2020ICU患者支气管肺泡灌洗液采集、送检、检测及结果解读规范
《支气管肺泡灌洗液细胞形态学检验中国专家共识(2020)》要点
《支气管肺泡灌洗液细胞形态学检验中国专家共识（2020）》要点支气管肺泡灌洗液（BALF）是通过纤维支气管镜对支气管以下肺段、亚肺段水平用无菌生理盐水反复灌洗，回收获取的肺泡表面衬液样本。
BALF 的细胞形态学、病原学、免疫学及分子生物学等一系列检查，在呼吸系统疾病，尤其是下呼吸道疾病的诊断、疗效观察、预后判断及发病机制研究等方面有着重要的意义。
1 检验目的计数BALF中细胞数量（红细胞、有核细胞）及各类有核细胞所占百分比，准确识别BALF中各类细胞、寄生虫、结晶，发现细菌或真菌及其它有形成分，为临床对疾病的诊断、鉴别诊断、治疗效果和预后评估提供检验诊断依据。
2 标本采集BALF由临床医生采集，在常规纤维支气管镜检查气道后，在活检和刷检前获得。
标本采集结束后，贴好标本信息标签，室温2h内送检。
3 标本接收与处理3.1 标本接收3.2 标本处理4 检验程序4.1 标本预处理4.2 理学检查及细胞计数4.3 标本离心4.4 制片4.5 染色4.6 阅片及细胞分类5 报告5.1 报告名称及模式5.2 报告内容5.3 BALF常规报告5.4 BALF细胞学报告5.5 有条件的单位推荐出具BALF常规细胞学检查图文报告5.6 让步检验报告5.7 主动及时报告6 涂片保存7 生物参考区间有核细胞数（90～260）×106/L，肺泡巨噬细胞85%～96%，淋巴细胞6%～15%，中性粒细胞≤3%，嗜酸粒细胞<1%，鳞状上皮细胞/纤毛柱状上皮细胞≤5%。
8 生物安全防护8.1 BALF标本的采集、运送必须符合生物安全要求，防止溢出。
8.2 检验人员在处理BALF标本时，需做好个人防护，严格执行生物安全管理程序，对表明有传染性疾病的BALF 标本按级别进行防护。
9 临床意义9.1 淋巴细胞计数>15%，中性粒细胞>3%，嗜酸性粒细胞>1%，或肥大细胞>0.5%，则分别称为BALF淋巴细胞增多型（即淋巴细胞为主型）、中性粒细胞增多型（即中性粒细胞为主型）、嗜酸性粒细胞增多型（即嗜酸性粒细胞为主型）和肥大细胞增多型（即肥大细胞为主型）。
支气管肺泡灌洗术操作规范
支气管肺泡灌洗术操作规范一、概述支气管肺泡灌洗术（bronchoavleolar lavage）通过纤维支气管镜对支气管以下肺段或亚肺段水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收，对其进行一系列检测和分析，从而获得下呼吸道病变的性质特点和活动程度，有助于确立诊断。
二、适应症（一）肺部感染，特别是免疫受损、免疫缺陷肺部感染的病原学诊断（二）弥漫型和周围型肺部肿瘤的细胞学诊断（三）间质性肺疾病，如结节病、特发性肺间质纤维化、外源性变应性肺泡炎、肺泡蛋白沉着症、胶原血管伴肺纤维化等的诊断、治疗、疗效和预后估计。
（四）以纤维支气管镜对支气管以下肺段或亚肺段水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一项技术，对其回收液进行细胞学、生化学、酶学和免疫学等一系列检测和分析。
1.全肺灌洗：用于肺泡蛋白沉着症、矽肺、肺泡微石症、哮喘持续状态等的治疗。
2.肺段灌洗：主要用于弥漫性间质性肺纤维化、石棉肺和卡氏肺囊虫肺炎的诊断，对弥漫性肺泡癌的诊断，也有重要价值。
三、用物用品准备（一）纤维支气管镜，冷光源，低负压吸引器（≤1（三）3kPa），硅质灌洗液收集瓶，50ml注射器，高频通气机）。
（二）盐酸利多卡因20-40ml，盐酸肾上腺素1mg，0.9%NS 500mL一瓶，0.9%NS250mL一瓶。
常规备用盐酸胺碘酮，西地兰，呋塞米，肾上腺素，甲强龙等抢救药品，简易呼吸气囊，储雾罐，心电监护等物品。
（三）交代病情，签气管镜检查同意书。
四、方法和步骤（一）灌洗部位选择:对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶（B1 或B5 ）或左肺舌段,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。
