未做皮试使用抗生素不良事件案例分析报告
案例分析范文优秀11篇
案例分析范文优秀11篇案例分析报告篇一一、20xx年内科护理不良事件汇总：事件类型医嘱漏执行医嘱录机错误漏费或多收费给药错误皮试未填结果医嘱漏签名药液外渗检查单发错合计例数84102121129例比率27.5%13.8%34.5%6.9%3.5%6.9%3.4%3.4% 20xx年内科护理不良事件29例，发生例数最多的护理不良事件是医嘱漏执行，其次是护士站医嘱录机错误造成医嘱执行错误，其他不良事件包括漏收费或多收费，给药错误等。
二、原因分析：造成护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强、不遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生。
1、护士对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入后未核对，造成少收费或多收费。
2、查对制度落实不到位：具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时未严格做到“三查七对”，只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。
3、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。
三、整改措施：1、护士长加强管理，对收费标准进行学习，全科护士进行电脑操作的培训，要求每一名护士必须会操作。
2、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。
发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。
坚持做好班班查对工作，护士长每周查对不少于两次。
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
护理不良事件汇总
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度及交接班制度，并严格落实双 人核对；科室配备未配置药物蓝，并做 醒目标识放置于治疗室固定位置，后现 场所向全科护士讲解。
消化内科 1例 Ⅳ级
主班护士为病人办理入院时，未核对患者的住院 号，导致电脑系统中接入该患者2015年办理的住院 号，随后报告信息科，信1例 Ⅲ级
患者独自坐床边时滑下，右侧颜面部撞到床尾放置 的轮椅踏板上，导致右侧眼睑部青紫肿胀，立即通 知医生查看患者，医生从血肿内抽出少许血性液 体，进行消毒处理，嘱患者勿热敷，患者未出现其 他病情变化。
对高风险病人及家属，反复告知跌倒风 险及危害；护士增加巡视病房次数，了 解患者需求，及时予以解决；及时采取 预防措施，避免发生跌倒/坠床。
护士长组织全体护士学习医嘱核对转抄 执行制度，并严格落实双人核对；护士 长每日督查落实情况。
上午护士在抢救室为病人做心电图检查时发现心电 在科室强调护士交接急救设备时查看心
图机中无打印纸。
电图机中打印纸。
内分泌科 1例 Ⅲ级
中班护士下班时对中午入院患者放在治疗室未配置 的第三组输液药物未与下午护士交班，患者第二组 药物输注完后护士为其拔针，小夜班护士核对医嘱 发现后，向患者解释后重新输入。
××年×月护理不良事件汇总分析
类别
科室
事件经过及原因
改进措施
院内 压疮
肾病内科 1例 Ⅲ级
护士长和责任护士查看9床压疮高危患者发现因使用 纸尿裤内皮肤潮湿及大便污染，为其清洗臀部皮肤 后发现患者左侧臀裂部有一3*2cm的破溃，肛周有一 2*1cm的水泡，对压疮进行处理后贴水胶体敷料。
护士长组织全体护士学习压疮预防措 施，对压疮高危患者及时选择合适的减 压用具，保存皮肤的干燥清洁，对使用 纸尿裤的患者及时观察皮肤情况、及时 更换，对患者家属进行宣教使其能配合 。
不良事件分析汇总
护理部
.
