粪菌移植知情同意书
粪菌移植临床干预的知情同意问题探析
粪菌移植临床干预的知情同意问题探析+陈化1马永慧2(1广州医科大学卫生管理学院，广东广州510182，Huahuall234845@163. com;2厦门大学医学院生命伦理学研究中心，福建厦门361111)〔摘要〕粪菌移植技术介于临床试验与临床的“中间地带”，基于患者的脆弱性以及技术的“不确定性”，导致传统的知情同意模式在自愿、能力以及信息的要求方面遭遇挑战。
为做好粪菌移植临床干预的知情同意问题，必须在告知标准层面整合医生专业标准与病人主观标准，在内容层面注意告知长远风险、技术本质与操作流程、供体相关信息、目前大数据匮乏的事实，在告知方式上注意美学要求以及动态性。
〔关键词〕粪菌移植；临床干预；知情同意;伦理要求〔中图分类号〕R-05 〔文献标识码〕A〔文章编号〕1001 -8565(017) 11 -1337 -06DOI：10.12026/j.issn.1001 -8565.2017.11.05Exploration of the Informed Consent of Clinical Intervention of Fecal Bacteria TransplantationCHEN H u a，MA Yonghm(1 School of H ealth Management，Guangzhoo Medical University，Guangzhoo510182, China，E—mail：H u h u ll234845@ 163. corn；Research Center of Bioethics，Medical College，Xiamen University，Xiamen361111，China)Abstract ：Fecal bacteria transplantation is the uinterm ediate zone”between clinical trials and clinic.The vulnerability of patient a nd the u uncertainty”of technology result in the challenge of traditional inform ed consent pattern in voluntary，capacity and the requirem ent of inform ation.In order to achieve the inform ed consent of clinical intervention of fecal bacteria transplantation,it should integrate doctorJ s p rofessional standard w ith patientJ jective standard at the standard level;pay attention to inform the long- term risk，technical essence process，relevant inform ation about the donor and the fact that lack of big data the aesthetic requirem ents and dynamics in the inform ing mode.Key words ：Fecal Bacteria Transplantation；Clincal Intervention；Inform ed Consent;Ethics Requirem ent粪菌移植（FMT)指将健康供体的胃肠菌群通 过鼻胃管或灌肠等方式输入病患个体肠道内以重 建新的肠道菌群，实现肠道及肠道外疾病的治疗方 法。
特殊的器官移植——粪菌移植治疗难辨梭状芽孢杆菌相关性腹泻
