重症肌无力患者胸腔镜下胸腺瘤切除的麻醉
胸腺瘤的麻醉经验交流
一般是重症肌无力的患者，肌松药药量减少。
一般我给常规量的一半多一点，不超过三分之二。
而且要看是哪一型的肌无力，有没有累积呼吸肌，是用哪种胆碱酯酶抑制剂，用量等，如果累积呼吸肌，一般术后由双腔管换成单腔管，术后呼吸机辅助呼吸一天，第二天拔管。
一般是右侧入胸，选择左侧双腔管，便于隔离右肺。
这是我们这里的做法，互相交流。
老师不敢当，但在这方面有点经验，算是抛砖引玉吧。
胸腺瘤手术麻醉管理，主要应该看患者是否合并不同程度的重症肌无力，有些患者术前无肌无力，或者仅有轻度眼睑下垂、胸闷、吞咽无力等，术后由于创伤、出血、应激、感染等因素也可能暴发肌无力危象，呼吸肌麻痹危及生命。
因此可参照胸腺瘤合并重症肌无力患者麻醉及围术期管理。
1)胸腺瘤有没有压迫气管？如果患者平卧位时若感觉呼吸困难和费力，表明患者气道受压，最好应保留呼吸清醒插管；2）患者是否伴有肌无力症状？如果有，肌松药的使用要减量，术中有足够的镇痛和镇静，耐管无呼吸机对抗就好，必要时可以手控辅助通气，注意监测呼气末二氧化碳。
术毕最好要清醒拔管，必要时带管回病房或监护室；3）术中主刀要探明气管是否受压导致软骨环软化和塌陷。
如果有，要做悬吊处理，避免术后气管软化塌陷；4）术中严密监护，注意心率、血压的变化（注意迷走神经反射）。
我就遇到一个病人，术前无明显的肌无力症状，术后出现明显的肌无力表现，幸好我们是带管回去的……所以这种病人要严格的掌握好拔管指针……1.是否合并存在肌无力表现？如果存在，注意肌松监测，严格掌握拔管指证，手术对肌松要求不高也可采用无肌松插管技术；2.是否压迫和侵袭气管支气管、迷走喉返神经、上腔静脉和心包？结合病史、体检和影象学检查，有无呼吸困难、呼吸困难和体位是否相关，有无声嘶、呛咳，有无颜面肿胀等上腔静脉压迫受累表现(有的话就比较讨厌了，涉及脑保护甚至体外转流），心功能情况怎么样等等等等；3.胸骨正中劈开时是否需要暂停机械通气？。
1例眼肌型重症肌无力患儿行胸腺切除术的麻醉体会
1例眼肌型重症肌无力患儿行胸腺切除术的麻醉体会病历资料患者,男,14岁,体重48kg,身高148cm。
患儿因双上眼睑乏力2个月余入院。
入院前1周曾在外院检查新斯的明试验(+),CT示胸腺轻度增生。
入院前未服过任何药物,入院后开始服溴吡斯地明30mg/次,3次/日。
入院查体:一般情况良好,眼肌无力Ⅰ级,存在复视。
无呼吸肌、咀嚼肌受累症状,无活动受限。
辅助检查:肝功、肾功、血常规、凝血功能、胸片、ECG均正常。
既往无特殊病史,遗传史不详。
临床诊断眼肌型重症肌无力(MG),拟行胸腺切除术。
麻醉过程:患者入室后开放1条通畅的外周静脉,缓慢输注乳酸林格氏液。
采用PHILIPS多功能生理监测仪,常规监测无创血压(NIBP)、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG),呼气末二氧化碳(EtCO2),体温(T)。
诱导前肌注盐酸戊己奎醚(长托宁)0.5mg。
诱导前行面罩吸氧,氧流量为5L/分。
诱导采取静吸复合的方法。
先给咪达唑仑1mg、芬太尼0.02mg,患者入睡后吸入3%七氟烷,同时缓慢推注异丙酚至80mg,诱导时间约4分钟,之后行气管插管。
术中维持采用静吸复合麻醉。
吸入麻醉药选择七氟烷和N2O,术中根据麻醉深度调整吸入麻醉药浓度。
静脉持续泵入异丙酚6～9mg/(kg·小时),根据麻醉深度间断给芬太尼0.05mg/次。
