Nelson 儿科学

纳尔逊儿科学703章：铅中毒Morri Markowitz一、流行病学：铅是一种金属，以四种同位素形式存在。

从化学角度而言，它的低熔点和容易形成稳定化合物的特性使其被广泛应用。

从临床角度而言，它则纯粹是一种毒物，没有任何一种人体的机能必需依赖铅的作用。

人类对其毒性的认识超过2000年，然而它的商业价值使得数以百万吨的铅矿石得到开采，其结果是铅广泛分布于人类生活的环境中。

作为人类研究不断深入的结果，导致人体生化改变、亚临床和临床损害的铅的阈值在过去50年中不断被修改。

在临床医学，血铅水平（BLLs）是推断其健康效应的黄金指标。

理想的BLLs是零，然而，从1991年起，疾病预防控制中心（CDC）认为10ug/dl是可接受的，美国儿科学会随后也采用这一数值。

这一数值看起来会随着铅效应研究的深入而降低（即日趋严格）。

以10ug/dl作儿童为铅中毒的参考点，公共卫生的检测已取得很大的进展。

以1976—1980年美国人口为样本抽样所进行的一项重要研究——国家健康与营养2——的结果显示，超过85%的美国学龄前儿童的血铅值偏高，而这一比例在非洲裔美国学龄前儿童的比例高达98%。

在过去15年中，政府通过三个途径显著地减少了铅的暴露：（1）减少含四已基铅的汽油的使用；（2）禁止在罐装食品和饮料罐的焊接中使用含铅的焊料；（3）以联邦法律的形式规定可用于家居装修的油漆中铅的含量不得高于0.07%。

由CDC进行的持续的观测表明，现在血铅水平已显著下降，只有10%的学龄前儿童的血铅值偏高。

在这些儿童中，只有不到10%的BLLs高于20ug/dl，但是，由铅引起的死亡仍不断发生。

这一调查结果显示仍有超过50万的儿童血铅超标。

一项最近的研究提示现存的病例并不是均匀地分布于整个美国，而是各洲、各县都不相同。

多个增加铅中毒危险的因素已被确认，包括：社会经济状况差，居住于60年代以前修建的房子，生活在农村，及属于非洲裔美国人种等。

这几个因素同时具备的儿童中超过20%的儿童血铅仍然偏高。

另一组高危人群是从仍然使用含铅汽油或含铅釉料制造的陶瓷的国家中来的新移民，包括被领养者。

在美国很多地方，铅超标的发病率仍然不清楚。

二、铅的来源铅中毒甚至可以发生在胚胎，因为铅可很容易从母亲的血中穿过胎盘屏障。

其毒性作用与出生后的相似。

而母亲学中铅既可能来源于其体内铅的再分布，也可能来源于新近吸收。

尽管数以百计的产品如电池、电线包壳、化妆品、矿物副产品、塑料和玩具等都含有铅，然而对美国儿童而言，最主要的铅的来源是含铅油漆。

据估计，多达4千万座房子有含铅的油漆，随着油漆的腐朽，就产生粉尘、碎片和灰尘。

不恰当的油漆表面修复工作可使这些灰尘散播于整个房子中，覆盖所有物体的表面，包括小孩的手，随后就可能被食入。

而如果这些改造工作是以加热使油漆脱落的形式进行的，则房屋中铅蒸气的浓度就可能达到通过吸入而使人中毒的水平。

三、病理生理学绝大多数的儿童是经由手---口途经而使铅进入体内的。

最近几乎所有的病例要么是是舔含铅的灰尘，要么是吞食油漆碎片。

偶尔有因饮用含铅水管或黄铜合金水管而被铅污染的水，或食用被含铅陶瓷污染的食物的例子。

无机铅，如各种颜料中的铅，对皮肤的污染不会导致大量的吸收，但有机铅如四已基铅就能穿透皮肤（而大量吸收）。

一旦铅进入肠道，其吸收取决于很多因素，如颗粒大小、PH值、肠道中其它物质的情况和营养状况。

大的油漆碎片通常难于吸收而被排泄，而细小的灰尘则很容易萡溶解，特别是在酸性的介质中。

空腹时食入铅就比吃饱后更容易吸收。

钙和铁通过直接竞争结合位点而降低铅的吸收，反过来，铁，可能也包括钙的缺乏导致铅吸收增加，滞留时间延长并加大其毒性。

吸收后，铅由血液带到全身各部位（组织）。

处在血液循环中的铅，约97%是在红血球中，血浆中铅的含量太少以致于用传统的检测方法如原子吸收光谱或****（打****是一种分析方法，这种分析方法我不知道，没办法翻译）无法检测出来。