作者简介万方：陶林数（据１９８６ ～ ） ，在读博士 ，主要从事临床消化疾病的研究 。 △ 通讯作者 ，Ｔ ｅｌ ：（０２３ ）６８７５２２４０ ；Ｅ‐ｍａｉｌ ：ｒａｏｘｉａｎｃａｉ＠ １２６ ．ｃｏｍ 。
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重庆医学 ２０１３ 年 ６ 月第 ４２ 卷第 １８ 期
３ ．２ ．１ 粪菌移植的主要适应证 （１ ）复发性 ＣＤＩ ——— 复发 ３ 次以上轻至中度 ＣＤＩ ，使用万古霉素递减法治疗 ６ ～ ８ 周无效 ， 或者复发 ２ 次以上需住院治疗的重度 ＣＤＩ ；（２ ）标准治疗 １ 周 无效的轻至中度 ＣＤＩ ；（３）标准治疗 ４８ ｈ 无效的重度或爆发性 难辨梭状芽孢杆菌结肠炎 。 ３ ．２ ．２ 粪菌供者筛选 因肠道菌群不断地有来自于周围环境 的细菌加入 ，故供者应与受者具有相同的生活环境 ，最好是日 常生活中经常接触的人 。 目前 ，多选患者家属或亲密的人 。 在 进行粪菌移植前 ，医师对供粪者必须进行详细的病史采集及相 关检查 ，但并不是所有疾病都可以检测出来 ，尤其是在疾病的 初发阶段或窗口期 。 同时 ，供粪者的血液及粪便都必须进行传 染性疾病的筛查 ，如 ＨＩＶ 、肝炎 、梅毒 、寄生虫 、难辨梭状芽孢 杆菌等 。 接受移植患者有权利在移植前对自身进行传染病的 检测 ，进而避免粪菌移植后其他医疗问题的产生 。 对筛查结果 呈阳性的需再次测试验证 。 ３ ．２ ．３ 粪菌移植前准备及粪菌液的制备 粪菌移植前需取得 供粪者及接受者的知情同意 。 粪菌供者准备工作 ：（１ ）避免进 食对患者可能造成过敏的食物 ；（２ ）报告任何感染的症状和体 征 ；（３）移植的前 １ ｄ 晚上口服渗透性缓泻剂 （氢氧化镁合剂 ， 乳果糖） 。 接受粪菌移植患者的准备 ：（１ ）粪菌移植 ３ ｄ 前停用 口服万古霉素和甲硝唑 ；（２ ）移植前晚用聚乙二醇进行肠道准 备 ；（３）在移植前 １ ｄ 晚上及当天早晨分别口服 ２０ ｍｇ 奥美拉 唑（通过上消化道移植） ；（４）移植当天口服洛哌丁胺（经下消化 道移植） 。 粪菌液制备 ：收集 ６ ｈ 内的新鲜粪便样本 ，经生理盐 水或 ４％ 牛奶混匀后过滤 。 ３ ．２ ．４ 移植途径 移植途径的选择主要依赖于患者的临床实 际情况 。 （１）上消化道途径 ：将鼻胃管 、鼻空肠管或内窥镜插入 上消化道 ，用注射器抽取 ２５ ～ ５０ ｍＬ 粪菌悬浮液推注 ，并用 ２５ ｍＬ 生理盐水进行冲洗 ，管道拔出后患者即可回家并进行正常 的饮食 。 该途径相较于结肠镜更容易实现 、花费更少 ，且无肠 穿孔的风险性 。 缺点是粪菌悬液有可能不能到达结肠远端部 位 ，尤其合并有肠道梗阻的患者 。 同时 ，对于年龄较大的患者 ， 由于其胃酸的减少 ，增加了细菌过度生长的风险性 。 （２ ）下消 化道途径（结肠镜 、保留灌肠 ） ：结肠镜灌注途径目前被认为是 粪菌移植的一线方法 。 签署知情同意书及麻醉后 ，患者行常规 结肠镜检查 ，必要时也可进行活检 ，注射器吸取 ２０ ｍＬ 左右粪 菌悬浮液从结肠镜活检通道注入后缓慢退镜 ，每退镜 ５ ～ １０ ｃｍ 灌注 １ 次 ，总共灌注量为 ２５０ ～ ５００ ｍＬ 。 患者在粪菌移植 后 ３０ ～ ４５ ｍｉｎ 内应避免排便 。 该途径能够使粪菌悬液灌注至 整个结肠 ，但对中毒性巨结肠患者经肠镜移植时容易发生肠穿 孔 。 用标准的灌肠包可以使患者在家中进行保留灌肠 ，其缺点 为每 ３ ～ ５ ｄ 需灌注 １ 次 ，同时由于粪液回漏可能引起患者不 适 ，粪菌悬液常常只能到达脾曲 ，而盲肠 、升结肠和横结肠无粪 菌悬液 ，可能会影响疗效 。 ３ ．２ ．５ 疗效评价 如果患者症状消失且在 ８ 周内无复发则认 为粪菌移植治疗成功 。 对于无症状患者不推荐进行难辨梭状 芽孢杆菌的检测 ，因为该菌也可在人体内定植而不引发疾病 。 对于粪菌移植无效的患者该如何进一步治疗目前并未达成共 识 ，可进行口服 万古 霉素 治疗 或 用其 他 供 者 粪 菌 进 行 再 次 灌注 。