维持血流动力学稳定,术中血压波动为收缩压120～76mmHg,舒张压78～46mmHg。
手術共进行240分钟,进行顺利,失血300ml,术中尿量450ml。
术前按禁食10小时计算,术中补液量第1小时为480ml[按照公式1/2×(体重+40)×10+(体重+40)计算],第2小时和第3小时补液量280ml[按照公式1/4×(体重+40)×10+(体重+40)计算]。
每天生理需要量1900ml[按照公式75ml/kg×(体重-20)+20×20ml/kg计算]。
重症肌无力患者的麻醉分析
（半量），诱导前给予激素 麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼、间断追加芬 太尼 麻醉苏醒：带气管导管送返ICU 麻醉监测：常规监测+APCO+CVP（？）
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麻醉管理
血流动力学 肺功能保护
血容量 呼吸机参 数设置 抗炎、吸 痰
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血压
容量
术后随访
患者术后持续呼吸机辅助通气，给予抗感染、
补液、营养支持。不断调整溴吡斯的明的剂 量。 成功出院
降压药：单胺氧化酶抑制剂、胍乙啶
利尿剂：呋塞米
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术后并发症：呼吸功能异常、出血、气胸 关于拔除气管内导管
术毕需在NMJ功能监测下给予新斯的明、阿托品 拮抗肌松作用
拔管指征：
神智完全清楚 咳嗽、吞咽反射活跃 自主呼吸频率和潮气量正常
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不宜拔除气管内导管
术后需继续抗胆碱酯酶药物治疗
7
神经内科：患者诊断明确，但目前一般情况差， 术后肌无力危象发生率高，建议术前丙种球蛋白 冲击治疗。患者既往冠心病，调整溴吡啶新斯的 明用量时观察患者心脏功能变化。同时予654-2治 疗
心脏科：患者既往冠心病、冠脉支架术后，ECG
提示陈旧下壁心肌梗死，目前心功能代偿期。术 中存在心血管意外风险。围术期应给与心血管二 级预防治疗。
22
23
11
治疗方法
抗胆碱脂酶 肾上腺皮质激素 血浆置换 胸腺切除 其他免疫抑制剂
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麻醉前准备
理解肌无力的程度及对治疗的反应
完善术前检查
胸部CT或MRI
ECG、超声心动图
胸X-ray、肺功能
支持治疗：休息、营养
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麻醉前用药
115例重症肌无力患者胸腺切除手术的麻醉管理研究
115例重症肌无力患者胸腺切除手术的麻醉管理研究摘要】目的：研究115例重症肌无力患者胸腺切除手术的麻醉管理。
方法：选择2015年12月-2016年12月于我院就诊的重症肌无力而且进行胸腺切除手术的患者，共115例，按进入医院的编号和术后是否需要呼吸机进行支持分为立即拔管组（57例）与延迟拔管组（58例）两组，两组患者在进行手术之前分别给予溴吡斯的明口服治疗，在芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱以及咪达唑仑的麻醉下进行诱导，同时维持麻醉，术后8小时内给予患者小剂量的溴吡斯的明口服，根据呼吸机支持的具体情况下进行立即或者延迟拔管，对患者在临床上的各种资料进行回顾性的分析。
