-1 - Y i-4 ;若Y i-1 可能是离群点,计算：D 1 = Y i-1 – Y i-2 / D ; 若Y i-4 可能是离群点,计算：D 4 = Y i-3 – Y i-4 / D ;计算结果D 1 或D 4 如果大于或,则该点判为离群点;全部数据中的离群点如果有2 点或以上,则应保留全部数据或重新进行实验;以分析物浓度为X 轴,反应值或仪器输出值为Y 轴,绘制X-Y 线性图; 目测线性和进行统计学分析,判断是否符合要求;对于线性结果的分析,应当注意统计学标准和临床可接受限不同；应慎用方法学线性范围从0 开始；有临床意义的浓度应在线性评价中,如最低线性浓度、医学决定水平及最高线性浓度;方法学比较临床实验室中使用的检验方法,随着科学技术的发展不断更新,在引进新方法前或用一种方法替代另一种方法时为保证临床实验室检验结果的连续性,通常要进行偏差分析,以比较不同的分析方法在测定同一分析项目时结果的差异;1、样本要求：用于方法学对比实验的样本,应来源于健康人或患者,无明显干扰因素,并应尽量避免使用贮存样本;全部样本在医学决定水平范围内均匀分布,样本至少40 例,增加可提高可信性;2、对比方法：可采用厂家要求的实验室常规方法或公认的参考方法;对比方法应具有好的精密度,没有已知的干扰物,与评价方法单位相同,相对国家标准或参考方法的偏差为已知;3、实验程序：a 操作者应有足够的时间熟悉仪器操作,保养程序及评价方案;在全部实验过程中,都必须建立适当的质量控制程序;b 进行方法学对比实验,每天应测定8 份样本,每份样本都用评价方法和对比方法进行双份测定,至少连续测定5 天,共40 份样本;测定时先对样本排序,再按顺序1 至8 测定第一次,顺序8 至1 测定第二次;按表3 收集实验数据c 结果绘图：实验结果可绘制4 张图,第一张图是Y i 对X i 的均值散点图,第二张图为Y ij 对X i 散点图,第三张为Y i -X i 对X i 偏差图,第四张为Y ij -X ij 对X i 的偏差图;常用的与方法学评价有关的文件如下：EP5-A ：临床化学设备操作精密度评价核准指南Evaluation of Precision Performance of Clinical Chemistry Devices; Approved Guideline 用于临床化学设备操作精密度评价的实验设计及如何与生产厂声明的精密度进行比较;EP6-P2 ：定量分析方法的线性评价：统计方法,提议指南第二版Evaluation of the Linearity of Quantitative Analytical Methods: A Statistical Approach; Proposed Guideline Second Edition ：指南可用于在法评价过程中检验方法线性、作为常规质量保证的一部分进行线性检查及验证厂家声明的线性范围;EP7-P ：临床化学实验干扰提议指南Interference Testing in Clinical Chemistry; Proposed Guideline 提供背景信息和监定程序,用于干扰物对检验结果影响的定性;EP9-A ：用病人样本进行方法学比较和偏倚评估,核准批南Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Guideline ;主要用于检验两种临床方法或设备间的偏倚,和使用病人样本进行方法比较的实验设计及数据分析;EP10-A ：定量临床实验室方法的初步评价,核准指南Preliminary Evaluation of Quantitative Clinical Laboratory Methods; Approved Guideline ：提供了用于分析方法和设备操作的初步评价的实验设计和数据分析;EP11-P ：用于体外诊断检验说明的统一描述,提议指南Uniform Description of Claims For In Vitro Diagnostic Tests; Proposed Guideline EP12-P ：用于定性实验评价的用户协议,提议指南User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Proposed GuidelineEP13-R ：实验室统计—标准差,报告Laboratory Statistics —Standard Deviation; A ReportEP14-A ：基质效应的评价,核准指南Evaluation of Matrix Effects; Approved GuidelineEP15-A: 精密度和准确度性能的应用,核准指南User Demonstration of Performance for Precision and Accuracy; Approved GuidelineEP18-P: 检验单位使用的质量管理,提议指南Quality Management for Unit-Use Testing; Proposed GuidelineEP21-P NEW: 临床实验方法总分析误差的评估,提议指南Estimation of Total Analytical Error for Clinical Laboratory Methods; Proposed