菌群移植知情同意书
5.近6个月内到过传染病疫区
6.近6个月内有野游等高风险性生活史
7.近3个月内有便血史
8.近3个月内有便秘
9.近3个月内使用过泻药、减肥药
10.近3个月内服用激素等免疫抑制剂
11.有慢性肠炎等经过诊断的慢性肠病
12.有胃肠息肉病、恶性肿瘤
13.有糖尿病
14.有肝硬化、自身免疫性疾病
南京医科大学第二附属医院消化医学中心2012年制南京医科大学第二附属医院粪菌移植捐粪知情同意书姓名性别年龄身高体重cmkg登记号医院登记条形码贴于此处日期保存形式我已经获得如下解释
南京医科大学第二附属医院粪菌移植捐粪知情同意书
姓名
性别
年龄
身高/体重
cm/ kg
登记号
医院登记条形码贴于此处
日期
保存形式
我已经获得如下解释：粪菌移植的概念、对病人的治疗价值、粪菌移植的适应证、国内外现状。我已经知情：粪菌移植可能存在疾病传染的风险，我必须接受比献血更严格的医学筛查。我诚实回答以下个人健康问题的如下信息：
问题
是
否
不知道
补充
1.有病肝、梅毒、HIV、血吸虫等传染病
2.近6个月内急性肠炎
3.近6个月内服用过抗生素
15.有慢性阻塞性肺病
我同意医院在不涉个人隐私的前提下，保存和使用我的粪菌、体液和组织标本用于教学和医学研究。如果经赛选合格，我同意将粪便免费捐赠给医院用于他人治疗疾病。我同意接受至少6个月以上的随访，我本人或者未成年人的监护人现签署知情同意书。
捐粪者或其监护人签名：时间：年月日
1例艰难梭菌感染患者粪便移植治疗的护理
1例艰难梭菌感染患者粪便移植治疗的护理徐丽;黄榕;彭阳;郭萍;陈锦凤;唐美云【摘要】总结1例艰难梭菌感染患者实施粪便移植治疗的护理经验。
艰难梭菌感染的长期腹泻给患者带来巨大的身心痛苦，实施粪便移植治疗过程中，护士主动做好心理护理，增加患者战胜疾病的信心，消除其心理压力，取得其积极配合；重点做好肛周皮肤护理和消毒隔离，注意补充营养，摄入充足的蛋白质、维生素，以增强机体抵抗力。
患者经积极治疗及精心护理后痊愈出院，经过3个月的随访，该患者无腹痛、腹泻情况，大便呈黄色成形软便。
【期刊名称】《护理学报》【年(卷),期】2014(000)014【总页数】2页(P44-45)【关键词】艰难梭菌;腹泻;粪便移植;护理【作者】徐丽;黄榕;彭阳;郭萍;陈锦凤;唐美云【作者单位】南方医科大学南方医院消化内科，广东广州 510515;南方医科大学南方医院消化内科，广东广州 510515;南方医科大学南方医院消化内科，广东广州 510515;南方医科大学南方医院消化内科，广东广州 510515;南方医科大学南方医院消化内科，广东广州 510515;南方医科大学南方医院消化内科，广东广州 510515【正文语种】中文【中图分类】R473.57艰难梭菌感染亦称为难辨梭菌感染，为临床常见的胃肠道菌群失调状态，临床常用的疗法为抗菌药物治疗，包括万古霉素、甲硝唑、硝唑尼特、利福昔明等单用或联合治疗[1]。
这些药都是广谱抗菌，在杀灭芽孢杆菌的同时，也会大量杀灭肠道有益菌，治疗后很容易复发。
粪菌移植（faecal microbiota transplantation,FMT）亦称为粪便移植（faecal bacteriotheray，FB）是以粪便液体悬液方式将来自健康供体的胃肠菌群通过鼻胃管或鼻十二指肠管、胃镜或结肠镜、直肠导管灌肠等方式输入到患病个体肠道内，以恢复和补充正常肠道菌群的治疗方法[2]。
粪便移植因其安全性、简单性、有效性逐渐进入临床实践，2011年有文献称世界范围内已有325例艰难梭菌感染患者进行了粪便移植治疗，约75%患者通过结肠镜及灌肠方式完成，另外25%通过鼻胃管及鼻十二指肠管或胃镜方式注入[3]，目前其可达到的预期治愈率90%～100%[4]。