结果：在手术时间和术中液体量的比较上，两组患者的差异并不明显，没有统计学意义（P＞0.05）；在溴吡斯的明用量的比较上，立即拔管组的用量明显要比延迟拔管组的用量少，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：重症肌无力患者在进行胸腺切除手术的过程中，应该做好做好麻醉诱导和维持的工作，以此来提高麻醉效果，确保安全，随着重症肌无力分型的提高延迟拔管的发生率也在逐渐增加。
【关键词】重症肌无力胸腺切除手术；麻醉管理；研究【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）23-0117-02本次研究的主要目的是研究115例重症肌无力患者胸腺切除手术的麻醉管理，选取了2015年12月-2016年12月于我院就诊的重症肌无力而且进行胸腺切除手术的患者，共115例，以其作为分析对象，回顾性的分析了患者在临床上的一般资料，现将临床研究的各项数据情况通过整理报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取了2015年12月-2016年12月于我院就诊的重症肌无力而且进行胸腺切除手术的患者，共115例，作为本次的研究对象，其中男性患者60例，女性患者55例。
按进入医院的编号和术后是否需要呼吸机进行支持分为立即拔管组（57例）与延迟拔管组（58例）两组，其中立即拔管组患者年龄34～72岁，平均年龄（55.8±8.9）岁，病程12～23个月，平均病程（16.8±4.5）个月；延迟拔管组患者年龄35～71岁，平均年龄（56.7±8.6）岁，病程13～25个月，平均病程（17.6±3.9）个月，经过比较全部患者在年龄、性别、病程等一般资料的对比上没有统计学意义（P＞0.05），有可比性[1]。
胸腔镜下胸腺切除治疗重症肌无力的麻醉处理解读
胸腔镜下胸腺切除治疗重症肌无力的麻醉处理厦门大学附属中山医院麻醉科（福建厦门 361004）张进林全阳我院在2004-2005年经胸腔镜下胸腺切除摘除治疗重症肌无力共三例，男性1例，女性2例，年龄19-56岁，诊断胸腺瘤合并重症肌无力Ⅰ型-Ⅱb型，病程1个月-7年，2例术前经治疗症状缓解，强的松 30mg-50m/d，1例症状不明显，未治疗。
3例均在支气管内麻醉下经胸腔镜下胸腺切除摘除。
术前鲁米那钠0.1, 阿托品0.5mg肌注。
给氧驱氮后静脉给与力月西0.1mg/kg、芬太尼2ug/kg、阿曲库铵0.2mg/kg或维库溴铵0.5mg/kg、异丙酚1-2mg/kg，经口插入35-37号双腔支气管导管。
听诊法初步确定导管位置后，再经纤支镜准确调整导管位置。
麻醉以异丙酚泵推维持，间断追加芬太尼及肌松剂半量。
术程75-305分钟。
术中非术侧单肺通气，VT 6～8 ml/ kg ,RR 16 次/ 分, I∶E 为1∶2，术侧肺萎陷，根据情况1小时开放通气5-10分钟或术侧持续高频通气，经皮氧饱和度维持在96%-100%。
术毕更换单腔气管导管送复苏室，机械通气致完全清醒，肌力、吞咽、咳嗽反射完全恢复后拔管。
结果：3 例患者双腔支气管导管到位良好,术中肺萎陷满意。
手术经过顺利。
送至复苏室时均恢复微弱的自主呼吸,同步呼吸支持。