然而，据推测，血浆中的铅可能会进入细胞，诱发其毒性。

在细胞中，铅有多种毒性作用。

它可与酶结合，特别是那些含有巯基的酶，改变他们的形态和功能。

存在于所有红细胞中的亚铁血红素有三种酶对其抑制作用敏感。

这一途径中最后一种酶，亚铁螯合酶能够使原扑晽于铁螯合，从而形成亚铁血红素，原扑晽在红细胞中是很容易被检测的，其水平超过35ug/dl就是不正常，也就可以诊断铅中毒，铁缺乏或新近的炎症。

亚铁血红素的缺乏会影响到多种代谢，原扑晽或其它亚铁血红素前驱物的积聚，本身也会引起中毒。

因此，检测红血球的原扑晽（EP）就是监控铅的生化毒性大的有用的方法。

总体而言，在敏感人群中，EP水平在血铅浓度达到20ug/dl数周后就会升高，而在血铅浓度倒到50ug/dl或更高的儿童中，EP水平几乎100%升高。

EP 水平的降低同样也比血铅浓度的降低滞后数周。

因为这取决于骨髓中红细胞前驱产物过度生产的停止。

铅毒性作用的第二个机制是与钙的竞争。

很多与钙结合的蛋白质都与铅有紧密的联系。

铅与此这些蛋白质的结合将改变其功能，使细胞内或细胞间的沟通出现障碍。

如神经介质的释放就是一个部分依赖于钙的过程，但铅对这一过程又有很不利的影响。

尽管这两个铅的毒性机制看起来是可逆的，但其毒性作用的第三个途径却是阻止大脑中正常第三级结构的形成，在未成熟的哺乳动物，导致不同大脑细胞内连接减少的修剪过程被铅抑制（我不理解这句话的意思）。

四、临床表现血铅水平是检测儿童铅的最好方法。

亚临床和临床的表现与血铅的水平是相关的。

然而，这一关系中个体间的差异很大，例如，铅性脑病常见于血铅超过100ug/dl 的儿童中，同样是血铅300ug/dl，一个儿童可能没有症状，而另一个儿童可能因脑水肿而在特护室。

铅的许多的亚临床效应在横断面流行病学研究中已证明。

儿童听力和身高与血铅水平成反比。

在这些病例中没有一个儿童的铅的水平面高到引起临床注意的程度。

而随着研究对象血铅的水平的增高，他们在所有频率的听阈都有所提高。

同样地，血铅高的孩子比血铅低的孩子身高要矮，血铅每增高10 ug/dl，身高就矮1厘米。

另外，大量的纵向调查研究追踪小孩出生后长达20年以检验血铅水平与认知能力的关系。

这些调查的目的是解释铅是否导致认知能力（或智力，下同）的降低。

总体而言，血铅水平，不管是2岁以内获得的还是在随后的研究过程中多次检测的，与认知水平测试的得分成反比，血铅每升高1 ug/dl，其得分就降低0.25到0.5分，但是这一关系并不是从铅和认知水平测试同时进行而得到的，一般来说是早期儿童时期的铅吸收和其所预测的数年后对认知有影响结果时进行认知测试。

这样的结果提示铅对认知能力的影响是持久的。

然而，另两个研究的结果对这一结论提出了挑战。

第一项研究对每个6月到2岁的小孩进行了Bayley神经发育的测试，得到了其分数，其结果与胚胎时的血铅水平成负相关，而不是测试Bayley神经发育时的血铅值。

然而，在随后10年对一大群年龄大于2岁的儿童所进行的认知能力测试结果却与其2岁时的血铅相关，因此，出生前铅的暴露对脑的影响就被儿童早期的铅（接触或暴露）事件及血铅值所取代。