Guideline参考文献1 中华人民共和国计量技术规范, JJG1006 －94 ;2 EP 5 A ：Evaluation of Precision Performance of Clinical Chemistry Devices; Approved Guideline , NCCLS3 EP-62 ：Evaluation of the Linearity of Quantitative Analytical Methods: A Statistical Approach; Proposed Guideline Second Edition , NCCLS4 EP7 P Interference Testing in Clinical Chemistry; Proposed Guideline , NCCLS5 EP 9 A ：Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Guideline , NCCLS6 EP 10 A ：Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Guideline , NCCLS7 EP11-P ：Uniform Description of Claims For In Vitro Diagnostic Tests; Proposed Guideline , NCCLS8 EP12-P ：User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Proposed Guideline9 EP13-R ：Laboratory Statistics — Standard Deviation; A Report , NCCLS10 EP14-A ：Evaluation of Matrix Effects; Approved Guideline , NCCLS11 EP15-A ：User Demonstration of Performance for Precision and Accuracy; Approved Guideline , NCCLS12 EP18-P ：Quality Management for Unit-Use Testing; Proposed Guideline , NCCLS13 EP21-P New : Estimation of Total Analytical Error for Clinical Laboratory Methods; Proposed Guideline, NCCLS .。
2刘永林检验角度解读pct
造成结果差异的原因
可溯源的PCT拥有高质量的抗体和独特的制备技术，确保了高检测灵敏度 和检测结果的可靠性。 由于抗体质量可能导致的PCT检测问题：
灵敏度差
＜0.1µg/mL的标本测不出来
背景高
不能区别阴性和低水平的PCT, 这些可以误导临床决策，导致患者不能接受正确的治 疗
不稳定
甚至部分PCT为0.1ng/mL的标本测不出来
真菌感染的鉴别诊断
真菌感染，包括曲霉菌和念珠菌感染，PCT不作为首选诊断 依据
侵袭性真菌感染可使PCT值升高，局灶性或不严重的系统性 真菌感染PCT很少升高；严重的全身真菌感染，PCT也可不 升高
真菌感染的鉴别诊断
真菌感染PCT升高的特点 峰值出现晚，疾病的第3-5天 水平较细菌性感染(中位数为9.7ng/mL)低；念珠菌感染，上升范围0.15.5ng/mL，中位数0.6ng/mL，诊断上限值5.5ng/mL 是预后不良或疾病晚期的标志物 病程长的重症患者，如果抗生素治疗无效，PCT水平持续上升或不能回复 到正常范围，应考虑真菌感染的可能
N=54例
相关系数R2=0.9726
如果把30ng/ml以上的3个高离群点值去 掉， N=51例
相关系数R2=0.8437 如果按照<0.5, 0.5-2,2-10,>10将样本进行四分类，54个样本中，有11个样本结果不在一 个范围内，一致率为80% 一致率为78%
低浓度时普遍高于有溯源PCT产品，说明检测灵敏度不够 高浓度时普遍低于有溯源PCT产品，说明检测线性不好
电化学发光法（夹心法）
有溯源、全自动、全定量
测试样品：30μL血清/血浆 检测时间：18分钟 灵敏度：0.02ng/mL 检测区间：0.02-100ng/mL 批内批间CV<7% 溯源：BRAHMS LIA 抗干扰：结果不受黄疸、溶血、脂血及生物素的影响 临床应用： 建议用于细菌感染及脓毒症的诊断、治疗监测、预后判断及指导抗生素的 应用
pct检测原理和溯源性
系统优势
光信号产生迅速
75
2.0
电压
60
1.6
ECL
45
1.2
ECL信号强度 (‘000 counts)
电压(V)
30
.8
15
.4
00
0
0.5
1.0
1.5
时间(秒)
电压作为反应的启动开关能有效地保证发光反应稳定而可控地进行
精·诚·博·爱
首都医科大学附属复兴医院 Fu Xing Hospital, Capital Medical University
单克隆抗降 钙素抗体
标记物
降钙素 钙抑肽
单克隆抗 抗钙抑肽 抗体
精·诚·博·爱
降钙素 钙抑肽
