第八章 肌松药的临床应用讲解
八、肌松药的临床应用1
二.肌松监测的方法
•应用神经刺激器 神经刺激的特点及临床意义 双短强直刺激（DBS）
描述
两串间距750ms的短程50Hz强直刺激 复串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms的矩形波
二.肌松监测的方法
•应用神经刺激器 神经刺激的特点及临床意义
双短强直刺激（DBS）
意义
DBC的肌收缩衰减较TOF更明显
新斯的明：0.07mg/kg 吡啶斯的明：0.28mg/kg 依酚氯铵：1mg/kg
二.拮抗药物及使用方法
•抗胆碱能药（anticholinergic）
拮抗抗胆碱酯酶药的M型胆碱受体的作用
唾液分泌增多 心率减慢等
用法
阿托品：7ug/kg＋依酚氯铵0.5-1mg/kg 格隆溴铵：7ug/kg＋新斯的明0. 07mg/kg 阿托品：15ug/kg＋新斯的明0. 07mg/kg
意义
反映阻滞程度
T4消失，阻滞已达75％ T3、T2消失达80～90％ T1消失达100％
二.肌松监测的方法
•应用神经刺激器 神经刺激的特点及临床意义
四个成串刺激（train of four stimulation, TOF）
意义
鉴别阻滞的性质
去极化或非去极化阻滞
二.肌松监测的方法
•应用神经刺激器 神经刺激的特点及临床意义
四个成串刺激（train of four stimulation, TOF）
描述 频率为2Hz 波宽为0.2～0.3ms矩形波 串间距为10～12s 4个成串刺激引起4个肌颤搐T1、T2、T3、T4
二.肌松监测的方法
•应用神经刺激器 神经刺激的特点及临床意义
四个成串刺激（train of four stimulation, TOF）
肌松药的临床应用
（二）神经肌肉传递功能监测的临床应用
在目前上述监测尚不能普 遍应用时，至少对下列病 人应监测神经肌肉传递功 能：
①肝、肾功能障碍或全 身情况差、疾病严重以致 肌松药的药代动力学可能 受影响的病人；
② 重症肌无力和肌无力综合征等肌松药药效有异 常者；
③ 对支气管哮喘、严重心脏病等病人，为避免在 术后使用新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松药 残余作用的病人；
氯二甲箭毒和阿曲库铵的组胺释放作用 较弱，阿曲库铵的组胺释放量仅为氯二 甲箭毒和氯简箭毒碱的1/2和1/3。
阿库氯铵、戈拉碘铵、琥珀胆碱、阿曲库 铵、泮库溴铵、维库溴铵等在临床应用范 围，它们的组胺释放量甚微，极少引起 不良反应。
另外控制肌松药用量和缓慢静注可降低 血浆组胺浓度和减少与组胺有关的循环 系统不良反应。
5．其他
实验用大剂量降血压药六甲溴铵、樟磺咪吩 （阿佛那）有神经肌肉阻滞作用和可增强 氯筒箭毒碱的作用，但在临床剂量范围其 影响较小。
第四节 肌松药的拮抗
肌松药在体内不断消除，血药浓度逐步 降低，肌松药由神经肌肉接头部向血内 转移，使乙酰胆碱在该部位的相对浓度 不断增高，而使更多的胆碱受体从与肌 松药结合状态中解离出来而恢复正常功 能。
第八章 松药的临床应用
麻醉学教研室
教学要求
1、掌握肌松药应用的基本原则。 2、熟悉肌松药常见的不良反应和影响因素，
了解其消退过程与残留作用。 3、了解肌松药的选择及应用方法，熟悉应用
指征、方法与注意事项。 4、熟悉神经肌肉传递功能监测的常用方法，
重点掌握四个成串刺激（TOF）的临床应 用。
重点
（2）同时复合应用：其结果可能是协同作用 或相加作用，这取决于肌松药的化学结构。
第二节 肌松药的不良反应
肌松药的临床应用解读
肌松药的临床应用一、肌松药在临床麻醉中的作用。
按照经典的全麻分期，吸入麻醉的深度达三期一级时，肌肉张力正常；达三期二级时，开始松弛；只有达到三期三级时，方可显著地松弛，以满足气管插管的需要；而深达三期四级时，才能完全松弛。
40年代前，如遇对肌松要求较高的手术，只能通过加深麻醉来实现。
换句话说，只能通过增加病人的风险来实现。