（二）BAL 操作步骤:1.首先在要灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注2 %利多卡因1～2ml ，做灌洗肺段局部麻醉。
2.然后将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处,再经活检孔通过硅胶管快速注入37 ℃灭菌生理盐水，每次25～50ml ,总量100～250ml ,一般不超过300ml 。
支气管-肺泡灌洗检查技术操作规范
支气管-肺泡灌洗检查技术【概述】60年代后期随着可曲性纤维支气管镜（简称纤支镜）的开发与应用，逐渐兴起支气管-肺泡灌洗（Bronchoalvoelar lavage）技术。
1974年由Reynolds和Newball首次发表了有关BAL的文章，1989年欧洲肺病学会建立了BAL协作组并报导了正常人和各种肺疾病患者支气管-肺泡灌洗液（BALF）多中心检查结果。
中华医学会呼吸分会根据我国具体情况分别于1993年和2002年也制定出有关BALF细胞学检查技术规范（草案），使此项检查技术在国内得到推广应用。
由于BAL能直接获取肺内炎症免疫效应细胞，是探讨肺局部免疫病理过程的一种相对比较安全有用的检查方法。
因此，BAL已成为某些肺疾病，特别是弥漫性间质性肺疾病以及免疫受损患者肺部感染等疾病的辅助临床诊断、病变活动性和预后判定的重要检测手段。
【适应症】1.凡能接受纤支镜检查患者均能承受支气管肺泡灌洗的检查。
2.弥漫性间质性肺疾病诊断：特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎、结缔组织病伴肺纤维化、组织细胞增生症X以及嗜酸细胞肺浸润等。
3.弥漫性肺部肿瘤和免疫受损患者肺部感染诊断，如卡氏肺孢子虫肺炎、细支气管肺泡癌。
4.用于肺泡蛋白沉积症的诊断与治疗，行局部和全肺灌洗。
5.用于肺部感染细菌学检测及肺化脓症冲冼引流治疗。
【禁忌证】1．凡纤支镜的禁忌证均为支气管肺泡灌洗的禁忌证。
2．精神高度紧张不能配合完成纤支镜检查患者。
3．严重通气和换气功能患者，PaO2小于50mmHg或吸氧状态下PaO2小于70mmHg。
4．冠心病、高血压病、心律失常、频发心绞痛患者。
5．主动脉瘤和食道静脉曲张有破裂危险的患者。
6．近期发热、咯血和哮喘发作患者。
【术前准备】同纤维支气管镜（纤支镜）术前准备，常规在纤支镜于活检刷检前做BAL。
局部麻醉剂为2%利多卡因。
【操作程序】1.灌洗部位选择：对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中（B4或B5）或左肺舌叶，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。
支气管肺泡灌洗液检查
支气管肺泡灌洗液检查痰液检查虽可对呼吸道疾病的诊断提供帮助，但不够灵敏与特异且对疾病定位帮助不大。
支气管肺泡灌洗术（bronchoalceolar lavage,BAL）中在纤维支气管镜基础上发展起来的一项新技术。
BAL是应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采取肺泡表面衬液进行炎症与免疫细胞及可溶性物质检查的方法。
与支气管冲洗少量液体注入支气管信灌注大量的液体进行支气管肺泡灌洗不同，利用支气管肺泡灌洗液进行细胞学、微生物学、寄生虫学和免疫学等方面的各项检验，对一些下呼吸道疾病和诊断、病情观察和预后判断开辟了一条新途径。
支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段亚肺段灌洗。
前者多用于治疗，后者多用于采集检验标本。
一、标本采集和处理通常于局部麻醉后将纤维支气管镜插入右肺中叶或左肺舌段的支气管，将其项端契入支气管分支开口，经气管活检孔缓缓少入37摄氏度灭菌生理盐水，每次30-50毫升，总量100-250毫升，不应超过300毫升。
