伤亡事故致因理论参考文本

伤亡事故致因理论参考文本In The Actual Work Production Management, In Order To Ensure The Smooth Progress Of The Process, And Consider The Relationship Between Each Link, The Specific Requirements Of EachLink To Achieve Risk Control And Planning某某管理中心XX年XX月伤亡事故致因理论参考文本使用指引：此安全管理资料应用在实际工作生产管理中为了保障过程顺利推进，同时考虑各个环节之间的关系，每个环节实现的具体要求而进行的风险控制与规划，并将危害降低到最小，文档经过下载可进行自定义修改，请根据实际需求进行调整与使用。

一、伤亡事故致因理论为了有效地预防事故，必须弄清楚伤亡事故发生机理，查明事故原因，也就是事故致因因素，通过消除、控制事故致因因素，防止事故发生。

在科学技术落后的古代，人们往往把伤亡事故的发生看作是人类无法违抗的“天意”，或是“命中注定”，而祈求神灵保佑。

随着社会的发展，科学技术的进步，人们在长期与各种事故作斗争的过程中不断总结经验，加深对事故发生规律的认识，逐渐形成了许多事故致因理论。

在科学技术发展及生产力发展的不同阶段，产生了与之相适应的事故致因理论。

它是指导事故预防工作的基本理论。

早在1919年，英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂伤亡事故发生次数的数据按不同分布进行了统计检验。

结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。

之后，另外一些研究者也得到了类似的结论。

从这种结果出发，他们把容易发生事故的个人的内在倾向称作事故频发倾向。

根据他们的观点，少数工人具有事故频发倾向，是事故频发倾向者。

频发倾向者的存在是绝大多数工业事故发生的原因，如果能减少频发倾向者，就可减少事故。

当时，就业率很低，有浩大的就业预备队伍供工业企业挑选，企业安全工作的一项重要内容就是人员选择，通过严格的生理、心理检验，从众多的待业人员中选择智力、学历、性格特征及动作特征等综合素质优秀的人员就业。

由优秀人啊员运转的工厂，显然比较安全。

几乎在同一时期，美国的海因里希(W．H．Heinrich)根据当时工业安全的实践，曾统计了55万件机械事故，其中死亡、重伤事故1 666件，轻伤事故48 334件，其余则为无伤害事故。

从而得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡、重伤、轻伤和无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这个法则叫做事故法则。

这个法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，有29件造成人员轻伤，有1件导致重伤或死亡。

这一法则论及了工业事故发生的因果论，操作者与机械的交接面问题，事故发生频度与伤害严重度之间的关系，不安全行为的背后原因，安全工作与其他的生产管理机能之间的关系，进行安全工作的基本责任及安全与生产之间的关系等工业安全中最重要、最基本的问题。

自该法则问世以来，得到了世界各国广大安全工作者的承认，并成为他们从事安全工作的理论基础。

随着生产力的发展，安全生产状况的变化，人们的安全观念也发生了变化。

到第二次世界大战时期，已经出现了高速飞机、雷达及各种自动化机械。

为防止和减少飞行事故而兴起的人机工程学及事故判定技术等，对安全工程的发展产生了深刻的影响。

在第二次世界大战期间使用的军用飞机速度快、战斗力强。

但是，他们的操纵装置和仪表也非常复杂。

飞机操纵装置和仪表的设计往往超出人的能力，或者容易引起驾驶员误操作而导致严重事故。

为了防止飞行事故，飞行员要求改变那些看不清的仪表的位置，改变与人的能力不适应的操作机构和操纵方法。

这些要求推动了人机工程学的研究。

人机工程学的兴起，标志着人与机械关系的重大变化：以前是以机械为中心，按机械性能训练工人，让工人来满足机械特性的要求，现在是以人为中心，根据人的生理、心理特征设计机械，使机械适合人的操作，更加人性化。

