倪海厦金匮要略笔记（二二一）水气病脉证并治第十四
水气病脉证并治第十四
1.气分病的概念：气分病是指由于气血不足， 阳虚寒盛，致使气机凝滞，水湿停留之证。
2.主症：心下坚，大如盘，边如旋盘。（见 31、32条）
3.兼症：手足逆冷、腹满、肠鸣、身冷、骨 痛、肌肤不仁。
4.治则：调其阴阳，温运阳气，化气行水。
三、治法
（一）利水、发汗法
［提要］本条从脉象论述水气病形成的机理。
病机：肺失通调，肾失温化，水液内停，泛溢
肌肤。
（四）水病及血，血病及水
［原文］ 师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒， 寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃 气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利， 妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。 （19）
小结
水气病分有分类、病机 、主症 、 主脉 、治则 、证治等内容。
1、分类及病机
风水——风邪袭表，肺失通调，水液内停，泛 溢肌肤。
皮水——肺失通调，脾失运化，水液内停，泛 溢肌肤。
正水——肾阳不足，水液内停，停水射肺。 石水——肾阳虚衰，寒水凝结，停水外溢。 黄汗——水湿郁表，湿郁化热，湿热互结。
2、主症
风水——全身浮肿，尤以上半身为甚，骨节疼痛， 恶风，脉浮
皮水——肌肤浮肿，腹胀腹肿，脉浮或沉，但无恶 风症状
3.治则：解肌祛湿、调和营卫。
4.方剂：桂枝加黄芪。
5.黄汗病与历节病的鉴别：黄汗病两胫自冷，历节病 两胫发热；黄汗病为全身出黄汗，历节病为关节周 围出黄汗。
6.黄汗病与虚劳病的鉴别：黄汗病的特点是汗出色黄 如柏汁，虚劳病的特点是食后汗出，或盗汗，汗色 不发黄。
（四）气分病 1.阳虚水凝证
［原文］ 气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮 所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（31）
金匮要略偶感脉证十四——水气病的水分、血分和气分
金匮要略偶感脉证十四——水气病的水分、血分和气分#金匮要略#之前说了，水气和痰饮是不一样的，水气多表现为水肿，风水，皮水，正水，石水，黄汗都是有水肿的，所以在第18条会说：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
所以都是有肿的。
水气分为水分、血分、气分，大体说的是水肿病的病机，水分者是水肿是最开始的病因，后有血瘀；血分是先有血瘀后有水肿，气分是先有气滞或者气虚后有水肿。
但是水肿是一致的。
治法都是先治疗病因，水分先治水，血分先治血，气分先治气。
19师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相抟，趺阳脉伏，水谷不化；脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。
少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通。
经为血，血不利则为水，名曰血分。
师曰：寸口脉沉而数，数则为出，沉则为入，出则为阳实，入则为阴结。
趺阳脉微而弦，微则无胃气，弦则不得息。
少阴脉沉而滑，沉则为在里，滑则为实，沉滑相抟，血结胞门，其脏不泻，经络不通，名曰血分。
本段首先讨论寸口脉和趺阳脉沉迟，表现为寒水，脾胃之阳气不足出现大便溏身肿的现象。
少阳脉位于耳前动脉，此处脉沉提示有气虚，少阴脉位于太溪穴处，脉细提示为血虚或者水湿。
两处脉的表现为下焦水湿停聚。
男性表现为小便不利，女性表现为闭经，闭经呕引起水肿，称为血分。
本段其次描述了寸口脉沉数趺阳脉微弦的情况，数是阳实，沉是阴脉，两者结合应该属于内有水饮郁而化热。
趺阳脉微提示胃气弱，弦说明气滞气短，少阴脉沉为里，滑为蓄血或痰湿，少阴脉沉滑说明血内结胞宫，脏气不泻，经络不通，称之为血分。
所以本段主要是描述血分疾病的寸口脉、趺阳脉、少阴少阳脉的变化。
可以看出血分疾病病位在里，脾胃多虚，肺有水饮，下焦血滞同时可能伴有水饮内停。
所以这是一个虚实夹杂的疾病。
20问曰：病有血分、水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。
何以故？去水，其经自下。
本条说了血分和水分的区别，主要是根据水肿和闭经症状的先后来阐述谁是原因，谁是结果。
水气病脉证并治第十四
