健康卡表 - 360文档中心

学生返校健康卡模板

是否接触过疫情防控重点地区高危人员（如有请写明具体时
间地点）
假期个人行程（请详细写明什么时
间14天
有无解除医学观察告知书
以上信息请本人（监护人）据实填写，确保真实准确，如有隐瞒后果自负
入校检测体温入校检测时间
体征状况
检测人
学校意见
1
可以返校，请于
年月日返校
2
请取得解除医学观察告知书后，携告知书返校（）
其他意见
校长签名：
出具意见人签名：
备注：请同学们填写好后，妥善保管此表。开学报名时需上交班主任。
学校盖章：姓名
现住址
XX学校学生健康卡
性别
类别：出生年月
口教职工口学生班级
（学生填）
（监护人）电话
返校日期
返校前 15 天身体健康状况（如有感冒发烧咳嗽状况请详细写明
发病日期和是否痊愈）
家庭成员身体健康状况（如有感冒发烧咳嗽状况请详细写明发病日期和是否痊愈）
假期是否曾前往疫情防控重点地区（如有请写明具体时间地点）

学生及家庭成员健康卡表

成都市温江区实验学校学生及家庭成员健康卡（返校）
年级班级性别年龄姓名
家庭住址
家长联系电话
1.身体状况：健康有其他疾病
2.近14天是否有发热、乏力、干咳等症状：是否
是否就医：是否 ;
是否痊愈：是否 ;具体情况：
3.近14天是否曾前往湖北等疫情防控重点地区：是否
具体地区：
4.近14天是否接触过疫情防控重点地区人员或确诊、疑似人员：是否具体情况：
5. 近14天是否接触过境外人员或确诊、疑似人员：是否
具体情况：
6.近14天是否曾前往大成都市域以外其他地区：是否
具体地区：
7.其他状况：
8.父母身体状况：
父亲姓名身体状况：健康有其他疾病
母亲姓名身体状况：健康有其他疾病
9.其他同住家庭成员身体状况：
关系姓名身体状况：健康有其他疾病关系姓名身体状况：健康有其他疾病关系姓名身体状况：健康有其他疾病关系姓名身体状况：健康有其他疾病
成都市温江区实验学校：
我是同学的监护人，承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报等引发的一切法律责任与后果，由我本人承担。

监护人签名：
日期：2020年月日。

《国家学生体质健康标准》登记卡(小学3～4年级样表)

坐位体前屈
（单位:厘米）
坐位体前屈
（单位：厘米）
1分钟跳绳
(单位:次）
1分钟跳绳
(单位：次)
1分钟仰卧起坐
（单位：次）
1分钟仰卧起坐
（单位:次）
标准分
标准分
加分指标
成绩
附加分
加分指标
成绩
附加分
1分钟跳绳
(单位：次)
1分钟跳绳
（单位：次)
学年总分
学年总分
等级评定
等级评定
体育教师签字
体育教师签字
班主任签字
《国家学生体质健康标准》登记卡（小学3～4年级样表）
学校
姓名
性别
学号
班级
民族
出生日期
单项指标
三年级
单项指标
四年级
成绩
得分）
(单位：千克/米2)
体重指数（BMI)
（单位：千克/米2)
肺活量
(单位：毫升）
肺活量
（单位：毫升）
50米跑
（单位：秒）
50米跑
（单位：秒）
班主任签字
家长签字
家长签字
学校签章：
年
月
日

《全国学生身体健康标准》登记卡(初中样表)