第二个证据来自于对中等铅中毒（血铅浓度为20-50 ug/dl）儿童的一项干预研究，干预的期限为6个月。

干预的内容包括铅来源识别的教育及其消除、营养指导、反复的家庭随访和就诊，不同疗程的络合治疗。

平均血铅下降，而其认知能力测试的得分与血铅下降成负相关（即血铅下降，认知能力测试的得分升高）。

血铅每下降1 ug/dl，认知能力测试的得分就升高0。

25点）。

患者的行为也受到铅的影响。

人们注意到，有过铅中毒史或现在血铅偏高的较小的学龄儿童多动症现象增加。

骨铅较高的年龄大的儿童（行为）更具攻击性，随后也更可能出席行为不良。

铅对行为的影响只进行了小规模的研究，一群7岁的多动症儿童被随机分组，分别接受络合剂、哌醋甲酯和安慰剂。

老师和家长评估前两组儿童的行为的改善，安慰组不评估。

血铅的降低只见于络合剂组。

铅的其它临床症状发生在胃肠和中枢神经系统。

胃肠症状包括厌食、腹痛、呕吐和便秘，通常数周后发作。

血铅高过20ug/dl的儿童，其胃肠症状发生的几率比血铅低于20ug/dl的儿童的发生绿高两倍。

中枢神经系统症状与脑水肿和颅内压增高有关，表现为头痛、注意力不集中、嗜睡等，而导致死亡的昏迷少见于血铅低于100ug/dl 的儿童中，但也有血铅低于70ug/dl就死亡的病例报道。

美国最近的儿童铅中毒死亡是2000年报道的血铅达300ug/dl的病例。

儿童多动症与血铅的关系尚不是很清楚，但似乎其血铅值应高于20ug/dl。

尽管在其它器官中没有引起明显的症状，但实际上它们也受到铅的影响。

在100ug/dl的水平，肾小管的功能不良。

铅还诱发范可尼综合症。

尽管在铅中毒的儿童中贫血多是由于其它因素如铁的缺乏和血红蛋白病，这一水平的铅使红细胞寿命缩短仍然对贫血的发生有影响。

四、诊断（1）筛检近99%的儿童铅中毒是由而不是由与铅相关的临床症状识别出来的。

直到1997年，所有12到24月儿童的血铅普查是标准的方法。

由于全国范围内铅中毒的减少，这一推荐方法已被修改，取而代之以高危人群的血铅检测。

所谓高危评估依据的是生活中的铅暴露。

卫生机构负责确定当地的铅中毒的流行情况、建于1950以前房屋的比例以及含铅油器使用的高峰期。

当收集到这些信息后，用于临床医师的筛检指南就可发布。

例如，在很多房屋建于1950以前的N纽约州，公共卫生部门就强制命令所有的儿童都要进行血液分析以确定是否铅中毒。

如果缺乏这些资料，则医师仍然应该（按前面做法）继续对所有12到24月的儿童进行普查。

在铅中毒不普遍和老房子比例较低的地方，有针对性的筛检就要依据铅中毒的风险评估。

三个问题构成最基本的（风险评估）问卷（见BOX703-1）。

询问时与当地或个人相关的项目应该被增加，如在儿童生活的附近是否有铅相关的工业如电池厂，孩子是否是最近从仍然使用含铅汽油的国家移民的及孩子的发育是否迟缓等，然后才决定是否进行血铅检测。

检测铅时静脉血远比动脉血好，因为其假阳性和假阴性的几率低。

（2）血铅水平的解释10ug/dl的血铅做为现有的诊断捷径是根据1991年前所获得的知识，也许是武断的。

血铅低至5ug/dl就可影响认知能力，而且老的资料也支持这一浓度的血铅也可以影响其它生化功能。

筛检达到或高于10ug/dl要求反复检测才能用于诊断和决定干预措施。

复检的时间取决于初始的血铅值（表703-1）。

如果诊断性的（第二次）检测证明血铅是高的，就要求进一步的定期检测（表703-2）。

如果确定静脉血铅的值高于45ug/dl，则就要尽快进行驱铅治疗。

（3）评估的其它手段尽管其它组织和体液的检测也是可行的，血铅仍然是最好的方法。