2012年1—12月共计
2012年
用药错误 压疮
碰撞伤
12 例不良事件
2011
2 5
3
同期增减
-4
-2
2 1
1
液体外渗 走失 管路滑脱
自杀 输液/输血 烫伤 其他
0 2 1
0 3 0
2 1 0
1 0 1
-2 +1 +1
-1 +3 -1
1（管路标识错误）
1（操作失误）
用药错误
– 每日医嘱本分两个时间段提取：早8：00—16：00；当日16：00—第二天早8：00。 – 每日由外病区主班提取医嘱（监护室、外病区），微机用物计价。 – 外病区主班负责更改外病区的各个执行本（输液本、小治疗本、注射本、口服药本）。 – 因为只有液体涉及到摆液单、输液巡视卡，外病区由责1或2负责更改本组摆液单、输液
未更换输液器即输入左氧氟沙星，约1分钟，患者主诉穿刺部位瘙痒，观局部皮 肤有片状红斑，立即停止输液，报告医生。观患者无特殊不良反应，未用药，
给予床旁密切观察病情。约1小时，患者主诉憋气，呼吸困难，全身多处有散在
红斑，且有痒感，立即报告医生，迅速建立静脉通路，测体温36℃，心率92次/ 分，血压130/90mmHg,持续低流量吸氧，地米10mg静脉入壶，密切观察，于30分
管路脱出
对躁动病人的保护性约束，根据躁动程度应用两条约束带，即手
腕、肘部。 护士长合理排班，在人员不变的情况下实行双班。
科室召开全体护士会议讨论分析此次事件，总结经验教训；定
期组织学习，此类不良事件的防范措施，警钟长鸣。
事件
管路脱出
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录
2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March2019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。
立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。
16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。
09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。
立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。
病人无不适主诉，情绪稳定。
09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。
第四季度护理不良事件
护理不良事件汇总通报之南宫帮珍创作2015年第四季度谷城县人民医院护理部2016年1月6日护理不良事件1：医嘱执行毛病2015年10月14日上午10时30分, 星期二, 患者, 女, 37岁, 因“混合痔”入院, 治疗班护理人员在配置青霉素皮试液时误将10%氯化钠溶液当做0.9%氯化钠溶液, 招致病人皮试结果为阳性.经核对发现毛病后重新配制皮试液并更换皮试位置重新做皮试, 结果为阴性.定性：无后果事件原因分析：1、七对不到位.2、责任心欠缺.3、未按三查七对的把持流程来做.4、此事件属于轻度护理责任毛病, 把持护士责任心不强造成.工作中皮试、输液把持很罕见, 发生毛病是不允许的,应该属于把持者责任心不强, 未能严格三查七对造成的.5、听似、看似、同一药品分歧规格药品管理不到位.无明显标识, 未分开寄存.科室处置意见及整改办法：1、全科集中分析讨论.2、护理人员加强核对及相关把持规程的学习.3、当事人向患者自己报歉, 取得谅解.4、科室将听似、看似、同一药品分歧规格标识醒目, 分开寄存.护理不良事件2：医嘱执行毛病2015年10月22日, 16时30分, 办公班护理人员处置医嘱时为了节省时间, 医生所开医嘱先挂号, 再一起保管, 招致将病人姓名挂号毛病, 发现毛病后及时和医生沟通, 最后医护人员一起给病人做好解释, 最终取抱病人谅解.定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱把持流程, 转抄时核对不认真.科室处置意见及整改办法：1、组织全科人员学习, 与医生沟通, 规范开具医嘱顺序和类型.优化处置医嘱流程.2、坚决根绝习惯性执行医嘱, 平时要养成认真核对医嘱的好习惯.护理不良事件3：医嘱执行毛病2015年10月26日10时, 患儿男, 1岁, 因“腹泻”入院,医生开的医嘱“思密达”口服, 办公班护士执行医嘱时未挂号到“口服药”本, 致该口服药未发给患儿, 医生查房时发现病人未服用该药, 立即找出该药发给了患儿.