3例病人均在4小时内拔除气管导管。
1例术后8小时出现肌无力危象经新斯的明、地塞米松等治疗呼吸困难缓解，术后10天出院，2例未发生呼吸或循环系统并发症。
体会：重症肌无力患者术前病人情况评估很重要，应结合1病程 2 全身情况 3 有无其他合并症 4 用药情况5 呼吸功能检查情况综合考虑，对术后机械通气的可能性做出估计。
有条件的话应用纤支镜及时检查、调整导管位置。
重症肌无力患者术中适宜使用非去极化肌松药，应注意肌松剂的用量。
单肺通气时为避免低氧血症,多吸入纯氧，尽量避免吸入卤族挥发性麻醉气体，以静脉麻醉为主，以免引起通气/血流比例失调，加重低氧血症。
危重型重症肌无力患者腔镜下胸腺切除的围术期麻醉处理(附1例报告)
２ 罗
蓬 ， 庭澎 ， 利波 ， ． 张 李 等 阑尾 腹 壁 悬 吊在 腹 腔 镜 阑尾 切 除 术
２ ０ ， ８ （ ） ８ ３— ２ ． ０ ４ １ ８ ６ ：１ ８ ０
中 的应 用 ． 中国 微 创 外科 杂 志 ，０ ７，（ ：７ ２０ ７ ４）３ ０—３ １ ７．
３ Ｃｏｈ ｅ ＣＣ，Ｍｏ ｒ ＥＥ，Ｊ ｈ ｓ ｎ Ｌ。ｅ ａ ．Ｃ ｎ ｔｒｎ ｏｅ ｏ ｎ ｏ Ｊ ｔ １ ａ ｗｅ ｆｏｄ ｏ ｏ ａｆ ｒ ｔ ｄ ｌｐ ｒ ｓ ｏ ｉ ａ ｐ ｎ ｅ ｔｍｙ ｉ ｌ ａ ａ ｅ ｃ ｏ ｐ ｔｌ Ａｍ Ｊ Ｓ ｒ ａ ａ ｏ ｃ ｐ ｃ ｐ ｅ ｄ ｃ ｏ ｎ ａｌ ｃ ｄ ｍｉ ｈ ｓ ｉ ？ ａ ｕ ｇ，
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６ ８・ ５
生旦 刨外抖 杂志 ２ ０ 年 ７月第 ８ ０８ 卷第 ７ 期
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恢 复 快 。⑤ 术 中冲 洗 干 净 ， 能在 直 视 下 彻 底 冲 洗 腹 腔 、 腔 、 盆
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微 创 外 科 杂 志 ，０ ５ ５ １ ） １３ ２ ０ ，（ ２ ：０ ７—１３ ． ０８
重症肌无力患者行胸腺切除术的麻醉
１１ 一般资料 ．
本组患者 ３ Ｏ例 ， 中 男 １ 其 ８例 ， １ 女 ２例 ， 龄 年
３ 讨 论
８ ６岁 。 眼 肌 型 １ ～５ １例 ， 度 全 身 型 ９例 ， 度 全 身 型 ６例 ， 轻 中 重 度 全 身 型 ４例 。阿 曲 库 铵 组 ： ４例 眼肌 型 ， 例 轻 度 全 身 型 ， ４ ２ 例中度全身型 ， 重度全 身型； 库 溴铵 ： ２例 维 ３例 眼 肌 型 ， ３例 轻 度全身型 ； ２例 中度 全 身 型 ； 可 林 ： 司 ４例 眼 肌 型 ， ２例 轻 度 全 身 型， ２例 中度 全 身 型 ， 例 重度 全 身 型 。 术 前 对 有 肌 无 力 症 状 的 １ 予 以吡 啶 斯 的 明 ３ ～ ６ ｍｇ ２ ４ ｄ 个 别 病 例 加 用 强 的 松 １ Ｏ ０ ，～ ／ ； Ｏ
方 式 更适 合 用 于 重 症肌 无 力 患 者 的 麻 醉 。 关 键 词 ： 症 肌 无 力 ； 腺 瘤 切 除 术 ； 醉 重 胸 麻
中 图 分 类 号 ： ７ ６ １ Ｒ １ Ｒ ４． ； ６ ４
文 献标 识 码 ： Ｂ
文章 编 号 ：６ １８ ４ （ ０ ７ ０ — ４ —２ １ ７ － ３ ８ ２ ０ ） ４３ ７０
