郭玉梅护理安全文化建设与思考
创新护理文化建设 提升医院服务品质
创新护理文化建设提升医院服务品质
郭玉梅;张瑛;张彦芳;张晓霞
【期刊名称】《当代护士（专科版）》
【年(卷),期】2015(000)010
【摘要】总结了开展创新护理文化的具体措施,主要包括建立健全规章制度,加强护士内涵建设,塑造良好护士形象,实施人性化管理,建立和谐护理环境,打造特色护理文化. 认为创新护理文化的实施推动了医院文化的建设和发展,奠定了医院文化创新与变革的基础,提升了医院服务品质.
【总页数】3页(P178-180)
【作者】郭玉梅;张瑛;张彦芳;张晓霞
【作者单位】733000 武威甘肃省武威肿瘤医院护理部;733000 武威甘肃省武威肿瘤医院护理部;733000 武威甘肃省武威肿瘤医院护理部;733000 武威甘肃省武威肿瘤医院护理部
【正文语种】中文
【中图分类】R47
【相关文献】
1.打响特色品牌创新医院服务探索救助模式提升国院品质形象——杭州市第三人民医院努力建设品质医院纪实 [J], ;
2.杭州市第三人民医院创新服务模式提升服务品质构建和谐医患关系 [J], 张延祥;
3.护理文化建设在持续提升护理服务品质中的引领作用 [J], 王素英;王雪梅;高春红;
顾则娟;纪婕
4.以创新为动力,提升医院物业服务品质——沈建忠会长在首届医院物业管理创新发展论坛暨中国物协标委会医院物业服务企业联盟会议上的讲话 [J],
5.借"创优"东风,全面提升护理品质——陕西省咸阳市中心医院优质护理服务活动纪实 [J], 祁玉凤
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浅谈营造消化内科病房护理安全文化的体会
确 保 临床 护 理 和 教 学 安 全 。 每 一 位 护 士必 须 明确 护 理 工 作 的 对 象 是 只 有 一 次 生 命 的 人 ， 视 重 任 ， 重 人 的健 康 权 力 和 尊 珍 尊 严 是 护 士 的天 职 ， 护 士 而 言 在 所 实 施 的全 部 护 理 技 术 操 作 对
患 者安 全是 医疗 质 量 的关 键 内容 之 一 。 近 几 年 来 ， 者 患 安全 的重 要 性 日益 受 到 关 注 。 护理 安 全 是 指 在 实 施 护 理 全 过
消化 内科从大 内科分 出并扩床后 ， 年轻护士增加 ， 新分 配 来 的护士 占了一半 ， 他们普遍存在护理经验不足、 法制观念薄 弱、 对专科操作程序 或专科 知识掌握不熟 练等问题 。通 过加 强职业道德 、 安全教育 以及专业技能培训 ， 使其尽快达到本科
１２ １ 加 强 职 业 道 德 和 安 全 教 育 ．．
坚 持 全 员 教 育 培 训 和 重
点人员培训教育相结合 的原则 ， 使全 体护理人员 明确护理安
全 的 重 要 性 。 实行 全 体 护 理 人 员 科 内统 一 培 训 ， 士 长 重 点 护
教 育、 带教老师具体 带教 的一 体化安全 教育体系 ， 以老带新 ，
工 作 态 度 ， 每 个 护 士 能 启 动 自我 意 识 ， 悟 工 作 责 任 和 义 使 感
多元化管理在手术室安全文化建设中的运用
浅谈多元化管理在手术室安全文化建设中的运用[摘要]目的培养护理人员从多元化角度发现问题，解决问题的能力。
措施开展多元化管理，加强护理安全培训，树立安全文化意识；盘查护理安全盲点，践行过程管理工作；制定落实安全措施，全面提升护理质量。
小结多元化管理模式的开展，对手术室护理安全文化建设有促进作用。
[关键词]多元化管理；手术室；安全文化；建设多元化护理是指对世界上不同文化的民族进行探讨并分析，重点研究其不同传统照料方式，对健康与疾病的认识、人民的信念和价值观，并运用这些知识为不同民族的人民进行共性和各异的护理。
[１]多元化管理就是一种人才资源管理活动，其基本原则就是认识到工作中存在的不同问题，需采用不同方法协助解决。
手术室是医院的高风险科室，夯实安全文化基础，营造安全工作氛围，，加强安全文化建设，为病人和医务人员提供安全、高效、优质的护理服务是我们追求的目标。
