[健康评估]第二章第一节 健康资料的采集方法课件
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第二章第一节 收集健康资料的方法
二)交谈开始
礼貌的称呼、自我介绍、进
行一般性交谈，话题不能太 多，适可而止。
三）交谈过程：
1、循序渐进逐步深入
2、应用合适的提问方式
·开放性提问：
·封闭式提问：
避免使用医学术语、套问和诱问
三）交谈过程：
3、采取接受和尊重的态
度 4、非语言交流技巧 5、及时核实资料：复述， 澄清，反问，质疑，解析。
次要来源 次要来源
来源
次要来源 次要来源
既往健康记录
实验室及其他检查报告
主观资料
分类
客观资料 目前资料
既往资料
第一节 收集健康史的方法和注意事项
一、健康史采集方法
护士收集健康资料的方法很多，包括交谈、身体评
估、查阅病历或有关辅助检查结果等，其中最常用、 最基本、最重要的方法是交谈和身体评估。 交谈 身体评估
交谈是医护人员和病人交往成功的关键。有技巧性的 交谈可增加医护人员和病人之间相互满足的关系并可 能得到最佳结果。每一个医护人员都应该熟练掌握交 谈技巧。
——美国心理学家 伊内洛.斯威谢
一、健康史采集方法
一）交谈前准备 1.交谈环境： 舒适、安静、私密、宽松、和谐、光 线适宜 2.交谈时间 3.交谈资料准备
第二章 健康史评估
临床医学系 李娇娣
概念
健康史：关于患者目前、过去健康状
况及其影响因素的主观资料。
健目前、 过去健康状况及生活方式的主观资料， 并进行判断的过程
健康资料来源
健康资料分类
被评估者
主要来源 次要来源
知情人
其他卫生保健人员 目击者
四）交谈结束：
不能突然结束，护士应在交谈即将结
健康评估方法ppt课件
叩诊的注意事项
1、环境安静、暴露被评估部位 2、体位：坐位或卧位 3、充分暴露被评估部位，对称部位比较 4、注意不同病灶的震动感差异 5、动作灵活、短促、富有弹性，力量均匀
听诊：心音、呼吸音、肠鸣音等 1.听诊方法 直接听诊法 间接听诊法 2.听诊注意事项 （1）环境安静、温暖、避风 （2）适当体位 （3）检查听诊器、体件要紧贴被检查部位 （5）注意力要集中
（3）避免重复提问 （4）避免医学术语 ◎你发绀吗？ ◎你心悸吗？ ◎你有里急后重吗？ ◎你有过血尿吗？ ◎你大便隐血阳性吗？
（5）及时核实有疑问的情况 饮酒史：饮什么酒？饮多少？多长时间？饮酒方式？ 核实方法：①澄清；②复述；③反问；④质疑；⑤解析
（6）根据情况采取封闭式或开放式提问 用语：你现在心情好吗？ 你为什么烦恼？ （7）注意非语言沟通
①先进行一般性交谈 ②由主诉开始，由简单到复杂 用语：你哪里不舒服？你头痛多长时 间了？什么时候发病？什么时候疼痛 加重或减轻？疼痛时还有哪些其他症 状？经过哪些治疗？效果怎么样？
问诊时的注意事项
（1）注意时间顺序，追溯症状的演变 用语：…..以后怎么样？然后又…..？ （2）态度诚恳友善，避免诱导式提问、责难性提问、 连续性提问(套问、逼问) 错误用语：你胸痛向左肩放射吗？ 你腹痛伴有恶心呕吐吗？ 腹泻厉害吗? 像什么样? 伴腹痛吗?" 为什么要饮那么多酒？ 正确用语：不要急，你再想想？能不能再确切些？
问诊方法与技巧有六个重要 要素：“三讲三不” 讲礼貌；讲顺序；讲俗话； 不暗示；不重复；不含糊。
4.问诊结束
作出结语，不可突然结束话题 并告知患者下一步应该做什么？
特殊情况问诊技巧
①文化程度低； ②沟通较为困难的儿童或老年人； ③缄默不语、伤心哭泣、忧伤、充满敌意者 ④病人同时存在多种症状、病情危重、语言 障碍或残疾者； ⑤来自不同的文化背景语言交流困难者。
健康评估方法ppt课件
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问诊时的注意事项
（1）注意时间顺序，追溯症状的演变 用语：…..以后怎么样？然后又…..？
（2）态度诚恳友善，避免诱导式提问、责难性提问、 连续性提问(套问、逼问) 错误用语：你胸痛向左肩放射吗？ 你腹痛伴有恶心呕吐吗？ 腹泻厉害吗? 像什么样? 伴腹痛吗?" 为什么要饮那么多酒？ 正确用语：不要急，你再想想？能不能再确切些？
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2.问诊开始
➢①有礼貌的称呼对方：避免以床号 称呼对方。
➢②自我介绍：姓名、职称以及在护 理该病人中的角色等。
➢③有关说明：说明问诊的目的，并 向患者作病史内容保密的承诺
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3.问诊过程
➢ ①先进行一般性交谈 ➢ ②由主诉开始，由简单到复杂 ➢ 用语：你哪里不舒服？你头痛多长时
间了？什么时候发病？什么时候疼痛 加重或减轻？疼痛时还有哪些其他症 状？经过哪些治疗？效果怎么样？
思博pp护t课理件学. 院