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重 庆 医学 ２ ０ ０ ７年 ２月 第 ３ ６卷 第 ４期
３ ４７
静 、 吐 、 惊 厥 以及 脑 保 护 作 用 作 用 。 异 丙 酚 与 佩 尔 地 平 两 镇 抗 种 药 物 均 具 有 起 效 快 、 用 时 间 短 以 及 代 谢 迅 速 、 于 掌 控 的 作 易 特 点 ， 药 后 意 识恢 复 快 ， 药 配 合 使 用 在 为 患 者 提 供 良好 麻 停 两
重症肌无力患者胸腺切除术的围麻醉期处置
重症肌无力患者胸腺切除术的围麻醉期处置【关键词】重症肌无力胸腺切除术围手术期麻醉处置重症肌无力(MG)是神经-肌肉接头处乙酰胆碱传递障碍引发的一种慢性、自身免疫性疾病，大部份肌无力的患者有取得性免疫系统异样，少数患者由遗传性的NMJ异样引发。
1 临床资料一样资料我院2005～2020年共手术医治14重症肌无力患者胸腺切除，4例术后发生肌无力危象，均抢救成功，无围术期死亡。
术前进行胸部X线平片、CT、血中各类自身抗体、甲状腺功能等辅助检查。
本病多见于儿童和青青年。
临床特点为局部或全身骨骼肌乏力和极易疲劳、短时间收缩后肌力消退、休息和用抗胆碱酯酶药物医治后即可部份恢复，具有减缓、复发、恶化的临床特点。
60%的患者表现为眼肌受累，10%的患者有延髓肌受累，10%～20%表现为肢体肌无力病症。
本病易并发其他自身免疫疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和甲状腺功能低劣等。
患者可因感染、电解质紊乱、精神应激、外科手术、氨基糖苷类抗生素、β受体阻滞剂、抗胆碱药等使肌无力和伴随病症加重，乃至显现肌无力危象。
麻醉处置术前麻醉方式的选择，依照MG病情严峻程度和胸腺切除手术方式的不同，可选择不同的麻醉方式。
了解患者心肺功能、肌无力程度及其对抗胆碱酯酶药的反映，以便把握术顶用药量。
尽管有喉罩全麻下行手术的报导，但考虑到抗胆碱酯酶药和咳嗽无力引发的呼吸道分泌物增加和喉部肌肉无力可能阻碍呼吸，因此对喉罩全麻下手术应持保留意见，气管插管全身麻醉是该手术麻醉的首选。
气管内插管全麻，术前需应病人应用吡啶斯的明等抗胆硷醇酶药物，口服溴吡斯的明159～92．7mg/d，可增加迷走神经反映致心率较慢，分泌物较多，而目前应用的麻醉性镇痛药芬太尼可使心率下降，术前常规应用苯巴比妥和阿托品。
用L布比卡因T4～5间隙硬膜外麻醉，丙泊酚2mg/kg，司可林kg，快速诱导气管内插管，麻醉机操纵呼吸，术前用阿托品可避免术中迷走张力太高致使心率抑制乃至心跳骤停，术后按时管胃呲啶斯的明等药物，麻醉药物选择应注意肌船剂的应用等；术后晨起口服平经常使用量的溴吡斯的明，以阿曲库铵、丙泊芬，体积分数的N2O来维持麻醉，术中监测心电图、呼气末二氧化碳ETCO二、脉搏血氧饱和度SpO二、潮气量（TV）、无创血压（NIBP）、手术完毕后利用布比卡因行硬膜外镇痛。
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加肌肉松弛药 。记录插管前 、 插管后 １３ｍｉ、 、 ｎ 切除胸腺前 、 切 除胸腺后及术 毕各时点 的平 均动脉压 （ Ｐ 、 ＭＡ ） 心率 （ ） 血 ＨＲ 、 氧饱和度 （ｐ 及 呼气末 二氧化碳 （Ｔ Ｏ ） Ｓ Ｏ） ｈ Ｃ 。。记录手术 结束