1942年肌松药问世并开始应用于临床，大大避免了深全麻带来的危害，同时也扩大了对麻醉药的选择，提高了控制呼吸的质量。
使得临床麻醉的可行性和安全性大为提高。
它是麻醉学史上的一个里程碑。
全身麻醉的四要素：感觉阻断-镇痛，意识阻断-意识消失，运动神经阻滞-肌肉松弛，神经反射的阻断-反射迟钝。
因此，肌松药是复合全麻中重要的辅助药，肌松药的临床应用是麻醉的主要内容之一，也是每个麻醉学专业人员的必修课。
二、本文的重点：有关各肌松药的作用原理，药代动力学特性，不良反应等药理学内容，我们已经学过，在此不一一赘述。
1.肌松药的应用原则?2.如何评估肌松药的阻滞性质和深度?第一节肌松药临床应用一、适应证1.配合麻醉药进行快速诱导及气管插管，多选用琥珀胆碱或本可松。
使咬肌松弛、声门开大，有利于插管操作。
2.浅麻醉下需要获得满意的肌肉松弛，但必须同时进行呼吸管理；一般多选用非去极化肌松药，便于术终拮抗，如用琥珀胆碱持续静滴，应断续监测神经-肌阻滞情况。
3.控制呼吸及扶助呼吸时应用肌松药使操作顺利，特别在开胸手术时可有效地防止纵隔摆动，在胸腔或腹腔内进行精细操作时，可以抑制膈肌运动。
另外，用肌松药消除自主呼吸，可降低机体代谢30%，有利于增加心功能和呼吸功能的储备。
4.低温麻醉时可有效地防止寒战，有利于降低代谢及体温下降。
二、肌松药的应用原则!!目的是提高麻醉的安全性，充分发挥肌松药提供的有利因素，防止由使用不当所造成的不良作用。
要做到此点，除了全面掌握肌松药的药理学知识以外，在临床应用中还应注意以下几方面。
肌松药的临床应用和肌松监测课件(PPT演示)
新型肌松药物的作用机制和 特点
新型肌松药物通过不同的作用机制实现肌松作用， 具有更好的安全性和有效性，如罗库溴铵等。
新型肌松药物的临床应用 前景
新型肌松药物在外科手术、重症监护等领域 具有广阔的临床应用前景，有望为临床提供 更多更好的治疗选择。
未来发展趋势预测
肌松药的个性化治疗
随着精准医疗的发展，未来肌松药的治疗将更加个性化，根据不同 患者的具体情况制定个性化的治疗方案。
优点
操作简便、可重复性好、结果客 观。
缺点
对肌肉质量和收缩力量有一定要 求，可能受到外界干扰。
肌电图监测
原理
01
记录肌肉电活动，包括肌纤维动作电位和肌电总和电位等，反
映神经肌肉系统功能状态。
优点
02
灵敏度高、可定量评估肌松程度。
缺点
03
操作相对复杂、需要专业解读。
其他监测技术
力学监测
通过测量肌肉收缩产生的力量来评估肌松程度，如握力监测等。
心理支持策略与方法
建立良好的医患关系
医生应主动与患者沟通，了解其心理需求和困惑，给予及 时解答和引导，帮助患者树立战胜疾病的信心。
实施心理干预
针对患者出现的焦虑、抑郁等心理问题，医生可采取心理 疏导、认知行为疗法等心理干预措施，帮助患者调整心态， 积极面对治疗。
鼓励家属参与心理支持
家属是患者心理支持的重要来源，医生应鼓励家属积极参 与患者的心理支持过程，给予患者更多的关爱和支持。
维库溴铵
维库溴铵也是一种非去极化肌松药，作用与阿曲库铵相似，但起效略 慢，适用于肝肾功能不全患者。
罗库溴铵
罗库溴铵是一种新型非去极化肌松药，起效迅速，作用时间长，且心 血管副作用较小，适用于老年患者和心血管功能不稳定患者。
肌松药的应用-临床操作指导
肌松药的应用-临床操作指导肌松药的应用：（一）应用范围1.配合硫喷妥钠快速诱导，便于气管内插管操作，常选用琥珀胆碱。
2.要求肌松及人工通气的手术。
医|学教育网搜集整理3.用于复合麻醉以减少麻醉药物用量，帮助维持浅全麻状态和制动作用。
4.作为辅助治疗用，如控制寒颤、惊厥，消除机械呼吸时的呼吸对抗现象等。
（二）注意事项1.肌松药对自发呼吸肌都有不同程度的抑制或呼吸消失，必须同时施行扶助或控制呼吸以维持有效的通气，为了呼吸管理方便，应作气管插管。
2.注意药物相互作用：①不同类型肌松药不宜伍用，只有待先用者作用完全消失后才可用另一种。
②多数吸入麻醉药有增强非去极化类肌松药的作用。
③普鲁卡因静脉滴注可增强琥珀胆碱的作用，因二者都是由假性胆碱酯酶水解。