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视诊（inspection）
➢最好在自然光线下进行 ➢用于全身和局部状态的检查
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触诊（palpation）
➢指腹对触觉敏感；手背对温度敏感 1.触诊方法 浅部触诊
深部触诊(深部滑行、 双手、深压 、冲击）
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深部滑行触诊法
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双手触诊法
叩诊方法
间接叩诊法 直接叩诊法
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间接叩诊法
正确姿势
错误姿势
叩诊时手指放置于体表的姿势
间接叩诊法的姿势
正确方向 错误方向 叩诊
间接叩诊法正误图
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间接叩诊的方法
《健康评估》课件第二章 健康史评估
Part 2 健康史采集
创造良好的交谈环境
建立良好的护患关系
交 谈
围绕主诉交谈
的
技
巧
根据具体情况选择提问方式
与
注
意
避免重复提问
事
项
恰当使用过渡语言
选择合适的交谈时间 注意时间顺序 避免使用医学术语 启发与赞扬 核实资料
结束交谈
Part 2 健康史采集
特殊情况下的交谈
不同的文化背景
不同文化背景的人在交流方式 及对疾病的反应方面存在差异性。 护士必须理解不同的文化信仰和价 值观，熟悉自己与其他人的文化差 异，采取恰当的交谈方式，以保证 交谈的有效进行。
健康感知与健康管理型态
营养与代谢型态
排泄型态
活动与运动型态
睡眠与休息型态
认知与感知型态
自我感知与自我概念型态
角色与关系型态
性与生殖型态
压力与应对型态
价值与信念型态
技能实训
健康史采集
项目
技术操作要求
操作 1.操作者准备：洗手、着装规范，必要时戴口罩，手要温暖滑润。 准备 2.物品准备：笔、笔记本
1.被评估者：根据健康史判断病情危重否，意识及肢体活动能力。 评估
现病史 心理社会史
既往史 系统回顾
Part 2 健康史采集
主诉（chief complaint）是
病人感觉最主要、最明显的症 状或体征及其持续时间，是病 人就诊的主要原因。
Part 2 健康史采集
评估健康最常用的模式是以戈登11项功能性健康型态为指导收集病人健康史资料的方法。功 能性健康型态由马乔里·戈登（Marjory Gordon）于1982年提出了带有明显护理特征的收集 和组织健康资料的分类模式，被称为功能性健康型态（functional health patterns，FHPs ）。该模式涉及人类健康和生命过程的11个方面。
健康评估方法PPT课件
自我概念 角色与关系 性与生殖 压力与应对 价值与信念
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课堂讨论
请阐述以“功能性健康型态”作 为护理评估模式的意义。
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第二节 健康资料的采集
健康 史 采集
身体 评估 基本 方法
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一、健康史采集
❖会谈的目的 ❖会谈的方式（正式、非正式） ❖会谈过程 ❖会谈技巧 ❖特殊情况会谈
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会谈的目的
❖一般资料 ❖主诉 ❖现病史 ❖既往史
❖用药史 ❖成长发展史 ❖家族健康史 ❖系统回顾
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现病史
起病情况 主症特点 病因诱因
现病史
对身心的影响
病情演变 伴随症状 处理效果
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系统回顾 系统回顾
身体、心 理、社会 系统回顾
功能性 健康型态 系统回顾
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功能性健康型态
健康感知与健康管理 营养与代谢 排泄 活动与运动 睡眠与休息 认知与感知
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叩诊
直接叩诊法
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叩诊
间接叩诊法
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间接叩诊法示意图
