中医类别医师定期考核表
参加定期考核医师信息汇总表(简易程序)
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附件2-2
参加定期考核医师信息汇总表（简易程序） （中医、中西医结合类别）
医疗机构名称：（盖章）
序号 姓名 医师资格证书号码
本单位参加本年度医师定期考核共 计： 人，其中本类别共计： 人
日期：
Hale Waihona Puke 年月日医师执业证书号码
首次执业注册 上次定期考核 适用考核程序 时间 时间
注明：1、本表须按不同类别分别填写，原则上同一表格不能同时填写多个类别医师信息； 2、须同时上报本表的电子版到电子邮箱：dgzyxh@； 3、本页为首页，可续页。 第 填表人： 联系电话：
医师定期考核表
医师定期考核表（适用于一般程序）姓名：工 作 单 位：1 / 12填 表 时 间：年月日南京市卫生局制姓名： 学历： 专业技术职务：性别： 毕业学校：年龄： 从事专业： 年 月 年 月聘任时间：医 师 基 本 信 息执业类别： （临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间：医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 注册执业所在医疗机构名称：信 息考 核考核周期：年月至年月2 / 12考核完成时间：年月日考核机构名称：工作成绩评定： 格 不合格原因：□合格□不合执 业 注 册 所 在 机 构 考 核 意 见职业道德评定： 不合格原因：□合格□ 不合格执业注册所在机构（公章）年月日3 / 12医 师 定 期 考 核 机 构 考 核 意 见对工作成绩的复核意见： 不同意原因：□同意□不同意复 核 意 见对职业道德的复核意见： 不同意原因： □同意 □不同意4 / 121、 卫生管理知识：考试 □ 不合格 2、 三基知识： 不合格 3、 实践技能操作：考试 □ 不合格 4、 掌握创新能力：考试 □ 不合格 考试 □考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□考核 □测评结果： □合格□业 务 水 平 测 评继续医学教育学分： 完成□ 未完成□ 测评结果： □合格 不合格 5、 书写医疗文书检查： 丙级病历 □ 不合格 6、其他： 测评结果： □合格□□免测评条件： □在考核周期内按规定通过住院医师规范化培训 □在考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试5 / 12□合格 □不合格不合格原因： 工作成绩评定不合格 □考 核 结 果职业道德评定不合格 □ 业务水平测评不合格 □ 其他： 考核机构（公 章）年月日备注 注：1、在选定的“□”打“√” 2、其它需说明的情况记入备注6 / 127 / 128 / 129 / 1210 / 12。
医师定期考核工作安排及相关表格
2017年-2018年医师定期考核工作相关注意事项一、考核对象本周期医师定期考核的对象为2017年1月1日以前注册在全县医疗、预防、保健、计划生育技术服务机构的执业（助理）医师（由县外医疗机构变更到我县医疗机构执业的，需将考核信息变更到现执业单位，填写附件《四川省医师定期考核医师账户变更表（试行）》并完善相关手续）。
因特殊原因不能按时参加本周期考核评定的医师，由所在机构或组织开具证明向县医师定期考核管理委员会办公室申请，经县同意后可延期考核，但延期考核时间不超过2017年12月31日。
退休医师继续执业的参加本周期考核，没有继续执业的不参本周期考核。
二、时间安排（一）应参加本周期考核的医师在8月25日前必须在医师定期考核信息登记管理系统中完善个人基本信息，上传本人近期小二寸免冠正面彩色照片，填写《医师定期考核表》（适用一般程序考核对象填写《医师定期考核表（一般程序）》，适用简易程序考核对象填写《医师定期考核表（简易程序）》，县中医医院中医类别医师除填写《医师定期考核表》外，还应填写《中医医院（含中西医结合医院、民族医院）中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）》1份交注册的医疗机构。
三、考核内容和考核程序（一）考核程序。
医师定期考核程序分为一般程序与简易程序。
符合下列条件之一的对象适用简易程序，其他医师适用一般程序。
1、具有5年以上执业经历，本考核周期内有良好行为记录而无不良行为记录的；2、具有12年以上执业经历，本考核周期内无不良行为记录的；3、具有副主任医师及以上技术职务任职资格，本考核周期内无不良行为记录的；4、医师离退休后由本单位返聘，本考核周期内无不良行为记录的。
适用简易程序考核医师本人除填报《医师定期考核表（简易程序）》和《个人述职表》外，还需在医师定期考核信息登记管理系统中填写申请及申请理由。
(因此步骤需要卫计局审核后方能在医师定期考核信息登记管理统中填写简易程序申请及申请理由，故简易程序申请及申请理由请等待卫计局通知后再行填写)。
医师定期考核表
表3北京市医师定期考核表考核机构名称填表日期注：1.培训机构指北京市卫生局认可的住院医师/专科医师培训机构。
2.住院医师在培训机构轮转是否合格，以卫生部和北京市卫生局关于住院医师/专科医师培训的有关规定为依据和标准。
3.培训指卫生部和北京市卫生局规定的住院医师/专科医师培训，住院医师在考核周期内参加并通过住院医师/专科医师阶段考试考核可视为业务水平测试合格。
4.在选定的内划√。
5.考核不合格原因、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况及其他需说明的情况填入备注栏。