粪菌移植治疗溃疡性结肠炎的临床观察及护理
粪菌移植治疗溃疡性结肠炎的临床观察及护理作者：黄海涛张慧玲来源：《健康必读（上旬刊）》2018年第07期【摘; 要】目的：对溃疡性结肠炎中粪菌移植质量效果进行研究。
方法：为研究粪菌移植在溃疡性结肠炎中的应用效果笔者将以我院2017年3月～2018年3月时间段收治的40例溃疡性结肠炎患者为试验样本，所有患者采取粪菌移植方法治疗，辅助不同干预手段，分析临床护理效果。
结果：观察组患者经粪菌移植治疗后采取优质护理干预使临床症状改善更加显著，其干预效果较对照组要好，二者数据具有显著差异（P<0.05）;两组患者舒适度评分相比，观察组患者更优，存在显著差异，有统计学意义（P【关键词】粪菌移植;溃疡性结肠炎;护理;【中图分类号】R473; ; ;【文献标识码】A; ; ; 【文章编号】1672-3783（2018）07-0133-02溃疡性结肠炎是一种常见的临床疾病，该病病因复杂，尚未定义，然而许多专家提出自己的看法，认为溃疡性结肠炎疾病与患者的遗传、免疫、感染、精神刺激等因素息息相关，多见于20～40岁人群，患者临床症状常常呈现出腹痛、脓血便、腹泻等，不利于患者健康水平。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 基本资料：分析我院2017年3月～2018年3月接收治疗的溃疡性结肠炎患者40例为研究对象，对所有患者采取粪菌移植治疗。
患者多表现为排便多次、有粘血便等，对我院患者采取粪菌移植治疗，同时辅以不同的干预手段，对照组患者行常规护理，观察组患者采取优质护理，两组患者在基本信息上不存在顯著差异，P>0.05，有可比性。
1.2 方法：选取溃疡性结肠炎（UC）患者进行口服5-ASA直肠GCS+粪菌移植（A-FMT）在具体操作中应选择健康的粪源（未经过抗生素治疗，无胃肠道疾病），患者在治疗前一晚对渗透性泻药进行服用。
所有患者均需签署知情同意书，在粪菌移植时可将洛哌丁胺运用其中，粪便移植前一晚及次日清晨使用PPT，根据患者实际病情来选择不同的移植途径，如：鼻胃管、经肠镜、胃镜、灌肠途径。
粪菌移植知情同意书
粪菌移植知情同意书知情同意书：内镜下粪菌移植手术我是一名患有病变的患者，医生建议我进行内镜下粪菌移植手术（FMT）。
这种手术是将健康人粪便中的功能菌群移植到我的胃肠道内，以重建新的肠道菌群，从而治疗肠道及肠道外疾病。
该治疗已被应用于多种疾病的关键治疗，如难辨梭状芽孢杆菌感染、炎症性肠病、顽固性便秘、代谢病、肠道免疫缺陷、肠道过敏等，并取得了临床疗效。
然而，由于患者个体特异性、病情差异、年龄等因素，该治疗可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。
在治疗前后及治疗时，可能会出现以下并发症：1.感染：粪菌来自供体，因个体差异菌群种类、数量不同，可能在受体（患者）直接感染，或通过肠道损伤处进入血液引起菌血症。
2.移植失败：可能供体菌群不适合受体（患者）肠道生存，或在受体肠道发生菌群失调，或在移植过程中粪菌受到破坏，或供体未按照规定的术前准备，导致临床效果不显著，或加重患者病情。
3.心脑血管意外发生：极少数患者由于肠镜检查时腹部疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命。
当患者具有较大上述风险或出现上述情况时，应随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
4.穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要疗。
我理解任何介入治疗都存在风险，且任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我也理解此治疗可能发生的风险和医生的对策。