首都医科大学附属复兴医院 Fu Xing Hospital, Capital Medical University
B·R·A·H·M·S PCT采用相同的Cut off值
中国现有的 B·R·A·H·M·S PCT™
精·诚·博·爱
首都医科大学附属复兴医院 Fu Xing Hospital, Capital Medical University
主要内容
状 降钙素原PCT发展历史、生物特性 降钙素原PCT的检测原理
降钙素原PCT的溯源性
精·诚·博·爱
首都医科大学附属复兴医院 Fu Xing Hospital, Capital Medical University
首都医科大学附属复兴医院 Fu Xing Hospital, Capital Medical University
降钙素原的检测原理和溯源性
复兴医院检验科 张岩
2015年7月18日
精·诚·博·爱
溯源性和标准化概要
溯源性和标准化一、基本概念（一）溯源性定义：通过一条具有规定不确定度的不间断的比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准，通常是与国家标准或国际标准联系起来的特性。
［VIM：1993，定义6.10］临床检验的目的：对患者新鲜标本检验报告可靠的结果。
临床检验的传统：对收集的患者标本只做一次检验，就发出报告。
因此，发出报告的可靠性必须体现两个基本要求: 精密度：重复性好；准确度：和参考方法具有可比性。
在临床检验中，公认：在参考实验室内，由具有认可资格的操作人员使用参考方法、或以参考品为标准，对新鲜标本进行的检测结果是参考值结果。
可是，在参考实验室内的所有参考方法是手工方法；或使用参考品校准的方法，在实现参考值的传递上非常烦琐。
在日常检测中，无法使用这样的参考方法或参考品进行大量病人标本的检测，出报告。
因此，现实问题是：是否可以让常规的检测系统，对病人标本的检测，在计量单位一致的前提下，得到和参考系列相同的检测量值。
这就是通过一条不间断的比较链，使检测结果或检测标准的值能够与规定的参考标准，通常是与国家标准或国际标准联系起来。
为此，生产厂商必须对完成检测涉及的检测系统各组分（仪器、试剂、校准品、和操作程序）进行严格的标准化程序，实现溯源性。
（二）标准化1972年，由ISO出版，T．R．B．Sanders主编的《标准化的目的与原理》一书对标准化下的定义是：“标准化是为了所有有关方面的利益，特别是为了促进最佳的、全面的经济并适当考虑到产品使用条件与安全要求，在所有有关方面的协作下，进行有秩序的特定活动所制定并实施各项规则的过程。
”可以简单理解为：为了实现临床检验结果的溯源性，检测系统的生产厂商的所有努力的过程为标准化。
（三）理解检验的特点1．检验的检测对象是病人标本，而且一定是新鲜的标本。
实验室使临床和病人满意的是检验结果的可靠性。
实现结果可靠性的质量管理有许多内容。
在保证收集和处理的标本质量、在检验后不存在处理检测数据和发出报告的差错前提下，获得可靠结果的主要阶段是分析过程的质量。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
解决溯源性是临床检验结果准确性的关键
一个病人的苦恼：“为什么几家医院检查不同结果，我相信谁？现在检查很多，价钱都很贵，实在承受不了，无奈！希望遇到一个好大夫，把我的病诊断清楚，早日治好，这是全家最幸福的事”。
ISO/IEC17025的质量体系中就提出“按时、准确、客观地报告检验结果”。
如何做准确？
一、测量结果的准确性(accuracy)的新观念：
准确性=正确性(trueness)+精密度(precision)+其他测量能力（线性范围、灵敏度、特异性）。
现在人们十分重视：严格按规范化操作，SOP是检验科共同遵守的法规；临床检验量值必须校准。
但如何校准？这就涉及溯源性问题。
如何解决溯源性？
二、溯源性的定义：
“测量结果或标准的值通过连续的比较链与一定的参考标准相联系的属性。
参考标准通常是国家或国际标准，比较链中的每一步比较都有给定的不确定度，此定义适用于各领域的测量。
”
所以，溯源性是解决的测量结果的正确性（Trueness of Measurement），即测量均值与真值的一致程度。
以往我们只认为我们的临床标本只有用国际上公认的决定性方法和国际公认的标准品去测定，其结果才接近“真值”。
如果没有这些条件怎么办？
ISO一系列文件回答了这个问题。
如果有SI单位制单位，又有国际公认的原级参考程序(即有原（一）级参考测量程序，又有国际标准物质，)，其量值溯源性见图1 。
“连续比较链”是指“正确性”由低级到高级的、交替出现的测量程序和校准物，如厂家提供给临床实验室常规测量程序由同时提供的产品校准物校准，而产品校准物由高一级的测量程序定值，此高一级的测量程序由更高一级的校准物校准，以次类推，直至“一定的参考标准”，即国际公认的参考物质和参考测量程序。
上述比较链又称溯源链。
每一次结果传递均带来一定的不确定度。
三、稿清楚日常遇到的一些概念问题
临床上对一些概念必需搞清楚，如测定方法、标准物质、检测（分析）系统等。
测定方法有：
决定性方法（definitive method）：经详细研究尚未发现不准确度或不确定性原因的方法。
参考方法（reference method）：经详细研究证明其不准确度与不精密度可以忽略的方法。