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ｕ ｄ ｔ． ａｃＳ ｒ ，９５，１４ ：６ ５ ６ ５ ｐ ａｅ ＪＶ ｓ ｕｇ １９ ２ （ ） ３ — ４ ． ｆ ］ Ｋ ａｏ Ｋ ｈ Ｒ， ｎ ｌ ｅ １ Ａ ｔｈｏ ｂ ｔ ｈ ｒｐ ｏ ２ ｅｒｎＣ， ａｎＳ ＡｇｅｌＧ，ｔ ． ｎｉ ｒｍ ｏｃｔｅａ ｙｆｒ ｉ ａ ｔ ｉ
（ 收稿 日期 ：０ ｌｏ — ０ ２ １— ４ ２ ）
下胸 重症肌 无 力患 者胸腔 镜 腺 瘤 切 除 的麻 醉
詹银周 张兴安 刘礼胜 施 冲 邵伟栋
重症肌 无力（ ＭＧ） 是一种表现 为神经一 肌 肉传递 障碍而 影 响骨骼肌收缩功能的获 得性 自身免疫性疾病。大部分重症
肌无力患者胸腺组织异常 ．０ １％患者并发胸腺瘤 ，故胸 １％～ ５
腺 切除术 是 目前 ＭＧ患 者常用 的治疗方 法ｌ。 ｌ此类患者手术 ｌ 的麻醉实施及管理有一定的难度 。阿片类药物禁用于重症肌 无力患者 ， 可在用药后 出现延迟性呼吸抑制 ｌ。 ｌ 故本研究术 中 ＿ 不使用 阿片类 药物 ， 对施行 电视胸腔镜下胸腺瘤切 除术进行
麻 醉， 醉体会如下 。 麻 １ 资料 和方 法
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ｎ ｎ ｒｍ ｏｉ ＪＶ ｓ ｕｇ １ ９ ，０２ ：８— ９ ． ｏ ｓｈｏ ｂ ｓ ． ａｃＳ ｒ．９ ９ ３ （ ）２ ３ ２ ２ ｔ ｓ
参 考 文 献
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扎 止血带可有效溶 解深浅静 脉 内血栓 ， 保护瓣 膜功能 ， 防 预
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・
１３ ・ ３８
中国药物与临床 ２ １ 年 １ 月第 １ 卷第 １ 期 Ｃ ｉ ｓ Ｒ ｍ ｄ ｓ ｌｉ ，ｏｅ ｂｒ ０ １ ｏ１，ｏ １ ０１ １ １ １ ｈ ｅｅ ｅ ｅｉ ＆Ｃｉ ｃ Ｎ ｖｍ ｅ ２１， １ １ ． ｎ ｅ ｎｓ Ｖ． Ｎ１
３ 术后抗凝 、 等综 合治疗 的必要性 ： ． ４ 溶栓 手术取 栓只能取
出主干静 脉的血栓 ， 支静脉 内的血栓仍 需抗凝 、 栓治疗 属 溶
才能消退 ， 且手术会 对静 脉 内膜 造成一 定损伤 ， 后也需 而 术 抗凝治疗 ． 避免继 发血栓形成 。正规 的抗凝 治疗使静脉血栓
ｖ ｎ ｕｓ ｈｏ ｏ ｍｂ ｌｃ ｉｅ ｓ ｅ ｏ ｔｒ ｍｂ ｅ ｏｉ ｄｓ ａｅ：
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『］ 王清云 ， ３ 朱荣军． 手术 取栓 、 挤压 驱栓联合 介入治疗 急性下肢
形成的复发率从 ２ ％～７ ９ ４ ％降至 ５ ７ ， 死性 Ｐ ％～ ５ 医学信息 ，０ ０ ２ （ ）９９ ９０ ２ １ ，３４ ：２— １． ［ ］ 董 国祥 ， 景源 ， ４ 栾 赵军． 下肢深静 脉取 栓术后并 发症 的处 理． 中 华普通外科杂志 ，０ ５２ （ ）５ １ ５ ３ ２０ ， ９ ： — ６ ． ０ ６ ［ ］ Ｇ ｎａ ｚ Ｆｊ ｄ ， ｒ ｂ ，ａ ｒ ｅ ， ． Ｖ ｎｇ ｐ ｉ ５ ｏｚ ｅ ａ ｒｏ Ａ Ａ ｒ ａＥ Ｃ ｓｏ ｚ Ｊ ｅ ａ ｌ — ａ Ｊ ｅ ｔｄ ａ ｔ １ ｅ ｏｒ ｈ ａ ｃ