每次注液后以-13.3~-19.95kpa负压吸出，要防止负压过大，过猛。
分别收集于用硅油处理进的容器中，容器周围宜用冰块包围，并及时送检。
记录回收液量，至少应回收30-40%以上，BALF方能进行分析。
分别注入的液体每次回收后混合一起进行试验。
第一份回收的标本往往混支气管内成分，为防止其干扰，也可将第一份标本与其它标本分开检查。
首先用单层纱布过滤以除去粘液，将滤液离心后分离上清液供生化检查和免疫学测定，沉淀物供细胞检查。
微生物学检查的标本须严格遵守无菌操作；合适的BALF应要求：①达到规定的回收比例；②不混有血液，红细胞数小于10%；③不应混有多量的上皮细胞（一般小于3%）。
二、细胞学检查1．有核细胞计数和分类计数：计数除上皮细胞及红细胞以外的所有细胞，经每毫升回收液的细胞总数表示。
细胞分类可用沉淀物制定涂片或用细胞离心器进行，正常非吸烟者BALF细胞数见表13-1，正常人的BALF含有核细胞为（5-10）×106/L。
支气管肺泡灌洗、操作技术与评分标准
支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗（BAL ）是以纤支镜嵌入到肺段或亚段支气管水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收的一项技术，对其回收液（BALF ）进行细胞学、生化学、酶学和免疫学等一系列检测和分析，是作为研究肺部疾病的病因、发病机制、诊断、评价疗效和判断预后的一项手段，是纤支镜应用的重要发展。
依灌洗范围和应用的不同，将BAL 方法分为两种：全肺灌洗和肺段或亚段灌洗。
（一）全肺灌洗用于肺泡蛋白沉着症、严重哮喘发作、肺尘埃沉着症、肺泡微石症的治疗。
以肺泡蛋白沉着症为例简要说明其操作过程。
在手术室全麻下进行为宜，先经纤支镜引导下Carlen双腔管，吸纯氧 10~15min 后，以 150cm H2O 压力，滴入 37 ℃灭菌生理盐水 500~1000ml，然后吸出或任其自行流出或虹吸回收，回收的流失量不超过 200ml . 灌洗应反复进行，直至洗出液完全清亮，总量一般在 3~10L，个别可高达18L . 先灌洗一侧，隔 2~3 天再灌另一侧。
全肺灌洗技术操作较复杂，有一定风险，为此，根据病人具体情况，可选择小液量选择性肺叶灌洗，每次 50~100ml，反复灌洗和吸出，一侧肺灌洗总量200 ~ 2000ml，隔 3~7 天一次，两肺交替进行。
肺泡蛋白沉着症在采用BAL 治疗前，仅有 1 / 4 病例病变可安然无恙全消退，死亡率高达32 .4 %；采用灌洗治疗，约 3 / 4患者症状可获缓解，有效者于灌洗后1~2 天，症状即见改善，胸部 X线表现的改善则较慢，一般需数日~数周。
严重哮喘发作进行灌洗时，可于灌洗液中加溶痰剂，如乙酰半胱氨酸以增加粘液廓清作用；根据病情，可在局麻下进行小容量（250ml ）灌洗，效果良好，操作并发症和死亡率很低，据24521 例的统计，分别为 0 .08％和 0 .01 ％。
全肺灌洗治疗肺尘埃沉着症的操作方法，与肺泡蛋白沉着症基本相同，某组治疗之 I~III 期硅沉粉病 70 余例次，灌洗后症状普遍好转，通过灌洗清除SiO2 ，典型病例肺通气功能、 P（ A-a ） O2 均有明显好转，虽然对已经发生的纤维化改变不能逆转，但对阻止病变继续进展，改善患者长期顶后，肯定会有好处。
呼吸道标本的采集与送检要求
呼吸道标本的采集与送检要求1.采集标本的选择：常用的呼吸道标本有咽拭子、喉拭子、鼻拭子、支气管肺泡灌洗液、痰液等。
对于喷嚏液或唾液等非特异性标本的采集，不推荐用于病原体的检测。
2.采集时间：最佳的标本采集时间是在症状出现后24小时内采集，对于特定病原体如流感病毒等，应在症状出现48小时内采集。
3.采集方法：采用无菌的采集器具，如棉签、拭子等。
采集咽拭子时，应当将拭子的头部置于扁桃体和咽后壁的分泌物位置，不应担心引起患者咳嗽反射。
鼻拭子的采集方法是将拭子插入鼻腔内，盘旋擦拭鼻腔黏膜。