[２]我院自2011年利用多元化管理模式加强手术室安全文化建设，取得了一定的成效，现总结如下：１一般资料手术室共有护理人员13名，均为女性，年龄在25-48（37±0.5）岁。
学历：本科4名，占30.77%；大专8名，占61.54%；中专1名，占7.69%。
职称：主管护师11名，占84.62%；护师2名，15.38%。
２措施2.1加强护理安全培训，树立安全文化意识2.1.1定期组织科内人员对《侵权责任法》、《患者安全目标》、《医疗事故处理条例》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》及核心制度与各级人员工作职责等的学习与考核；同时让科内人员了解目前国内、国外的医疗安全大环境、医患矛盾焦点、社会对医疗工作的态度以及本身工作中存在的安全隐患，提高自我保护意识。
2.1.2利用每月科内会议进行典型事例的安全警示教育及本月科内存在安全隐患的分析与讲评，使全科人员时刻树立安全护理意识，减少或避免医患纠纷。
2.1.3加强“三基三严”培训，以提高护理人员技术水平，对新入科护士制定严格的专科护士培训计划，使新护士很快熟悉手术室工作，并利用每周的一次的晨会提问考核大家对三基本理论知识的掌握情况，真正做到用理论指导实践，用实践阐述理论，提高科内人员的专科知识储备。
安全文化理念在产科护理管理中的应用
安全文化理念在产科护理管理中的应用在产科护理管理中，安全文化理念的应用对提高产科护理质量、确保产妇和新生儿的安全具有重要意义。
本文将从建立安全文化的定义和原理出发，探讨安全文化理念在产科护理管理中的具体应用。
一、建立安全文化的定义和原理安全文化是指组织成员对安全问题的共同态度、信念和价值观，是一种固定和持久的模式。
建立安全文化旨在促使组织成员始终关注和重视安全，并将安全作为核心价值体系的一部分。
安全文化的三个要素包括领导、员工和工作环境。
领导要以身作则，员工要积极参与，工作环境要提供支持和条件。
二、安全文化理念在产科护理管理中的应用1. 设立安全管理机构：建立由院级、科级领导和产科护理管理人员组成的安全管理委员会，负责制定和监督实施产科护理的安全管理政策和规定。
委员会成员应定期进行培训，提高对安全文化的理解和认同。
2. 提供标准化操作指南：制定标准化的产科护理操作指南，并进行培训和考核。
通过规范的操作流程和清晰的责任分工，减少因人为操作失误而导致的安全事故。
3. 建立安全报告制度：建立匿名或半匿名的安全报告制度，鼓励护士和医生主动报告产科护理中的不良事件和潜在风险。
通过对报告的分析和评估，及时采取措施预防类似事件再次发生。
4. 实施全员培训：通过定期组织全员参加安全培训和知识考核，提高产科护理人员对安全文化的理解和认同，并使其具备预测、防范和应对风险的能力。
5. 加强团队协作：建立一个相互尊重、信任和积极合作的团队文化。
通过定期召开团队会议和讨论，促进团队成员间的交流和合作，提高全员对安全的关注度和责任心。
6. 强化设备管理：建立产科设备使用和管理的制度，定期对设备进行检查、维修和更新，确保设备的安全性和可靠性。
加强对设备的操作培训，减少因设备操作失误而导致的安全事故发生。
7. 加强风险评估和控制：通过对产科护理风险的评估和控制，及时发现和排除潜在的风险隐患。
通过制定和执行相关的风险控制措施，减少产科护理中的安全事件和意外发生。
安全文化在心内科病房护理中应用论文
安全文化在心内科病房护理中的应用关键词护理管理安全文化护理工作平凡而琐碎，如果稍有不慎就可能出现差错，甚至事故，也给护士本人及医院的声誉造成严重损害。
因此，安全文化的应用已成为医疗单位和护理工作者最关心的话题。
如何营造护理安全氛围，尽量不出甚至少出护理差错，一直是困扰护理管理者的重要问题。
当前，护理人员由于观念未得到更新，知识结构老化，严重地阻碍了护理改革工作的推进，因而护理管理者应主动学习现代化护理理论，更新观念，并将现代护理理论纳入护理继续教育项目。
通过短期培训、业余学习、组织讲课等方式，使各层次护士真正树立现代化护理新理论观。
我科是综合内科病房，老年患者多，病情危重，发病急骤，专科技术性强，要求护士具有扎实的专业理论知识，熟练掌握心电监护、呼吸机和急救技术，心理素质好。