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叩诊音 是指叩诊时被叩击部位产生的反响。 叩诊音的不同取决于被叩击器官或组织的 密度、弹性、含气量及与体表的间距。
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叩诊音
叩诊音
过清音
鼓音
清音 浊音
分类
实音
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听诊
❖听诊（auscultation）是评估者用耳直接或 借助听诊器以听取被评估者身体各部分活 动时发出的声音判断其正常与否的一种评 估方法。
浅部触诊
触诊
深部滑行
深部触诊 双手触诊
深压触诊
冲击触诊
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触诊
浅部触诊法
深部触诊法
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叩诊
第2章---健康资料的采集方法PPT课件
比，以免误诊。 5、听诊时注意力要集中，屏除心音
干扰。
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嗅诊
呼气味：酒味、蒜味、烂苹果味、 氨味、肝臭、口臭
痰液味：恶臭味、血腥味 呕吐物：酸腐味、粪臭味 脓液味：恶臭 粪便味：腐臭味、腥臭味 尿液味：氨味
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四、查阅
医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果、相关书 籍
4额镜ຫໍສະໝຸດ 2021/7/245
眼底镜
耳镜
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触诊
运用手指指腹、掌指关节面、手背进行触诊。 一、触 诊 的 方 法 1、直接感触法 2、浅部触诊法 主要用于浅表器官和包块的评估。
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7
手法
将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节 的运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或 异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关 节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。检 查时除注意手法轻柔外还应观察有无压痛、抵抗感及 搏动，如有肿块应注意其大小有与邻近脏器之间的关 系等。
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（2）双手触诊法
用于肝、脾、肾及包块的检查。
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手法
用左手置于被检查部位的背面（腰部）或腔内 （阴道、肛门）右手置于腹部进行触摸。可用于检查 肝、脾、肾、子宫等脏器。
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（3）深压触诊法
用于腹腔压痛点，反跳痛的检查。
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嗅诊
呼气味：酒味、蒜味、烂苹果味、 氨味、肝臭、口臭
痰液味：恶臭味、血腥味 呕吐物：酸腐味、粪臭味 脓液味：恶臭 粪便味：腐臭味、腥臭味 尿液味：氨味
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四、查阅
医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果、相关书 籍
4额镜ຫໍສະໝຸດ 2021/7/245
眼底镜
耳镜
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触诊
运用手指指腹、掌指关节面、手背进行触诊。 一、触 诊 的 方 法 1、直接感触法 2、浅部触诊法 主要用于浅表器官和包块的评估。
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手法
将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节 的运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或 异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关 节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。检 查时除注意手法轻柔外还应观察有无压痛、抵抗感及 搏动，如有肿块应注意其大小有与邻近脏器之间的关 系等。