4.采集指导：采集者应经过专业培训并熟悉标本采集的技术要领。
采集过程中需要保持呼吸道的湿润，确保采集到的标本质量。
5.标本保存与运输：采集得到的标本应立即置于透明的标本袋中，封口完好。
若运输时间不长，可将标本放入4℃冰箱保存，不得冷冻。
如果运输时间较长，应采用冷冻方式运输（-20℃）。
运输过程中应尽量避免震动或损坏。
6.标本的处理：采集得到标本后，应尽快送往实验室进行处理。
痰液在送往实验室前应保持在4℃存放。
对于支气管肺泡灌洗液等标本，需要在接收实验室前制备样本。
7.实验室检测：送往实验室后，应当及时进行病原体的检测。
常用的检测方法包括细菌培养、病毒核酸检测（如PCR）、真菌培养等。
根据病情需要，还可以进行药敏试验、抗体检测等。
8.结果解读与报告：实验室所得结果需要专业人员进行解读，并及时生成报告。
报告应如实反映标本的检测结果，并提供相应的临床意义和建议。
在进行呼吸道标本的采集与送检时，需要确保采集者具备必要的知识与技能，并严格按照采集与送检要求进行操作，以保证最终的结果准确可靠，为诊治提供有力的支持。
支气管镜肺泡灌洗液(BALF)采集技术规范
支气管镜-肺泡灌洗液（BALF）采集技术规范患者咽喉局部麻醉后，导入纤维支气管镜。
通过纤维支气管镜对病灶所在支气管以下肺段或亚肺段水平，用37℃或室温无菌生理盐水多次灌洗，每次注入20～60ml（常规进行4～5次），直到总共灌洗100～300ml，并充分吸引回收，从回收液中取出10ml标本，放入无菌管中，旋紧盖子，即刻送达实验室的技术。
【适应证】1.对于疑似肺炎患者，若有机会进行气管镜检查，则可同时采集肺泡灌洗液进行培养。
2.不能进行深部咳痰的患者，也可考虑通过气管镜获取标本。
【禁忌证】不能耐受支气管镜检查者。
【目的】采集肺泡灌洗液进行检测，可减少口咽部菌群的污染，提高检测结果的准确性。
【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：中华预防医学会医院感染控制分会发表于2018年第28卷第20期中华医院感染学杂志的《临床微生物标本采集和送检指南》。
感染性疾病的正确诊治需要以正确的病原学检测作为指导，而正确的病原学检测其前提是采集和送检合格标本。
因此，必须规范微生物标本的采集和运送，避免因标本的不合格，产生错误的病原学检测结果而误导临床治疗。
2.本规范操作部分主要依据：中华人民共和国国家卫生健康委员会2018年12月11日发布，2019年6月1日实施的《临床微生物学检验标本的采集和转运》，是中华人民共和国卫生行业标准，WS/T640—2018。
本标准是按照GB/T1.1—2009给出的规则起草；起草单位：北京大学人民医院、中日友好医院、安徽省立医院、首都医科大学附属北京友谊医院、北京医院、北京市垂杨柳医院；主要起草人：王辉、刘颖梅、张正、马筱玲、苏建荣、胡云建、宁永忠、王晓娟。
【准备】1.用物准备：医嘱单、痰液标本化验单或标本条形码、负压吸引装置1套、痰液收集器1个、生理盐水500ml、50ml 注射器1个，无菌纱布2块，无菌手套、手消液，检查用物的有效期，物品处于备用状态。
2.环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。
支气管镜肺泡灌洗在重症肺部感染应用及灌洗液培养结果分析
支气管镜肺泡灌洗在重症肺部感染应用及灌洗液培养结果分析【摘要】目的：观察重症肺部感染患者临床治疗过程中支气管镜肺泡灌洗疗效，分析灌洗液培养结果，探讨致病菌与耐药性。
方法：于2021年08月--2022年08月就诊于本院46例重症肺部感染患者作为临床治疗对象，按照患者采取的治疗措施而设为实验组（支气管镜肺泡灌洗）、参照组（常规对症治疗），各23例。
结果：实验组退热时间、止咳时间、气喘缓解时间、白细胞计数、PaCO2、PaO2较参照组更优（P<0.05）。
经过灌洗液培养，从实验组重症肺部感染患者23例中分离出41株致病菌，其中78.05%（32/41）为革兰阴性杆菌，对氨苄西林、左氧沙星、阿莫西林等常用抗菌药物具有较高耐药性。