原因分析分析我院出现护理差错的原因有：①护理队伍素质较差（政治、心理、业务、伦理、语言等）；②护理人员数量不足：长期以来，基层医院护士工作超负荷，以致患者多，护士少，秩序乱。
③护士工作责任性不强：不能自觉执行三查七对，如转抄各种卡片、配药、摆药不认真进行核对。
对危重患者观察不认真、不仔细。
执行技术操作规程随心所欲。
巡回病房不及时，责任心不强。
④有些护士家庭负担重，精神、体力疲劳过度，上班后常常精神恍惚，注意力难以集中。
⑤社会对护士职业存在偏见，医疗单位对护士晋升、晋级、进修、待遇等方面考虑较少，致使护士专业思想不稳，工作积极性不高，心猿意马，得过且过。
⑥个别护士人际关系不协调，家庭关系不和睦，因而不能全身心地投入工作，影响工作效率。
⑦自身的生理因素，如月经期或更年期。
⑧各项规章制度不健全或贯彻落实不力，给某些护理人员可乘之机，工作草率，蒙混过关。
对策工作责任：首先使每一位护士明确护理工作的对象，是只有一次生命的人，珍视重任，尊重人的健康权力和尊严是护士的天职。
对护士而言，在所实施的全部护理技术操作中，优先考虑的应是患者的安全，倡导精益求精、细致入微的工作态度，使每个护士能够启动自我意识，感悟工作责任和义务，从身边最熟悉的事入手，意识到自己的角色重关人命，从而营造一个强烈的护理职业安全氛围。
安全文化理念在护理管理的应用的开题报告
安全文化理念在护理管理的应用的开题报告一、研究背景在当今医疗领域，护理管理一直是一个重要的领域。
如何优化护理管理，提高护理质量是护理管理者一直努力的目标。
近年来，随着医疗技术的不断发展，病人的医疗需求也变得越来越多元化和复杂化。
因此，护士需要具有更高的专业素养和技能水平，同时他们也需要注重职业道德和职业责任。
为了提高护理质量和保障病人的安全，护理管理者不断努力引入安全文化理念，这为护理管理注入了新的活力。
二、研究目的本文的研究目的是探讨安全文化理念在护理管理中的应用，其具体包括以下几个方面：1.分析当前护理管理存在的问题，明确引入安全文化理念的必要性；2.介绍安全文化理念的概念、特点和实质；3.探讨安全文化理念在护理管理中的应用，包括机构建设、人员管理、教育培训、工作流程和信息化建设等方面的具体应用；4.阐述应用安全文化理念的效果和影响，对护理管理的改善和发展进行总结。
三、研究方法本文将主要采用文献资料法和实证研究法。
在文献资料法方面，主要参考国内外相关文献，探讨安全文化理念在护理管理中的应用及其效果；实证研究法方面，则通过实地调查、案例分析等方式，进一步探讨具体的案例和证据，验证安全文化理念在护理管理中的实际应用效果。
四、研究内容1.当前护理管理存在的问题通过对当前护理管理中存在的问题进行分析，包括护士素质不高、职业责任不够、操作流程混乱、管理混乱等方面的问题，明确引入安全文化理念的必要性；2.安全文化理念的概念和特点介绍安全文化理念的基本概念及其特点，包括安全理念、安全管理、安全防范等方面的相关内容，明确其实质和价值所在；3.安全文化理念在护理管理中的应用探讨安全文化理念在护理管理中的应用，包括机构建设、人员管理、教育培训、工作流程和信息化建设等方面的具体应用，建立健全的安全管理体系；4.应用安全文化理念的效果和影响阐述应用安全文化理念的效果和影响，包括在护理质量、安全保障、护士职业素养等方面的表现和影响，对护理管理的改善和发展进行总结。
护理安全文化在神经内科优质护理服务中的应用体会
通 过以上三方 面的分析 ， 可 以预见不久 的未来 ， 体检产业井 喷式 发展是不可避免 的 ， 而对于形 成的完全竞争 局面下 的健康 产 业 市场，特别是对 于进人 门较低 的体检产业如何持续性发展 ， 主 要还是体现在服务层 面的竞争 比拼 ， 通过服务项 目、 服务方式 、 服 电子病例 、 体检数据等收集起来 ， 形成数据模型分析 ， 对相应的健 务质 量、 服务器械 ， 大数 据下 的私人订制服务等方面进行发展 ， 一 康状况 、 患慢性病风险等进行评估 ， 然后告诉客户得高血压 、 糖 尿 定 会 取 得 长 足 的发 展 。 