常规方法（routine method）：可满足临床需要的日常使用的方法。
我们对一些项目的常规方法比较了解，但对该项目的上一级方法未必清楚吧。
对于标准物质、校准物、质控物应有充分的认识。
标准物质又称参考物质（reference material）：是一类充分均匀，并具有一个（或多个）确定的特性值的材料或物质，用以校准仪器设备、评价测量方法或其它物质赋值。
一级标准物质（primary reference material）：稳定、均一，采用高度准确、可靠的若干方法定值。
可用于校准决定性方法及为二级标准物质定值。
由国家技术监督局批准、颁布并授权生产，如人血清无机成分分析标准物质（GBW 09135）和血清胆固醇标准物质（GBW 09138）
二级标准物质（secondary reference material）：用一级标准物质校准、参考方法定值。
如红细胞微粒标准物质（GBW-E-090001）、胆红素标准物质（GBW-E-090002）氰化高铁血红蛋白溶液标准物质（GBW-E-090004）和纯化血红蛋白标准物质（GBW-E-0900011）。
校准物（calibrator）：用二级标准物质校准，常规方法定值。
用于对常规方法和仪器的校准。
质控物（control）：具有与检测过程相适应的特性，其成份与检测标本的基质相同或相似。
质控物应充分均一和稳定性好，其瓶间变异必须小于监测系统预期的变异，其常规检测有助于确认报告范围。
以上不同物质有不同用处。
尤其临床实验室必须将质控物与校准物区分开来，切勿乱用。
四、什么叫参考测定系统和分析（检测）系统
一个完整的参考测量系统必须有三要素：建立原（一）级参考测量程序(方法)；制备原（一）级参考物质；还要建立参考实验室和/或参考实验室网络。
分析系统（assay system）：指分析方法所涉及的仪器、试剂、参数和校准品。
其检验结果经一系列合格实验室验证能够满足厂家声明的要求，其量值能够溯源到高级标准物质。
在实际工作中，一个临床实验室如使用仪器的分析（检测）系统进行常规检验，其检验结果具有可溯源性。
如果改变仪器分析系统中任何一个因素，就成为另一新的分析系统，其原溯源性就不存在了。
五、临床检验量值如何溯源
临床检验量值溯源的理想情况，可溯源至国际单位制单位，须有一级参考测量程序和一级参考物质。
目前临床检验项目中有明确的小分子化合物。
如某些电解质、甾体激素及甲状腺激素。
（SRM 911b 胆固醇，一级参考方法为称重，二级参考方法是同位素稀释-GC/MS）等。
其量值溯源性详见图2。
但是，临床检验测量结果不能溯源到SI单位的，有以下四种。
第一种是有国际约定的参考测量程序（不能被称为一级参考测量程序）和一种或多种用此参考测量程序定值的国际约定校准物。
如糖化血红蛋白测定方法(如：美国国家糖化血红蛋白标准化计划、NASP ，规定用Bio-Rex 70 树脂+HPLC法测定HBA1c；IFCC参考方法为HPLC+质谱或毛细管电泳测定HBA1c )。
校准品为CRM 522 HiCN。
其量值溯源性详见图3。
第二种情况是有一种国际约定的参考程序，但无国际约定校准物。
如某些凝血因子、血细胞（ICSH参考方法）、高密度脂蛋白胆固醇等。
其量值溯源性详见图4。
第三种情况是有一种或多种国际约定校准物质（用作校准物）及定值方案，但无国际约定参考测量程序。
如某些蛋白激素、抗体（WHO规定非SI制的标准品HBsAg等）。
其量值溯源性详见图5。
第四种情况是既无参考测量程序，又无用于校准的参考物质，厂家自己建立“内部”测量程序和校准物为其产品校准物定值，即厂标。
如cTnT和cTnI属于这种情况。
还有d-Dimer和部分肿瘤标志物及一些抗体等。
其量值溯源性详见图6 。
建立的溯源性需经过确认。
确认方法是用常规测定程序和参考测量程序同时测定足够数量的、有代表性、分别取自不同个体的实际新鲜样品。
而且对每份样品进行双份测定；通过线性回归方法分析两种方法所得结果的接受程度是否可以接受。
溯源性是指全测量范围内的溯源性，而不是“单点”溯源性。
六、临床检验溯源性的进展
为了促进临床检验溯源性进一步发展，由国际计量委员会（CIPM）、国际临床化学与检验医学联合会（IFCC）和国际实验室认可委员会（ILAC）联合组成医国际检验医学溯源性联合委员会（JCTLM）。
秘书处设在国际计量局（BIPM）。
下设两个工作组（WG-1和WG-2）。
WG-1任务：建立质量参考程序，按一定标准对提名的参考物质和参考测量程序进行鉴别和评审，并公布符合要求的参考物质和参考测量程序。
2004年4月己公布一批化学定义明确或国际公认参考方法定义的检验项目的参考物质和参考测量程序。
我国老年所研制的胆固醇己被公认。
WG-2任务：主要任务是收集现有候选参考测量实验室信息，鼓励和促进按检验项目分类的参考测量实验室网络的形成；目前己收集到约300个参考测量实验室提名，正在进行候选参考实验室间的测量验证试验，以证明各实验室的测量能力。
今年己公布笫一批JCTLM承认的临床参考实验室名单。
当前我们的任务：了解和宣传溯源性是解决临床实验室正确性必由之路；关注国际参考物质、国际测量程序和国际参考实验室网络；建立我国参考实验室；关注试剂盒生产厂家的标准检测系统和它的溯源性，以及溯源链每一步产生的不确定度。