表3医师定期考核登记表姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日北京市卫生局监制填表及归档说明1、根据《北京市医师定期考核暂行规定》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；考核周期内通过住院医师/专科医师第一阶段、第二阶段考试合格证书；考核周期内通过晋升上一级专业技术职务考试证书复印件；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
表3医师定期考核表考核机构名称表2 表3表3北京市医师定期考核表考核机构名称填表日期填表说明：职业道德评定内容包括：医师执业中坚持救死扶伤，以病人为中心，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业状况等。
医师定期考核档案
九江市中医医院医师定期考核档案姓名：执业机构名称：九江市中医医院执业机构登记号：49142061-536040011A2101执业类别：临床中医口腔执业科室：资格证书编码：执业证书编码：填表时间：20 年月日说明1、每位临床医师必须填写临床医师考核档案，医师考核档案存入本人人事档案与职称晋升挂钩。
2、一律用钢笔或水笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师；执业类别请填写临床或中医类别。
5、按要求如实填写各类表格。
6、粘贴医师资格证书、医师执业证书、专业技术职称证书、最高学历证书、身份证复印件时必须整洁、美观，不得缺漏。
7、对填表不合格的个人，医院将要求重新填写。
有疑问可咨询医务科。
8、如因国家有其它新的政策，则在此表后附加，视为本表内容之一。
九江市中医院医师定期考核工作制度根据卫生部卫医发【2007】66号文件《卫生部关于印发<医师定期考核管理办法>的通知》、《关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发…2010‟208号）、《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》的通知》（国中医药办医政发…2011‟53号）的文件精神，为了确保我院医师定期考核工作的顺利实施，制定本制度。
一、成立医师定期考核工作管理委员会和办公室，负责考核工作计划的制定和实施。
二、考核原则：客观、科学、公平、公正、公开。
三、考核范围：所有执业医师和执业助理医师。
四、考核周期：定期考核，每两年考核一次，每年的医师考核应在下一年度的2月底前完成。
五、考核内容：业务水平测试、工作成绩和职业道德。
六、考评结果：分合格和不合格。
考核办公室对考核不合格医师提交医院考核委员会，提出处理意见。
七、建立医师定期考核挡案。
个人基本情况姓名性别民族免冠照片出生年月所学系专业毕业院校最高学历执业级别执业类别学习经历起止年月学校系、专业学历工作经历起止年月单位技术职务从事何专业技术工作外出进修、培训情况起止年月进修、培训地点进修、培训专业发表学术论文和专著情况时间发表论文或专著题目期刊名称论文或专著作者排序获得科技成果奖励情况时间获得成果题目授奖机构获奖作者排序本人考核期内专业技术工作个人述职业务水平工作成绩职业道德本人签字：科主任签字：医师定期考核表（简易程序）考核年度： 姓名 性别出生年月年 月相 片学历毕业学校工作单位 参加工作时间 年 月 医师资格证书编码 取得时间 年 月 医师执业证书编码取得时间 年 月 执业情况在职/返聘 执业经历 年执业范围医 师 行 为 记 录良好 行为 记录 受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务 取得的科研技术成果 不良 行为 记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 发生医疗事故情况医师申请 简易程序 考核理由本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考 核 意 见工作 成绩 评定完成工作数量 合格□ 不合格□完成工作质量合格□ 不合格□完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 职业道德 评定执业机构评定意见： 合格□ 不合格□执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 个 人 述 职本人签名： 年 月 日 执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ 考核结果 考核结论 合格□ 不合格□考核机构盖章 年 月 日备注※1、此表只限具有5年以上执业经历的医师填写。
医师定期考核表标准规定模板
附件2 医师定期考核表注：1.在选定的□内划√；2.考核不合格原因填入备注栏；3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏；4.其它需说明的问题记入备注栏。
个人述职报告医师执业注册单位：附件1医师定期考核档案姓名:医师执业机构、科室：医师定期考核类别：医师定期考核级别：医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间：年月日安徽省卫生厅监制填表及归档说明1、根据《安徽省医师定期考核管理办法实施细则》要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。