结论：重症肺部感染患者临床治疗中支气管镜肺泡灌洗具有确切疗效，灌洗时选用敏感性较高的抗生素，以确保临床疗效。
【关键词】重症肺部感染；灌洗液培养；支气管镜重症肺部感染存在复杂的发病因素，临床治疗难度大、致死风险高，需要临床尽快使用抗菌药物进行抗感染治疗[1]。
现如今，抗菌药物种类逐渐增多，以致于抗生素应用不合理、滥用等现象日益严重，不仅降低了肺部感染控制效果，而且还容易增多耐药菌，导致最后无药可用[2]。
支气管镜肺泡灌洗治疗方法是当代临床控制重症患者肺部感染的有效手段，可以帮助患者清除气道异物，减轻对气道的堵塞程度[3]，现已成为重症肺部感染患者预后改善的重要措施[4]。
故而本研究纳入46例重症肺部感染患者作为临床治疗对象，对照观察了支气管镜肺泡灌洗疗效，以供参考。
1.一般资料与方法1.1一般资料本研究46例重症肺部感染患者纳入于2021年08月--2022年08月，根据患者采取的治疗措施而设置对照小组，名为实验组、参照组，各23例。
实验组13例男性、10例女性，年龄24-62岁，均龄（43.83±12.96）岁；参照组12例男性、11例女性，年龄23-61岁，均龄（43.79±12.87）岁。
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2020ICU患者支气管肺泡灌洗液采集、送检、检测及结果解读规范与普通病房及病情相对稳定的患者相比。
ICU环境微生态更为复杂，标本采集和送检污染机会多，危重症患者接受气管镜检查和支气管肺泡灌洗要求也更为苛刻，标本检测程序和结果解读需要精细准确。
因此，ICU 危重症患者合格的BALF获取、及时送检、规范检测和结果的正确判读直接影响到患者的诊治，直接决定患者预后。
因而有必要制定针对ICU危重症患者的BALF标本留取、送检、检测及结果解读规范。
由中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组和中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会牵头撰写ICU中BALF的操作规范，对提高BALF的诊断价值有积极意义。
支气管肺泡灌洗液（b ro n ch o al ve o l ar l a v age f l u i d，B AL F）的规范化采集和送检流程，是获得正确B A L F微生物学和细胞学结果的前提，而通过不恰当的操作方式获得的结果易误导临床诊疗。
1999年欧洲呼吸学会颁布了"支气管肺泡灌洗技术规范化操作和非细胞成分检测指南"[1]，2012年美国胸科医师协会颁布了"B A L F的细胞学分析在肺间质性疾病中的临床应用"[2]，2017年中华医学会呼吸病学分会颁布了"肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识"[3]，均对支气管肺泡灌洗规范化操作流程提出具体指导意见，但上述指南或共识并不适用于重症监护病房（i n te n si ve c ar e u n i t，ICU）这一特殊医疗单元，亟需制定针对I CU危重症患者的B A L F标本留取、送检及临床应用的操作规范。
为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组及中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会联合制定了本规范，以期为I C U患者的B A L F采集、送检及临床应用提供标准化流程。
一、适应证与禁忌证（一）适应证1．危重症患者支气管-肺疾病的诊断及鉴别诊断。
2．明确重症肺炎的病原学。
3．明确支气管-肺部疾病的病因、发病机制等需要获取标本者。
4．下呼吸道疾病的内镜治疗（气道阻塞，黏痰或痰栓的清除等）[4,5]。
（二）禁忌证危重患者接受支气管镜下肺泡灌洗无绝对禁忌证。
相对禁忌证如下，并建议有经验的医师进行操作。