《全国学生身体健康标准》登记卡(初中
样表)
全国学生身体健康标准登记卡 (初中样表) 1. 个人信息
- 学生姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 年级：
- 班级：
- 学籍号：
2. 体格检查
2.1 身高和体重
身高： cm
体重： kg
2.2 眼睛
视力情况：（如视力不良，请填写详细度数）
2.3 耳朵
听力情况：（如听力异常，请填写具体情况）
2.4 牙齿
牙齿情况：（如有龋齿，请注明具体位置和数量）
2.5 其他
皮肤情况：（如有皮肤病，请注明具体情况）
器官功能：（如存在器官功能异常，请填写具体情况）3. 健康状况
3.1 常见病史
- 体格发育异常：- 哮喘：
- 过敏症：
- 慢性呼吸道疾病：- 心脏病：
- 糖尿病：
- 高血压：
- 其他常见病史：3.2 运动和饮食惯
- 日常运动情况：- 体育锻炼情况：- 饮食惯：
3.3 睡眠情况
- 睡眠时间：
- 睡眠质量：
3.4 心理健康状况
- 研究压力：
- 情绪状态：
- 心理需求：4. 建议与备注
- 体检结果评价：- 健康建议：
- 备注：。

小学学生入学健康卡范本(秋季)

年月日；医学观察时间：年月日至年月日，地点：）
近期是否接触过疫情重点地区来访人员：否/是（接触地点:省市；最后一次接触时间：年月日；医学观察时间：年月日至年月日，地点：）
本人返校前身体健康
情况
观察日期
是否发热
是否干咳
是否乏力
其他症状
8月18日
8月19日
8月20日
5日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
8月30日
8月31日
家庭成员
身体健康
状况
关系
姓名
联系电话
目前健康状况
有无发热
有无干咳、乏力等
诚信承诺：以上信息完全与事实相符，逐日填写，如有虚假愿意承担由此带来的一切后果责任。（备注：该表为各校自行掌握，请各学校返校前摸清师生员工身体健康情况，返校第一天学校收集所有师生员工的健康卡。）
附件2小学学生健康卡
学生本人签名：学生家长签名：
姓名
性别
身份
学生
籍贯
部门
联系电话
现住址
8月18日-9月1日是否有离穗（广州）：否/是（地点:省市；去程：年月日；返程：年月日；）
近期是否去过疫情重点地区：否/是（地点:省市；去程：年月日；
返程：年月日；医学观察时间：年月日至年月日，地点：）
近期是否接触过疑似或确诊病人：否/是（地点:省市；最后一次接触时间：

国家学生体质健康标准登记卡(样表)

附表1
国家学生体质健康标准登记卡（小学一～四年级样表）
姓名
性别
民族
班号
学号
出生日期
一年级
二年级
三年级
四年级
指标
（项目）
成绩
得分
等级
指标
（项目）
成绩
得分
等级
指标
（项目）
成绩
得分
等级
指标
（项目）
成绩
得分
等级
身高标
准体重
身高标
准体重
身高标
准体重
身高标
准体重
奖励得分
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
身高标准体重
身高标准体重
身高标准体重
肺活量
体重指数
肺活量
体重指数
肺活量
体重指数
肺活量
体重指数
奖励得分
学年总分
等级评定
体育教师签字
辅导员签字
注：高等职业学校、高等专科学校参照本样本执行。
学校签章年月日
附表6
免予执行《国家学生体质健康标准》申请表（样表）
姓名
性别
民族
班号
学号
出生日期
原因
体育教师签字
肺活量
体重指数
奖励得分
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
学校签章年月日
附表5
国家学生体质健康标准登记卡（大学样表）
姓名
性别
民族
班号
学号
出生日期
一年级
二年级ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
三年级
四年级

幼儿园健康登记卡(标准版)

某某幼儿园健康登记卡
班级：填卡时间：年月日
姓名：性别：出生年月：
户籍地：家长电话：
现居住地址:
说明：开学时，请将此表交给班主任老师，不具备打印条件的本表可自制。

承诺书
为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生平安，我做如下承诺：
本人全体家庭成员已于 2 月 15 日起在某某县域内，没有外出。

假期中没有
去过中高风险地区，也没接触过疑似病例、中高风险地区和国外归来人员。

全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。

（若无异议，请监护人签字承诺，如有特殊情况请注明！）
家长签名:。

中学生健康卡(体温记录表)(模板)

XXXX市中小学生每日体温（腋温、额温、耳温）记录表备注：请在标题中（腋温、额温、耳温）您孩子所采用的测量方式下打“√”。