（一）A型题（选项中只有一个正确答案，每题1分，共30 分）1.病人腰以下肿用利小便法治疗，体现了《内经》中的何种治则（）A.开鬼门 B．洁净府 C．去菀陈莝 D．上病下取 E．治病求本2.防已黄芪汤可治水气病，其证型为（）A.风水挟热B.皮水挟热C.风水表虚D.皮水郁表E.皮水阳郁3.先月经闭止，后出现水肿，此属下列何病（）A．气分病 B．血分病 C．水分病 D．月经病 E.水气病4.治水气病，防己茯苓汤的作用是（）A.固表疏风，利水除湿B.发越阳气，散水清热C.发汗行水，兼清内热D.通阳化气，表里分消E.清化湿热，渗利小便5.发热，胸满，四肢头面浮肿.汗出色黄，其脉沉迟者，为（）A.风水B.黄汗C.正水D.石水E.皮水6.证见脉浮，恶风，骨节疼痛，身肿，应诊断为（）A．皮水 B．正水 C．风水 D．石水 E．黄汗7.风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，宜选（）A．越婢汤 B．越婢加术汤 C．防己黄芪汤D．防己茯苓汤 E．越婢加半夏汤8.黄某某，女，50岁，1973年4月10日初诊，心下坚满如盘大已十年，视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触及聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑，予枳术汤治疗后病瘥，服枳术汤后，判断临床疗效的主要指征是（）A.矢气频作B.大便通C.小便利D.腹中软E.如虫行皮中9.李某，男，6岁。
全身浮肿已有10天，先自足跗部开始，面目及全身逐渐浮肿，腹皮膨胀如鼓，四肢水气聂聂动，色明亮，皮光滑，按之凹陷，阴囊肿大如柑，水液淋漓渗出，溲短气喘脉浮弱。
治宜（）A.防己黄芪汤B.小青龙汤C.十枣汤D.防己茯苓汤E.半夏麻黄丸10.周某，女，48岁，务农，1979年6月出诊。
去年深秋，劳动结束后，在小河中洗澡，受凉后引起全身发黄浮肿，为凹陷性，四肢无力，两腿发凉怕冷，上身出汗，下身无汗。
汗发黄，内衣汗浸后呈黄色，腰部经常窜痛，烦躁，下午低热，小便不利。
检查肝脾未触及，心肺无异常。
水气病脉证并治第十四详解共96页文档
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以Байду номын сангаас 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。
水气病脉证并治第十四详解
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
水气病脉证并治第十四 金匮 课件
一、分类与辨证 （一）四水 【原文】 师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。 风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证胕肿，按 之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。水其脉正沉迟，外证 自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满， 四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。(1) （1）风水 ：风水病变主要在肺，为风寒袭表，肺失宣降，水气泛溢 肌表，治用发汗法。 风水为风寒侵袭而诱发水肿，其证以头面及腰以上肿较著，如身 体洪肿，或面目肿大，两眼胞微肿，颈脉暴露跳动明显，时时咳嗽， 按其手足上，呈凹陷性水肿，并见发热恶风或恶寒，骨节疼痛或身体 反重而酸，脉浮，或沉滑。 （2）皮水：又名里水，为脾失健运，肺失通调，水湿潴留皮腠之间。 病变涉及脾肺两脏。 皮水突出表现为皮腠水肿，如外证浮肿，按之没指，腹肿满如 鼓状，脉浮。因非外感引起，故不恶风，或不恶寒。治法以发汗为主， 佐以利小便。 鉴别：皮水不恶风；风水恶风
水气病脉证并治第十四
伤寒金匮教研室
水气病脉证并治第十四
概述
水气病即水肿病，以身体浮肿，按之凹陷不起，脉沉为 主症。水气病名最早见于《内经》，如《素问· 评热病论》云： “诸有水气者，微肿先见于目下也。”水气病名是针对水与 气相互转化的病机而命名，古人云：“水得阳可以化气，气 得阴则化为水”。 本篇根据水气病的病因、病变部位及病变脏腑的不同， 将水气病分为风水、皮水、正水、石水、五脏水、水分、血 分、气分、黄汗等不同类型。前“四水”为水气病的基本证 型。
（3）正水： 即水气本源于肾，病变涉及肺。
其证大腹肿满，腰痛，咳嗽气喘。原文指出：“正水其脉沉迟，外证自 喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘”。腹满一症为蒙后省略。 为肾阳虚寒水随足少阴肾脉上逆于肺。（即其本在肾，其标在肺）。 《素问· 水热穴论》云：“故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得 卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿。” 《巢源》指出：正水有大 腹水肿，四肢小，阴下湿，手足逆冷，腰痛，咳嗽气喘。 （4）石水 即水气沉结于少腹，病变在肾，涉及于肝。