内镜下粪菌移植是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。
具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
粪便菌群移植在治疗小儿克罗恩病的应用与护理
粪便菌群移植在治疗小儿克罗恩病的应用与护理杨颖【期刊名称】《护士进修杂志》【年(卷),期】2014(000)022【总页数】2页(P2106-2107)【关键词】儿童;克罗恩病;粪便菌群移植;护理【作者】杨颖【作者单位】南京医科大学附属南京儿童医院普外科，江苏南京210008【正文语种】中文【中图分类】R473.72克罗恩病（Crohn’s disease，CD）是一种病因和发病机制尚不明确的肠道慢性炎症性疾病，病变呈阶段性分布，可侵犯胃肠道任一部位，其中以结肠及小肠为主[1]。
发病高峰年龄为15～30岁，儿童少见。
国外流行病学调查资料显示，最近10年CD国内发病率呈上升趋势，且儿童患病率有所增加[2]，应引起足够重视。
CD临床主要表现为腹痛、腹泻、进行性消瘦，儿童常以急性起病为主，还伴有低热、贫血、皮肤、关节等多系统症状，严重影响儿童的生长发育。
粪便菌群移植（Fecal microniota transplanta-tion，FMT）是将健康人粪便中的功能菌群，移植到患者胃肠道内，以纠正肠道菌群失调的状态，恢复其肠道功能[3]。
目前国内临床应用FMT治疗克罗恩病例甚少，实施FMT护理方面的报道相对缺乏。
我科2013年对2例CD患儿经鼻十二指肠管实施FMT治疗后，疗效明显，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料 2013年1～12月本科收治2例CD患儿，均为男性，年龄7～11岁。
经纤维结肠镜检查发现回肠、结肠黏膜充血、水肿、糜烂、结节样增生。
组织病理示：回肠、结肠坏死性肉芽肿，符合克罗恩病改变。
2例患儿均以消化道症状为主，主要表现为右下腹压痛伴明显腹泻（每天大便次数＞8次，为黏液脓血便＞1 000ml）并出现低热、体重下降等症状。
1.2 方法 2例患儿家属签署知情同意书，接受经鼻十二指肠管以40～50ml／h匀速输注粪菌混悬液（30g∶150ml）500ml，根据患儿消化道症状每隔2日接受治疗1次，直至症状明显好转。
周玉洁粪菌移植
主要内容
1.概述 2.历史简介 3.儿童粪菌移植操作流程 4.儿童粪菌移植后的观察及处理 5.儿童粪菌移植后的随访 6.粪菌移植的安全性保障 7.现状与未来
概述
正常成人胃肠道菌群有1000余种，总量达 10倍于人体细胞总量，人体正常肠道菌群 的基因 总和是人体自身基因的100～150倍。肠道是人体 最大的消化器官，同时也是最大的免疫器官和代 谢器官。 肠道微生态在人体生理病理中起重要作 用
首先，从供体收集新鲜粪便，并迅速置于厌氧 袋中运输至粪菌移植操作室，并在１～２ｈ内完 成移植。
粪菌液制备
提取粪菌移植悬浮液：将每克健康粪便加５ ｍＬ生理盐水稀释，充分混匀，用三层无菌纱布 过滤２次，获得新鲜的粪菌液，无菌注射液抽取 30～50ｍＬ。
如需冻存可在粪菌液中加入甘油后至于-80℃ 保存。制备粪菌液应在生物安全柜中进行，并置 于空气密闭的容器中，４℃保存。
供体筛查
对健康儿童供者，要求生长发育 正常，与 患儿相同性别、相同年龄段、相同血型； 对１岁 以内的婴儿供者，要求自然分娩、母乳喂养、 生 长发育正常。
对患儿母亲供者，要求心理健康， 无焦 虑，睡眠佳，消化道舒适度正常 （无肛门排气 过多），非月经期内。
供者筛查指标
血清学筛查 其他筛查
乙肝五项 ，丙肝抗体定量，甲肝病毒抗体， EBV-DNA,结核感染Ｔ细胞检测 ，TORCH, 微 小病毒B19，淋巴亚群分析， 血常规，肝肾 功能，血型，总IgE、食物及吸入性过敏原 检测
受体准备