事故判定技术最初被用于确定军用飞机事故原因的研究。

这是一种调查研究不安全行为及不安全状态的方法，其目的在于通过消除不安全行为及不安全状态来防止事故。

这是一种在事故发生之前采取措施防止事故的技术。

事故制定技术的应用，使预防事故工作由以前的事故后采取措施的“马后炮”，变为事故发生之前就采取措施的防微杜渐，实现防患于未然。

第二次世界大战以后，科学技术有了飞跃的进步。

新技术、新工艺、新能源、新材料及新产品与日俱增，工业生产及人们的生活面貌发生巨大变化，也给人类带来了更多的危险。

工业迅速发展带来了广泛就业，使得工业部门不能像战前那样进行“拔尖”的人员选择。

除了少数身心有问题的人外，广大群众也有机会进人工业部门，这就使职工队伍的素质发生了重大变化。

科技的发展也把作为现代物质文明的各种工业产品送到各类人们的面前，工业部门要保证消费者使用他们产品时的安全。

所有这些都给工业安全提出了新的课题。

战后，人们对所谓的事故频发倾向的概念提出了新的见解。

明兹(A.Mintz)和布卢姆(M．L.Blum)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。

事故遭遇倾向包括事故频发倾向及与事故发生有关的环境条件两个方面。

有些人较其他人更容易发生事故与他们从事的生产作业有较高的危险性有关。

应该注意机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。

于是，在事故预防工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全。

根据日本的统计资料，1969年的机械制造业的休工8天以上的事故中，86％的事故与人的不安全行为有关；91％的事故与机械的、物质的不安全状态有关。

这些数字表明，大多数事故不仅涉及人的不安全行为，而且也涉及物的不安全状态。

与战前的安全观念不同，战后比较强调实现生产条件、机械设备的安全。

认为实现物的安全才是本质安全，才能彻底改变工业安全面貌。

安全观念变化的另一个重要方面是，人们逐渐认识到了安全管理因素作为背后原因在事故致因中的重要作用。

博德(F．Bird)认为，人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因，必须加以追究。

但是，它们只不过是深层原因的征兆，是安全管t~!Jc缺陷的反映。

只有找出深层的、背后的原因，改进安全管理工作，才能有效地防止事故。

阿达姆斯(E．Adams)把人的不安全行为和物的不安全状态称为战术失误，而把安全管理失误称为战略失误，也强调了安全管理因素在事故发生中的关键性作用。

能量转换理论的出现，是人们对伤亡事故发生机理认识方面的一大飞跃。

1961年和1966年，吉布森(Gibson)和哈登(Had—den)提出了一种新的概念：事故是一种不正常的，或不希望的能量转移。

麦克法兰特(Mcfar land)指出，所有的伤害事故或损坏事故，都是因为：接触超过机体组织或结构抵抗力的某种形式的过量的能量；有机体与周围环境的正常能量交换受到干扰。

因而，各种形式的能量非正常转移，构成伤害的直接原因。

同时，人们也常常通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害的发生。

能量转移理论也对事故发生时造成伤害的随机性的实质进行了说明，人体对每一种形式的能量都有一定的忍耐程度。

事故发生伤害与否及伤害严重程度，除了与接触的能量的大小有关外，还取决于与能量接触的时间与频率、力的集中程度。

哈登认为，可以利用屏蔽防止不希望的能量转移。

屏蔽理论为我们指出了如何采取能量屏蔽措施防止伤亡事故的发生。

20世纪50年代以后科学技术进步的一个显著特征是，设备、生产工艺及产品越来越复杂。

战略武器研制、宇宙开发及核电站建设等，使得许多作为现代先进科学技术标志的大规模复杂系统相继问世。

这些复杂的系统，往往是由以千万计的元件、部件组成，元部件间以非常复杂的关系相连接，在它们被研制及使用过程中往往涉及高能量，这些系统中的微小差错也可能导致灾难性的事故，其安全性问题更受到了人们的关注。

人们在开发研制、使用及维修这些大规模复杂系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。

所谓系统安全，是在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险并使其危险性减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。

系统安全的基本原则是，早在一个新系统的构思设计阶段就必须考虑其安全性问题，判定并开始执行安全工作规划——系统安全活动，并把它贯穿于整个系统寿命周期，直到系统报废为止。

系统安全在许多方面发展了事故致因理论。

系统安全认为，系统中存在的危险性是事故发生的主要原因。

没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素。

能够造成事故的潜在的危险因素称作“危害”，而来自某种危害的，造成人员伤害或物质损失的可能性叫作“危险性”。

危险性可以用概率度量。

由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危害和危险。

即使认识了现有的危害，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危害。

对于已经认识了的危险因素，受技术、资金、劳动力等因素的限制，完全根除也是办不到的。

安全工作的目标就是控制危害，努力把后果严重的事故发生概率减到最低。

或者，万一发生事故时，把伤害和损失控制在最轻的程度上。

最初，应用系统安全的对象是一些由机械、电子零部件组成的硬件系统。

当把系统安全推广应用到核电站等包括人在内的系统时，就遇到了人的因素问题。

人作为一种系统元素发挥功能时会发生失误。

与工业安全术语“人的不安全行为”不同，系统安全中采用术语“人失误”。

即人的行为的结果超出了系统的某种可接受时限度。

换言之，人失误是指人在生产操作过程中实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。

于是，可以从两个方面来考虑人失误产生的原因：由于工作条件设计不当，即可接受的限度不合理引起人失误，以及由于人员的不恰当的行为发生了人失误。

除了生产操作过程中的人失误外，还要考虑设计失误、制造失误、维修失误以及运输保管失误等，因而被以往“不安全行为”对人的因素涉及的内容更广泛、更深入。

1979年美国三里岛核电站事故曾引起一阵恐慌。

1984年印度的博帕尔农药厂的毒气泄漏事故、1986年前苏联的切尔诺贝利核电站事故等一些巨大的复杂系统的意外事故，给人类带来了惨重的灾难。

这些事故表明，人失误，特别是管理者失误，是造成事故的首因。

因而，当今预防事故研究的一个重大课题，就是关于人失误的研究。

任何事故都在变化之中，安全管理者应及时发现发生的变化，并采取相应措施与之适应。

否则就将发生管理失误。

企业中各种人员都有可能因不能适应这些变化而失误。

于是，约翰逊(W．G.Johnson)把事故定义为一起不希望的能量转移，其结果造成人员的伤亡和财产的损失。