水气病脉证并治第十四
2、利小便与发汗，皆有祛除水湿，宣通气 机的作用。临床使用时，二者并非截然 分开。如对腰以上肿发汗宣散时，可适 当配合少量利尿之品；对腰以下肿利小 便时，可适当配合少量发汗之品。二法 合用，可相得益彰。
第11条
夫水病人，目下有卧蚕，面 目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水 腹大，小便不利，其脉沉绝者， 有水，可下之。
风水表虚证
• 以面目肿，按之手足上陷而不起为特点
分析
• • • • “风水”－－联想到的治法？ 汗出恶风－－汗出的原因？ 身重－－原因？ 防己黄芪汤的功效？ • 汗法。 • 表虚不固， 风性开泄， 冷汗自出。 • 水饮闭阳。
服药肿，脉浮不渴，续自汗 出，无大热，越婢汤主之。 越婢汤方：
麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚 甘草二两 上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药， 煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚炮。风水加 术四两。
分析
• • • • 恶风的机理？ • 越婢汤 不渴、口渴？ 麻黄 无大热原因？ 石膏 此汗出为何不能祛邪？ 生姜，甘草，大枣 祛邪不伤正 使诸药有阳可通， 有气可运。
越婢汤证与防己黄芪汤证鉴别表
鉴别点 主症 越婢汤 防己黄芪汤
恶风，一身悉肿， 脉浮身重，汗出恶 汗出，口渴 风 汗出机理 热迫汗液外泄 表虚腠理不固 病机 风水夹郁热 风水兼表虚
治法
药物
发汗利水，兼清 郁热
益气固表，利水祛 湿
麻黄，石膏，姜， 防己，黄芪，白术， 枣，草 姜，枣，草
皮水证治
• 皮水挟热—越婢加术汤（5） • 皮水表实—越婢加术汤（25） —甘草麻黄汤 • 皮水重证—防己茯苓汤（ 24 ） • 皮水阳郁—蒲灰散（27）
水气病分类
风水 皮水 正水 石水 黄汗 心水 肝水 脾水 肺水 肾水
水气病第十四
2、脾虚不运 第12条：问曰：病下利后，渴饮水，小 便不利，腹满因肿者，何也？答曰：此 法当病水，若小便自利及汗出者，自当 愈。
【解析】
提示脾虚，转输无力，水停泛溢肌肤。
3、肺失通调、肾虚水泛 第9条： 寸口脉弦而紧，弦则卫气不行， 即恶寒，水不沾流，走于肠间。 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则 为水，小便即难。
（三）治法 1、利小便，发汗： 第18条：师曰：诸有水者，腰以下肿，当 利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。
【解析】
腰以下肿——在下在里——利小便
腰以上肿——在上在表——发汗
因势 利导 法
2、攻下逐水 第11条：夫水病人，目下有卧蚕，面目 鲜泽。脉伏，其人消渴。病水 腹大，小便不利，其脉沉绝者， 有水，可下之。
【解析】 风水恶风 脉 浮 风邪袭表，表证
一身悉肿——因风致水，风水相激 泛溢肌肤 而 渴———风邪伤津，表邪化热
①风性疏泄 续自汗出 ②热迫汗出 肌表无大热 无大热 热随汗泄 但可有轻度发热
【治法】发汗行水清热 【方药】越婢汤 麻黄 生姜 石膏 甘草 大枣 发汗解表，散水 发越水气，清热
和中益胃
2、皮水 （1）皮水挟热 第5条：里水者，一身面目洪肿，其脉 沉，小便不利，故令病水。假如小便自 利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤 主之。
【解析】 里水——即皮水 脾虚不能运化水湿 一身面目洪肿 肺气不宣，失于通调 其脉沉——水气内盛 小便不利——水不下输膀胱
【治法】发汗行水，清热除湿 【方药】越婢加术汤 “假令小便自利，此亡津液，故令渴 也” ———倒装、插笔
【解析】 先经闭 后水肿 先水肿 后经闭 水邪阻滞血道——水分—易治 瘀血阻滞水道——血分—难治
5、气分病成因 第30条：师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒， 涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气， 迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷。手足 逆冷则营卫不利，营卫不利，则腹满胁鸣 相逐；气转膀胱，营卫俱劳；阳气不通即 身冷，阴气不通即骨痛；阳前通则恶寒， 阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行， 大气一转，其气乃散，实则失气，虚则遗 尿，名曰气分。
