横纹肌肉瘤的病因治疗与预防

横纹肌肉瘤的病因治疗与预防横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)它是一种发生于胚胎间叶组织的恶性肿瘤，其次是恶性纤维组织细胞瘤和脂肪肉瘤，在软组织肉瘤中排名第三。

横纹肌肉瘤占儿童实体肿瘤的15%%软组织肉瘤505；%，临床表现的多样性、病理变化的多样性和发病部位的差异，使横纹肌肉瘤成为儿童肿瘤中最复杂的一种，儿童和青少年更常见的是胚胎型、腺泡型、中年以上多形细胞型。

男人比女人多。

头、颈、四肢、泌尿生殖器也很常见。

一、病因本病是由不同程度的横纹肌母细胞级组成的软组织恶性肿瘤。

肿瘤的病因尚不清楚，但不排除遗传因素。

横纹肌瘤的分子遗传研究发现，只有腺泡型横纹肌瘤在细胞和分子遗传学上有特征性变化，染色体异常涉及第13号、第1号或第2号的易位，分子遗传学涉及第13号染色体FKHR基因(推测为一转录因子)和第1号或第2号染色体PAX7或PAX3基因融合。

二、发病机制目前认为软组织肉瘤在肿瘤中可以有不同的组织起源，提示肿瘤异质性和不同的分化方式，因此肉瘤被认为起源于一群多潜力、未分化的原始细胞，软组织肉瘤形态范围广，提示间叶组织肿瘤的复杂性，了解上述特征有利于诊断和治疗。

1、分期IRS横纹肌肉瘤的分类主要基于临床，特别是术前和术中，肿瘤的生物学特征无法反映，因此称之为手术病理分期付款并不过分，但IRS临床分类仍被广泛认可。

IRS中，20%病人属于Ⅰ级，21%属于Ⅰ级，45%属于Ⅰ级，14%属于Ⅰ级，比较IRSⅠ，Ⅰ水平患者数量增加，主要是由于手术完全切除率下降，部分肿瘤如盆腔部位不完全切除。

Ⅰ级患儿中42%发生在膀胱去除-前列腺外泌尿生殖系，31%发生在四肢，Ⅰ级中39%除脑膜外的头颈部肿瘤，Ⅰ级中46%头颈部肿瘤，Ⅰ级中31%为肢体肿瘤，14%脑膜周围肿瘤41%为其他类型。

Lawrence和Gehan等人通过对IRSⅠ分析数据，确定肿瘤部位、大小、入侵范围和局部淋巴结的转移对无远处转移儿童的生存具有重要意义。

他们改进了临床分类，并将其分为四个阶段，现在已经被分为四个阶段IRSⅠ一般来说，肿瘤原发部位和远处转移是决定预后最有价值的指标，主要是根据肿瘤的生物学特征而不是手术切除程度。

病理变化(1)肉眼:头颈肿瘤直径2～3cm常见，发生在四肢较深，侵入肌肉，周围边界不明，切面鱼，大肿瘤可出血、坏死、粘液区域，除胚胎横纹肌肉瘤粘液外，生长在腔内或息肉，其他类型为蘑菇、叶或结节，边界清晰，无真实膜，切面柔软、灰色或灰红色鱼，可伴有出血和坏死。

(2)镜下：①胚胎类型：又称儿童类型，由早期幼稚发育的横纹肌母细胞和原始间叶细胞组成。

细胞呈梭形、星形、卵圆或椭圆形，排列稀疏，粘液基质丰富，核分裂多。

可见纵向肌纤维或横纹，约占横纹肌瘤的2/3。

肿瘤细胞主要由未分化的梭形和小圆形细胞组成，相当于胚胎发育的早期阶段（7）～10周)横纹肌母细胞以瘤细胞弥漫性分布伴粘液样基质为特征。

②腺泡型:年轻人比较常见，主要由未分化的小圆形和卵圆形肌母细胞组成，有腺泡状排列倾向，胚胎期(10～20周)横纹肌相似，肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，细胞浆较少，少数肿瘤细胞较大，呈上皮细胞状，细胞浆丰富，红染，核偏位，核仁不明显，肿瘤细胞排列成腺泡状、管状或裂纹状，形状像胚胎肌管。