病的风险有多高 ， 用户如何改 变生活习惯 ， 例如饮食如何搭配 ， 尽 参 考 文 献 ： 量少吃糖 ， 每天应该进行 什么样 的锻炼 。 目前 ， 美 年大健康 已经开 ［ １ 】 吕岩 ． 健康产 业 ： 我 国现代化进程 中的 巨大和挑 战Ｕ １ ． 理论 与现 始了大数据的挖掘工作 。 通过大数据整 理结合美年大健康 中医治 代化 。 ２ ０ １ １ （ ， １ ） ： １ ６ － ２ ０ ． 未病的服务措施进行养生 防护并举 的后续关怀 服务 。除此之外 ， 『 ２ １ 白书忠． 中国健康 管理 及相 关产业 面临的机挑战 ［ Ｒ】 ． 第五届 中 很多体检公司还纷纷在高端服务领域下功夫。 比如慈铭上市募投 国健 康 产 业论 坛 ， ２ ０ ０ ８ ． 项 目之 一就是奥 亚体检 中心 ， 计 划投入 １ ． １ ２ 亿元 ， 建成高 端体 ［ ３ 】夏 金 彪 ．新 医 改 带 来 健 康 产 业 新 机 遇 ［ ．中 国 时 报 ， ０ １ ２ — ０ ３ — １ ８ （ Ａ ６ ） ． 检服务旗舰 ， 该体检 中心除 了提供 高端体 检服务之外 ， 还将包 括 ２ 健康管理 、 中医养生调理和欧洲抗 衰老等服务项 目。 ［ ４ ］ 练琴． 解剖健康 产业【 Ｎ］ ． 中国经济时报 ， １ — １ １ － ０ ７ （ Ａ ５ ） ．
安全文化理念在产科护理管理中的应用
安全文化理念在产科护理管理中的应用安全文化是指组织中与安全有关的价值观、信念、态度、行为和规范的集合。
它是一种全员参与的文化，要求每位员工都要对安全负责并积极参与安全管理。
在产科护理管理中，安全文化的应用显得尤为重要。
因为产科是一个高风险的工作区域，产妇和新生儿的生命安全是我们护士首要考虑的问题。
以下是安全文化在产科护理管理中的应用：1. 建立安全意识：在产科护理团队中，建立起每个人都要有安全意识的文化。
每位护士都应该明确安全是第一位的原则，将安全放在首要位置，时刻提醒自己及他人要注意患者和新生儿的安全。
2. 灾难预防和应对：安全文化在产科护理管理中的一个重要应用是灾难预防和应对。
护士要经常参加相关培训，了解各种产科相关灾难的预防和应对措施，并能及时有效地应对和处置。
3. 促进团队合作：安全文化要求护士之间相互合作，共同努力为患者提供安全的护理。
在面临复杂情况或突发事件时，团队合作的精神能够最大程度地减少错误和意外发生。
4. 建立有效的沟通系统：安全文化要求建立起一个有效的沟通系统，保障信息的传递和共享。
护士之间要及时沟通交流，及时传递患者情况和医疗信息，以便及时作出正确的护理决策。
5. 强调事故报告和学习：安全文化要求护士及时主动地对事故进行报告，并对事故进行深入分析和总结，以便从中吸取经验教训。
通过事故报告和学习，可以及时发现和解决潜在的安全隐患，不断提升护理质量。
6. 引入科技手段：安全文化的应用还可以引入科技手段来提升产科护理管理的安全性。
利用电子病历系统、智能化监测设备等，可以及时准确地记录和监测患者的生命体征和相关信息，为护理提供有力支持。
7. 持续改进和学习：安全文化要求护士不断进行自我反思和改进。
通过持续学习和培训，了解最新的护理知识和技能，不断提升自己的专业素质和能力，为患者提供更安全的护理服务。
安全文化在产科护理管理中的应用包括建立安全意识、灾难预防和应对、促进团队合作、建立有效的沟通系统、强调事故报告和学习、引入科技手段以及持续改进和学习。
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工作特忙、特闲、护士考试、病房活动
反复学习预案，总有一天可能遇到！
安全观念的渗透
仪式：动员大会、誓师大会
媒体：季刊、简报、板报
诵读：提问考核、理论考试
亲情：宁听骂声、不听哭声 杜绝 “说起来重要、做起来次要、忙起来不要”
安全行为的训练
性格、行为分析
护理不良事件主动上报
无惩罚制度
隐患及无伤害差错不给予处罚 奖励发现系统问题及时报告者
奖励措施
公示表彰 绩效奖励
护理不良事件主动上报
建立网络直报系统
压疮、跌倒坠床、非计划性拔管、用药差错、 意外伤害 人人可以随时网上填报 保护上报人隐私