未对患儿的病情造成影响.定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱把持流程, 转抄时核对不认真.科室处置意见及整改办法：1、组织全科人员学习, 优化处置医嘱流程.2、坚决根绝习惯性执行医嘱, 平时要养成认真核对医嘱的好习惯.护理不良事件4：精神分裂症患者自杀事件患者张成平, 男, 29岁, 于2015年10月1日因“精神分裂症”收住入院, 于2015年10月10日凌晨2：55分护士巡视病房时发现患者用衬衣结成绳套自缢于病房窗户栏杆上, 立即将其救下, 行心肺复苏术, 于凌晨4：48分宣布死亡.定性：警告事件原因分析：1、风险意识不够, 有交班记录未及时检查, 口头也未重点强调.2、家属陪护未强调其陪护职责, 对陪护的要求不严, 未做到24小时形影不离.3、抵消极患者的敏感度不够, 风险意识淡漠, 这类患者要远离有隐患的处所, 未及时作床位调整.科室处置意见及整改办法：1、科室讨论分析事件发生的原因, 提出整改办法.2、科室医护人员的风险意识均要加强, 共同协作、防范意外事件的发生.3、抵消极患者的言语、行为要引起重视, 加强防范, 心理治疗要加强.重病人安排床位时不能放在窗户边.4、切实落实夜间巡视病房制度, 楼上楼下两人同时巡视,凌晨0-5点每1小时一次, 晚上9点之前病人要集中在活运室活动.护理不良事件5：静脉输血外渗患者男, 74岁, 因“肾衰竭, 肝硬化”入院, 于2015年10月23日13时30分, 患者足部肿胀, 建立静脉输血通道未发现明显肿胀, 输血一小时后发现足部肿胀明显, 局部皮肤呈现紫红色斑块状面积约10×10cm.即将留置针革除, 更换输液部位, 外渗肿胀部位未作特殊处置送至血透室行血液透析.五小时后回病房行硫酸镁湿敷＋喜疗妥药膏外涂, 第二天肿胀消失, 但仍有明显的淤斑, 病人诉外渗部位无不适反应.定性：无后果事件原因分析：当班护理人员没有切实落实把持规程, 输液、输血病人及时巡视病房.科室处置意见及整改办法：1、该事件在晨会或周会向全科人员通报, 要求护理人员经引以为戒.2、对特殊病人（高度水肿致输液困难、过度活动、输注特殊药物）要加强巡视.护理不良事件6：尿管脱落患者, 男, 60岁, 因“肠梗阻”入院, 于2015年11月20日8 30分, 患者自行将尿管拔出, 当班护士发现后立即陈说医生, 检查患者尿道有无损伤, 更换尿管重新行留置导尿术, 留置尿管.定性：无后果事件原因分析：1、责任护士健康宣教不到位, 没有向患者解释留置尿管的目的和注意事项, 未引起患者及家属的重视.2、护理人员巡视病房不到位.科室处置意见及整改办法：1、全科集中分析讨论各种导管脱落的原因, 制订完善的护理办法.2.、对当事人进行批评教育, 加强学习.3、重视宣教加强护患沟通, 可制成图文并茂的的宣传小册子, 使患者及家属易于理解接受.护理不良事件7：口服药剂量毛病患者男, 因“高血压、冠心病“收入院.于12月15日下午开具医嘱厄贝沙坦分散片75mg（半片）QD,当班护理人员在发药时将服法写在药盒上, 错写为每早2片, 第二天早晨查房时医生及时发现,未酿成不良后果.定性：无后果事件原因分析：1、当班护理人员不了解患者的病情, 对患者为什么吃该药的原因不清楚, 只是机械地执行医嘱发药.2、护士发药是没有认真进行三查七对, 仅凭自已的主观印象发药, 而招致发药毛病.科室处置意见及整改办法：1、理人员责任心的培养.2、发放口药服须严格执行“三查七对”制度, 打破定势思维,根绝药品的发放毛病.护理不良事件8：输液毛病患者男, 因“高血压、冠心病“收入院.于12月15日下午开具医嘱厄贝沙坦分散片75mg（半片）QD,当班护理人员在发药时将服法写在药盒上, 错写为每早2片, 第二天早晨查房时医生及时发现,未酿成不良后果.定性：无后果事件原因分析：1、当班护理人员不了解患者的病情, 对患者为什么吃该药的原因不清楚, 只是机械地执行医嘱发药.2、护士发药是没有认真进行三查七对, 仅凭自已的主观印象发药, 而招致发药毛病.科室处置意见及整改办法：1、加强护理人员责任心的培养.2、发放口药服须严格执行“三查七对”制度, 打破定势思维,根绝药品的发放毛病.护理不良事件9：家中颠仆患者, 女, 72岁, 因“带状疱疹”在皮肤科住院.在家中上厕所时失慎颠仆., 扶起后意识清楚, 无不适, 头颅CT显示无异常.