主动脉夹层急诊诊断

❖ 低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜 腔或腹膜腔破裂的结果，而当夹层累及头臂 血管使肢体动脉损害时，现假性低血压。
青岛市中心医院急救中心 尹作民
11 20Leabharlann 0/7/12临床表现❖ 夹层压迫症状
❖
由于夹层血肿压迫周围软组织，波及
主动脉大分支，或破入邻近器官引起相应器
官系统损害，出现多系统受损的临床表现：
❖ 与夹层破裂出血不同的另一种出血表现是夹层发生渗血。此 时出血速度稍慢，当血管内压降低或血管外压力升高时，渗 血进一步减慢。当渗血发生在升主动脉时，渗出的血液聚集 在心包腔内，导致心包积液及心包填塞。
❖ 而在胸降主动脉的夹层动脉瘤发生渗血时，渗出的血液常常 聚集在左侧胸膜腔内，病人可出现失血，但内科治疗在相对 长的一段时间内（可长至数周）仍可维持循环稳定 。
4．泌尿系统：累及肾动脉，引起腰痛及血尿；肾脏急 性缺血，引起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。
5．呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引起胸腔积血， 出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休 克。
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夹层的破裂和出血:
❖ 主动脉破裂是主动脉夹层引起死亡的主要原因。86%的急 性夹层患者死因为主动脉破裂，56%慢性夹层患者死于主 动脉破裂。
病程短于2周者，为“急性”主动脉夹层；病程 长于2周者，为“慢性”主动脉夹层。在确诊的 患者中，2/3为急性主动脉夹层，1/3为慢性主 动脉夹层。
分类
最常用的分型为分型和分型。 分型：
Ⅰ型：占60%，累及升主动脉、主动脉弓横部及降主动脉； Ⅱ型：占5%，仅累及升主动脉，夹层终止于无名动脉的近 端； Ⅲ型：占35%，累及胸部降主动脉（Ⅲa），通常延伸至腹 主动脉（Ⅲb）。 分型： A型：所有累及升主动脉的夹层； B型：所有其他夹层、不累及升主动脉的称为B型。
❖ ②疼痛部位有助于提示分离起始部位。前胸部
剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最剧
烈的疼痛更多见于起始远端的夹层，颈部、咽部、
额或牙齿疼痛常提示夹层累及升主动脉或主动脉
弓部 。
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临床表现
❖ 高血压 ❖ 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大
汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不 低或反而升高。
主动脉夹层的临床症状
临床症状有以下几类：特点： 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊
痛疼
高血压
其他 症状
出血 症状
压迫 症状
临床表现
❖ 突发剧烈疼痛
❖ 发病开始最常见的症状，可见于90％以上的患 者，并具有以下特点 :
❖ ①疼痛强度比其部位更具有特征性。疼痛从一开 始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样、 撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表 现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等 。
青岛市中心医院急救中心 尹作民
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临床表现
2．神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上 扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志模 糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷；压迫喉返神经， 可出现声嘶。
3．消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现剧烈腹 痛、恶心、呕吐等急腹症的表现；夹层血肿压迫食管 ，出现吞咽障碍，破入食管可引起大呕血；血肿压迫 肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。
❖ 急性主动脉夹层可能与高血压出现的频率有很密切的关系，我 国属高血压病高发地区。
❖ 由于拥有先进的诊断技术，目前西方此病几乎可100％诊断。 但在国内，由于认识不够，水平较低，特别在基层医院，常被 误诊及漏诊。
❖ 未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以 上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该 病为心血管疾病中致命的急诊之一
❖ 在升主动脉夹层急性期发生死亡的病人中，大约70%是由 于夹层破裂而导致心包填塞。在急性期过后主动脉夹层已形 成瘤样改变的病人中，仍有25%的病人死于夹层破裂出血。
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❖ 血压与脉搏 ❖ 心脏体征 ❖ 胸部体征 ❖ 腹部体征 ❖ 神经系统体征
体征
体征：
上腹部疼痛或少尿、无尿通常表明肾动脉受累； 一个以上的肢体脉搏可减弱或缺如，通常为左下肢； 主动脉瓣返流的舒张期杂音提示升主动脉受累； 动脉阻塞不完全可听到收缩期杂音； 心包摩擦音表明血液进入心包腔； 脉搏重新出现和麻痹部位的改变提示假腔的折返或者血管 间歇性地被粘膜撕裂片阻塞； 神经系统体征
定义
❖主动脉夹层（ , ) （过去曾称为主动脉夹层动 脉瘤 ）,是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂的 内膜渗入主动脉壁中层，使得中层一分为二， 形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重 心血管急症。
❖ 是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一
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主动脉夹层的示意图
Thoracica orta
分类 分型 解剖分类：
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流行病学：发病率、生存率、死亡率
❖ 主动脉夹层是比较少见而严重的心血管疾病，发病率有逐年增 加趋势，美国至少2000例/年，最新资料25-30/100万年。
❖ 目前中国无详细资料，但现有文献发病率高于西方发达国家。 男性多于女性，年龄好发于50～70岁。
Abdominala orta
Aortic dissection
Aorta
Blood in wall of artery
Blood in artery
分类
❖ 分类方法 ❖ 对受累主动脉的部位及范围进行定分类 ❖ 法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 ❖ 法Ａ和Ｂ型 ❖ 解剖分类法:近段和远端。 ❖ 除此之外，主动脉夹层还可根据病程长短来分期：
❖ 1．心血管系统：①主动脉瓣返流：主动脉 瓣返流是近端主动脉夹层的重要特征之一。
②脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧 强弱不等，或两臂血压出现明显差别等血管 阻塞征象。 ③其它心血管受损表现：夹
层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗
死；血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综 合征；夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引 起心包积血，导致急性心包填塞而死亡。
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病因
既非单一的病因引起，亦无共同的发病机制， 但有共同的临床病理结局，即主动脉壁中层病变.
1.高血压和动脉粥样硬化: 患者中80%合并高血压. 2. 特发性主动脉中层退性性变. 3.遗传性疾病:马凡综合征、综合症、综合征， 4.先天性主动脉畸形 5.创伤（医源和非医源行） 6.主动脉壁炎症反应