2、本档案供取得临床、口腔、公卫或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核时使用，第二次以后的定期考核仅使用《医师定期考核表》。
3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
4、封面、表1-4由本人填写，医师执业机构核准并加盖公章。
5、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。
7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。
8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。
9、医师定期考核档案内将以下材料归档：《医师定期考核表》、《医师行为记录表》、《医师定期考核执行简易程序申请表》《医师资格证书》复印件；《医师执业证书》复印件；医师最高学历、学位证书复印件；《医师资格认定申请审核表》原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得奖励、处罚记录等。
表2 表3表4附件6：医师定期考核结果汇总表医师执业注册机构名称：参加本次考核总人数：不合格人数：考核周期：年月至年月考核完成时间：年月日附件3医师行为记录表医师执业注册单位：政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。
医师定期考核表(一般程序)DOC
附件3
医师定期考核表（一般程序)
注：1.在选定的□内打“∨"。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
医师定期考核
目录
考核方式及管理
执业记录与考核程序
概述
卫生部关于统一使用医师定期考核系统的通知(2张)
医师定期考核是指受县级以上地方人民政府卫生行政部门委托的机构或组织按照医师执业标准对医师的业务水平、工作成绩和职业道德进行的考核。
医师定期考核分为执业医
师考核和执业助理医师考核。
考核类别分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔和公共卫生。
医师定期考核每两年为一个周期。
考核机构
县级以上地方人民政府卫生行政部门可以委托符合下列条件之一的医疗、预防、保健机构或者医疗卫生行业、学术组织（以下统称考核机构）承担医师定期考核工作：(一）设有100张以上床位的医疗机构;
（二)医师人数在50人以上的预防、保健机构；
（三)具有健全组织机构的医疗卫生行业、学术组织.
县级以上地方人民政府卫生行政部门应当公布受委托的考核机构名单，并逐级上报至卫生部备案。
编辑本段考核方式及管理
医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和职业道德评定。
业务水平测评由考。
医师定期考核表
医师定期考核表
注：1、在选定的□内划√
2、考核不合格原因填入备注栏。
3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏
4、其它需说明的问题记入备注栏。
5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管
理系统（机构版）》软件。
医师定期考核评价表（医疗机构部分）
南通市医师定期考核简易程序汇总表
单位：（盖章）
注：1、执业级别分为执业医师和执业助理医师（乡镇执业助理医师）。
2、执业类别分为临床、中医、公卫和口腔。
3、执业范围为《医师执业证书》上的执业范围。
南通市医师定期考核一般程序汇总表单位：（盖章）
注：1、执业级别分为执业医师和执业助理医师（乡镇执业助理医师）。
2、执业类别分为临床、中医、公卫和口腔。
3、执业范围为《医师执业证书》上的执业范围。
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附件：1、《北京市中医类别医师定期考核机构登记表》
2、《北京市各区县委托承担中医类别医师定期考
核的机构一览表》
3、《北京市中医类别医师定期考核表》
4、《中医类别医师定期考核表（中医药特色部
分）》
5、《北京市按一般程序考核的中医类别医师登记
表》
6、《北京市按简易程序考核的中医类别医师登记
表》
7、《北京市中医类别医师定期考核汇总表》
附件1、
北京市中医类别医师定期考核考核机构登记表
填表人：：
联系电话：传真：
附件2、
北京市各区县委托承担中医类别医师定期考核的机构一览表
区县卫生局盖章填表人：联系电话：年月日
注：机构类别为综合医院的，填写设置中医科级床位情况；机构性质为营利和非营利
附件3、
北京市中医类别医师定期考核表
注：1、请在选定的□划√，此表一式二份，执业机构和考核机构各留存一份。
2、考核不合格原因、考核结果有异议的处理情况及其他需说明的问题记入备注栏。
填表日期：
北京市中医管理局制
附件4、
中医类别医师定期考核表（中医药特色部分）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件5、
北京市按一般程序考核的中医类别医师登记表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
附件6、
北京市按简易程序考核的中医类别医师登记表
注：申请简易程序的理由需描述清楚，如获奖要注明何种奖项何种奖励等。
附件7、（医疗机构不需填写）
北京市中医类别医师定期考核汇总表
（执业医师□助理执业医师□）
考核机构名称（盖章）：填表人：
区县卫生局、中医局（盖章）：
注：执业医师，助理执业医师分别填写考核汇总表。