定性：无后果事件原因分析：1、护士缺乏患者外出颠仆的危险防范意识.2、患者入茅厕, 家属没有全程陪同, 尤其是患者长时间蹲厕及起身时要扶好患者.3、茅厕没有蹲厕时及起身时要扶好患者.科室处置意见及整改办法：1、进行相关案例分析学习, 强化护士颠仆的危险防范意识, 及时采用有效的预防办法, 防止再次发生此类事件.2、入院后立即对患者及其家属进行宣教, 即使入厕也需陪伴.3、认真做好危险评估, 如患者存在任何一项颠仆危险, 不论评估分值高低, 都应引起医护人员的高度重视.护理不良事件10：用药毛病患者, 男, 40岁, 因“混合痔”入院.主管医生开具临时医嘱“0.9%NS250ml加维生素C2g”,静脉滴注, 当事人执行电脑医嘱后, 未打印瓶贴, 招致患者未输此组液体已拔针.向该患者报歉, 征得患者同意后, 再次给患者输液.定性：无后果事件原因分析：1、办公班护理人员上午临时医嘱太多, 未切实落实三查七对（打印瓶贴后再次核对）.2、责任护士对所负责患者治疗护理不清楚.科室处置意见及整改办法：1、办公班护士执行医嘱时要切实落实三查七对.2、办公班护士下班前应对当日的医嘱全部核对.3、责任护士要介入分管病人的医生查房, 及时了解分管病人的病情及治疗.护理不良事件11：漏做医嘱患者, 女, 35岁, 因“肠梗阻”入院.主管医生开具临时医嘱“肥皂水灌肠一次”,当事人执行医嘱后, 未做特殊标识表记标帜, 也未向该患者的专业护士转告, 招致患者未进行肥皂水灌肠.向该患者报歉, 征得患者同意后给患者进行肥皂水灌肠.定性：无后果事件原因分析：1、办公班下班之前未认真核对今日的特殊医嘱完成情况.2、医嘱执行人未向责任护士转达特殊治疗.3、责任护士对所负责的患者特殊治疗不清楚.4、护士长对科室特殊治疗未制定合理流程.科室处置意见及整改办法：1、办公班下班之前要认真核实今日特殊医嘱, 以防医嘱做后未执行.2、做好护士与护士之间的交流和沟通, 医嘱执行人必需向责任护士转达所执行的特殊医嘱, 以免遗漏.3、责任护士加强责任心, 对所管病人的特殊治疗做到心中有数.4、护士长应完善特殊治疗医嘱处置流程, 降低犯错率.护理不良事件12：如厕时颠仆患者, 女, 73岁.患者在输液过程中因家属临时离开, 自己检验考试起身去卫生间, 起身过程中拖鞋太滑站立不稳摔倒在地上, 招致右踝部骨折.夜班护士床旁交接班及时发现, 立即扶起患者, 轮椅运送, 行相关检查.进行右踝部石膏固定术, 并抚慰患者及家属.定性：无后果事件原因分析：1、专业护士缺乏颠仆的危险防范意识, 未做好防坠床、防颠仆警示工作, 未悬挂警示标示.2、对特殊治疗的患者, 入院后做好宣教, 患者及家属对及有可能发生的颠仆危险认识缺乏.3、护士过分依赖陪护人员, 未在生活上给与需要的协助, 未交会病人使用呼叫器.科室处置意见及整改办法：1、组织科室人员进行相关案例分析学习, 强化护士颠仆的危险防范意识, 及时采用有效的预防办法, 防止再次发生类似事件.2、入院后立即对患者及家属进行宣教, 告知陪护不能离开患者,尤其下床如厕, 若家属离开时, 应按呼叫器通知护士.3、特殊患者班班交接, 交接时再次告知患者及家属风险防范办法, 交会患者使用呼叫器, 并随时做好护理不良事件13：尿管脱落患者, 男, 63岁.因“上消化道出血”入院, 患者不能耐受留置尿管, 将尿管自行革除.事情发生后, 当班护士立即通知医生检查有无尿道损伤, 观察患者生命体征变动及有无血尿情况.未造成不良后果.定性：无不良后果原因分析：1、护士巡视病房不及时.2、健康宣教不到位.科室处置意见及整改办法：1、科室对当事人提出批评.2、科室开会讨论学习, 深入分析不良事件发生的原因, 防止此类事情再次发生.3、对留置尿管的病人及家属加强宣教, 讲解留置尿管的需要性.4、护士加强巡视病房, 仔细凝听患者的感受, 如有不适, 及时告知医生.护理不良事件14：输液外渗患者, 男, 61岁.因“下颌骨骨折”入院, 手术后入住ICU,从ICU接回后输液通畅, 留置针连接完好, 更换17AA氨基酸250ml+10%KCL7.5ml时, 未控制滴速.拔针后发现输液部位发红, 微肿, 立即给予硫酸镁湿敷, 未造成不良后果.定性：无不良后果原因分析：1、危重病人管理不到位.2、与ICU交接不仔细.3、巡视病情观察病房不到位.科室处置意见及整改办法：1、加强危重病人管理, 严格控制高浓度液体滴速.2、巡视病房仔细, 认真, 不能只看滴速, 还应观察输液部位是否红肿.3、与ICU交接时应应仔细询问病人用药情况.护理不良事件15：用药毛病患者, 男, 58岁.