受体的病情应该处于稳定，存在下列情况不应该 接受粪菌移植： 1.发热； 2.肠梗阻、肠穿孔、肠出血； 3.多器官功能衰竭； 4.严重免疫缺陷病； 5.其他对粪菌移植可能引起全身严重反应的疾病
粪菌移植手术前注意事项
粪菌移植手术前注意事项粪菌移植（FMT）是一种将健康人的粪便中的菌群移植给患有某些肠道疾病的患者的治疗方法。
粪菌移植被认为可以恢复患者肠道的菌群平衡，从而改善患者的症状。
然而，在进行粪菌移植手术前患者需要注意以下事项。
首先，在进行粪菌移植手术前，患者需要经过全面的身体检查，包括血常规、肝功能、肾功能、心电图等，以确保患者的身体状况符合手术的条件。
如果患者存在其他严重疾病，可能需要优先处理这些问题，确保患者的整体健康状况。
其次，患者需要在饮食方面作出相应调整。
手术前一周的饮食可以选择清淡易消化的食物，避免食用油腻、辛辣、刺激性的食物，以减少对肠道菌群的影响。
此外，患者需要停用任何可能会对肠道菌群产生影响的药物，如抗生素、免疫调节剂等。
如果患者正在接受其他治疗，需要提前告知医生，并根据医嘱进行调整。
另外，患者需要充分了解粪菌移植的手术过程及可能的风险和并发症。
手术前，医生会给予患者详细的解释和介绍，患者可以和医生沟通自己的疑问和顾虑。
了解手术过程和风险，并做好心理准备，有助于患者更好地配合治疗。
在进行手术前，患者需要仔细选择合适的粪便供体。
供体的粪便需要经过严格筛查，确保其健康状况良好，并排除任何可能传播疾病的因素。
供体需要进行多项检测，包括病原微生物感染、寄生虫感染、肠道肿瘤等。
供体个体的菌群结构也需要与患者个体相匹配，以提高移植的成功率。
最后，在进行粪菌移植手术前，患者需要签署知情同意书，并完全理解手术的目的、过程以及可能的风险和并发症。
知情同意书具有法律效力，是医疗操作合法的前提。
患者应仔细阅读相关文件，并在有任何疑问时与医生或护士进行沟通，确保自己理解并同意手术的进行。
总之，粪菌移植手术前的注意事项包括身体检查、饮食调整、停用相关药物、了解手术过程与风险、选择合适的供体、签署知情同意书等。
遵循这些注意事项，可以降低手术的风险，提高治疗的效果。
然而，患者在接受粪菌移植治疗时，需密切与医生保持沟通，根据具体情况进行个性化的调整和处理。
Gut重磅推出粪菌移植（FMT）临床实践国际共识
Gut重磅推出粪菌移植（FMT）临床实践国际共识粪菌移植（FMT）在复发性艰难梭菌感染（CDI）治疗中的作用已得到世界公认，但其广泛应用受到以下限制：缺乏专门的研究中心，招募捐献者的困难以及监管和安全监控的复杂性。
鉴于CDI给全球医疗系统造成了沉重的负担，FMT应在大多数中心开展。
粪便银行可以为患者保证可靠、及时、公平地使用FMT，以及可追溯的工作流程，以确保程序的安全性和质量。
近日，来自北美、欧洲、澳大利亚的29位FMT领域的专家达成了40项关于FMT粪便银行的国际共识。
其中17项是根据等级办法拟订的，23项是根据专家意见拟订的（EO）。
对于通过等级方法制定的共识，由证据的确定性（CoE）和推荐的强度（SoR）表示。
在这个共识内容的声明，涉及粪便银行的一般原则、目标和粪便银行的组织；捐献者的选择和筛选；粪便的采集、制备；客户服务；登记、结果监测和伦理问题；FMT在临床实践中的作用演变。
每项声明都通过德尔菲程序达成一致，然后在全体会议上面对面确定。
针对每个关键问题，评估了现有的最佳证据，目的是为粪便银行的开展提供指导，以促进FMT在临床实践中的可及性。
粪便银行的一般原则、目标和组织1. 声明（EO）：粪便银行旨在安全收集、储存和分配那些已经经过筛选和储存的健康供者粪便，以便通过FMT处理艰难梭菌感染（CDI）。
粪便银行也可在严格的审查条件下参与到研究方案之中。
2. 声明（EO）：粪便银行在处理患者和捐赠者的个人数据时，应以国家或更高级别的法规为准，以确保高度的安全性。
3. 声明（EO）：粪便银行的主任应满足以下条件：是在FMT领域中具有科学和临床经验的医学微生物学家、传染病学家或胃肠病学家。