14水气病第十四
脉象： 脉伏—水气太盛 脉沉绝—水势太盛而阻遏脉气 主症：目下有卧蚕，面目鲜泽—水为风激，泛溢 于上 消渴—气不化津，津不上承或郁热伤津 病水腹大，小便不利—水聚于内，气机壅滞
攻逐水饮的应用指征
1.正气尚可,能耐受攻伐；
2.水势过盛，祛邪为先；
3.利水药无效时。
（三）误治证救治原则
第21条
問曰：病者苦水，面目身體四肢皆腫，小便不利，脈之， 不言水，反言胸中痛，氣上衝咽，狀如炙肉，當微咳喘，審 如師言，其脈何類？ 师曰：寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相搏，结 在关元，始时尚微，年盛不觉，阳衰之后，营卫相干，阳损 阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为 留饮而大下之，气击不去，其病不除。后重吐之，胃家虚烦， 咽燥欲饮水，小便不利，水谷不化，面目手足浮肿。又与葶 苈丸下水，当时如小差，食饮过度，肿复如前，胸胁苦痛， 象若奔豚，其水扬溢，则浮咳喘逆。当先攻击冲气，令止， 乃治咳；咳止，其喘自差。先治新病，病当在后。 (二十一)
鉴别
防己茯苓汤 阳虚郁滞而失运，皮 中水气盛而不行。 通阳化气，表里分消 利水力强 防己黄芪汤 水湿停滞于肌肤，表 虚不固。 益气固表，利水疏风 利水力弱
第27条
厥而皮水者，蒲灰散主之。
皮水治法小结
皮水正治法： 汗法 甘草麻黄汤 越婢加术汤
皮水变治法： 利小便 蒲灰散 防己茯苓汤
皮水挟热证—越婢加术汤（5） 皮水表实证—越婢加术汤（25） —甘草麻黄汤 皮水气虚阳遏证—防己茯苓汤（ 24 ） 皮水湿热内壅证—蒲灰散（27）
第5条
里水者，一身面目黄肿，其 脉沉，小便不利，故令病水。假 如小便自利，此亡津液，故令渴 也。越婢加术汤主之。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
倪海厦金匮要略笔记（二二一）水气病脉证并治第十四
我们这一节开始学水气病脉证，水病，就是肿起来了，面大，肚子膨胀，身上积水，有的人全身都是积水，有的人下半身积水，有的人早上起来脸很肿胀很大。
水病与前面学的饮病的差异在哪里呢？因为饮病是内发的，自己平常生活习惯不好，有的躺着喝水，这样的坏习惯造成的。
水病是外来的，就是表证失治。
本来这个人是桂枝汤证，或者是葛根汤证，结果医生不没有用桂枝汤或者葛根汤，用一些连翘，银花，板蓝根之类的药，没有办法把表证去掉。
表证没去掉，水就会慢慢累积在身体里面。
这就是失治，表证失去治疗的时机以后，才会造成水病。
【原文】“师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。
”
这个风水在外表，最浅的病，这个水病区分成了皮水，正水，石水和黄汗。
基本上的观念是：因为先有风水，结果碰到医生水平太差，不知道如何来治疗，结果水跑到三焦里面就变成了皮水，皮水在失去治疗的时机，才会跑到里面去，正水，石水，黄汗，成为这些里水。
这就是水病的源头。
如果是一开始得了伤寒表证，或者是中风，或者是温病的表证，我们用葛根汤来发掉，根本就不会有水病出现。
【原文】“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。
”
'风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风’风水的脉是浮脉，这里并没有特别指出寸关尺，脉浮就是表，这个病人表现出来的外证看起来是骨节疼痛，怕风。
一个骨节关节疼痛，怕风吹，看起来好像是麻黄汤证或者是桂枝汤证，这是风水。
'皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗’，皮水，脉也是浮的，但是表现出来的外证脚踝肿起来，一按就凹下去一块，不怕风，肚子肿大，没有口渴，张仲景告诉我们遇到这种病应该用发汗来治疗。
不管是风水还是皮水，都是汗解。
中医，老祖先几千年相传下来治疗的方法，如果遇到病人有水肿，积水的时候，中医与西医不一样。
西医就是用利尿剂，把水排掉，但是西医不知道水的源头，排掉以后，水还会回来。
中医用汗法，后面有很多处方，如何使用汗剂。
当我们在用汗法之前，首先要确定患者能否承受汗药。
比方说一个患者头上长了一个很大的疮，这个时候就不适合开汗药。
那么遇到疮家不能发汗，那就只能用下法，小便排掉就好了。
经方有些禁忌，只要按照这个禁忌去做，绝对不会错的。
简单来分析，风水的产生，当一个在发汗的时候，受到风邪，结果汗水不能透发，这个造成的水肿，就是风水。
皮水比风水更深一层，风水没有治好，水跑到身体里面去，当水跑到三焦系统里面去的时候，产生的水肿就是肚子鼓大，肿胀很厉害。
这里的'腹如鼓’并不是肝硬化，肝癌，胰脏肿大才会有，这个腹如鼓，就是肚子鼓胀大大的，其他都是很好的，我们就知道这个水是停在三焦里面。