因“左内外踝骨折”入院, 护士在评估时得知患者当天饮酒, 医生开青霉素皮试未做, 告知医生取消此医嘱, 医生未立即执行.于12月29日医生开医嘱0.9%氯化钠250ml+头孢噻钨钠3g静滴（于12月30日术中用）.未取消.医生又开医嘱用0.9%氯化钠250ml+磷霉素4g静滴.执行医嘱护士没有认真核对.12月30日把药配好后交给麻醉师.5分钟后发现未做皮试立即通知麻醉师.药物未开始使用, 未造成不良后果.定性：无不良后果原因分析：1、接诊医生对病人病史询问不详细.2、护士核对医嘱不仔细.3、医生开医嘱不正确, 护士发现后没有追踪.科室处置意见及整改办法：1、平时工作中, 做好医、护沟通.2、组织科室人员讨论学习, 优化处置医嘱流程.3、坚决根绝习惯性执行医嘱, 平时要养成认真核对医嘱的好习惯.护理不良事件16：液体外漏患者, 女, 56岁, 因“左面部囊肿”入院, 患者输液过程中, 向后靠, 带动输液管, 招致接头部位脱落, 液体外漏, 及时发现更换床单和输液管道, 未造成不良后果.定性：无不良后果原因分析：1、护士巡视病房不及时, 未立即发现问题.2、把持前未仔细检查输液管连接是否紧密.科室处置意见及整改办法：1、组织全科讨论, 找出问题, 通报批评.2、各班护士及时巡视病房, 及时发现问题.3、严格落实把持规程, 加强输液管理.护理不良事件17：漏执行医嘱患者, 男, 25天.因“新生儿肺炎”入院.白班护士分工合作为患儿进行新入院各种治疗, 漏执行箱式吸氧.年夜夜班, 小夜班护士交接班时也为发现, 招致患儿入院后13小时未吸氧, 第二天晨间交班发现, 立即给予吸氧, 在此期间患儿未发生不良反应.定性：无不良后果原因分析：1、护理人员未严格执行交接班制度, 核对制度.2、护理人员责任心不强, 慎独意识差.3、新病人接待流程分歧理, 未落实首诊负责制.4、护士长管理不到位.科室处置意见及整改办法：1、组织全科室学习并考核核对制度, 交接班制度.2、组织科室讨论, 提高警惕, 防止类似毛病发生.3、优化新病人接待流程, 落实首诊负责制.4、护士长加强管理, 细化每日检查内容.护理部综合分析意见：本季度护理不良事件发生17例, 分析发生特点分析一、类型：A、管道脱落2例：其中尿管2例.B、核对、治疗、用药、医嘱执行毛病9例：医嘱执行毛病3例、口服药剂量毛病1例、输液毛病1例、用药毛病 2例、漏做医嘱1例、漏执行医嘱1例C、输液、输血外渗3例：静脉输血外渗1例、输液外渗1例、液体外漏1例D、颠仆2例：家中颠仆1例、如厕时颠仆1例E、自杀1例：精神分裂症患者自杀事件1例、警告事件1例, 无后果事件16例,二、发生不良事件的人员结构和时间：人员结构：主管护师3人, 护师 3 人, 护士11 人.发生时间：白班15件, 夜班2件.护理不良事件原因剖析管理因素、认知因素、行为因素、患者因素、其他因素一、管理因素：管理者对薄弱环节督导不到位, 培训力度不够.容易呈现问题的环节未引起重视.发生问题没有组织讨论, 同样的问题重复呈现, 护理人员未从根本上接受不良事件上报的意义, 文化氛围和核心理念没有形成, 呈现漏报、瞒报.需要管理者深入思考.二、认知因素：护士长管理不到位, 存在死角；护士责任心不强, 对简单问题不重视；评估不到位；风险意识差；医患沟通缺乏.三、行为因素：观察不到位；未严格执行核对制度；未严格执行医嘱；未及时巡视病房；把持流程不严格.四、患者因素：遵医行为差；平安意识差；无家属陪护.护理不良事件防范的重要性：护理不良事件的防范是护理质量管理重点, 是保证护理质量, 确保患者生命平安的需要.护理平安是不成忽视的永恒话题, 是衡量医院护理管理水平高低的准绳.实现护理平安“零缺陷”是护理质量管理继续改进永恒的主题.护理不良事件防范及继续改进办法1、加强平安教育, 提高护理风险防范意识：提高护士风险和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.树立职业平安意识, 强化“病人第一, 平安第一”的职业理念.护理部每季度进行一次护理平安教育培训, 各科室平时也要将这一工作贯穿到日常管理工作中.2、提高护理人员的业务素质和技术水平：①主动学习与工作有关的法律法规, 加强工作责任心.②严格执行护理人员执业规章制度及技术把持规程.③重视继续教育培训, 提高护理步队整体素质④强调新技术、新设备的全员把持培训、考核⑤按期组织理论、把持考试, 以老带新.