1．严重的低氧血症：鼻导管吸氧、面罩吸氧、经鼻高流量氧疗及无创呼吸机的患者吸氧浓度（F i O2）为0.9~1.0不能维持脉搏氧饱和度>90%；经气管插管机械通气患者呼气末正压>15cm H2O(1c m H2O=0.098kPa)；气道峰压>35c m H2O 或P a O2/ Fi O2比值<80 m m Hg(1 m m H g=0.133 k Pa)，气管插管内径过小（<7m m）[6,7,8,9,10]。
2．心血管病急重症：4周内急性冠脉综合征、恶性心律失常、急性心力衰竭、血液动力学不稳定（尽管应用血管活性药物仍表现为平均动脉压<55>0.15μg·kg-1·m i n-1或多巴酚丁胺>5μg·k g-1·m i n-1）[6]。
以上情况原则上应推迟支气管镜操作。
3．凝血功能紊乱：血小板计数<20×109/L或国际标准化比值（I N R）>3，凝血酶原时间（P T）或活化部分凝血活酶时间（A PT T）大于1.5倍正常值[3,6,7,11,12]。
以上情况建议输注血小板或血浆后行支气管镜操作。
4．颅内高压>20 m m H g、癫痫、颈椎不稳、气道痉挛、上腔静脉阻塞综合征、主动脉瘤等，应选择深度镇静或全身麻醉下操作[13,14]。
5．近期大咯血者若未行支气管动脉栓塞，有再次大咯血风险者。
二、支气管肺泡灌洗围操作期工作(一）消毒与防护1．环境消毒：地面应用400~700 m g/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用时间30m i n。
2．物品消毒：物体表面使用400~700 m g/L有效氯的含氯消毒液或1 000~2 000 m g/L季铵盐类消毒液擦拭，有条件时可使用消毒湿巾擦拭,尤其是患者和医务人员双手高频接触的环境表面如病床栏杆、床边桌、呼叫按钮、监护仪、微量泵、床帘等。
3．针对如新型冠状病毒等具有高危传播风险感染患者进行检查前一定要进行充分风险评估，如需要操作建议在负压病房进行，按照三级防护级别（佩戴N95口罩，一次性防护服加防渗透隔离衣，2层乳胶手套，2层鞋套，全面型呼吸防护器或正压式头套）进行操作。
(二）物品准备1．常规物品：无菌隔离衣、无菌手套、无菌治疗巾；无菌石蜡油、灭菌注射用水500 m l、酶洗液；注射用盐酸丁卡因50 m g、2%盐酸利多卡因或2%盐酸利多卡因凝胶、雾化器、麻醉喷壶、常用镇静药物（如右美托咪定、丙泊酚等）；0.9%氯化钠100 m l、0.12%洗必泰（或无菌生理盐水、0.12%氯已定溶液）、10 m l及20 m l 注射器、负压吸引器、一次性无菌集痰器、一次性使用牙垫、一次性口腔护理包、紫外线灯、500m g/L或1000m g/L含氯消毒剂（或消毒湿巾）等。
2．抢救物品：监护室急救物品车（配备常规抢救用药物器械等）。
(三）患者准备1．基础准备：符合适应证患者由患者本人或授权家属签署知情同意书，有相对禁忌证者根据病情酌情进行预处理；镇静患者建立中心静脉通路。
2．围操作期准备：（1）消化道准备：自主进食者需术前4~6 h禁食，留置鼻胃管者术前4h停鼻饲，留置空肠营养管者术前0.5h停鼻饲，深镇静（ri c h m o n d a gi ta ti o n-se dat i o n s cal e，R A S S评分<-3分）者术前8 h禁食，均术前2 h禁水[15]；如存在胃排空障碍或胃潴留，适当延长禁食水时间；如有活动义齿，于检查前取下（R AS S评分量表见附录一）。
（2）体位准备：经鼻高流量氧疗（h i gh-f l o w n as a l can n u l a，HFN C）及普通氧疗者选取仰卧位；无创、有创正压通气者选取30°~45°半卧位；高误吸风险者选取至少30°半卧位[16]。
（3）检查结束后，浅镇静（R AS S评分≥-3分）2h、深镇静6h内患者不能进食水或鼻饲，保持至少30°半卧位2 h以降低误吸风险[17,18]；应在检查中及结束后2h避免患者剧烈咳嗽，以减少上气道水肿或黏膜出血。