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（2）双手触诊法
用于肝、脾、肾及包块的检查。
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手法
用左手置于被检查部位的背面（腰部）或腔内 （阴道、肛门）右手置于腹部进行触摸。可用于检查 肝、脾、肾、子宫等脏器。
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（3）深压触诊法
用于腹腔压痛点，反跳痛的检查。
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健康评估 第二章 健康史评估ppt课件
• 婚姻史 • 生育史
例 :1岁 424~ ~ 86 3天 天 120年 06月 7 1日 8
家族健康史
包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身
体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是 否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。
对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。
测试题
1．对发热病人的询问，正确的是
• 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应 记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史 有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏 反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。
生长发育史
• 出生及成长情况
• 日常生活形态：受教育情况，经济和社交状况，职业 及工作条件，生活习惯与嗜好，活动与休息情况等。
• 月经史 记录格式： 初潮月 年 行经 龄 经 (天 (天 周 )期 )末 期 次月(或 经绝 时经 )间年
A．“发热前有寒颤吗？” 吗？”
B．“您除了发热还有哪里不舒服
C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？”
E．“您发热时有谵妄吗？”
2．健康史采集错误的是
A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题
C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂
E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
健康史评估注意事项
• 尊重病人 • 避免套问及诱问 • 避免使用医学术语 • 认真倾听，避免重复提问 • 注意文化差异 • 参考外院资料
第二节 健康史内容
• 一般资料 • 主诉 • 现病史 • 既往史 • 用药史 • 生长发育史 • 家族史
健康资料的采集方法培训课件
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案例2-1：王女士，42岁，农民。半年前不全流 产，此后月经不正常，月经周期20~25天，每次 持续10日左右，月经量多。1月来头晕、乏力、 食欲下降伴稀便。查体：慢性病容，睑结膜苍 白，皮肤干燥、无光泽，心率98次/分。实验室 检查：红细胞大小不一、中央淡染区扩大，血 红蛋白60g/L，白细胞和血小板正常，骨髓铁染 色（-），血清铁蛋白13µmol/L。
视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
三、其他常用健康评估方法 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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1、实验室检查 2．器械检查
（二）交谈的注意事项 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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❖ 方法：全身 局部
❖ 注意事项：自然光线； 评估者一般应站于被评估者右侧； 评估部位不同，评估对象采取不同体； 常配合触诊、叩诊、听诊等方法。