⑥难度年夜、风险高的把持由资深护士完成.3、提高对高危患者的观察能力：①重点观察：患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理, 对高危人群, 增强巡视频率.②高度关注：危重、手术、新入院、老年、心理障碍（重度烦躁, 不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者.以科室为单元加强业务培训.4、根据工作量合理配置护理人力资源.特殊时段加年夜人员配置.管理者不能害怕影响科室绩效一味要低年资工作人员或缩减科室人员配置.5、实施人性化的护理管理：①护理工作受多种因素的影响根据科室工作量及疾病的季节性合理调配护理人力资源, 同时应兼顾各类职称, 各能级条理护理人员比例, 做到老、中、青搭配.②依据患者的实际需要、护理工作量安插各个时段的护理力量,进行弹性排班, 确呵护理平安.6、建立不良事件主动上报激励机制.同时护理管理者要加强重点环节的管理加强高危护理人群的管理：指实习护士、轮转护士及新入科护士等.管理的目的：强化法律意识, 提高抗风险意识的能力.管理方法：实行导师制, 一对一带教.学生带教：实习入科前教育, 限定工作范围, 放手不放眼、随时总结提示.加强高危时段的管理：夜班、中班、周末、节假日等.管理方法：弹性排班、相关制度的制定、护士长值班.加强高危环节的管理：交接班、治疗抢救、医护合作管理方法：细化流程、实行病区间的无缝隙交接地.加强高危患者的管理：指急危重症患者、年夜手术患者、疑难病患者、预后不良患者、新入院患者、采纳新技术治疗的患者.管理方法：诚信沟通、执行“五查”制度.忠告：善于主动学习和借鉴他人经验他人流血, 自已获得教训, 这是价格最小的教训.自已流血, 自己获得教训, 这是价格最年夜的教训.自己流血, 他人获得了教训, 自己还没有获得教训, 这是最可悲的教训.。
2019年度护理不良事件成因分析报告
2019年上半年护理不良事件成因分析报告2019年上半年全院所有护理单元上报不良事件共11件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析,提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。
具体情况报告如下：一、2019年上半年护理不良事件分类汇总情况图表1 2019年度上半年护理不良事件分类情况二、2019年上半年护理不良事件发生时间特点本年度护理不良事件发生的时间特点，在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00,共发生6件不良事件为高发段,占全年24小时不良事件发生的百分比为54%。
根据原始上报资料进行统计分析，用药错误、医嘱执行多发生在治疗比较集中的上午8:00~10：00时。
三、2019年上半年护理不良事件发生的人员工作年限特点2019年度上半年发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占57%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。
其中低年资护士主要是发生用药错误、护理投诉、医嘱执行导致的差错事故。
四、2019年上半年主要护理不良事件原因分析及整改措施(一）用药错误主要原因分析及整改措施1例用药错误中,发生在治疗护理高峰时段，08：40时,病人未做皮试，已经用药，虽未发生不良反应，但应重点分析讨论,杜绝此类高风险不良事件发生。
图表2 2019年度上半年用药错误主要原因分析主要整改措施：从以上2图可以看出：用药错误的主要原因，查对不严格，未按要求真正做到“三查七对”或查对方法不正确,医嘱处理流程不规范，应该请第二人核对的时候未进行核对，询问方式没有按照制度执行，导致皮试未做就用药到病人身上。
查对不严格和医嘱处理流程不对是引起用药错误的主要原因，作为重点改进内容。
从院部协调，从医生、挂号室、药房各个环节,改善流程，加强制度落实，减轻护士压力。
改进措施:1、合理排班，加强治疗高峰时段的人力配备及护士长现场管理和控制，护士长切实做好五查房，并关注重点时段的工作质量.2、严格医嘱执行制度，有疑问的医嘱必须问清后方可执行，不得执行有疑问的医嘱.。
未做皮试使用抗生素不良事件案例分析报告
注：全体参加人员12人,就每一项评价项目依可行性、经济性、效益性等进行对策选定,评价方式,以1-3分,优为3分,一般为2分,差1分, 总分108分,以80/20定律,86分或86分以上为可行对策,以上均为有效对策.