（3）多形：又称成人型，主要由大带、网球拍多形细胞、巨核细胞和多核肿瘤巨细胞组成，主要相当于横纹肌母细胞发育后期，异形高，细胞核不规则，染色深，核分裂多，常见带细胞、嗜酸性大细胞多核肿瘤巨细胞和核分裂相。

免疫组化检查、肌红蛋白、结蛋白和波形蛋白的阳性率分别为72.2%，55.5%和88%%。

1.胚胎横纹肌瘤大多数发生在10岁以下的儿童，主要发生在头颈部、眼眶、泌尿生殖系，多发生在婴儿身上，病程短，多，由于疾病发展迅速，自然病程从症状到死亡平均16个月，主要症状为疼痛肿块或无痛肿块，疼痛往往难以紧急，慢性炎症识别，皮肤表面可形成肿瘤侵入性红肿，静脉轻度充盈或愤怒，局部温度高，肿瘤生长快，可伴有皮肤破裂和出血，肿瘤大小不同，与发生部位有关，头颈部肿瘤可出现较早的症状，但难以诊断，主要症状相对模糊，如鼻塞、鼻血、头痛、嗅觉不良、呼吸不良，易误诊为鼻炎、鼻息肉、眼眶肿瘤可出现视力变化、眼球突出、喉横纹肌瘤可出现声嘶、进行性加重，甚至引起咳嗽、咳嗽、痰，成人更常见，甚至表现呼吸障碍、泌尿生殖器、呼吸不良，易被误诊为鼻炎、鼻息肉、眼眶内肿瘤，可出现视力变化、眼球突出、喉横纹肌瘤可出、喉部肿瘤可出、进行声嘶哑、进行性肿瘤，甚至咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、2.腺泡型横纹肌瘤恶性程度高，主要发生在中青年，易发生在下肢，其次是头颈部、躯干等地方，上海医科大学肿瘤医院报道了104例，病程进展迅速，常位于深软组织；肢体和躯干也可发生在眼眶，除肿块外，肿瘤还可侵犯周围组织和器官的疼痛和压迫症状，侵犯神经可引起剧烈疼痛、行走不便和感觉障碍，肿瘤生长过快，未及时治疗，可见皮肤水肿和破裂，部分病例早期淋巴结转移，血液转移到肺部，肿块质地像橡胶硬度，除血液转移外，常伴有淋巴结转移，肿瘤边界不清楚，大多数病例在1年内死亡。

3.多形状横纹肌肉瘤大多发生在中老年，容易在人体肌肉的许多部位生长。

因此，下肢和躯干更为常见，尤其是大腿深部肌肉。

肿块大小不同，大直径可达20cm以上，多形状横纹肌肉瘤常血性转移，肿瘤常渗透到假包膜外，在肌肉间隔较远的部位形成多个结节，病程长度不同，多在1年内诊断治疗，但部分老年肿瘤生长缓慢，病程可达20年以上，肿块疼痛或无痛，肿瘤位于肌肉内，边界不清楚，肌肉放松边界清晰，肌肉收缩肿块与肌肉密切相关，肿瘤往往较大，多为5～10cm，也有达40cm此外，肿块质地硬，出血坏死可为囊性或软性，常侵犯表面皮肤，局部温度高、粘连、破裂、出血，与其他深部肿瘤不同，多形状横纹肌肉瘤也可出现淋巴结转移，转移率仅次于滑膜肉瘤，有时第一次淋巴结转移，个别病例临床缓慢，三分之一病例可存活约五年。

1、X线检查根据不同病变部位摄取不同病变部位X为了了解是否有骨损伤，头颈部应摄入颅底片、前额窦片和眼眶断层片，以显示肿瘤的大小和骨损伤。

静脉肾盂造影可发现不规则充盈缺陷，肿瘤压迫引起的肾盂积水和输尿管扩张，肢体和躯干X线片可以了解肿瘤中是否有钙化、骨损伤、胸部X线片应视为各种横纹肌肉瘤的常规检查。