（二）触诊（palpation） 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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1、与被评估者建立良好的关系 2、时间选择 3、地点选择 4、交谈从主诉开始并注意礼节性 5、避免暗示或诱问 6、要做一个有效的倾听者 7、对含糊不清、存有疑问或矛盾的内
容时应进n） 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
第一节 健康资料的采集方法
主要内容 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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一、交谈 二、身体评估 三、其他常用健康评估方法
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1.直接听诊法： 2.间接听诊法： （二）听诊注意事项
（五）嗅诊（smelling）
嗅诊：扇闻 ❖ 呼吸气味：酒味-酒精中毒；大蒜味-有机磷
农药中毒；烂苹果味-糖尿病酮症中毒；尿 氨味-尿毒症；肝臭味-肝性脑病。 ❖ 汗液 ❖ 脓液：恶臭味-气性坏疽或厌氧菌感染。 ❖ 呕吐物：强烈酸味-胃潴留；
粪臭味-肠梗阻。 ❖ 尿液：氨味-膀胱炎
预习案例
1．应用整体护理程序对该病人进行评估，从哪个步 骤开始？
2．该案例中哪些是主观资料? 哪些是客观资料？ 3．该病人主要的护理诊断是什么？
第一节 健康资料的采集方法
主要内容
一、交谈 二、身体评估 三、其他常用健康评估方法
最常用、最基本、最重要的方法是交 谈和身体评估。
案例评析 思考与训练
二、身体评估
基本方法
视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
三、其他常用健康评估方法
1、实验室检查 2．器械检查
（二）交谈的注意事项
1、与被评估者建立良好的关系 2、时间选择 3、地点选择 4、交谈从主诉开始并注意礼节性 5、避免暗示或诱问 6、要做一个有效的倾听者 7、对含糊不清、存有疑问或矛盾的内
容时应进行认真核实 8、注意病人的年龄、文化背景
一、交谈
交谈（interview）是护士与护理对象进行 的一种具有明确目标、有准备、有序的对话过 程。医疗上也叫问诊。 （一）交谈的方式 （二）交谈的注意事项
正式交谈 非正式交谈
二、身体评估
身体评估是评估者运用自己的感觉器官 或借助简单的辅助工具对被评估者的身体 进行细致的观察和系统的检查，以了解其 身体状况的各种资料，为提出护理诊断提 供依据的一种最基本的评估方法。
炎、肺不张、胸膜增厚。 3、实音：正常见于心、肝未被肺遮盖处、骨骼、肌
肉；病理见于肺实变，胸腔大量积液，实质性肿块。 4、鼓音：正常见于胃及含空气较多的空腔器官；病理
见于气胸，气腹，肺内大空洞。 5、过清音：提示肺组织含气量增多，弹性减弱，见于
肺气肿。
（四）听诊（auscultation）
护理人员直接用耳或听诊器，帮助临床诊断 的一种评估方法。 （一）听诊方法：
3.患者临床资料的主要来源是 A.患者家属 B.护士 C.医生 D.患者本人 E.保健人员
4.身体评估的方法有哪些？ 5.触诊包括哪些类型，分别适用于什么情况？
腹部触诊时的体位和检查顺序？
（一）视诊（inspection）
❖ 方法：全身 局部
❖ 注意事项：自然光线； 评估者一般应站于被评估者右侧； 评估部位不同，评估对象采取不同体； 常配合触诊、叩诊、听诊等方法。
（二）触诊（palpation）
❖ 评估者通过手的感觉来判断被评估者被 触及的内脏器官及体表的物理特征的一 种评估方法
深部肿块的检查。
（二）触诊（palpation）
❖ 深部触诊法： 2、深压触诊法：用于腹部压痛点及反跳
痛的检查。
（二）触诊（palpation）
❖ 深部触诊法： 3、双手触诊法：适用于肝、脾、肾、子
宫及腹部包块等的评估。
（二）触诊（palpation）
❖ 深部触诊法： 4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。
思考与训练
1.下列问诊用语哪项正确
A.有无里急后重
B.是否盗汗
C.咳嗽是否伴有胸痛 D.腹痛在什么情况下加重
E.腹痛是不是绞痛
2.关于病史下列各项不妥的是
A.重危患者治疗前应详问病史，全面体查
B.问诊应避免用医学术语
C.尽可能询问患者本人
D.转诊资料仅供参考
E.就诊时注意主要症状/体征及持续时间
思考与训练
主，避免肘关节和肩关节参 与运动； ❖ 叩击要灵活而有弹性，叩诊 后右手中指应立即抬起，以 免影响音响的振动与频率； ❖ 每次叩2～3下，如未获得满 意效果，可再叩2～3下； ❖ 叩击时力量要适中。