4
对策实施〔一
对策名称： 健全医嘱审核流程，加强医护沟通
主要原因： 护士审核医嘱不严谨
后丢弃。
抗生素使用标准流程：
1、使用2种以上方法确认患者的身份，如床头卡、腕带信息，意识不清的患让 有行为能力的家属说出病人的姓名与医嘱信息相符。
2、询问有无过敏史，或近3天内是否用过相同批次的同一种药品。 3、严格执行三查八对。 4、备药前要检查药品质量及有效期等；摆药后须经两人核对。 5、按规范流程配备皮试液。 6、携必要的抢救药及皮试液于病人床旁，严格查对后，再次询问病人有无药
2015.3.24- 护士长 2015.4.26
3 护士查对制度落实不到位 1、健全医嘱查对制度 检查落实情况
34 32 30
96
刘丽萍
2015.3.24- 护士长 2015.4.26
4 护士安全用药制度落实不 1、培训安全用药制度
30 32 30
92
到位
建立特殊药、专科药知识手
册
周碧兰
2015.3.24- 护士长、 2015.9.24 教学小组
2
未做皮试使用抗生素原因分析
药品
经验不足
人员
知识缺乏
对病情不清楚
缺乏安全
医生
缺乏抗生素 相关知识
用药知识
未交接病人
责任护士
药理相似 标识相似 品名相似
医嘱系统不完善
风险意识淡漠 医嘱开具不规范
思维中断
不良习惯
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片。
药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指导病人疼痛时口服2片。
第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人已经口服过吗啡60mg。
案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉注射，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车常规放置盐酸异丙嗪位置取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉注射1ml，注射药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后准备输血，在操作过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才注射后的空药安瓿，发现刚才肌肉注射的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位医生，医嘱予以倍他乐克5mg静脉注射，安慰患者情绪，吸氧，严密监测患者生命体征，患者心率逐渐回落，心悸症状消失。
案例183--术前用药（肌肉注射）错误执行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全”。
+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下午手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服。
两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放。
12：00 张护士接到主班临时医嘱治疗单，核对医嘱签字后准备执行+7床术前用药。
12：10 张护士准备好药后携治疗盘、治疗单、药物到+6及+7床之间。
12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应答“嗯”。
需执行用药的+7床患者梁某当时不在病床。
12：18 张护士未再询问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉注射的作用，果导片的作用及口服方法，但未解释以上药物为术前用药。
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2
主要原因
药品
经验不足
人员
知识缺乏
对病情不清楚
缺乏安全
医生
缺乏抗生素 相关知识
用药知识
未交接病人
责任护士
药理相似 标识相似 品名相似
医嘱系统不完善
风险意识淡漠 医嘱开具不规范
思维中断
不良习惯
办公护士
不熟悉抗生
疏忽大意
为
使用流程
未遵守抗生素使用流程
什
责任心不强
么
注意力不集中
工作繁杂
患者
未
作
沟通不到位
2
未做皮试使用抗生素要因分析评分表
序号
要因 问题
评分组员（12人）
组 员 1
组员 2
组员 3
组员 4
组号 5
组号 6
组号 7
组号8
组号 9
组号10
组号 11
组号 12
总分
1
缺乏抗生素相关知识
1
1
1
1
3
1
2
1
2
1
1
2
17
2
医生开具不规范医嘱
2
2
2
2
2
2
3
2
3
3
3
3
29
3
思维中断
4 人员 风险意识淡漠
嘱审核落实情况。
对策处置： 1、此对策为有效对策。 2、护士审核流程检查纳入常态化。 3、进一步加强医护沟通，保证医疗、护理质量安全。
累计百分比
0%
13
26%
10
46%
9
64%
7
78%
5
88%
3
94%
2
98%
1
100%
50
94%
98%
88%
40
78%
30
64%
46% 20
26% 10
0 0% 审核医嘱未不遵严守谨抗生素使用查流对程制度落安实全不用到药位制度落实交不接到班位制度落实不到位
缺乏沟通 风险意识医淡生漠开具医嘱不规范
110000%% 80% 60% 40% 20% 0%
2
未做皮试使用抗生素原因分析
药品
经验不足
人员
知识缺乏
对病情不清楚
缺乏安全
医生
缺乏抗生素 相关知识
用药知识
未交接病人
责任护士
药理相似 标识相似 品名相似
医嘱系统不完善
风险意识淡漠 医嘱开具不规范
思维中断
不良习惯
办公护士
不熟悉抗生
疏忽大意
为
使用流程
未遵守抗生素使用流程
什
责任心不强
么
注意力不集中
工作繁杂
3
序
要因
号
1 护士审核医嘱不严谨
对策拟定
评价
对策
可 经 效益 行济 性 性性
1、健全医嘱审核流程 加强医护沟通
34 32 30
总分
96
提案人
张桂华
实施 负责人 时间
2015.3.24- 护士长 2015.4.24
2 护士未遵守抗生素使用流 1、培训抗生素使用流程
程
检查落实情况
36 30 31
97
赵昕
未做皮试使用抗生素 不良事件案例分析
汇报内容
1
案例呈现
2
原因分析
3
对策拟定
4
对策实施
5
有效措施
1
案例呈现