4. 声明（EO）：粪便银行的主任应任命科学委员会的成员，他们必须在FMT领域具有经验，以提供临床、法规和科学建议。
之后，科学委员会和主任应任命：（a）负责制定从认可的医疗机构筛选进入银行的个人的医师；（b）负责评估、筛选和招募粪便捐赠者的医师；（c）一名微生物学家和（或）药剂师，负责协调与实验室粪便处理直至储存有关的所有过程；（d）生物库专家，负责在标准条件下恰当地储存粪便；（e）质量管理总监，以确保过程遵守各个步骤。
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患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。我理解我的检查需要多位医生共同进行。我并未得到检查百分之百成功的许诺。我同意医生为我进行内镜下粪菌移植治疗。
（4）穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要疗。
（5）因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗。
（6）胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理。
（2） 粪菌移植失败，可能供体菌群不适合受体（患者）肠道生存，或在受体肠道发生菌群失调，或在移植过程粪菌受到破坏，或供体未按照规定的术前准备，导致临床效果不显著，或加重患者病情。
（3）心脑血管意外发生，极少数患者由于肠镜检查时腹部疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下粪菌移植术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何介入治疗都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（7）上述并发症严重时，可能延长住院时间，需要重症监护或施以外科手术，并因此增加医疗费用。在极少数情况下，还可能导致永久残疾，甚至死亡。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
患者签名签名日期年月日
患者授权亲属签名与患者关ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签名日期年月日
医生签名签名日期年月日
3．我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：内镜下粪菌移植是内镜介入治疗中比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：
（1）感染，粪菌来在于供体，因个体差异菌群种类、数量不同，可能在受体（患者）直接感染，或通过肠道损伤处进入血液引起菌血症。
黔东南州人民医院消化内镜中心
内镜下粪菌移植手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科 室
床 号
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有病变，建议进行
治疗。
“粪菌移植”（ FMT）是将健康人粪便中的功能菌群，移植到患者胃肠道内，重建新的肠道菌群，实现肠道及肠道外疾病的治疗。也被少数人称为“粪便移植”、“粪菌治疗”和“肠菌移植”或“肠微生态移植”。 依据文献报道，粪菌移植已经用于难辨梭状芽孢杆菌感染、炎症性肠病、顽固性便秘、代谢病、肠道免疫缺陷、肠道过敏等疾病的关键挽救治疗，取得了临床疗效，但鉴于患者个体特异性、病情差异、年龄及其它无法预见的因素，本治疗可能会发生并发症、损伤、失败或难以防范和处理的意外情况。该治疗前后及治疗时可能发生下述并发症：