（三）叩诊（percussion）
叩诊音： 1、清音：是正常肺部的叩诊音，提示组织弹性、含气
量、密度正常。 2、浊音：正常见于心、肝与肺交界处；病理见于肺
（三）叩诊（percussion）
Байду номын сангаас三）叩诊（percussion）
叩诊方法： 1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面
积较广泛的病变。如大量胸腔积 液、积气、胸膜粘连或增厚及大片 肺实变等。
（三）叩诊（percussion）
2、间接叩诊法： 注意事项 ❖ 方向应与叩诊部位体表垂直； ❖ 以掌指关节及腕关节活动为
❖ 以手指指腹和掌指关节的掌面最为敏感 ❖ 触诊的适用范围很广，其中腹部评估最
为重要
（二）触诊（palpation）
❖浅部触诊法 ： 常用于评估皮肤温度、脉搏、震
颤、心尖搏动、局部压痛、皮下结 节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿 大的淋巴结、胸腹部浅在的病变等。
（二）触诊（palpation）
❖ 深部触诊法： 1、深部滑行触诊法：常用于腹腔脏器或
第二章 健康评估方法
学习目标
1．了解健康资料的来源、类型及收集方法。 2．熟悉护理诊断的定义及要素。 3．掌握护理评估的方法、健康史的内容。 4．学会正确运用交谈的技巧收集健康资料；
学会整理、分析所收集的健康资料，并正 确地提出护理诊断。
健康资料的来源
主要来源 ——护理对象本人
次要来源 ——家庭成员或关系密切者 ——事件目击者 ——其他卫生保健人员 ——健康记录或病历
（二）触诊（palpation）
❖ 触诊注意事项 1、体位：屈膝仰卧位，两臂自然放于身体两
侧，双腿屈曲略分开，嘱被评估者 作缓慢、 较深的腹式呼吸。 2、护理人员应位于被评估者右侧。 3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。 4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。
案例评析
❖ 案例：刘先生，35岁，平素体健。3小时前在提重物时突 感左胸刺痛，查体：T 37℃，P100次/分，R30次/分，急 性痛苦病容，气管移向右侧，左侧胸廓饱满，语颤减 弱，左胸叩诊鼓音。
❖ 问题评析：病例中在身体评估中应用了视诊（急性痛苦 病容、左侧胸廓饱满）、触诊（气管移向右侧、语颤减 弱）、叩诊（左胸叩诊鼓音）。 该患者为健康青年男性，提重物（诱因）时突然左 胸刺痛，结合以上身体评估的体征，初步诊断为气胸， 确诊可行X线检查。
预习案例
案例2-1：王女士，42岁，农民。半年前不全流 产，此后月经不正常，月经周期20~25天，每次 持续10日左右，月经量多。1月来头晕、乏力、 食欲下降伴稀便。查体：慢性病容，睑结膜苍 白，皮肤干燥、无光泽，心率98次/分。实验室 检查：红细胞大小不一、中央淡染区扩大，血 红蛋白60g/L，白细胞和血小板正常，骨髓铁染 色（-），血清铁蛋白13µmol/L。
（五）嗅诊（smelling）
嗅诊：扇闻 ❖ 呼吸气味：酒味-酒精中毒；大蒜味-有机磷
农药中毒；烂苹果味-糖尿病酮症中毒；尿 氨味-尿毒症；肝臭味-肝性脑病。 ❖ 汗液 ❖ 脓液：恶臭味-气性坏疽或厌氧菌感染。 ❖ 呕吐物：强烈酸味-胃潴留；
粪臭味-肠梗阻。 ❖ 尿液：氨味-膀胱炎
预习案例
1．应用整体护理程序对该病人进行评估，从哪个步 骤开始？
2．该案例中哪些是主观资料? 哪些是客观资料？ 3．该病人主要的护理诊断是什么？
第一节 健康资料的采集方法
主要内容
一、交谈 二、身体评估 三、其他常用健康评估方法
最常用、最基本、最重要的方法是交 谈和身体评估。
案例评析 思考与训练
二、身体评估
基本方法
视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
三、其他常用健康评估方法
1、实验室检查 2．器械检查
（二）交谈的注意事项
1、与被评估者建立良好的关系 2、时间选择 3、地点选择 4、交谈从主诉开始并注意礼节性 5、避免暗示或诱问 6、要做一个有效的倾听者 7、对含糊不清、存有疑问或矛盾的内
容时应进行认真核实 8、注意病人的年龄、文化背景
一、交谈
交谈（interview）是护士与护理对象进行 的一种具有明确目标、有准备、有序的对话过 程。医疗上也叫问诊。 （一）交谈的方式 （二）交谈的注意事项
正式交谈 非正式交谈
二、身体评估
身体评估是评估者运用自己的感觉器官 或借助简单的辅助工具对被评估者的身体 进行细致的观察和系统的检查，以了解其 身体状况的各种资料，为提出护理诊断提 供依据的一种最基本的评估方法。
炎、肺不张、胸膜增厚。 3、实音：正常见于心、肝未被肺遮盖处、骨骼、肌
肉；病理见于肺实变，胸腔大量积液，实质性肿块。 4、鼓音：正常见于胃及含空气较多的空腔器官；病理