某医院内科病房，一肺部感染病人，3月20日长期医嘱示 0.9%NS100ml+哌拉西林2.5g静滴Q12h，4天后复查，治疗效果 欠佳，于3月24日8：00医嘱停用哌拉西林，改为0.9%NS100ml+ 头孢哌酮舒巴坦钠2g静滴Q12h，临时医嘱医生未开具头孢哌酮 舒巴坦钠皮试，办公室护士处理医嘱时也未发现，责任护士刚 休假1周结束后第一天上班管床，见到输液卡，遂为患者输入 头孢哌酮，直到次日护士长查对医嘱时才发现。
2015.3.24- 护士长 2015.4.26
3 护士查对制度落实不到位 1、健全医嘱查对制度 检查落实情况
34 32 30
96
刘丽萍
2015.3.24- 护士长 2015.4.26
4 护士安全用药制度落实不 1、培训安全用药制度
30 32 30
92
到位
建立特殊药、专科药知识手
册
周碧兰
2015.3.24- 护士长、 2015.9.24 教学小组
注：全体参加人员12人，就每一项评价项目依可行性、经济性、效益性等进行对策选定，评价方式，以1-3分，优为3分，一般为2 分，差1分，总分108分，以80/20定律，86分或86分以上为可行对策，以上均为有效对策。
4
对策实施（一）
对策名称： 健全医嘱审核流程，加强医护沟通
主要原因： 护士审核医嘱不严谨
改善前： 医护沟通不到位，护士审核医嘱不严谨。 对策内容： 1、健全医嘱审核流程。 2、组织护士学习已健全的医嘱审核流程，检查医嘱审核落实情况。 3、护士长与科主任沟通，督促医生开具规范医嘱。
对策实施： 责任人：护士长 地点：XX科室 时间：2015.3.24—4.24 实施内容： 1、3.24护士长与科主任进行沟通。 2、3.25护士长组织科内质控人员讨论、进一步健全医嘱审核流程。 3、3.26日护士长组织科内护士学习已健全的审核流程，并从即日起为期1月不定时检查医
1
1
1
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1
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2
1
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2
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1
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1
1
1
1
1
1
13
合计
391
备注：组员按照要因重要性1-3评分，1分不重要，2分一般重要，3分非常重要，参加讨论人员12人，按照80/20定律29分以上包含29分为要因，共选出8个因
2
项目
数据说话
确认要因
原因
影响次数
1 审核医嘱不严谨 2 未遵守抗生素使用流程 3 查对制度落实不到位 4 安全用药制度落实不到位 5 交接班制度落实不到位 6 缺乏沟通 7 风险意识淡漠 8 医生开具医嘱不规范
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3
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审核医嘱不严谨
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3
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6
未遵守抗生素使用流程
3
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3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
36
7
缺乏沟通
3
3
3
2
3
2
3
3
2
3
3
3
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8
查对制度落实不到位
3
2
3
2
3
3
2
3
2
3
3
3
32
9
医嘱执行制度落实不到位
2
2
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1
2
2
2
1
1
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19
制度
10
交接制度落实不到位
审核医嘱不严谨
皮
不配合
试
使
查对制度落实不到位
安全用药制度落实不到位
无警示标示
护士层级管理不合理
用
抗
生
医嘱处理流程培训不到位
素
电脑运行中断
交接班制度落实不到位
医嘱执行制度落实不到位
护士长监控不到位
抗生素使用流程培训不到位
设备
制度
管理
参加人员：张桂化、刘丽萍、张小英、周碧兰、赵昕、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲 时间：2015年3月25日
患者
未
做
沟通不到位
审核医嘱不严谨
皮
不配合
试
使
查对制度落实不到位
安全用药制度落实不到位
无警示标示
护士层级管理不合理
用
抗
生
医嘱处理流程培训不到位
素
电脑运行中断
交接班制度落实不到位
医嘱执行制度落实不到位
护士长监控不到位
抗生素使用流程培训不到位
设备
制度
管理
参加人员：张桂华、刘丽萍、周碧兰、赵昕、张小英、王绍兰、李莉亚、李小琼、龙艳、李玉萧、刘成瑛、颜美玲 时间：2015年5月25日
3
2
1
2
1
3
3
2
3
3
3
3
29
11
安全用药制度落实不到位
3
2
2
2
1
3
3
2
3
3
3
3
30
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护士长监控不到位
管理
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无警示标识
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2
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2
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1
1
2
1
17
2
2
1
1
2
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2
1
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2
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药理相似
ห้องสมุดไป่ตู้
药品
15
药品名相似
1