④神经节阻滞药，抗生素（如新霉素、链霉素、多粘菌素、庆大霉素、卡那霉素），抗心律失常药（如奎尼丁、心得安、普鲁卡因酰胺）均能增强非去极化类肌松药作用。
3.注意疾病的影响①营养不良、水电解质及酸碱失衡、休克、低温、肝肾功能不全、肌无力等疾患的病人对肌松药都很敏感，应慎重选择不同类型肌松药和严格控制剂量。
②管箭毒能引起组织胺释放，有支气管哮喘和过敏体质的病人应禁用。
三碘季胺酚和氨酰胆碱大部经肾排泄，肾功不良者应禁用。
③琥珀胆碱可引起短暂的血钾增高，于大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心搏骤停，应予禁用。
此外，因升高眼压于青光眼病人亦应禁用。
4.残留肌松作用的处理术后因残留肌松作用而引起呼吸抑制时，应坚持有效的人工通气，对非去极化类可使用抗胆碱酯酶药拮抗，同时要消除其它因素的影响。
临床麻醉学课件：第八章肌松药的临床应用
用法：1.0mg/kg，起效1.0min，T25%恢复—6～12min，T95%
恢复—12~15min
临床常用非去极化肌松药用于快速诱导
肌松g
顺阿曲库铵 0.05
0.2
起效 min
2.6-2.7
T25%恢 复时间 min
20-35
低，但T4/T1>0.9或接近1.0。 非去极化阻滞时，T4/T1逐渐降低，出现
衰减现象。
TOF比值的临床意义
2.肌松程度监测 T4/T1比值逐渐降低，当T4消失时，约相
当于单刺激对肌颤搐抑制75%，阻滞程度 进一步加深，T3、T2、T1依次消失，这时 分别相当于单刺激对肌颤搐抑制80%、 90%、100%。
➢ 钾通道阻滞剂：4-氨基吡啶（4-AP）
肌松药的拮抗
抗胆碱酯酶药作用机理： ➢ 与AChE 结合 →AChE 活性↓ ➢ N-M前膜→Ach释放↑ ➢ 直接兴奋N2受体
肌松药的拮抗
抗胆碱酯酶药的应用原则： ➢ 不适用深度肌松的拮抗 ➢ 不能超过极限量 ➢ 先纠正水电失衡和酸碱紊乱 ➢ 避免低温 常用药物：新斯的明、吡锭新斯的明、衣
四个成串刺激（TOF）
意义： T1的价值等同于单次肌颤搐刺激
观察其收缩强度以及T1与T4间是否依次出现衰 减
TOF比值（T4/T1)代表突触前受体的阻滞程度
TOF比值代表肌松残余程度
Train-Of-Four (TOF) fading
100
50
0
T1
T2
T3
T4
TOF比值的临床意义
1、根据有无衰减来确定阻滞性质： 去极化阻滞时，虽然四个肌颤搐幅度均降
气管插管临床常用肌松药
肌松药的临床应用
（二）组胺释放
• 快速静注相当量的肌松药均可引起组织浆细胞和 嗜碱性细胞释放组胺。使血浆组胺浓度升高。
氯筒箭毒碱的组胺释放作用较强，临床应用时可 引起血压下降和心动过速。
Ca2＋
Ca2＋
储备型Ach囊泡
移动型Ach囊泡
Ca2＋
胞吐
Na+通道开放
• 脱敏感阻滞
反复使用去极化肌松药后，肌细胞膜 虽可逐渐复极化，但受体对Ach的敏感性 降低，肌松时间延长的现象。
•Ⅱ相阻滞（dual block）
去极化肌松药反复使用或持续给药一段时间 后，由初始典型的去极化阻滞（Ⅰ相阻滞）经过 快速耐药相，变成像非去极化阻滞的作用
Ⅱ相阻滞的发生与琥珀胆碱的用量、维持 时间、伍用药物有关
2. 非去极化肌松药
（nondepolarizing muscle relaxants, NDMR ）
和Ach竞争与突触后膜Ach受体结合(75%~80%) 神经冲动虽可引起Ach释放 但没有足够的受体结合 不引起突触后膜去极化 肌纤维没有成束收缩 能被胆碱酯酶抑制药拮抗
• 有机磷、六甲溴铵、新斯的明、单胺氧化酶抑制 剂和某些抗癌药可抑制该酶活性。
• 该酶质的改变是由于遗传上的缺陷引起，该酶 为一种难以分解琥珀胆碱的非典型性假性胆碱 酯酶。
• 假性胆碱酯酶是由两个基因组成，而构成此酶 的基因有四种，一类是正常的，另一类是异常 的，这样可构成十种假性胆碱酯酶。
• 由两个正常基因构成的同型合子是正常的假性 胆碱酯酶，在人群中约占96%，
代谢依赖肝肾功能
维库溴铵 罗库溴铵 哌库溴铵
第八章 肌松药的临床应用 ppt课件
脱敏感阻滞