见于气胸，气腹，肺内大空洞。 5、过清音：提示肺组织含气量增多，弹性减弱，见于
肺气肿。
（四）听诊（auscultation）
护理人员直接用耳或听诊器，帮助临床诊断 的一种评估方法。 （一）听诊方法：
3.患者临床资料的主要来源是 A.患者家属 B.护士 C.医生 D.患者本人 E.保健人员
4.身体评估的方法有哪些？ 5.触诊包括哪些类型，分别适用于什么情况？
腹部触诊时的体位和检查顺序？
（一）视诊（inspection）
❖ 方法：全身 局部
❖ 注意事项：自然光线； 评估者一般应站于被评估者右侧； 评估部位不同，评估对象采取不同体； 常配合触诊、叩诊、听诊等方法。
（二）触诊（palpation）
❖ 评估者通过手的感觉来判断被评估者被 触及的内脏器官及体表的物理特征的一 种评估方法
深部肿块的检查。
（二）触诊（palpation）
❖ 深部触诊法： 2、深压触诊法：用于腹部压痛点及反跳
痛的检查。
（二）触诊（palpation）
❖ 深部触诊法： 3、双手触诊法：适用于肝、脾、肾、子
宫及腹部包块等的评估。
（二）触诊（palpation）
❖ 深部触诊法： 4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾评估。
思考与训练
1.下列问诊用语哪项正确
A.有无里急后重
B.是否盗汗
C.咳嗽是否伴有胸痛 D.腹痛在什么情况下加重
E.腹痛是不是绞痛
2.关于病史下列各项不妥的是
A.重危患者治疗前应详问病史，全面体查
B.问诊应避免用医学术语
C.尽可能询问患者本人
D.转诊资料仅供参考
E.就诊时注意主要症状/体征及持续时间
思考与训练
主，避免肘关节和肩关节参 与运动； ❖ 叩击要灵活而有弹性，叩诊 后右手中指应立即抬起，以 免影响音响的振动与频率； ❖ 每次叩2～3下，如未获得满 意效果，可再叩2～3下； ❖ 叩击时力量要适中。
（三）叩诊（percussion）
叩诊音： 1、清音：是正常肺部的叩诊音，提示组织弹性、含气
量、密度正常。 2、浊音：正常见于心、肝与肺交界处；病理见于肺
（三）叩诊（percussion）
Байду номын сангаас三）叩诊（percussion）
叩诊方法： 1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面
积较广泛的病变。如大量胸腔积 液、积气、胸膜粘连或增厚及大片 肺实变等。
（三）叩诊（percussion）
2、间接叩诊法： 注意事项 ❖ 方向应与叩诊部位体表垂直； ❖ 以掌指关节及腕关节活动为
❖ 以手指指腹和掌指关节的掌面最为敏感 ❖ 触诊的适用范围很广，其中腹部评估最
为重要
（二）触诊（palpation）
❖浅部触诊法 ： 常用于评估皮肤温度、脉搏、震
颤、心尖搏动、局部压痛、皮下结 节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿 大的淋巴结、胸腹部浅在的病变等。
（二）触诊（palpation）
❖ 深部触诊法： 1、深部滑行触诊法：常用于腹腔脏器或
第二章 健康评估方法
学习目标
1．了解健康资料的来源、类型及收集方法。 2．熟悉护理诊断的定义及要素。 3．掌握护理评估的方法、健康史的内容。 4．学会正确运用交谈的技巧收集健康资料；
学会整理、分析所收集的健康资料，并正 确地提出护理诊断。
健康资料的来源
主要来源 ——护理对象本人
次要来源 ——家庭成员或关系密切者 ——事件目击者 ——其他卫生保健人员 ——健康记录或病历
（二）触诊（palpation）
❖ 触诊注意事项 1、体位：屈膝仰卧位，两臂自然放于身体两
侧，双腿屈曲略分开，嘱被评估者 作缓慢、 较深的腹式呼吸。 2、护理人员应位于被评估者右侧。 3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。 4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。
案例评析
❖ 案例：刘先生，35岁，平素体健。3小时前在提重物时突 感左胸刺痛，查体：T 37℃，P100次/分，R30次/分，急 性痛苦病容，气管移向右侧，左侧胸廓饱满，语颤减 弱，左胸叩诊鼓音。
❖ 问题评析：病例中在身体评估中应用了视诊（急性痛苦 病容、左侧胸廓饱满）、触诊（气管移向右侧、语颤减 弱）、叩诊（左胸叩诊鼓音）。 该患者为健康青年男性，提重物（诱因）时突然左 胸刺痛，结合以上身体评估的体征，初步诊断为气胸， 确诊可行X线检查。
预习案例
案例2-1：王女士，42岁，农民。半年前不全流 产，此后月经不正常，月经周期20~25天，每次 持续10日左右，月经量多。1月来头晕、乏力、 食欲下降伴稀便。查体：慢性病容，睑结膜苍 白，皮肤干燥、无光泽，心率98次/分。实验室 检查：红细胞大小不一、中央淡染区扩大，血 红蛋白60g/L，白细胞和血小板正常，骨髓铁染 色（-），血清铁蛋白13µmol/L。