结束语
安全是每个员工的职责 积极对待、持久重视患者安全 患者安全信息的共享 差错事故的公开交流
护理安全文化建设与思考
甘肃武威肿瘤医院
郭玉梅
一：全球关注病人安全 二：护理安全文化的含义、实质
三：影响护理安全文化因素
四：安全文化建设观念、培养
全球关注病人安全
美国调查报告
每年有4.4～9.8万人在医院因医疗错误而死亡 在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事 故、乳腺癌、艾滋病） 每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约 170～290亿美元
事故
工作人员责任心？
安全管理演变阶段
设备和工具改进
事 故 发 生 率
物的不安全状态 人的不安全行为
系统和流程改进
行为和文化改进
时间（年代）
安全文化的来源
2011.3.11 日本 9级地震、强烈海啸
福岛核电站爆炸、核泄漏
安全文化的来源
曾被认为是世界上最安全、最可
靠的核电站，1986年4月26日，切
从差错事故中吸取教训
领导对于建立和维持患者安全文化的重巧 吊儿郎当
规范、操作训练
讲座/培训/查房/练兵
安全行为的训练
习惯养成 实操 演练 培训
安全氛围的营造
院史文化
主题活动
知识展板
文艺表演
鼓励患者参与护理安全
身份识别：您叫什么名字？腕带扫码识别
用药知识：药名、外形、副作用 洗手
2005.美国
护理风险事件
医院感染 问题 给药错误 患者受伤
职业安全 问题
护理风险 事件
失误或技术 不到位
患者及家属 仪器故障 不满意 护理病案 记录不完善
爱无止境
1912.4.15
艺术的泰坦尼克是温暖的
真实的泰坦尼克是冷酷的
吉凶祸福皆有预兆
冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分
冰的密度是0.9克/立方厘米 水的密度是1.0克/立方厘米 密度比为9：10 漂浮是浮力F=mg=冰的密度*体积（V1） 又浮力F=水的密度*排开水的体积（V2） 冰的密度*体积（V1）=水的密度*排开 水的体积（V2） =>V1:V2=10:9
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金
患者安全活动的发起
20世纪90年发达国家对患者不安全因素研究 研究证明医疗风险和医疗中不安全因素客观存在 有些不安全因素经过医务人员努力可以减少和避免
制度是安全的根本保证，必须贯彻执行,狠抓落实
管理不到位导致的严重医疗安全问题占60%
各级领导应高度重视、切实把医疗质量和安全放 在首位
抓三基三严，每一项基础都应做到，基础护理要落实
传承护理文化
以人为本
用心服务
真诚友爱 守护健康
安全文化的功能
导向功能
提倡、崇尚什么将通过潜移默化作用，接受共 同的价值观念，护士注意力必然转向所提倡、 崇尚的内容
尔诺贝利核电站第4号核反应堆失 火爆炸 •8吨多强辐射物泄漏，放射污染
相当于广岛原子弹爆炸放射污染
的100倍 •6万多平方公里土地受直接污染 •30公里以内的地区被辟为隔离区
安全文化的来源
30人当场死亡 320万人受到核辐射侵 害 9万多人死于核辐射引 起的癌症
安全文化的定义
最先由国际核安全咨询组(INSAG)于1986年针
《To Err is Human》
创建更加安全的医疗卫生保健系统
人皆犯错，你能原谅别人，你就是圣人 犯错误是人之常情
内容：改善病人安全的综合方法、 差错为什么发生、建立病人安全的 管理机构和学科体系差错报告系统 •医疗保健人员是好人而不是坏人 •犯错误是不可避免的 •要创造一个更加安全的医疗环境 •追求“零差错”理想 •正视、改正、加强、提高
凝聚功能
当安全文化的价值观被护士认同后，它就会成 为一种粘合剂，从各方面把其成员团结起来， 形成巨大的向心力和凝聚力
安全文化的功能
激励功能
使护士从内心产生一种情绪高昂、奋发进取效 应，通过发挥人的主动性、创造性、积极性、 智慧能力，使人产生激励作用
约束功能