激动剂使受体离子通道构型发生变化，使离子通 道失活，接头后膜缓慢恢复到极化状态，但在肌 松药长时间存在时，通道蛋白仍处于结构异常状 态，接头仍不能正常传递。
14
概述
药理作用特点
接头外受体和接头前膜作用
接头外 Ach受体存在于接头后膜以外肌纤维 膜上，正常人数量很少，但在肌纤维失去神 经支配等病理状态（烧伤、创伤、上、下运 动神经元疾病等）可大量合成。其兴奋可引 起突触后膜去极化。对去极化肌松药敏感。 非去极化型肌松药与接头前膜结合，影响正 反馈机制，减缓 Ach释放转运，致使不能适 应高频刺激，此时使 Ach 释放量减少，肌松 药阻断程度增加。
19
要求
方法
肌松药静滴速度及停药后肌张力恢复
肌松药 琥珀胆碱 米库氯铵 维库溴铵 罗库溴铵 阿曲库铵 顺式阿曲库铵 静滴速度
（μg/kg/min）
T25％恢复
（min）
T5％恢复至 T95％（min） 15 ～ 30 13.6 ～ 16.6 30 27 ～ 65 25 31.4 ～ 35
8
概述
药理作用特点
竞争性阻滞（competitive neuromuscular block） 非竞争性阻滞（ non-competitive neuromuscular block） 接头外和接头前膜作用
9
概述
药理作用特点
竞争性阻滞
肌松药能与接头后膜的乙酰胆碱受体相结合，但受体 构型不改变，离子通道不开放，不引起接头后膜的去 极化。且肌松药与受体的 Ach结合位点结合后，阻断 Ach进一步与受体结合。 当接头后膜 75%~80% 以上的乙酰胆碱受体被非去 极化肌松药占据后，神经冲动虽可引起乙酰胆碱的释 放，但没有足够的受体相结合，肌纤维不能去极化， 从而阻断神经肌肉的传导
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第八章肌松药的临床应用
一、填空题
1. 选择合适的肌松药，应当根据四个方面：________、_______、______和_________。
2. 琥珀胆碱的不良反应有______ 、______ 、______ 、______和______等等。
3. 吸入麻醉药达到一定深度时可以产生肌松，与肌松药合用时，非去极化肌松药用量减少，时效延长，存在量效关系。
其增强效应最强的是______。
4. 肌松药可分为、两大类，每类代表药物分别为、。
用非去极化松药的拮抗剂是。
.
5.神经肌肉传递功能监测中，临床上常用的刺激方式有、强直刺激、、强直刺激后单刺激肌颤搐计数、双短强直刺激等。
二、判断题
6. 肌松药是全麻的重要辅助用药，避免深麻醉带来的危害，可以减少镇痛药的用量。
7. 使用肌松药时必须供氧和维持人工通气，以保证有效的和足够的分钟通气量。
8. 肌松药对植物神经系统的兴奋或抑制，组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血症是肌松药引起心血管副反应的常见原因。
9. 呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒可以加强氯筒箭毒碱和泮库溴胺的肌松作用，但容易被新斯的明拮抗。
三、名词解释
10. 残余肌松作用
11. TOF
四、选择题
A型题
12.静注肌松药产生肌松的顺序，哪项正确：（）
A.眼肌-颈部肌-上肢肌-下肢肌-腹肌
B.腹肌-下肢肌-上肢肌-颈部肌
C.眼肌-上肢肌-腹肌-下肢肌-颈部肌
D.眼肌-颈部肌-腹肌-上肢肌-下肢肌
E.以上都不是
13. 有关肌松药的使用，哪一项是错误的？（）
A. 肌松药是全麻的重要辅助用药，可以避免深麻醉带来的危害。
B. 肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。
C. 主张联合用药。
D. 合理利用麻醉药与肌松药的协同作用。
E. 应有严密的呼吸管理。
14.缩短非去极化起效时间可以采用预给法，预注给药剂量一般为插管剂量的（）
A 1/2
B 1/3~1/4
C 1/5~1/10
D 1/15
E 1/20