2.超声波探测显示肿瘤部位、大小和范围，CT能准确定位各部位肿瘤，特别适用于腹腔、盆腔、颅内和头颅肿瘤。

3、CT表现无特征，横纹肌瘤结节有分离软组织肿块或膨胀团块不均匀密度阴影，大部分病变密度低于肌肉，部分病例肿瘤病变密度高，厚度不均匀。

4、MRI表现为T加权像中等信号和T2加权像中等度增加的信号，信号程度不均匀，形态学上的病变可以边界清晰或不清晰，但很难区分其他软组织肿瘤。

一、治疗横纹肌肉瘤的治疗具有特征性，即外科及放射的局部治疗往往达不到长期生存的目的，只有应用全身性化疗才能明显提高生存率，在儿童期的肉瘤更为明显，合理的综合治疗是治愈横纹肌肉瘤的关键，制订治疗方案前要根据患者的肿瘤部位，分期，年龄，分型等因素决定，手术治疗的原则是施行广泛切除术，争取保留肢体，由于边缘切除复发率可高达80%以上，对于不能广泛切除四肢的患者，截肢仍然是必要的。

对于不能广泛切除四肢的肿瘤，术后辅以放疗可以减少复发，化疗药物可以使用ADM，CTX，VCR，顺铂等，但疗效不确定。

1.手术治疗（1）原发性肿瘤应广泛切除，包括周围正常组织的切除。

首次治疗应尽可能冷冻切片，检查手术切割边缘，并根据冷冻切除报告决定是否进一步广泛切除。

横纹肌瘤有时可以沿肌肉之间纵向浸润生长几厘米。

因此，根治性手术的切除范围包括肿瘤所在区域的整束肌肉，肢体肉瘤应沿受累肌肉的起止点切除，这与其他软组织肉瘤手术不同。

然而，根据临床经验，当肿瘤较大时，往往会涉及几束肌肉。

此时，横向肌肉侵入明显比纵向浸入更明显，因此横向受累区外正常组织中的3cm广泛的切除术更为重要。

同时，我们应该注意深层三维切除术。

最近，我们还发现，一些横纹肌肉瘤并没有严格按照起止点进行切除，但也有长期治愈，这可能与肿瘤的分期付款、年龄和分类有关。

今后，我们应该制定具体的方案来区分这些肿瘤。

（2）补充广泛切除术：如果第一次治疗误认为良性切除术，或手术切除术未完全切除阳性，需要及时补充广泛切除术除术。

如果条件和解剖学有限，则需要增加放疗或化疗。

鼻腔、喉咙、盆腔等深层组织肿瘤和肿瘤通常需要在考虑手术前进行放疗或化疗，放疗剂量为4500～5000CGy/5周化疗后3周进行手术，避免严重粘连和手术困难。

对于过去侵犯血管和神经的病例，截肢较多，但疗效不理想，如术前动脉插管化疗和氮芥3～4mg，每日1次总量30～45mg，化疗后2～近年来，阿霉素30多用于手术3周，术中内外照射，常能挽救四肢。

mg，每天一次，连续三天，也能取得更好的效果，最近医院开始使用软霉素和顺铂动脉插管化疗，也取得了良好的效果，临床经验表明，如果化疗两周后，肿瘤没有减少，效果不好，肿瘤侵犯多种肌肉，累及血管和神经，综合治疗无效，近年来截肢比例逐年下降，如果截肢，应在肿瘤区域肌肉起点以上，否则容易复发转移，为了提高生存质量，尽可能保留组织器官功能，如眼眶肿瘤诊断放疗和化疗，不应首选眼眶内容物切除、子宫切除、膀胱切除、阴道切除、直肠切除等，应适当考虑生存和生活质量。

(3)当肿瘤伴有淋巴结转移时，应进行肿瘤切除和淋巴结清洗，颈部淋巴结转移发生在头颈部肿瘤较少，一般不能进行常规清洗，泌尿生殖系肿瘤约20%腹膜后淋巴结转移，应进行常规清洁，睾丸周围肿瘤约40%腹膜和主动脉旁淋巴结转移后，应进行患侧腹膜和腹主动脉旁淋巴结清扫，并同时进行对侧检查。

如果对方检查阴性，则无需进行清洁。

2、放疗治疗应根据年龄、部位、分期选择，有效剂量不小于40Gy，辐射还应包括瘤床及周围2～5cm正常组织，三期患者术后放疗量大于50Gy三年生存率可达72%以上，放射剂量不足50Gy当生存率下降到27时，%位于前列腺、尿道、膀胱、直肠的肿瘤，术后放疗剂量相对增加。

3、化疗化疗在横纹肌肉瘤的治疗中起着重要的作用。

其长期生存疗效是手术无法达到的，也是各种软组织肉瘤中疗效最好、最敏感的。

大多数作者甚至认为所有横纹肌肉瘤都应该接受化疗。