3．麻醉前预处理：（1）无人工气道：口鼻腔护理，推荐使用0.12%洗必泰（或无菌生理盐水）；（2）有人工气道：①检查气囊，维持囊压在25~30cm H2O；②吸痰管先清除气管导管内分泌物，再清除口鼻腔分泌物；③口鼻腔护理，推荐使用0.12%洗必泰[16]。
4．麻醉、镇静镇痛：（1）H F NC及普通氧疗：雾化+局部麻醉。
①雾化：将2%的盐酸利多卡因5m l加入雾化面罩中雾化；②局部麻醉：首选盐酸利多卡因和盐酸丁卡因，IC U中常用喷雾联合经鼻滴注法。
喷雾法：7.5m l生理盐水配50m g注射用盐酸丁卡因加入喉头喷雾器内，行分段黏膜表面喷雾麻醉，先咽部后鼻腔，间隔4~5 m i n，重复3次。
经鼻滴注法：麻醉起效后，经鼻腔滴入2%盐酸利多卡因（3~5m l，可分次），借助患者深吸气将药物吸入气管达到麻醉的效果。
（2）无创正压通气：雾化+局部麻醉/镇静。
①雾化：将2%的盐酸利多卡因5 m l加入T管雾化器/震动筛孔雾化器中雾化；②局部麻醉：同H F N C及普通氧疗；③镇静镇痛：无人工气道患者行支气管镜检查时，应用镇静药物需进行评估（R AS S评分在0~-3分，警惕镇痛镇静药物对呼吸、循环的抑制作用。
镇静药物推荐短效类镇静剂（如右美托咪定，丙泊酚等），个别患者可以联合应用阿片类药物（如舒芬太尼、瑞芬太尼等），以提高患者舒适度[19,20]（镇静药物使用方法见附录二）。
（3）有创正压通气（气管插管/气管切开）：雾化+镇静镇痛。
①雾化：同无创正压通气的雾化，注意雾化器应连接在呼吸机管路的吸气端，也可使用呼吸机雾化功能进行雾化。
②镇静镇痛：在保证患者血流动力学稳定的情况下，首先给予镇痛，药效达到最大后镇静，以避免镇静过量并提高患者耐受度；若患者配合不佳，或者新型冠状病毒等具有高危传播风险感染患者，有创机械通气患者可联合肌肉松弛药（详见附录二）。
(四）注意事项1．支气管镜检查前高浓度氧疗：为预防检查过程中出现严重低氧，在支气管镜检查期和恢复期应给予最高浓度氧气15m i n。
2．低氧血症高危风险患者建议在现有呼吸支持条件下检查：未进行有创正压通气的严重低氧血症或行支气管镜检查前持续无创机械通气的患者，可在检查时使用H F NC或带有支气管镜插入口的口鼻面罩/H E全脸罩（图1）进行无创正压通气保证氧气供给[21]。
图1带有支气管镜插入口的口鼻面罩（图A）和全脸罩（图B）3．H FN C：初始参数设置：流速≥60 L/m i n、给予最高浓度氧，并根据具体情况进行调节，维持S p O2≥90%[22,23]。
4．无创呼吸机设置：术中呼吸机模式根据临床情况选择，参数设置：Fi O2为0.5~1.0，呼气末正压（E PA P）为5 c m H2O，吸气末正压（I P AP）不超过30c m H2O，呼气潮气量为8~10m l/kg，维持S p O2≥90%[24,25]。
5．有创呼吸机设置：进行支气管镜检查时，需调整Fi O2为1.0，PE E P为0~2c m H2O（A RD S患者可适当增加），支持压/控制压可进行适当调整以保证通气量，深镇静时调整为控制通气模式[20]。
检查结束后，应调回原有参数设置，A R DS患者可通过呼吸力学监测重新进行PE E P滴定，以减少肺泡塌陷。
6．支气管镜外径选择：有人工气道患者应根据患者气管/支气管病变情况、气管导管内径、气道支持装置（E T或喉罩）的通道内径仔细选择支气管镜的外径（详见附录三）[26]。
(五）通用流程见图2。
图2支气管镜操作前准备流程图三、支气管肺泡灌洗的操作流程（一）支气管镜进入流程进入方式分为经鼻、口或人工气道进入1．经鼻：润滑液擦拭支气管镜插入部分（推荐使用利多卡因凝胶[27]），选择合适鼻道插入，使镜体保持"中位"，鼻甲肥大者先滴入麻黄素或改经口进入，避免损伤鼻黏膜。
进入鼻腔后避免负压吸引，当镜前端至声门时给予注入2%盐酸利多卡因1~2m l 局部表面麻醉。
当支气管镜镜前端至隆突上，给予2%盐酸利多卡因1~2m l气道局部麻醉，到达目标肺段后，注入2%盐酸利多卡因1~2 m l局部麻醉后，对目标肺段进行灌洗[28]（进入气道后避免使用过多额外利多卡因，建议控制在5m g/kg范围，总剂量不超过512m g[29]）。