对每个护士思想和行为具有约束和规范作用。 虽有成文的硬制度约束，但更强调的是不成文 的软约束
护理安全文化存在的问题
安全教育不到位或走过场 “出错必罚”使部分安全隐患难以浮出水面 安全研究起步晚，安全预防投入不足
护理安全意识淡薄
安全第一，但现实中，完成工作、提供服 务却是大家最为关注的 潜意识上误区：完成患者给药或治疗
药 物 患 者
树立“准确完成患者给药或治疗”意识
药 物 核 对 患 者
预防为主的科学观 人机环管的系统观
安全第一
安全
100-1=0
安全观念的培养
新入职/新入科护士 高层级/高年资护士 各类护理辅助人员 实习护生/进修护士 医生/医学生 患者/家属/其他
安全观念的渗透
教育：布臵工作同时要强调安全
培训和资质教育 历年护理差错的警示：随时敲警钟 特殊时间点加强提示：
一件严重的医疗安全事件
相关医务人员缺乏责任心
医师在值班期间玩游戏, 对患儿未及时观察、救治
会诊制度、交接班制度、分级护理制度等制度执
行不严
管床医师没有对血象异常表现及时会诊，未进行重点 交接班
中班护士输液不及时，白班、夜班护士未按照一级护
理要求巡查
马部长讲话—加强基础医疗质量和安全管理
全球关注病人安全
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中，
医师38%、药师11%、护士38%；但其他人发生
的差错、事故中，2%与护士有关
全球关注病人安全
欧盟委员会指出
每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
全球关注病人安全
澳洲医疗质量专题调查委员会报告
澳洲医院每10个患者中就有一个患者遭受应可 预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果
加拿大不良事件发生率约10%
全球关注病人安全
我国文献显示
护理不良事件发生率 ：2.9～16.6％
给药差错：14.9 ～28.2%
跌倒坠床：20%
皮肤压伤：2.5 ～11.6％ 非计划性拔管： 1.胸腔引流管拔脱率3.8% 2.气管插管拔脱率3 ～22.5%
影响护理安全文化因素
管理者：安全是管理者的责任
认识和重视程度 参与和言传身教 畅怀气氛和解决疑问
安全立法和执法力度
影响护理安全文化因素
护士：安全是护士须遵从的条件
对安全要求的正确理解
执行安全规定的严肃性
一丝不苟的良好工作习惯
时时处处寻求机会改善护理安全的水平
对核电站的安全问题提出。1991年出版的(INSAG4)报告即《安全文化》给出了安全文化的定义：
安全文化是存在于组织和个人中的种种
素质和态度的总和
护理安全文化的含义
安全文化是安全价值观和安全行为准则的 总和，体现为每一个人、每一个组织对安 全的态度、思维程序及采取的行动方式 护理安全文化是护理人员对患者安全共同 的价值观、信念和行为准则
9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10
海恩法则（金字塔理论）
1
严重事故
事故的发生是量的积累的结果；
再好的技术，再完美的规章，在
实际操作层面，也无法取代人自 身的素质和责任心。
29轻微事故 300未遂先兆 1000事故隐患
案例：标本丢失
护理员中途暂 存标本
咨询台工作人员 未交接 保洁员弃标本 私留箱 标本丢失
护理安全文化的实质
一套科学完整的规章制度 护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯 人人自觉关注安全的工作氛围 没有“有无之分”，只有“优劣、浓淡之分”
南京市儿童医院事件
5个月患儿，发热、眼部蜂窝组织炎住院
患儿家长多次反映病情变化均为未采取应
有措施
09年11月3日中午入院，次日清晨5点身亡
违规行为的潜在危险
时间压力和工作负荷大会增加违规的可能 违规变成习惯，因为违规可以节省时间 对违规行为视而不见，等于默许违规行为 的存在，即埋下安全隐患
人们通常会低估违规的危险，但事实上危
险比估计的要大
安全文化建设观念
安全第一的哲学观 重视生命的情感观
安全效益的经济观