15. 肝、肾功能不全的患者，应当选择哪一种肌松药？（）
A. 筒箭毒碱
B. 阿曲库铵
C. 阿库氯胺
D. 加拉碘胺
E. 泮库溴胺
16.临床麻醉中最常用的肌松药监测装置是（）
A.肌电图仪
B.加速度仪
C.肌机械图仪
D.神经刺激器
E.以上均不是
B型题（17～21）
A. 琥珀胆碱
B. 新斯的明
C. 阿曲库铵
D. 阿托品
E. 泮库溴胺
17. 反复注射可产生蓄积（）
18. 用抗胆碱酯酶药的同时要合用（）
19. 通过Hofmann效应清除（）
20. 可能产生高钾血症（）
21. 拮抗残余肌松（）
C型题（22～24）
A. TOF出现衰减
B. 强直刺激出现衰减
C. 两者均有
D. 两者均无
22. 非去极化阻滞（）
23. 去极化阻滞（）
24. 双相阻滞（）
X型题
25. 肌松药的基本原则有（）
A. 应有完善的镇痛。
B. 应有严密的呼吸管理。
C. 避免不恰当的联合用药。
D. 对肌松药的作用进行监测。
E. 选择合适的肌松药和最小有效剂量。
26. 下列肌松药通过血浆假性胆碱酯酶清除的是（）
A. 琥珀胆碱
B. 阿曲库铵
C. 阿库氯胺
D. 加拉碘胺
E. 泮库溴胺
27. 肌松药作用监测的目的是（）
A. 用药剂量个体化，合理使用肌松药。
B. 根据手术需要控制肌松深度。
C. 鉴别术后呼吸抑制的原因。
D. 鉴别残留的神经肌肉兴奋传导阻滞的性质。
E. 减少不良反应。
28. 影响肌松药代谢的因素有（）
A. 呼吸性酸中毒
B. 代谢性碱中毒
C. 低钾血症
D. 低钙血症
E. 高镁血症
29. 琥珀胆碱的不良反应有（）
A. Ⅱ相阻滞
B. 高钾血症
C. 心血管反应
D. 恶性高热
E. 肌颤肌痛
五、问答题
30. 简述使用肌松药的目的
31. 简述使用肌松药的基本原则
32. 何为残余肌松？
33. 简述使用肌松药拮抗药的注意事项
<参考答案>
一、填空题
1. 肌松药的药理特点、病人的病理生理特点、手术预期的肌松程度、药物的相互作用。
2. Ⅱ相阻滞、高钾血症、心血管反应、恶性高热、肌颤肌痛、眼压颅内压升高
3. 异氟醚
4.甾类、苄异喹啉类、潘库溴铵、阿曲库铵、新斯的明
5.单次刺激、四个成串刺激
二、判断题
6.×
7.√
8.√
9.×
三、名词解释
10. 乙酰胆碱结合的受体量增加低于25-30%时，出现残余肌松作用，表现为清醒病人面无表情、上睑下垂、咬肌张力弱、不能伸舌、发音不清、头不能抬和握拳无力。
11. 一串由四个频率为2Hz,波宽0.2-0.3ms的矩形波组成的成串刺激波，四个成串刺激引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距为10-12s，可直接从T4/T1来评定阻滞程度，可根据有无衰减来确阻滞性质。
四、选择题
12.A 13.C 14.C 15.B 16.E 17.E
18.D 19.C 20.A 21.B 22.C
23.D 24.C 25.ABCDE 26.A 27. ABCDE
28. ABCDE 29. ABCDE
五、问答题
30. 答：1)肌松药是全麻的重要辅助用药，用于全麻诱导时气管插管或维持全麻时肌松，避免深麻醉带来的危害。
2)危重病人机械通气时用肌松药来消除自主呼吸对呼吸机的拮抗。
3)用于治疗痉挛性疾病。
4)在电休克治疗时用其控制肌张力和减少肌强烈收缩引起的并发症。
31. 答：
1)肌松药不能代替麻醉药，应有完善的镇痛。
2)应有严密的呼吸管理。
3)选择合适的肌松药和最小有效剂量。
4)避免不恰当的联合用药。
5)合理利用麻醉药与肌松药的协同作用。
6)最好能够对肌松药的作用进行监测。
32. 答：乙酰胆碱结合的受体量增加低于25-30%时，出现残余肌松作用，表现为清醒病人面无表情、上睑下垂、咬肌张力弱、不能伸舌、发音不清、头不能抬和握拳无力。
33. 答：
1) 合用抗胆碱药如阿托品和格隆溴铵
2) 新斯的明，吡啶斯的明主张合用格隆溴铵
3)依酚氯胺与阿托品合用较好
4)老年人慎用抗胆碱酯酶药
5)使用拮抗药时应进行心电图监测。